Alterações do Metabolismo dos Carboidratos Prof. Rodrigo Alves do Carmo

Regulação da concentração de glicose no sangue Interação complexa de muitas vias metabólicas, moduladas por uma gama de hormônios. Insulina Hormônios Contra-reguladores: glucagon; epinefrina; cortisol e hormônio do crescimento (GH)

Diabetes Mellitus Grupo de distúrbios do metabolismo glicídico, no qual a glicose é subutilizada, produzindo hiperglicemia. Surge devido a anormalidades na produção ou na utilização de insulina. Anormalidade na produção de insulina: 1) produção deficiente pelas Cs.  2) síntese normal com liberação deficiente. Resistência à ação celular da insulina, por deficiência nos receptores ou por reposta pós-receptor anormal.

Diabetes Mellitus Dependente de Insulina, Tipo I Destruição auto-imune das células  do pâncreas  estímulo ambiental (infecção viral) e um determinante genético. 5 a 10% dos casos. geralmente começa na juventude. início repentino dos sintomas (poliúria, polidipsia, rápida perda de peso). deficiência de insulina.

Diabetes Mellitus Não-Dependente de Insulina, Tipo II 90% dos casos. começa na meia-idade ou depois. geralmente associado com obesidade. produção normal de insulina, porém há uma redução da utilização pelo fígado e tecidos periféricos (resistência). tratamento com dieta, exercício, medicação oral.

Critérios para Diagnóstico de Diabetes Mellitus adotados pela OMS Glicose plasmática em jejum (12h): < 70 mg/dL  Hipoglicemia. 70 a 99 mg/dL  Normoglicemia. 100 a 125 mg/dL  lntolerância à glicose.  126 mg/dL  Hiperglicemia.

Intolerância à Glicose em Adultas Não-gestantes Dois critérios devem ser satisfeitos: Glicose plasmática em jejum entre 100 e 125 mg/dL. Conc. plasmática de glicose a 2 h no TOTG entre 140 e 200 mg/dL.

Diabetes Mellitus em Adultas Não-gestantes Qualquer um dos seguintes critérios é diagnóstico: Sintomas clínicos de diabetes e elevação inequívoca da glicose plasmática  126 mg/dL. Glicose em jejum elevada em mais de uma ocasião  126 mg/dL. Concentração de glicose a 2h do TOTG  200 mg/dL em mais de uma ocasião.

Teste Oral de Tolerância à Glicose (Curva Glicêmica) O TOTG é indicado nas seguintes situações: Diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional; Diagnóstico de Tolerância Alterada à Glicose; Avaliação de um paciente com um nível extemporâneo de glicose abaixo de 126 mg/dL e nefropatia; neuropatia ou retinopatia inexplicáveis; Dados populacionais em estudos epidemiológicos.

Teste Oral de Tolerância à Glicose (Curva Glicêmica) O teste é mais confiável quando o paciente é ambulatorial e não apresenta outras doenças agudas ou crônicas graves. Deve ser precedido de uma dieta com teor adequado de carboidratos durante, pelo menos, três dias (150 g de carboidratos). Deve ser efetuado pela manhã após o paciente ter permanecido em jejum de pelo menos 10 h, mas não superior a 16 h.

Colhem-se amostras de sangue em jejum; Dose de 75 g de glicose ou dextrose para homens e mulheres não-grávidas e 100 g para gestantes. Para crianças a dose é de 1,75 g/ Kg no máximo de 75 g. Colhem-se amostras a cada 30 min durante 2 h após a ingestão.

A dose deve ser ingerida pelo paciente em 5 min A dose deve ser ingerida pelo paciente em 5 min. A prova é oficialmente iniciada quando o paciente começa a beber. O paciente deve permanecer sentado durante o teste e não fumar. Saber as medicações que podem alterar o teste como anticoncepcionais orais, esteróides, diuréticos a anticonvulsivantes. O TOTG é afetado por inúmeros fatores que resultam numa fraca reprodutibilidade. A não ser que os resultados sejam bem anormais inicialmente, o teste deve ser executado em duas ocasiões distintas, antes de os resultados serem considerados anormais.

Fatores que afetam o TOTG: Inatividade; Febre; Estresse; IAM; Traumatismo; Queimaduras.

Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) Intolerância à glicose com o início durante a gravidez atual. Os indícios de DMG incluem: significativa história familiar de Diabetes Mellitus; história de um natimorto ou de morte neonatal não-explicadas; gestação de uma criança com anomalia congênita; parto de criança pesando 4 Kg ou mais.

Diabetes Mellitus Gestacional Executar entre 24ª e 28ª semana de gestação em todas as mulheres grávidas acima de 25 anos, não obesas e sem histórico de diabetes na família. Dar 50 g de sobrecarga oral de glicose, sem considerar a hora do dia ou a da última refeição.

Diabetes Mellitus Gestacional Dosar a glicose no plasma 1 h. Se a glicose for  140 mg/ dL, executar o TOTG. TOTG: executar pela manhã, após um jejum de 8 a 14 h. dosar a glicose no plasma em jejum. dar 100g de glicose por via oral. dosar a glicose no plasma de hora em hora por 3 horas. Pelo menos 2 valores devem se exceder aos seguintes:

Diabetes Mellitus Gestacional Jejum  95 mg/dL 1h  180 mg/dL 2h  155 mg/dL 3h  140 mg/dL

Critérios para Diagnóstico de Diabetes Mellitus adotados pela OMS

HOMA* = (glicemia de jejum (mg/dL) / 18) x (insulina (μUI/mL) / 22,5)  *homeostatic model assessment

Complicações do Diabetes Mellitus Microangiopatia Retinopatia Nefropatia Neuropatia periférica Hiperlipidemias Cetoacidose diabética

Monitoramento do paciente diabético 1) Automonitoramento da glicose sanguínea (glicosímetro) 2) Glicosúria e Cetonúria 3) Hemoglobina glicada

Hemoglobina glicada (A1c) Hemoglobina humana do adulto é constituída de: Hb A (97% do total) Hb A2 (2,5% do total) Hb F (0,5% do total) Hb A é constituída de quatro cadeias peptídicas, duas  e duas . A1c é formada pela condensação da glicose com a valina N-terminal da cadeia  da Hb A.

HbA + Glicose pré - A1c A1c 50% 25% hiperglicemia normoglicemia 1 mês antes 2 meses antes 3 - 4 meses antes Data da coleta de sangue para o teste de A1c

A formação da A1c é diretamente proporcional a concentração de glicose no sangue. O nível de A1c depende da vida média dos glóbulos vermelhos (120 dias). O percentual de A1c reflete o valor da glicemia 60 a 90 dias anteriores à dosagem.

Frutosamina Ligação da glicose a proteínas do soro formando cetoaminas. Taxa de renovação mais rápida que a Hb (1/2 vida da albumina de ~ 20 dias), reflete o controle da glicose por um período de 2 a 3 semanas.

Microalbuminúria Pode ser definida como uma taxa de excreção intermediária entre a normalidade (2,5 - 25 mg/dL) e a macroalbuminúria (> 250mg/dL). Importante para detecção precoce da nefropatia diabética.

ATUALIZAÇÃO SOBRE OS NOVOS PADRÕES DA ADA PARA A PRÁTICA CLÍNICA EM DIABETES   1. O teste de hemoglobina glicada (A1C) está agora indicado como um dos parâmetros para o diagnóstico do diabetes e de pré-diabetes. - O diagnóstico de diabetes pode ser feito quando o nível de A1C for superior a 6,5%. Valores entre 5,7% e 6,4% são agora indicativos diagnósticos para pré-diabetes. - Ficam mantidos os demais critérios diagnósticos baseados em testes de glicemia.

ATUALIZAÇÃO SOBRE OS NOVOS PADRÕES DA ADA PARA A PRÁTICA CLÍNICA EM DIABETES   2. Metas glicêmicas para adultos. - Fica mantida a meta de A1C ao redor de 7% para caracterização do bom controle glicêmico em pacientes com DM-1 ou DM-2. - A meta mais rígida de A1C menor que 7% pode ser definida desde que não aumente o risco de hipoglicemia ou outras complicações do tratamento. - A meta mais liberal de A1C maior que 7% pode ser adequada para pacientes com hipoglicemias severas, expectativa de vida limitada e complicações graves entre outras. 

ATUALIZAÇÃO SOBRE OS NOVOS PADRÕES DA ADA PARA A PRÁTICA CLÍNICA EM DIABETES   3. Quando realizar testes de rastreio para diabetes tipo 2. - Em indivíduos adultos assintomáticos: em qualquer idade, desde que apresentem sobrepeso ou obesidade, além de um ou mais fatores adicionais de risco para o diabetes. - Em indivíduos sem fatores de risco: somente após os 45 anos de idade. - Em mulheres que apresentarem diabetes gestacional: testes de rastreio para diabetes devem ser realizados entre 6 a 12 semanas após o parto. 

4.Hipoglicemias Distúrbio causado por um desequilíbrio entre a ingestão, a produção endógena e a utilização de glicose. Concentração de glicose no sangue abaixo da faixa de jejum (<70mg/dl);

Sintomas decorrentes da descarga simpática: fraqueza, tremor, sudorese, náusea, pulso rápido, tontura, fome, desconforto epigástrico. Glicose plasmática abaixo de 20 a 30 mg/ dL  grave disfunção no SNC  Neuroglicopenia: dor de cabeça, confusão, letargia, convulsões, perda de consciência e morte.

4.1. Hipoglicemia de Jejum em adultos Medicamentos: propranolol, salicilatos, disopiramida, hipoglicemiantes orais, superdosagem de insulina; Etanol  inibe a gliconeogênese Lesão hepática: álcool, hepatite; Deficiência de hormônios: glucagon, epinefrina, cortisol, GH; Insulinoma: tumor nas Cs. .

4.2. Hipoglicemia Pós-prandial (Reacional) Paciente se queixa de sintomas autonômicos 1 h a 3 h após alimentação, e parece obter alívio pela ingestão de alimentos que dura de 30 a 45 minutos. A melhor estratégia é obter uma amostra de sangue, quando o paciente está experimentando os sintomas. Se não for possível executa-se o teste de tolerância por 5 h após uma refeição.

Diagnóstico  satisfazer a tríade: baixa concentração de glicose; sintomas típicos; alívio com administração de glicose.

4.3. Hipoglicemia Neonatal Bebês de mães diabéticas, erros hereditários do metabolismo.

4.4. Investigação Laboratorial Glicose sanguínea Glicemia pós-prandial (2h) TOTG Peptídeo C do plasma