TARSILA CUNHA

 I - Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem)  II - Diagnóstico de Enfermagem  III - Planejamento de Enfermagem  IV - Implementação  V - Avaliação de Enfermagem

 SAE: É a organização da assistência de enfermagem baseada no processo de enfermagem.

 É um processo privativo do enfermeiro, que através de um método e estratégia de trabalho científico realiza a identificação das situações de saúde/doença, que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação em saúde do indivíduo, família e comunidade.

 A primeira fase da SAE é o ??????????!!!

 HISTÓRICO

É o primeiro passo para a determinação do estado de saúde do paciente. Consiste na coleta de informações referentes ao estado de saúde do cliente, da família e da comunidade (definidos de acordo com a teoria de enfermagem utilizada como marco conceitual).

Tem como propósito identificar as necessidades, os problemas, as preocupações e as reações humanas do cliente Fazem parte do Histórico:  Coleta de dados  Exame físico

 Os dados referentes ao estado de saúde do cliente são investigados de maneira direta ou indireta.  Dados diretos – são coletados diretamente do cliente, por meio da anamnese e do exame físico.  Dados indiretos – são classificados em duas categorias:

 Objetivos – o que é observável (P.A, Febre)  Subjetivos – o que a pessoa afirma. (dôr)

 VALIDAÇÃO DOS DADOS O Enfermeiro deverá comprovar se os dados coletados estão corretos comparando-os com valores normais ou padrões, ou seja, verificar se a informação coletada é factual e completa, no intuito de evitar erros na identificação dos problemas ou deixar de coletar dados importantes, não fazer presunções, entre outros aspectos.

AGRUPAMENTO DE DADOS Os dados da situação de saúde do cliente devem ser agrupados em conjuntos de informações relacionadas. O agrupamento de dados é um princípio do raciocínio crítico que exige do enfermeiro a realização de julgamentos baseados em evidências. Essa coleta de dados pode ser direcionada através da criação e da utilização de instrumentos investigativos para o registro e a organização das informações coletadas.

 IDENTIFICAÇÃO DE PADRÕES O enfermeiro deverá identificar impressões iniciais dos padrões de funcionamento humano e decidir sobre o que é relevante, direcionando a investigação para a aquisição de mais informações, ou seja, procurando os fatores que contribuem para a criação do padrão.

Exemplo: Ao perceber que o cliente apresenta um problema respiratório, o enfermeiro deve inferir quais são os fatores relacionados com o aparecimento das evidências apresentadas pelo cliente

 COMUNICAÇÃO E REGISTRO DOS DADOS Os dados significativos (ou anormais) devem ser comunicados, assegurando-se com isso que os outros membros da equipe interdisciplinar tenham conhecimento da situação do cliente e garantindo a detecção precoce dos seus problemas.

O registro dos dados promove a continuidade da assistência, a exatidão das anotações e o pensamento crítico, uma vez que o enfermeiro poderá fazer uma avaliação do registro de suas informações e com isso analisar os dados coletados e aprofundar seus conhecimentos

ORGANIZAÇÃO DOS DADOS OBTIDOS Coleta de dados – Não incluir inferências ou afirmações interpretativas sem sustentação nos dados. Estimular o cliente a contar uma história sobre a doença ou problema de cuidado de saúde.

Ex.: o cliente pode descrever a dor como uma “dor aguda e pulsátil no abdome”. A observação da enfermeira pode ser: “Cliente deita-se sobre seu lado direito, segurando o abdome. Caretas faciais presentes”. A coleta de dados inexatos, incompletos ou impróprios pode levar à identificação incorreta das necessidades de cuidado de saúde e a diagnósticos inexatos, incompletos ou impróprios

 TIPOS DE DADOS  Dados subjetivos – são percepções do cliente sobre seus problemas de saúde. Apenas o cliente pode fornecer esse tipo de informação. Ex.: Presença de dor, significado de uma doença. Freqüência, duração, localização e intensidade de um sintoma.  Dados objetivos – são observações ou medidas feitas pelo coletor de dados. Ex.: Avaliação de uma ferida, tamanho de uma erupção. Mensuração dos sinais vitais

 FONTES DE DADOS Os dados subjetivos são obtidos do cliente, família, outras pessoas significativas, membros da equipe e registros de saúde. Dados conseguidos por meio do exame físico completo, resultados de exames laboratoriais e diagnósticos, são exemplos de dados objetivos.

 Cliente – Na maioria das vezes é a melhor fonte de informações. O cliente orientado que responde perguntas de maneira apropriada pode fornecer as informações mais exatas sobre as necessidades de cuidados de saúde, padrões de estilo de vida, doenças atuais e pregressas, percepção de sintomas e alterações nas AVD (atividades de vida diária). Considerar onde a enfermeira interage com o cliente – setor de emergência ou no consultório

 Equipe de saúde – médicos, enfermeiras e funcionários não-profissionais que trabalham em um ambiente de cuidados de saúde. Como o histórico é um processo contínuo, o enfermeiro deve se comunicar com os outros membros da equipe, inclusive fisioterapeutas, assistentes sociais e orientadores espirituais, sempre que possível. Podem fornecer informações sobre interação do cliente, reação às informações sobre resultados de exames, respostas aos visitantes, etc.

 Registros clínicos – Podem fornecer informações sobre tratamentos e padrões de saúde anteriores, ou dar novas informações. Ao rever os registros o enfermeiro pode identificar padrões de doença, respostas anteriores a tratamentos e os métodos anteriores de adequação.

 Outros registros - Empregos anteriores, informações militares e educacionais, podem conter informações pertinentes ao cuidado. Qualquer informação obtida é confidencial, sendo tratada como parte do registro clínico legal do cliente

 Revisão da literatura – Rever a literatura de enfermagem, médica e farmacológica, ajuda o enfermeiro a completar a base de dados. A revisão aumenta o conhecimento da enfermeira sobre os sintomas, tratamento e prognóstico de doenças específicas. O enfermeiro instruida deve ser capaz de obter as informações pertinentes, exatas e completas

É um padrão de comunicação iniciado com uma finalidade específica e focalizado em uma área de conteúdo específica. Em enfermagem os principais propósitos da entrevista são:  Obter uma história de saúde de enfermagem;  Identificar necessidades de saúde e fatores de risco;  Determinar alterações específicas no nível de bem-estar e no padrão de vida.  A entrevista permite que o cliente relate sua própria interpretação e compreensão a respeito das suas condições

Como o relato do cliente inclui informações subjetivas, o enfermeiro deve empregar os dados obtidos na entrevista, para validá-los, posteriormente, com os dados objetivos. Ex.: Cliente reporta dificuldade com a deambulação, a enfermeira deve avaliar, mais adiante, a marcha e a força muscular dele.

A entrevista de enfermagem inicia o relacionamento enfermeira-cliente, o qual consiste na associação entre a enfermeira e o cliente que apresenta uma preocupação mútua, o bem-estar deste. Tal relacionamento estabelece umaproximidade interpessoal profissional, a qual se desenvolve e auxilia na investigação e discussão das respostas do cliente à saúde e à doença.

 MODELOS DE INSTRUMENTOS PARA COLETA DE DADOS

1. Antes de iniciar a entrevista pare para ler o prontuário, refletir e estabelecer objetivos. 2. Roupa adequada (uniforme) 3. Apresente-se nominalmente: Quem sou? De um aperto de mão - explique sempre o que vai fazer 4. Pergunte qual nome/sobrenome prefere ser chamado. Evite uso de apelidos. 5. Explica-se a necessidade de entrevistá-lo, 6. Motive-o a expressar suas respostas e a importância delas!!!

 Assegure privacidade.  Linguagem corporal adequada  Organização cronológica dos fatos  Síntese  Contatos oculares e físicos com naturalidade  Bom senso e interesse  Uso do silêncio em questões polêmicas  Fechamento da entrevista com agradecimento.  Comunique-o ao ir embora.

1. Dados de identificação 2. Queixa principal 3. História da doença atual 4. História de doença pregressa 5. História familiar 6. Hábitos de vida 7. Perfil psicossocial 8. Revisão dos sistemas

 N NOME  I IDADE  S SEXO  C COR  N NATURALIDADE  E ESTADO CIVIL  R RESIDENCIA  R RELIGIÃO  P PROFISSÃO

 1ª pergunta será: “como o Sr. Está?”  Inclui-se neste momento a queixa principal e gradativamente vai direcionando-se para outras áreas, a fim de ter uma visão geral.  Deve ser única e se possível grafada com as palavras do próprio paciente. Sempre entre aspas e com as palavras usadas pelo paciente  Se possível colocar a sua duração  Ex.: “fraqueza, falta de ar, perna inchada, urina solta há 10 dias”

 Objetivo desta fase: obter dados sobre a queixa - principal.  Apurar evolução, exames e tratamentos feitos  Não se esqueça: a história deve ter início, meio e fim.  Assinalar a fonte e sua fidedignidade.

 Devemos sempre utilizar terminologia CIENTÍFICA: o Início dos sintomas, sua localização, intensidade, irradiação, duração, fatores de alívio e agravantes, os sintomas associados.

 PARA ISSO USAMOS O I L I I D A S !!

 I INICIO  L LOCALIZAÇÃO  I INTENSIDADE  I IRRADIAÇÃO  D DURAÇÃO  A ALIVIO  S SINTOMAS ASSOCIADOS

 (Ex.): Dor abdominal: ◦ início há 1 mês; ◦ localização em hipocôndrio direito; ◦ moderada a forte intensidade; ◦ Irradiando para região lombar; ◦ sem fator desencadeante; ◦ alívio parcial com analgésicos;

 Presença de outras doenças (HAS, DM,...)  Traumatismos, cirurgias e internações prévias  Alergias e imunizações  Transfusões  Medicações em uso

EX.: HAS em tratamento  Hidroclorotiazida 25 mg 3X/d  Atenolol 100 mg 3X/d  Em uso de AAS 100 mg 1x/d  Apendicectomia aos 14 anos.  Internação prévia por perda de consciência (sic).  História hemorragia retiniana (sic).  Nega alergias.

 PARA ISSO USAMOS O DOIDAMT FATo

 D DOENÇAS ANTERIORES  O OPERAÇÕES  I INTERNAÇÕES  D DOENÇAS INFECCIOSAS/ IMUNIZAÇÃO  A ALERGIAS  M MEDICAMENTOS EM USO  T TRANSFUSÕES  F FUMANTE  A ALCOOL  To TÓXICOS

 DOENÇAS FAMILIARES – PAI, MÃE, irmãos, FILHOS.  Câncer,doenças cardiovasculares, hipertensão arterial, AVCs, diabetes.  EX.: Pai falecido aos 82 anos por IAM (sic). Mãe falecida por AVE (sic). Irmão falecido aos 36 anos, hemofílico. Demais hígidos.

PARA ISSO USAMOS O MAE ASIM

 M MORADIA  A ALIMENTAÇÃO  E ELIMINAÇÕES  A ATIVIDADE FÍSICA  S SEXUAL  S SONO  In INJESTA HÍDRICA

 Interação social,  Equilíbrio emocional  Apoio espiritual  Conhecimento sobre o seu problema de saúde  Alteração de comportamento  Apoio emocional e da família

 Apresenta algum outro sintoma no domicílio que não esteja relacionado com a internação atual?  Mulheres – período de climatério? Faz reposição hormonal? Apresenta algum sintoma relacionado a reposição de hormônios? Faz auto-exame de mamas? Mamografia? Preventivo?  Homens – exame de próstata? Periodicidade?