Diarréia aguda Luiza Amélia Cabus Moreira 2009

Dados Sobre Diarréia Aguda I. Em países subdesenvolvidos: terceira causa de morte; II. Dois milhões de mortes/ano e 17 % de todas as mortes em menores de 5 anos (WHO., 2003); III. Em países desenvolvidos, a segunda causa mais comum de internação

Relação entre diarréia e estado nutricional Aumento das perdas Aumento do GET Ingestão diminuída Práticas erradas

Definição de diarréia aguda

Tipos clínicos de diarréia I. Diarréia aguda aquosa II. Diarréia aguda com sangue (disenteria) III. Diarréia persistente IV. Diarréia com desnutrição severa

Antibióticos não devem ser dados de rotina- indicações: Diarréia com sangue Suspeita de cólera grave Concomitância com infecção severa

Agentes importantes de desidratação Rotavírus E. coli enteorotoxigênica (ETEC) Cólera

Rotavírus I. É a causa mais freqüente de diarréia aguda grave em menores que 5 anos; II. Causa 25 a 55 % de todas as admissões hospitales por diarréia e mortes/ano (Parashar et al, 2006); III. Cerca de 15 a 20 % dos atendimentos por diarréia em consultórios e 1 a 3 % desses, necessitam de hospitalização.

Rotavírus I. RNA vírus; II. Transmissão : fecal-oral; III. Outras formas de transmissão? IV. Período de incubação: 18 a 36 horas; V. RNs habitualmente assintomáticos;

Porque as infecções pelo Rotavírus são tão importantes? EUA, 2006 I. Poucas mortes : 60 II. Morbidade alta : hospitalizações III. Consultas em emergências : a IV. Consultas a pediatras : Parash et al, 2006

Porque as infecções pelo Rotavírus são tão importantes? Europa, 2006 I. 3,5 milhões de casos entre a população de 236 milhões de crianças < 5 anos II. Mortes : 231 III. Hospitalizações : IV. Consultas : Soriano-Gabarro et al, 2006

Vacinas Contra Rotavírus Duas vacinas são utilizadas : Rotarix e Rota Teq. Rotarix : Vírus vivo atenuado – cepa G1P8 Rota Teq : Vacina pentavalente – cepas : G1, G2, G3, G4 e P1. Vírus vivo ( humano e bovino)

Vacinas Contra Rotavírus I. Primeira vacina : Rotashield – liberada nos EUA em 1998: retirada do mercado em 1999: invaginação intestinal; II. Rotarix. Testada primeiro na Finlândia. Estudo multicêntrico na América Latina e Finlândia (2006) crianças: prevenção de 85 % dos casos graves e redução dos internamentos em 41 %. Liberada em maio de III. Rotarix e Rota teq liberadas nos EUA e Europa.

Vacinas contra Rotavírus Rotarix Monovalente Duas doses VO Dose primeira: 6-14 semanas Intervalo : não menor que 4 semanas Segunda dose :14-24 semanas Eficácia contra infecção grave : 100 % Eficácia contra hospitalizações : 42 % Rota Teq Pentavalente Três doses Dose primeira : semanas Intervalos de 4 a 10 semanas Última dose não deve ser feita depois de 32 semanas Eficácia contra infecção grave : 98 % Eficácia contra hospitalizações : 59 % Hyser JM, Estes MK. Rotavirus vaccines and pathogenesis: Current Opinion in Gastroenterolgy 2008; 25:

Vacinas contra Rotavírus: Questões I. Qual a idade limite para a primeira e a última dose ? Atualmente não se aplica a primeira dose em crianças acima de semanas de vida II. As vacinas, por serem de vírus vivos, podem causar danos a pacientes imunossupressos? III. Há cepas incomuns em áreas geográficas diferentes.

Fatores que predispõem à etiologia bacteriana na diarréia aguda Crianças pequenas Desnutrição Higiene inadequada Desmame precoce Aglomeração Falta de saneamento básico

Nos países industrializados predominam os vírus como agentes etiológicos na diarréia aguda

Quadro clínico da desidratação Estágios precoces : sem sintomas Progressão : irritabilidade, sede, diminuição do turgor da pele, mucosas secas,olhos fundos, fontanela deprimida Choque hipovolêmico : alteração da consciência, diminuição do débito urinário, diminuição da perfusão e taquicardia

Criança com diarréia aguda : * Avaliar estado de hidratação * Avaliar sangue nas fezes * Estado nutricional * Complicações graves

Perguntas que devem ser feitas à mãe: * Sangue nas fezes * Duração da diarréia *Presença de febre

* Práticas alimentares * Tipo de líquidos e alimentos dados durante a doença * Drogas utilizadas * Imunização

Exame físico I. Estado geral : alerta, irritada,letárgica II. Olhos III. Lágrimas IV. Boca V. Prega cutânea VI. Estado nutricional VII. Presença de tosse e/ou febre

Objetivos do tratamento Prevenir desidratação Tratar desidratação Prevenir desnutrição

Plano A de tratamento:criança sem desidratação Dar mais líquidos que o habitual Oferecer líquidos que contenham sódio : SRO,iogurte ou água de arroz,sopa de vegetais com sal. Não contêm sódio : água, chá, côco verde. Líquidos que contenham açúcar podem causar diarréia osmótica : sucos e chás adoçados. Evitar líquidos estimulantes,diuréticos ou purgantes : cafá e alguns chás

Plano A de tratamento Quantidade de líquidos : 2 anos a 10 anos : 200 ml Manter dieta normal Não diluir leite Manter LM

Plano A de tratamento : quando retornar a unidade de saúde Aumento do número de dejeções Vômitos repetidos Muita sede Ingerindo ou bebendo pouco Sangue nas fezes Febre Sem melhora após 3 dias

Plano B de tratamento Algum grau de desidratação Um membro da família deve ser orientado como preparar a SRO Crianças menores de 2 anos devem receber a SRO de colher e os bebês, seringa <2 anos : uma colher de chá a cada 12 minutos Vômitos

Composição da SRO Sódio : 90 mmol /L Potássio : 20 mmol /L Cloro : 90 mmol /L Citrato : 10 mmol /L Glicose : 111 mmol /L ( 20 g/L)

Quantidade de SRO Idade até 4m 4-11m 12m a 2 a 2 a 5 anos Peso < 6 <6-<10 <10-<12 <12-<19 (Kg) ml

Plano B : reavaliação após 4 horas Desidratação severa : plano C Algum grau de desidratação : repetir plano B Sem sinais de desidratação ( prega cutânea normal, sem sede, com diurese,sem irritabilidade): plano A

Causas de falha da TRO Perda fecal contínua e rápida ( >15-20 ml/ Kg/hora) Falta de ingestão por fadiga ou letargia Vômitos freqüentes e severos

Contra-indicações à TRO Distensão abdominal com íleo paralítico ( codeína, loperamida, hipocalemia) Choque hipovolêmico

Plano C de tratamento : desidratação grave Solução utilizada : ringer lactato Quantidade : 100 ml /Kg < 2 anos tomam 30 ml /Kg EV em 1 hora e 70ml/Kg EV em 5 horas - Tempo total de hidratação EV : 6 horas > 2 anos : 30 ml /kg em 30 minutos e 70 ml/kg em 2 horas e meia-tempo total : 3 horas

Após hidratação EV Avaliar Escolher plano de tratamento

Se não houver como hidratar EV ? SNG SRO 20 ml /Kg em 6 horas Transferir para unidade adequada

Quando utilizar antibióticos ?

Como prevenir a diarréia aguda ?