O Processo de Regionalização em Escala Internacional: Quais Lições podem ser Aprendidas? Luís Pisco Vice Presidente ARSLVT Universidade de São Paulo 8 de Dezembro de 2015 Seminário Internacional de Política, Planejamento e Gestão das Regiões e Redes de Atenção à Saúde no Brasil

Lisboa - Portugal

Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo

Residentes Área: ,4 km2 15% de Portugal DP 299,7 hab./km2 Recursos Humanos Recursos Humanos Médicos – Enfermeiros – Secretariado – Usuários Com MF – Sem MF – Sem MF por opção – Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo

 Abrange uma área geográfica com cerca de 13 mil km2 correspondente a cerca de 15% do território de Portugal.  Os 3,6M habitantes representam cerca de 36% da população nacional de 10,5 M habitantes  É constituída por 5 NUTS III e por 52 Municípios.  A Região regista nos últimos 3 anos um envelhecimento progressivo e um decréscimo da população. Médio Tejo 6% Oeste 10% Lezíria do Tejo 7% Península de Setúbal 21% Grande Lisboa 56%

 A ARSLVT tem uma elevada disparidade da densidade populacional por município.  Os 7 municípios com maior densidade populacional representam cerca 50% do total da população.  A Grande Lisboa é a área com maior densidade populacional, nomeadamente os municípios da Amadora, Lisboa e Odivelas. Ourém Ferreira do Zêzere Tomar V. Nova Barquinha Torres Novas Alcanen a Rio Maior Santarém Chamusca Entroncamento Golegã Constância Abrantes Sardoal Mação Alpiarça Almeirim Salvaterra de Magos Coruche Benavente Montijo Palmela Setúbal Moita Alcochete Barreiro Seixal Sesimbr a Almada Lourinhã Torres Vedras Cadaval Alenquer Azambuja Cartaxo S. Mte Agraço Arruda dos V. V. F. Xira Loures Odivelas Amador a Oeiras Lisboa Cascais Sintra Mafra Alcobaça Caldas da Rainha Óbidos Peniche Bombarral Ponte de Sôr Vila de Rei Gavião Legenda: densidade populacional (habitantes por Km 2 ): < > Fonte: INE. Mapa de elaboração pela Antares Consulting Densidade populacional da Região de LVT (2012) Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo

Plano Estratégico ARSLVT MISSÃO: Garantir à população, da Região de Lisboa e Vale do Tejo, o acesso à prestação de cuidados de saúde, adequando os recursos disponíveis às necessidades e cumprir e fazer cumprir políticas e programas de saúde na sua área de intervenção.

Plano Estratégico da ARSLVT Mais Saúde e Bem-estar para a Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, atingindo os melhores indicadores de saúde do País. Visão Criação de Valor Responsabilidade Entreajuda e Reciprocidade Valores 1.Promover e melhorar a Saúde da população 2.Reforçar o Sistema de Saúde 3.Garantir um SNS Sustentável e Bem Gerido Vetores estratégicos

Plano atividades ARSLVT Vetores estratégicos 1. Promover e melhorar a saúde da população  A promoção de estilos de vida indutores de saúde e a informação aos cidadãos, como estímulo para a adoção de comportamentos saudáveis, constituem elementos centrais da estratégia de atuação da ARSLVT.

Plano atividades ARSLVT Vetores estratégicos 2. Reforçar o Sistema de Saúde  Os desafios do SNS devem ser no sentido de melhorar a qualidade dos resultados e corrigir as desigualdades ainda existentes.  Estes Objetivos passam pelas seguintes ações:  ganhos de eficiência na gestão,  ganhos no acesso aos cuidados de saúde,  garantia da sustentabilidade,  valorização dos profissionais de saúde.

Plano atividades ARSLVT Vetores estratégicos 3. Garantir um SNS sustentável e bem gerido  A sustentabilidade do SNS é fundamental para a sua sobrevivência, devendo, no entanto, a mesma ser assegurada através da valorização da importância da saúde e da eficiência dos serviços.  É determinante a aposta na melhoria da gestão do SNS, potenciando a eficiência e combatendo o desperdício, valorizando os seus recursos humanos, ao nível da formação e do seu aperfeiçoamento profissional.  Também se reveste de grande relevância a inovação ao nível da organização dos cuidados de saúde, particularmente na Atenção Primária já em curso.

1. Promover e melhorar a Saúde da população. Objectivos estratégicos  OE 1 – Alinhar os Programas de Saúde com as Prioridades do Plano Nacional de Saúde  OE 2 – Garantir a Escola como Promotora de Saúde  OE 3 – Promover a realização de rastreios de base populacional  OE 4 – Promover a equidade no acesso aos serviços de saúde  OE 5 – Integrar os Programas de Saúde na perspetiva do Idoso

2. Reforçar o Sistema de Saúde Objetivos estratégicos  OE 6 – Consolidar a Implementação da Reforma da Atenção Primária e Requalificar instalações e equipamentos  OE 7 – Promover a Governaça Clínica e de Saúde em Atenção Primária  OE 8 – Melhorar a oferta e promover a qualidade em Cuidados Continuados Integrados  OE 9 – Adequar a oferta e promover a qualidade de Serviços Hospitalares  OE 10 – Promover a articulação/integração dos Cuidados de Saúde

3. Garantir um SNS sustentável e bem gerido. Objectivos estratégicos  OE 11 – Valorizar os Recursos Humanos  OE 12 – Racionalizar a utilização do medicamento e exames complementares de diagnóstico  OE 13 – Melhorar a eficiência económica e operacional  OE 14 – Criar uma agenda de mudança e de comunicação  OE 15 – Promover a participação do cidadão e a Responsabilidade Social

Plano Regional de Saúde ARSLVT Com o objectivo de dar resposta aos compromissos nacionais da Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, foi elaborado o Plano Regional de Saúde O Plano Regional de Saúde não é um Plano estático e fechado – pretende ser dinâmico, flexível e em permanente construção.

Perfis de Saúde

UMA ESTRUTURA CENTRALIZADA  Em 1971 foi reconhecido o direito à saúde e lançadas as bases para o Serviço Nacional de Saúde que vigora desde Descentralização de cuidados de saúde em Portugal ( )

Direito à saúde e SNS Enorme tradição de poder local. O estado era supletivo da iniciativa das famílias em relação a saúde. Reconhecido o direito à saúde PORTUGAL 1971 Criação do Serviço Nacional de Saúde 1979 Não á Regionalização em Referendo Nacional 1998 Revolução 25 Abril. Instauração da Democracia 1974

Direito à saúde e SNS A ideia de descentralização está presente no regime jurídico das autarquias locais: Transferência de competências Aproximação das decisões aos cidadãos Coesão territorial Reforço da solidariedade inter-regional Melhoria dos serviços prestados às populações Racionalização de recursos PORTUGAL 2013 A descentralização está a corresponder a uma maior centralização na área da saúde! 2015

Organograma do Ministério de Saúde Ministro da Saúde Secretário Adjunto do Ministro da Saúde Secretário de Estado da Saúde Conselho Nacional da Saúde Entidade Reguladora da Saúde

Organograma do Ministério da Saúde Administração Direta Secretaria Geral Inspeção Geral das Atividades em Saúde Direção Geral da Saúde SICADADSE Setor Empresarial do Estado SPMS, EPEULS, EPE Centros Hospitalares, EPE Hospitais, EPE

Organograma do Ministério da Saúde Administração Indireta ACSS, IPINFARMEDINEM IPST INSA Organismos periféricos Estabelecimentos públicos do SNS (SPA) ARS NORTE, IP ARS ALGARVE, IP ARS ALENTEJO, IP ARS LVT, IP ARS CENTRO, IP

Fluxo financeiro no sistema de saúde Impostos diretos e indiretos ARS Governo Ministério da Saúde UCSP USF Hospitais Contratualização Financiamento direto Despesas de capital Contratualização Salários Despesas de capital Outros pagamentos

O processo de regionalização  Este tem sido um processo norteado pela economia e qualidade dos serviços, pugnando por maior eficiência e racionalidade na utilização dos recursos públicos para tornar possível o cumprimento dos objetivos de redução da despesa pública a que o país está vinculado.  A questão da regionalização é antiga e foi primeiramente discutida em Portugal por Amorim Girão, que em 1930 (in Esboço De Uma Carta Regional de Portugal, Coimbra, 1930),  dividiu geograficamente o território continental com base em 13 províncias geograficamente identificáveis e economicamente diferenciáveis.

Descentralização  Portugal sempre funcionou numa articulação entre os poderes 'central' e 'local': nunca houve espaço para um órgão político a nível regional.  No entanto, a realidade da economia e da sociedade portuguesa das últimas décadas tem demonstrado a urgência de se criarem órgãos administrativos neste nível de decisão.  O Estado Português aprovou uma lei em 2003 para estimular os governos locais a associar-se, principalmente, de acordo com o tamanho da população, em três novos tipos de entidades governamentais: Grandes Áreas Metropolitanas, Comunidades Urbanas e Comunidades Intermunicipais.

Princípios constitucionais da organização administrativa Princípio da desburocratização Princípio da descentralização Princípio da participação dos interessados na gestão da Administração Pública Princípio da desconcentração Princípio da aproximação dos serviços às populações

O processo de regionalização A regionalização:  processo de racionalização dos serviços  forma de encorajar os seus membros a participar na solução dos seus próprios problemas de saúde.  articulação horizontal de níveis de saúde.1979 Criadas 18 administrações distritais dos serviços de saúde.

EFICIÊNCIA QUALIDADE ECONOMIA O processo de regionalização

1993 Estatuto do Serviço Nacional de Saúde. Criadas as 5 ARS e as unidades integradas de cuidados de saúde. As sub-regiões correspondem aos distritos de Portugal Continental Sede no Porto. Inclui: os distritos de Braga, Bragança, Porto, Viana do Castelo e Vila Real. NORTE Sede em Lisboa. Inclui os distritos de Lisboa, Santarém e Setúbal. LISBOA E VALE DO TEJO Sede em Évora. Inclui: os distritos de Beja, Évora e Portalegre. ALENTEJO Sede em Faro e com área coincidente com a do distrito de Faro. ALGARVE Sede em Coimbra. Inclui: os distritos de Aveiro, Castelo Branco, Coimbra, Guarda, Leiria e Viseu. CENTRO

O processo de regionalização2007 É revista a legislação das ARS mas são mantidas as cinco regiões de saúde

Regiões Autónomas  As regiões autónomas dos Açores e da Madeira têm a sua própria administração e regulamentação em matéria de organização, gestão, financiamento e operação dos serviços de saúde e a sua política é definida e executada pelas agências governamentais regionais.

O processo de Regionalização Substituiram as sub-regiões de saúde, forma de melhorar o acesso das populações a cuidados de saúde Serviços públicos com autonomia administrativa agrupando um ou mais centros de saúde Garantir a prestação de cuidados de saúde primários à população de determinada área geográfica

2012 O processo de Regionalização ARSLVT, passa de 22 a 15 ACeS ARS Centro passa de 14 a 6 ACeS

22/15 ACES EM LVT

SISTEMA DE AVALIAÇÃO REGIONALIZAÇÃO

Sistema de Avaliação Quadro de Avaliação e Responsabilização QUAR  Avaliação de todos os serviços da Administração Pública.  Relaciona-se com o ciclo de gestão do serviço.  Coerente com os documentos previsionais e de prestação de contas.  Obrigatoriamente publicado na página eletrónica do serviço.

Parâmetros de avaliação do QUAR Aferida pelos utilizadores externos (utilizador de um serviço público) e os internos (outros serviços públicos que beneficiem da atividade do serviço). Aferida pelo impacto, pelo resultado e pelo realizado. This is a placeholder text. Melhorar o acesso da pessoa com diabetes aos cuidados de saúde Produzir a mesma atividade com os mesmos recursos Produzir mais atividade com os mesmos recursos Produzir a mesma atividade com os mesmos recursos Produzir mais atividade com os mesmos recursos

Agrupamento dos objetivos do QUAR Eficácia  Aumentar a capacidade de resposta do SNS no apoio à cessação tabágica  Garantir desenvolvimento de respostas especializadas ao consumo de substâncias psicoativas, comportamentos aditivos e dependências  Aumentar em 5% o número de camas de cuidados continuados integrados na região da grande Lisboa  Otimizar o processo de aquisição e distribuição de medicamentos por forma a manter o stock de medicamentos no nível ótimo  Promover o diagnóstico precoce da infeção por HIV  Aumentar a taxa de cobertura total dos rastreios oncológicos  Melhorar o acesso da pessoa com diabetes aos cuidados de saúde

Agrupamento dos objetivos do QUAR Eficiência  Promover a criação de uma rede de recursos de saúde, numa lógica de proximidade do cidadão e à comunidade, com vista à definição das respostas prestadas ao nível dos CAD  Divulgar iniciativas estratégicas de comunicação junto do público externo  Acompanhar quadrimestralmente o consumo de medicamentos pelos Serviços Farmacêuticos  Reduzir os custos com medicamentos e MCDT nos CSP  Desenvolver iniciativa comunicacional garantindo a transversalidade da ação e participação alargada de vários intervenientes

Agrupamento dos objetivos do QUAR Qualidade  Implementar um sistema de gestão da qualidade na UOF  Criar instrumentos, normas e orientações que promovam a qualidade dos serviços  Promover a vigilância em saúde materno-infantil  Promover a vacinação contra a gripe sazonal  Promover a aplicação do Programa Nacional de Vacinação garantindo o controlo ou eliminação de doenças alvo de vacinação

ACeS em termos de acesso, desempenho assistencial e eficiência

DESCENTRALIZAÇÃO  A descentralização, na generalidade dos países é um tema de debate atual e permanente…  Há argumentos que sugerem que a "Europa das Regiões", por um lado, e os poderes centralizados da União Europeia, por outro, reduzem a influência dos Governos Nacionais (Rodríguez-Pose 2002).  Outros analistas políticos afirmam exactamente o contrário, que a União Europeia parece ter reforçado o poder dos Governos Nacionais (Milward 2000).

Descentralização  O livro analisa as vantagens e inconvenientes das políticas de descentralização e de recentralização em curso em muitos Países.  Nas cuidadosas palavras dos seus autores as evidências recolhidas são complexas e ambíguas e por exemplo relativamente á equidade e á eficiência não são particularmente positivas.  Na generalidade as políticas de descentralização conduziram a aumento de custos e a aumento de desigualdades.

Descentralização  Recentemente, houve um pequeno mas crescente número de países que parecem estar a recuar nos princípios básicos da descentralização e estão, em vez disso, a recentralizar funções importantes do sistema de saúde.  Nos países nórdicos, a Noruega recentralizou a autoridade operacional de 19 concelhos municipais em 6 comités regionais, nomeados de novo. O financiamento do sector da saúde na Noruega manteve-se uma responsabilidade nacional e não regional.  O governo dinamarquês recentralizou tanto a responsabilidade operacional como de financiamento de 14 concelhos municipais eleitos, para dar autoridade operacional a 5 novas entidades regionais.

Descentralização  Uma questão importante para os decisores políticos é se existe alguma dimensão ideal para as unidades administrativas e de gestão.  Todos os países avaliados parecem ter estado à procura de um nível apropriado, para as suas circunstâncias específicas, em que as questões da saúde devem ser tratadas.  O tamanho das regiões em vários países varia consideravelmente. Por exemplo, a região média alemã tem um tamanho aproximadamente igual ao da Dinamarca.  Isto sugere que o que é considerado uma estrutura descentralizada num país pode ser percebido como centralizada noutro.

Descentralização  Mills (1994) sugere que um bom compromisso seria uma zona geográfica compacta entre e habitantes, muitas vezes, uma unidade do governo local, que pode fornecer serviços abrangentes para a maioria das condições de saúde.  O tamanho das unidades do governo local pode variar muito: de uma média de pouco mais de habitantes em França a na Inglaterra.  O maior governo local em cada país geralmente coincide com a capital (por exemplo, o governo local Budapeste, na Hungria ou Copenhaga governo local na Dinamarca).

Descentralização  Na Dinamarca a população das 14 regiões varia entre 200 e 600 mil habitantes.  Em França há regiões com 270 a 700 mil habitantes.  Na Itália onde as regiões apresentam uma população média de 2,8 milhões a menos populosa conta com 115 mil.  Na Alemanha há regiões que abrangem uma população de 1,5 milhões de habitantes.  Em Espanha onde a dimensão média das regiões ronda os 2,2 milhões de habitantes há as que não ultrapassam os 300 mil.  A área média das regiões é de 3070 Km2 na Dinamarca, 3290 na Holanda, na Bélgica e na Itália.

Descentralização  O grau apropriado de descentralização em saúde depende de um juízo político bastante difícil, envolvendo interações entre um número considerável de objectivos.  Um serviço de saúde pode garantir “igual acesso, para igual necessidade” se conseguir conjugar níveis de forte centralização, definição de boas práticas e disseminação de informação, com elevada eficiência local, através de uma identificação de necessidades objectiva e da prestação responsável de serviços de saúde.

Descentralização Três categorias de influências: Desempenho:  Os fatores históricos, sociais e de contexto são determinantes e diferentes, exigindo adaptações estruturais e alterações ao longo dos percursos. Legitimidade:  Trazer os níveis de decisão para junto das populações ou a adoção de soluções à medida das necessidades locais, pode ser visto como a necessidade de obter legitimidade nas opções, já que corresponde ao conjunto de valores social e culturalmente partilhados.

Descentralização Interesses:  As políticas de saúde não são mais do que uma luta contínua pela aquisição de poder e de posições de influência e decisão, operando no interior de estruturas institucionais, que condicionam ou conferem oportunidades aos vários atores políticos e sociais.  A captura das políticas locais por parte de grupos de interesse (por exemplo grupos de doentes ou de indústrias) é um aspeto de vulnerabilidade política que tem de ser controlado.

As prioridades dos sistemas de saúde quando o dinheiro é escasso  No seguimento da Reunião Ministerial sobre Saúde em 2010, a OCDE publicou este documento em resposta à constatação que os gastos com a saúde continuavam a crescer mais rapidamente do que a economia em muitos dos países da OCDE.  Tendo em conta a recente crise económica, a severa realidade fiscal e o facto da maioria dos gastos na saúde vir dos orçamentos públicos, a generalidade dos países continua a procurar formas de melhorar a eficiência dos seus sistemas de saúde.

65 Utilizar os recursos racionalmente 66 Dez causas principais de ineficiência 66 Eliminar despesas desnecessárias em medicamentos 68 Melhorar o controlo de qualidade dos medicamentos 69 Utilização apropriada dos medicamentos 69 Retirar o máximo benefício dos serviços e da tecnologia 71 Motivar as pessoas 72 Melhorar eficiência hospitalar-dimensão e duração da estadia 73 Definir o tratamento correcto desde o início 73 Eliminar o desperdício e a corrupção 74 Levantamento crítico dos serviços necessários 76 Benefícios potenciais de melhorar a eficiência 78 Incentivos, financiamento da saúde e eficiência 80 Pagamentos de acordo com o desempenho 82 Aquisições estratégicas 83 Fragmentação 84 Corrigir as desigualdades 85 Conclusão Relatório Mundial de Saúde OMS 2010

 A eficiência é a dimensão da qualidade do nossos tempo.  Todos na área da saúde têm um papel a desempenhar na redução dos custos e do desperdício, mas são aqueles que trabalhando no ambulatório e participando em programas de melhoria, são a chave para a prestação de melhores cuidados de saúde com menores custos. Donald Berwick Dezembro de 2011 Eficiência

Um Futuro para a Saúde: todos temos um papel a desempenhar  O relatório propõe uma transição do sistema actual, centrado no hospital e na doença, em que todas as acções têm como objecto e alvo o doente,  para um sistema centrado nas pessoas e baseado na saúde, em que os cidadãos são parceiros na promoção da saúde e na organização dos cuidados. Relatório Gulbenkian Setembro 2014

Obrigado pela vossa atenção