SÍNDROME ou TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL 1

CONSIDERAÇÕES GERAIS HISTÓRICO Hipócrates:cefaléia e agitação no período pré-menstrual Franck(1931): primeira classificação dos sintomas da TPM. Estudos para explicar a origem dos sintomas Greene e Dalton (1953): forma cíclica- SPM.

CONSIDERAÇÕES GERAIS SINONÍMIA IMPORTÂNCIA Tensão Pré-Menstrual Transtorno disfórico pré-menstrual IMPORTÂNCIA Martírio à mulher Problema sócio-econômico

CONSIDERAÇÕES GERAIS CONCEITO Recidiva cíclica de sintomas incapacitantes que começam após a ovulação e geralmente desaparecem com o início das menstruações (FEBRASGO).

CONSIDERAÇÕES GERAIS INCIDÊNCIA 75 % das mulheres têm sintomas na fase pré-menstrual; 20 a 40% das mulheres com SPM; 3 a 8 %sintomas intensos( Pearlstein e Stone, 1998). 150 sintomas associados a SPM, com intensidade e freqüência diversa 18 % das jovens entre 13 a 18 anos com SPM (Hargroves).

CONSIDERAÇÕES GERAIS CLASSIFICAÇÃO(FEBRASGO) Sintomas relacionados a retenção hídrica Sintomas relacionados ao sistema nervoso Sintomas com predomínio de manifestações dolorosas Modificações endócrinas Síndrome pré-menstrual ≠ Transtorno disfórico pré-menstrual: predominância de sintomas neuropsíquicos acentuados no transtorno.

QUADRO CLÍNICO Sintomas Neuropsiquícos Emocionais: astenia,ansiedade, irritabilidade,depressão Cognitivos: dificuldade de concentração intelectual e indecisão Comportamentais: alteração do apetite, com forte tendência para determinados alimentos;transtorno do sono e modificação dos hábitos sexuais; dificuldade para o relacionamento interpessoal e isolamento social;agressividade e tentativas de suicídio Outros: fogachos e crises epileptiformes;cefaléia.

QUADRO CLÍNICO Sintomas Retenção Hídrica Outros Sintomas Oligúria e ganho de peso; dor e aumento de volume das mamas;dor pélvica e nos membros inferiores;distensão do abdome por edema das alças intestinais Outros Sintomas Náusea, vômitos e aceleração do trânsito intestinal; dores musculares e ósteo- articulares;taquicardia, dispnéia e dor precordial; manifestações alérgicas (rinite, sinusite,pruridos cutâneo e vulvar, urticária, asma e conjuntivite); hordéolos e hemorragias retiniana e/ou conjuntival;enurese.

ETIOPATOGENIA Multifatorial,não existindo uma alteração específica que justifique todos os sintomas da síndrome. Esteróides sexuais ,prolactina e o sistema renina-angiotensina-aldosterona. Neurotransmissores: dopamina, endorfinas, serotonina, prostaglandinas e o GABA. (Femina - Jan/Fev 2002. Vol 30, Nº 1)

ETIOPATOGENIA ESTROGÊNIOS Retentores de água e sódio Despolimerizam os glicosaminoglicanos do tecido conjuntivo→edema Aumentam os níveis plasmáticos dos substratos de renina Contrabalanço pelo efeito natriurético da progesterona Progesterona→deoxicorticosterona→retenção hídrica e regulação da PA Aumento de peso das pacientes na fase lútea

ETIOPATOGENIA PROGESTERONA PROLACTINA ANDROGÊNIOS Sintomas neuropsíquicos Estudos inconclusivos PROLACTINA PRL com alto índice na fase lútea em alguns estudos Ações: potencializa o efeito da aldosterona,inibe in vitro a síntese de progesterona por fragmentos de ovário e modifica a resposta da musculatura lisa dos vasos. ANDROGÊNIOS Irritabilidade, disforia e agressividade relacionados Irritabilidade à época da ovulação

ETIOPATOGENIA NEUROTRANSMISSORES Esteróides alteram os neurotransmissores ↓ endorfinas – irritabilidade,agressividade,distúrbio do sono e sudorese Serotonina e GABA diminuídos na fase lútea.O GABA inibe a atividade cerebral e progesterona é GABA- agonista. Estrogênios ↑ a atividade de noradrenalina, dopamina e serotonina Melatonina originada da serotonina pode causar depressão em altos teores

ETIOPATOGENIA INSULINA PROSTAGLANDINAS Desejo por doces, fadiga e tremores de extremidade PROSTAGLANDINAS Náuseas, vômitos, aceleração do transito intestinal e cefaléia Cefaléia e dilatação dos vasos intracranianos: deprivação hormonal ↓ dos níveis de vitaminas A, E e B6 Vit A- modula a ação no metabolismo do estrogênio Vit E – modula a produção de prostaglandinas,impede o decréscimo de GABA. Magnésio- quando diminuído observa-se aumento do nível de aldosterona, alteração da atividade da MAO e alteração do níveis de serotonina.Relação com sintomas emocionais.

DIAGNÓSTICO Anamnese minuciosa Exame físico completo Excluir outras causas possíveis de sintomas físicos ou emocionais Investigação – Registro dos sintomas por no mínimo 2 ciclos Retrospectiva – anamnese, mais erros. Prospectiva através dos registros diários Padrão ouro p/ o diagnóstico de SPM Exige maior participação das pacientes Saber gravidade, duração, períodos de aparecimento e remissão

DIAGNÓSTICO Clinico Exames complementares: Diagnóstico Diferencial quando se quiser afastar outras patologias. Diagnóstico Diferencial Doenças da tireóide (hipotireoidismo) Adrenal (Cortisol diminuído) Hiperprolactinemia (mastalgia) Síndrome da fadiga crônica Fibromialgias (eletroneuromiografia) Síndrome do Cólon Irritável Anemias

QUESTIONÁRIO Notas: 0 - 3 Cefaléia Engurgitamento mamário Inchaço do abdome Dores nas mamas Cansaço fácil Dores lombares Disfunção intestinal Aumento de peso Aumento do desejo por alimentos doces Aumento da acne Alterações do sono (insonia ou sonolência) Agressividade Dificuldade de concentração Ansiedade Instabilidade emocional (choro fácil) Isolamento social Depressão Tensão nervosa Desânimo Aumento do apetite Aumento do desejo sexual Variação brusca de humor

Sint. retrospectivos x prospectivos Desvantagens O DRSP (Daily Record of Severity of Problems) foi desenvolvido pela Dra. Jean Endicott e seus colegas no New York State Psychiatric Institute. Vantagens: Avaliação cuidadosa dos sintomas e a paciente não esquece a intensidade do sintoma Sint. retrospectivos x prospectivos Desvantagens Muito extenso

TRATAMENTO OBJETIVOS ESTRATÉGIAS Redução dos sintomas Melhora das funções sociais Melhorar a qualidade de vida ESTRATÉGIAS Cuidados gerais (educação e orientação) A SPM é uma patologia endócrino-ginecológica de origem incerta e não fruto da imaginação da mulher. Mudança Estilo de Vida-MEV (1ª fase) Psicocomportamental Nutricional Farmacológico (2ª fase)

TRATAMENTO Mudanças no estilo de vida: Exercícios aeróbicos (aumenta endorfinas – sensação de bem estar) Claridade (aumenta serotonina e diminui melatonina) Sono (aumenta melatonina e diminui serotonina) Mudanças na alimentação (Bowman, 2000) Alimentação equilibrada (Prot, fibras e CH. Evitar gorduras) Diminuição da ingestão de cafeína (agrava a irritabilidade e a tensão), açúcar refinado ou sódio (retenção hídrica) Evitar álcool e outras drogas – piora dos sintomas psicológicos

TRATAMENTO Suplementos Nutricionais Vit B6 Vit E Magnésio Diminui a incidência de convulsões, irritabilidade, náusea e vômitos Co-fator na biossíntese de dopamina e serotonina, a partir do triptofano - Ação antidepressiva) Vit E Relacionada c/ a síntese de PG Evita o decréscimo de GABA induzido pelos precursores de PG Magnésio Em baixas dosagens está relacionada aos sintomas depressivos É co-fator em centenas de reações enzimáticas Facilitador da trocas de canais iônicos

TRATAMENTO Drogas psicotrópicas – antidepressivos serotoninérgicos (Inibidores da recaptação da serotonina) Fluoxetine: 10-20 mg/dia Sertralina: 50-150 mg/dia Citalopram: 10-30 mg/dia Neuropsiquicos Diminuem a irritabilidade e a excitabilidade Potencializa a ação do GABA – GABA agonistas Diazepínicos 5mg/dia

TRATAMENTO Medicação hormonal: inibição da ovulação Danazol Inibição da menstruação Eficácia em dismenorréia e mastalgia pré-menstrual Danazol Supressão das gonadotrofinas hipofisárias Mastalgia Vários efeitos colaterais

TRATAMENTO Dismenorréia: anti-inflamatórios não hormonais Inibidores da síntese das prostaglandinas Ibuprofeno 1000mg/dia Edema: diuréticos Espironolactona 50-200mg/dia ou Hidroclortiazida 12,5-25mg/dia Enxaqueca CRISE: ergotamina ou sumitriptano, AINH PREVENÇÃO: diuréticos, flunarizina, propanolol, AINH

Dor Mamária, Mastalgia ou Mastodínia

Importância MASTALGIA Freqüência de 40 a 70% Principal queixa nos ambulatórios de mastologia, cerca de 70% das mulheres, pelo menos 1 episódio Boff et al, 2007 (Manual de Diagnóstico e Terapêutica em Mastologia) 23

Importância MASTALGIA É uma das manifestações das Alterações Funcionais Benignas da Mama - AFBM Preocupação com câncer 2-7% (Haagensem 5%) 23

Classificação MASTALGIA Cíclica Não cíclica Pseudomastalgia, dor extramamária ou dor referida na mama 23

MASTALGIA Cíclica Precede ou perdura durante os primeiros dias do fluxo menstrual, aliviando ou desaparecendo após seu término. Integra a síndrome da tensão pré-menstrual Causa: provável ser resultado da sensibilidade/resposta individual, dos receptores mamários aos estímulos hormonais 23

Cíclica MASTALGIA Geralmente bilateral, cursa com nodulosidade e edema mamário, principalmente nos primeiros 2\3 dias do fluxo menstrual É mais freqüente na 3ª e 4ª décadas, acomete principalmente os quadrantes externos, com irradiação para o prolongamento axilar. 23

Não Cíclica MASTALGIA Sem relação com o fluxo menstrual Pode ter caráter intermitente ou contínuo, progressivo ou não Maior freqüência na peri e pós-menopausa. Geralmente é unilateral, nos q. internos 23

MASTALGIA Não Cíclica Pode relacionar-se com diversas patologias orgânicas, endócrinas e dentre as patologias mamárias, destacam-se: Processos inflamatórios, ectasia ductal, esteatonecrose, cistos, calcificações grosseiras e adenose esclerosante (área focal fibrose) Ectasia ductal (dilatação dos ductos subareolares e posterior inflamação) Esteatonecrose: é a necrose do tecido gorduroso, habitualmente pós trauma; 23

MASTALGIA Falsa Dor Mamária Condição clínica que pode provocar dor referida na mama, sem no entanto, ter alteração orgânica ou funcional na mesma. Inervação sensitiva da mama Proximidade com outros órgãos, estruturas. Ectasia ductal (dilatação dos ductos subareolares e posterior inflamação) Esteatonecrose: é a necrose do tecido gorduroso, habitualmente pós trauma; 23

Inervação da Mama Ramos anteriores e mediais do 2º ao 6º nervos intercostais, ramos supraclaviculares do plexo cervical e ramos torácicos do plexo braquial (QQSS). 23

MASTALGIA Falsa Dor Mamária Diagnóstico diferencial: Posturas viciosas de trabalho Lavadeiras, digitadoras, dentistas.... Dores anginosas, Gases Pleurites, Colelitíase Ectasia ductal (dilatação dos ductos subareolares e posterior inflamação) Esteatonecrose: é a necrose do tecido gorduroso, habitualmente pós trauma; 23

FALSA DOR MAMÁRIA Diagnóstico ≠ : Espondilite ou Sínd. da Raiz Cervical Sínd. Tietze: inflamação ≥ 1 cartilagens Cicatrizes torácicas Herpes zoster torácico Nevralgia intercostal: entre a LINHA AXILAR ANTERIOR e MÈDIA ESPONDILITE ou SÍNDROME DA RAIZ CERVICAL: inflamação nas vértebras ou processos degenerativos, seu diagnóstico poderá ser realizado pelo Rx de coluna cervical; NEVRALGIAS Dor aguda num nervo e em suas ramificações causada por focos purulentos, carência de vitaminas B1 e B12, deficiências alimentares, pressão exercida sobre o nervo, gravidez e infecções diversas. A nevralgia pode ser facial, do nervo ciático e intercostal. Nevralgia intercostal: Ocorre no tórax, no trajeto do nervo entre duas costelas, normalmente em conseqüência de uma gripe forte ou de inflamações na pleura. A região atingida deve ser protegida contra choques, frio ou umidade com uma flanela aquecida. O paciente precisa ser submetido a repouso físico e mental e suspender o uso de café, fumo, bebidas alcoólicas e outras substâncias excitantes. A dieta deve ser rica em Vitaminas do complexo B, especialmente B1 e B12. É recomendável tomar banhos matinais de sol. A nevralgia pode, por exemplo, ser provocada pela compressão de um nervo sensitivo em algum ponto do seu trajeto, também pode ser provocada pela inflamação de um nervo sensitivo, como acontece com muita freqüência em caso de herpes zóster (afetar os nervos intercostais) e provoca o aparecimento de dor na zona que os mesmos inervam, normalmente numa das metades do tórax. Por fim, existem vários problemas que podem provocar a irritação de um nervo e a conseqüente nevralgia: tumores, feridas e traumatismos, infecções ou intoxicações. Como a doença se pode manifestar sem que se tenha detectado qualquer lesão anatómica do nervo e sem que se conheça a causa, estes casos costumam ser designados nevralgia essencial, sendo a mais comum a nevralgia do trigémeo. MANIFESTAÇÕES A manifestação típica das nevralgias é uma dor, de intensidade e características variáveis, na zona correspondente à inervação do nervo em questão. Embora a dor tenha tendência para se apresentar bruscamente e, na maioria das vezes, de forma constante e pouco evidente, também pode ser pulsátil e manifestar-se através de acessos que podem durar entre poucos minutos a várias horas ou dias. A dor também pode ser, com alguma freqüência, desencadeada quando são pressionados alguns pontos do trajeto do nervo, conhecidos como "zonas precursoras” 23

Falsa Dor Mamária MASTALGIA NEVRALGIAS Dor do tipo aguda, localizada no trajeto do nervo e suas ramificações entre duas costelas (entre as linhas axilares anterior e medial). Causada na maioria dos casos por compressão exercida sobre o nervo em algum ponto de seu trajeto, inflamação (herpes zoster), focos purulentos, carência de vtms B1 e B12, deficiências alimentares, gravidez, infecções diversas, tumores, feridas e traumatismos, infecções ou intoxicações. Ectasia ductal (dilatação dos ductos subareolares e posterior inflamação) Esteatonecrose: é a necrose do tecido gorduroso, habitualmente pós trauma; 23

MASTALGIA Falsa Dor Mamária NEVRALGIAS A região deve ser protegida contra choques-traumas, frio ou umidade. Repouso e retirar o responsável pela pressão contínua A dieta deve ser rica em Vitaminas do complexo B, especialmente B1 e B12. É recomendável tomar banhos matinais de sol. Ectasia ductal (dilatação dos ductos subareolares e posterior inflamação) Esteatonecrose: é a necrose do tecido gorduroso, habitualmente pós trauma; 23

MASTALGIA Conduta Mastalgia: esclarecimento sobre a natureza BENIGNA do processo Sem evolução para câncer Segurança e acessibilidade Medidas Gerais 23

Medidas Gerais MASTALGIA Redução de peso Exercício regular Diminuição da ingesta de cafeína Sem evidências clínicas de sucesso Curr Med Res Opin, 2004 23

Tratamento Farmacológico ULTRAPASSADO MASTALGIA Tratamento Farmacológico ULTRAPASSADO Progesterona: contra-indicado Agentes dopaminérgicos: 2,5-5 mg / dia – dose e tempo dependentes  EFEITOS COLATERIAS 23

Tratamento Farmacológico MASTALGIA Tratamento Farmacológico Agentes anti-proliferativos: SERMs Tamoxifeno 5-20 mg/dia Raloxifeno 60mg/dia Análagos de GnRH: estado menopausal Gumm R et al, Med Res Opin, 2004 Chein et al, Int J Gynaecol Obstet, 2003 Ortíz-Mendoza et al, Ginecol Obstet Mex, 2003 23

Tratamento Sem Consenso MASTALGIA Tratamento Sem Consenso Vitamina E Ácidos graxos essenciais Ácido linoléico: precursor da Pgs E- parece antagonizar os efeitos da PRL na mama Smith RL, Mayo Clin Proc, 2004 23

Tratamento Sem Consenso MASTALGIA Tratamento Sem Consenso Isoflavonas Vitex agnus castus extract Ingram, et al; Breast;2002 Wuttke et al, Phytomedicine, 2003 Halaska et al, Breast; 1999 23

Tratamento Farmacológico MASTALGIA Tratamento Farmacológico AINH tópicos ou sistêmicos Diuréticos Tranqüilizantes Colak, J Am Coll Surg, 2003 Diuréticos: retenção de sal e água levando a um edema, ingurgitamento e congestão mamária.; clortalidona 12,5 mg/dia (higroton). 23

Tratamento Como eu trato: Aspartato de K: Indicado no combate da fadiga crônica. Magnésio (Mg): relaxa a musculatura, diminui a freqüência de tremores, náuseas, vômitos, espasmos musculares, mudança de personalidade e anorexia. É co-fator de centenas de reações enzimáticas e atua como regulador das trocas iônicas. Essencial à síntese de ATP, melhora a performance física e a função de diversas enzimas. 23

Tratamento Como eu trato: Piridoxina (B6): diminui a incidência de convulsões, irritabilidade, náuseas e vômitos, co-fator na biossíntese de dopamina e serotonina (triptofano) ação anti-depressiva. Indicada nas alterações do humor, fadiga, estresse, depressão, enxaqueca, imunodeficiências, infecções virais e deficiência de aprendizado. 23

Tratamento Como eu trato: Piridoxina: diminui a incidência de convulsões, irritabilidade e náusea e vômitos, co-fator na biossíntese de dopamina e serotonina (triptofano) ação anti-depressiva VITAMINA B6: diminui a incidência de convulsões, irritabilidade e náusea e vômitos; co-fator na biossíntese de dopamina e serotonina, a partir do triptofano  Ação antidepressiva 23

Tratamento Como eu trato: MASTALGIA Aspartato Magnésio 100/200mg Aspartato de Potássio 100mg Piridoxina 100-200mg Piroxican 10-20 mg/dia Hidroclorotiazida 12,5mg * Citrato de cálcio 200 mg / Vitamina E 200UI * Fluoxetina 10mg (psicotrópica) * Flufenazina 1mg (neuropsíquicos) 23

Obrigada! Fim! 23