AFECÇÕES CIRÚRGICAS DO MEDIASTINO

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1 AFECÇÕES CIRÚRGICAS DO MEDIASTINO

2 ANATOMIA MEDIASTINO ANTERIOR
Superfície interna do esterno Artérias e veias Mamárias Timo Linfonodos mediast. Gordura pericárdica Vasos - Arco Aórtico Paratireóide

3 ANATOMIA MEDIASTINO MÉDIO
Coração e Pericárdio Nervo frênico Aorta ascendente Veia Cava Superior Traquéia Linfonodos Hilo pulmonar Diafragma

4 ANATOMIA MEDIASTINO POSTERIOR
Esôfago Vagos , rede vertebral e simpática Nervos intercostais Ducto Torácico Veias Ázigos e Hemiázigos Aorta descendente Diafragma Linfonodos

5 CLASSIFICAÇÃO Alterações no desenvolvimento Neoplasias Infecciosas
Traumáticas Desordem Cardiovascular

6 SINAIS E SINTOMAS Dor torácica Dispnéia Tosse Disfagia Perda de Peso
Palpitações Febre Sínd. Obstrução de Veia Cava Superior Linfadenopatias Hiperreflexia Hipertensão(Feoc) Hipoglicemia(Mesot) Hipertireoidismo Hiperparatiroidismo Myasthenia gravis Sindrome de Horner

7 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Anatomia do Mediastino
Localização das lesões primária no Mediastino Anterior Timona Linfoma Bócio mergulhante Tumor de células germinativas Aneurisma Aórta Ascendente Lipoma Fibroma Fibrosarcoma Cístico tímico Adenoma de paratireóide Hemangioma Linfangioma

8 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Anatomia do Mediastino
Localização das lesões primária no Mediastino Visceral Cisto Broncogênico Neuroentérico Enterogênico Pericárdico Mesotelial Ductus torácico Granuloma mediastinal Hamartoma linfóide Paraganglioma Feocromocitoma Linfoma Dilatação vascular

9 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Anatomia do Mediastino
Localização das lesões primária no Sulco Paravertebral Neurilenoma Neurofibroma Schwanoma Ganglioneuroma Ganglioneuroblastoma Neuroblastoma Paraganglioma Feocromocitoma Fibrosarcoma Linfoma

10 DIAGNÓSTICO Laboratorial
Triagem impraticável = diversos tumores Alfa-fetoproteína & Gonadotrofina Coriônica Tumores de Células Germinativas Malignos ( Teratocarcinomas, coriocarcinoma,etc.) Catecolaminas e seus derivados (AVM) Alguns tumores neurogênicos (Feocromocitoma e neuroblastoma) PTH

11 DIAGNÓSTICO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Posição, Forma, Tamanho, Margens do Tumor Relação com os órgãos vizinhos Biópsia - Assistida

12 DIAGNÓSTICO RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Maior custo Planos Axial(=TC), Coronal e Sagital Mais sensível Excelente para avaliar: t. neurogênicos arco aórtico destruição óssea

13 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Técnicas de Diagnóstico
Rx PA e perfil Tomografia Melhor definição do local e extensão da lesão Ultra som transcutâneo Avaliação do coração Presença de líquidos septados Derrame pericárdico e pleural Orientar drenagem percutâneo

14 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Técnicas de Diagnóstico
Ecocardiograma transesofágico Demonstração de linfonodos paraesofágico Integridade esofágica Dissecção aorta Tumores de traquéia Tomografia computadorizada Visualização de linfonodos Tumores do mediastino em geral

15 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Técnicas de Diagnóstico
Ressonância nuclear magnética Demonstra fluxo através dos vasos Linfonodos Espaço subcarinal Artéria e veias pulmonares e VCS Fibrose mediastínica Compressões de traquéia Tumores de mediastino posterior

16 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Técnicas de Diagnóstico
Medicina nuclear Pouca utilidade Tireóide ectópica (Tc99) (131) Paratireóides ectópicas (Tc99) Gallium – linfomas Octeotride - carcinoide

17 DIAGNÓSTICO ARTERIOGRAFIA ULTRASSONOGRAFIA
Suspeita de Alterações Vasculares ULTRASSONOGRAFIA Suspeita de Estruturas Císticas em Região Cervical ou Diafragma CINTILOGRAFIA Suspeita de Tumor Tireoidiano, Linfomas ou Feocromocitomas

18 DIAGNÓSTICO PROCEDIMENTOS INVASIVOS
BIÓPSIA POR AGULHA Geralmente guiada por Tomografia Computadorizada Mediastino médio de alcance mais difícil Pequenas amostras > diagnóstico mais difícil MEDIASTINOSCOPIA \ MEDIASTINOTOMIA\ TORACOSCOPIA Depende da localização anatômica ESTERNOTOMIA \ TORACOTOMIA Reservada para abordagem terapêutica = ressecção completa tumoral

19 INCIDÊNCIA E EPIDEMIOLOGIA Afecções do Mediastino Anterior
Timoma Linfoma Tumores Endócrinos: Bócio merg. Adenoma de paratireóide Tumores de Cél. Germinativas: Teratoma, Seminoma, cisto dermóide Aneurismas Cisto broncogênico Fibromas, lipomas = raros

20 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Tumores - Timomas
É uma neoplasia epitelial com mínima ou nenhuma atipia citológica (Levine e Rossi 1978)

21 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Tumores - Timomas
Diagnóstico Pode ser assintomático Dor torácica, tosse, dispnéia e obstrução venosa Associado com alterações sistêmicas Síndromes neuromusculares, hematológicas, imunodeficiência, autoimunes e do colágeno, dermatológicas, endocrinas, renais, ósseas e malignidade

22 Afecções do Mediastino Anterior
TIMOMA - O mais comum em adultos - É Maligno 50% dos timomas têm Miastenia gravis 10% de Miastenia Gravis tem timoma - Timectomia transesternal

23 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Tumores - Timomas
Estadiamento I Encapsulado sem invasão microscópica II Invasão da gordura mediastínica ou pleura, ou invasão microscópica da cápsula III Invasão macroscópica do pericárdio, grandes vasos e pulmões IVa Disseminação pleural ou pericárdica IVb Metástase linfática ou hematológica

24 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Tumores - Timomas
Tratamento Cirúrgico Via esternotomia Abertura ampla dos espaços pleurais Timectomia total Ressecção ampla (estágio III) Ressecção dos implantes pleurais (estágio IV) Quimioterapia & Radioterapia Neoadjuvante para diminuir tumor preop. em casos avançados e permitir melhor acesso cirúrgico

25 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Tumores - Linfomas
Diagnóstico Tosse, dor torácica, dispnéia, disfagia, rouquidão e edema de face e MMSS Deformidade da parede torácica, adenopatia, obstrução de VCS, estridor, sibilos, atelectasia, derrame pleural e pericárdico, alteração de corda vocal, Síndrome de Horner Tomografia computadorizada

26 Afecções do Mediastino Anterior
LINFOMA Hodgkin ou Não Hodgkin Determinar Tipo Histológico Estadiar Radioterapia e/ou Quimioterapia

27 Afecções do Mediastino Anterior
Bócio Mergulhante

28 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Tumores - Tireóide
Pelo fato de originar-se na região cervical, as lesões de tireóide não podem ser consideradas como verdadeiros tumores primários Sexta ou + década de vida É mais freqüente na mulher vezes Obesidade História prévia de cirurgia na tireóide

29 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Tumores - Tireóide
Diagnóstico Dispnéia Tosse Rouquidão Disfagia Sibilos Estridores Obstrução de vias áereas superiores

30 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Tumores - Tireóide
Rx Estudos contrastados Tomografia computadorizada Ressonância Nuclear Magnética Cintilografia Biópsia com agulha de aspiração

31 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Tumores - Tireóide
Rx e Estudos Contratados Estudo contrastado com Barium, demonstra um grande deslocamento do esôfago pela massa Rx geralmente é diagnóstico A massa ocupa a parte superior do tórax e se estende para o pescoço

32 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Tumores - Tireóide
Tomografia computadorizada e RNM RNM - tireóide subesternal TC demonstra uma goteira mediastinal alargada Massa com bordas bem definidas Área calcificada em anel e densidade não homogênia

33 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Tumores - Tireóide
Tratamento Tireóide intratorácia Cirúrgico Incisão em colar 95% dos casos Esternotomia mediana Esternotomia parcial Via cervico mediastinal Incisão cervical Via torácica anterior Esternotomia

34 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Tumores - Tumor de Células Germinativas
São neoplasias que geralmente tem origem de tecidos germinativos (ovários e testículos) Representa 10% dos tumores primários do mediastino 20% dos tumores antero-superiores 4° tumor mais freqüente em adultos 3° tumor mais freqüente em crianças A etiologia é desconhecida Encontra-se associada com a Síndrome de Klinefelter

35 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Tumores - Tumor de Células Germinativas
Classificação Teratomas Sólido, maduro, Cisto dermóide, Imaturo, Maligno e Misto Seminoma Carcinoma embrionário Tumor do seio endodérmico Coriocarcinoma Tumor de células germinativas misto

36 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Tumores - Tumor de Células Germinativas
Diagnóstico Assintomático Sintomático Sinais de compressão e invasão Marcadores AFP, β-HGC e LDH estão elevados Tomografia computadorizada Ressonância nuclear magnética Biopsia transcutânea ou transbrônquica

37 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Tumores - Tumor de Células Germinativas
Tratamento Teratomas Teratocarcinomas > cirurgia diagnóstica Cisto dermóide > cirurgia, risco de malignidade Seminomas Cirurgia + radioterapia + quimioterapia Carcinoma embrionário Cirurgia + quimioterapia Tumor do seio endodérmico Quimioterapia + cirurgia Coriocarcinoma Quimioterapia

38 Afecções do Mediastino Anterior
Tumores de cél. Germinativas Teratoma Seminoma

39 INCIDÊNCIA E EPIDEMIOLOGIA Afecções do Mediastino Médio
Cistos: Broncogênicos , esofágicos, neuroentéricos, pericárdicos, tímicos Tumores de células germinativas: Teratomas, cisto dermóide) Aneurismas Hérnia de Morgagni Linfadenopatias: metástase de carcinoma, linfomas, granulomatose Dilatação da ázigos ou hemiázigos

40 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Cistos
Mediastino anterior Tetatoma Linfangioma Cisto tímico Cisto pericárdico Via de entrada Mediastino posterior Cisto esofágico Cisto Neuroentérico Cisto do Ducto Torácico Mediastino Médio Cistos Brocogênicos

41 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Cisto Broncogênico - Diagnóstico
Achados clínicos Dor torácica, disfagia, dispnéia, estridor, tosse, febre e hemoptise Rx Imagem unilocular com densidade de massa líquida A presença de ar sugere comunicação do cisto com a árvore traqueal Difícil visualização quando a localização é subcarinal É difícil o diagnóstico diferencial com leiomioma esofágico benigno Tomografia computadorizada Demonstra uma imagem cística unilocular O método não é absoluto no diagnóstico

42 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Cisto Broncogênico - Diagnóstico
Ressonância Nuclear Magnética Desnecessária. É raramente usada Ultra som Fase pré-natal Transesofágico é útil no broncogênico (rarissimamente) Broncoscopia e esofagoscopia Quando for necessário afastar outra patologia Aspiração por biopsia Não está indicada A aspiração pode contaminar o cisto

43 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Cisto Broncogênico - Tratamento
Cirúrgico Totacotomia postolateral A aspiração pode facilitar a dissecção Mortalidade é próxima a zero Morbidade varia de % O cisto broncogênico parenquimal Segmentectomia ou Lobectomia x res. local Toracoscopia video assistida Nos pacientes assintomáticos Risco de infecção Risco de malignidade

44 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Cisto Esofágico - Diagnóstico
Achados clínicos Disfagia regurgitação, dispnéia, sibilando, tosse, anorexia e dor Rx Massa tumoral mediastínica Estudo contrastado do esôfago Não é possível diferenciar do leiomioma esofágico Tomografia computadorizada Demonstra massa com bordas lisas Não diferencia de lesões benignas intramural ou paraesofágica

45 INCIDÊNCIA E EPIDEMIOLOGIA Afecções do Mediastino Posterior
Tumores neurogênicos: Schwannomas, neurofibromas, Neuroblastomas, feocromocitoma,etc. Esofagianos: cistos, divertículos, tumores Hérnia de hiato Hérnia de Bochdalek Aneurisma de Aorta descendente Linfomas Meningo-mielocele, meningocele, lesões espinhais Cistos broncogênicos

46 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Tumores Neurogênicos
Os tumores neurogênicos do tórax se originam de nervos periféricos, ganglios simpáticos e do sistema ganglionar quimioreceptor Classificação Benignos Malignos

47 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Tumores Neurogênicos
Classificação Nervo periférico Benigno - Neurilemoma, neurofibroma Maligno - Schwanoma maligno Ganglio simpático Benigno - Ganglioneuroma Maligno - Ganglioneuroblastoma e Neuroblastoma Sistema ganglionar quimioreceptor Benigno - Feocromocitoma e Paraganglioma Maligno - Feocromocitoma e Paraganglioma

48 POSTERIOR MEDIASTINAL NEUROGENIC TUMORS
Neurilemmoma Neurofibroma Neurosarcoma Ganglioneuroma Phaeochromocytoma

49 TUMORES NEUROGENICOS Podem ser assintomáticos Compressão medular
Dor torácica, rouquidão, dispneia Syndrome de Horner (rara)

50 CT & RMN 10% em relógio de areia com extensão para o canal medular
CT é essencial para avaliar possível extensão para canal medular RMN é também útil

51 OUTROS ESTUDOS DIAGNÓSTICOS
Ecodoppler das veias inominadas ou venografia Arteriografia

52 TUMORES NEUROGÊNICOS Neurilemoma( Schwanoma)
encapsulado , cinza pardo, firme, common Neurofbroma % tem doença de VonRecklinghausen Sarcoma Neurogênico – extremos de idade Schwanoma Maligno Malignidade % associados com doença de VonRecklinghausen

53 TRATAMENTO Ressecção por Toracotomia ou por Cirurgia Torácica Video-assistida Radiação pos-operatória para malignos

54 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Tumores Neurogênicos
Diagnóstico

55 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Tumores Neurogênicos
Diagnóstico Corte transverso demonstrando o tumor penetrando na medula Corte coronal T1 extendendo-se para o interior da coluna Paciente com diminuição da forma nos MMII

56 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Tumores Neurogênicos
Diagnóstico - Tomografia Computadorizada Tumor neurogênico não penetrando no forame neural Lesão ressecada por toracotomia sem necessidade de laminectomia

57 Considerações Finais Os Tumores neurogênicos são os mais comuns na infância, seguidos pelos linfomas 50% dos Tumores são malignos na infância Os Timomas são os mais comuns no adulto, seguidos pelos linfomas e tumores endócrinos 25-50% dos tumores são malignos no adulto

58 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Infecções
Mediastinite bacteriana aguda Causada por infecção bacteriana devido um ruptura do esôfago, pós esternotomia mediana ou doença do mediastino Mediastinite granulomatosa Devido a infecção granulomatosa do pulmão e linfonodos do mediastino Mediastinite esclerosante É uma entidade pouco conhecida a sua causa e fisiopatologia Pode ser uma fase adiantada da M. granulomatosa

59 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Infecções - Etiologia
Mediastinite bacteriana aguda Pós cirurgia cardíaca, lesão do esôfago, pneumonia, abscesso pulmonar, metástase, abscesso dentário, Mediastinite granulomatosa Tuberculose Histoplasmose Mediastinite esclerosante ? Histoplasmose

60 Afecções Cirúrgicas do Mediastino Infecções - Tratamento
A falta de diagnóstico, drenagem e terapia acarreta rápida septicemia, geralmente com êxito letal Aguda Lesão esôfago Drenagem aberta ou fechada Abordagem cirúrgica da lesão é controversa e complexa Pós cirurgia cardíaca Debridamento Antibióticos Lavagem contínua