Fluido Responsividade

Apresentação em tema: "Fluido Responsividade"— Transcrição da apresentação:

1 Fluido Responsividade
UTI - GERAL Fluido Responsividade Hoje vamos tentar compreender um tema muito discutido e avaliado na rotina atual da terapia intensiva. A intenção é dar a vocês a noção fisiológica da fluido responsividade, do conceito, uso e limitações. Neymar Elias de Oliveira Médico Intensivista UTI geral – HB - SJRP

2 UTI - GERAL ? ? ? ? A duvidas que sempre acompanham o intensivista são “O que fazer agora com o paciente?” e “Sera qua vai dar certo?” Seria ideal se pudessemos prever a resposta da terapia que administramos, principalmente em relaçao a adequação de fluxo sanguineo para os tecidos. ?

3 Reanimação com fluídos permanece a principal intervenção no manejo inicial do paciente com falência cardiovascular. Reposição volêmica adequada é crítica para a prevenção da hipóxia tecidual e hipoperfusão associadas ao choque. UTI - GERAL Reanimação com fluídos permanece a principal intervenção no manejo inicial do paciente com falência cardiovascular. Reposição volêmica adequada é crítica para a prevenção da hipóxia tecidual e hipoperfusão associadas ao choque.

4 Fluido-necessidade? UTI - GERAL
Daí a importância de avaliar a volemia e necessidade de fluidos da forma mais acurada possivel. O paciente necessita de volume - uma vez que a maioria dos pacientes com instbilidade hemodinamica, na fase inicial, é responsive a volume – com significativa melhora da perfusão tecidual - esta é a questao terapautica mais importante

5 HIPOPERFUSÃO TECIDUAL
Fluido-necessidade PACIENTES CRITICOS HIPOPERFUSÃO TECIDUAL DISFUNÇÃO ORGANICA

6 VS ~ VOLEMIA ; INOTROPISMO (LACTATO, BE, DIURESE, CONCIENCIA,ETC)
Fluido-necessidade DO2 = CaO2 X DC X 10 DC = VS X FC VS ~ VOLEMIA ; INOTROPISMO INDICES DE PERFUSÃO (LACTATO, BE, DIURESE, CONCIENCIA,ETC)

7 Fluido-responsividade?
UTI - GERAL Daí a importância de avaliar a volemia e necessidade de fluidos da forma mais acurada possivel. O paciente necessita de volume - uma vez que a maioria dos pacientes com instbilidade hemodinamica, na fase inicial, é responsive a volume – com significativa melhora da perfusão tecidual - esta é a questao terapautica mais importante

8 Fluido Responsividade - Conceito
UTI - GERAL “É a capacidade do coração aumentar seu volume sistólico em resposta a expansão volêmica.” Huang CC et al. Crit Care Med 2008: 36(10);

9 Frank-Starling UTI - GERAL
Portanto o conceito refere-se a um dado dinamico, pois como podemos ver na classica curva de “Frank-Starling” que Conhecendo somente a pré carga não temos como prever a resposta do nosso paciente a expansão volêmica. A função ventricular é um importante determinante dessa resposta. No entanto essa função ventricular varia tanto de paciente para paciente, como no mesmo paciente em momentos e situações diferentes. Como saber se esse paciente vai responder a infusão volêmica. A maneira mais simplista seria administrar fluido e avaliar retrógradamente a resposta do paciente, e no mínimo em 50% das vezes concluir que minha conduta foi inadequada. Não seria melhor prever a resposta e tomar a conduta correta uma vez que a sobrecarga volêmica pode trazer graves consequências.

10 PVC UTI - GERAL Um método usualmente utilizado rotineiramente em UTI é a avaliação da PVC, porém estudos demostram que ela é um pobre marcador de status volêmico e fluido responsividade.

11 Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular filling volume, cardiac performance, or the response to volume infusion in normal subjects Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular filling volume, cardiac performance, or the response to volume infusion in normal subjects PAOP and CVP fail to predict ventricular filling volume, cardiac performance, or the response to volume infusion in normal subjects Kumar A. Crit Care Med 2004;32(3):

12 Variáveis PA = DC x RVS DC = VS x FC Pré carga Pós carga Inotropismo
UTI - GERAL PA = DC x RVS DC = VS x FC Precisamos avaliar o IC e o volume sistólico para determinarmos a responsividade do nosso paciente. Essa medida pode ser realizada de maneira direta por monitores hemodinamicos invasivos e minimamente invasivos, ou por avaliação indireta atraves da analise da curva de PA. Pré carga Pós carga Inotropismo

13 Quais as ferramentas ? UTI - GERAL

14 UTI - GERAL Pulmões e coração estão intimamente relacionados de forma que o coração é literalmente envolvido pelos pulmões no interior da caixa torácica...

15 Histórico “Adolf Kussmaul” “Rick and Burke” - 1978
UTI - GERAL “Adolf Kussmaul” “Rick and Burke” “Perel’s group” A noção da interação coração-pulmão está presente na medicina há longa data Kussmaul já havia descrito a oscilação da amplitude do pulso durante o ciclo respiratório. Rick e Burke foram os primeiros a sugerir status volemico VPS e VPP. O grupo de Perel estudos em animais sobre os determinantes fisiológicos da VPS e estado volemico Há 10 anos umm grupo alemão avaliou que somente 1% dos médicos condideravam a oscilação da pressão sanguinea durante a respiração como orientação para decisões de infusão volêmica. “German survey”

16 Curva de PA Alta compl. Baixa compl. UTI - GERAL
Desde os livros de fisiologia sabemos que a a amplitude do pulso assim como a curva de PA estão diretamente relacionados ao VS e inversamente relacionados a complacência vascular. Para uma dada alteração no volume sistólico, podemos ter diferentes comportamentos na variação da Pressão de pulso. Alta compl. Baixa compl.

17 Cyclic changes through pulmonary circulation
UTI - GERAL Lungs RA LV Variações da pressão pleural provocadas pela respiração afetam o fluxo entre coração direito e esquerdo de forma cíclica, levando a variações cíclicas do vs

18 Cyclic changes through pulmonary circulation
UTI - GERAL Stroke volume Essas variações seriam como provas volêmicas endógenas seriadas. Em pacientes sob ventilação espontânea não temos como prever a pressão pleural e transpulmonar, porém em pacientes sedados e sob ventilação mecanica invasiva com pressão positiva , sem interação paciente respirador, essa oscilação é constante e passível de avaliação.

19 Hipovolemia Aortic Arterial Pressure flow (A) INSPIRAÇÃO (B) EXPIRAÇÃO
Thorax Ppl Palv Ppl Zone I e II LA L V (A) INSPIRAÇÃO RA RV Ppl Palv AO Ppl Vena cava Aortic flow Arterial Pressure Zone III Thorax Palv Ppl 1- Na hipovolemia, durante a inspiração, a pressão pleural é transmitida ao interior das estruturas vasculares com muito mais intensidade tendo em vista a redução da pressão no interior destas estruturas levando ao colapso da VCS e dos capilares pulmonares. 2-Esta pressurização,sobre as veias pulmonares leva à “ordenha” do sangue em direção ao VE, aumentando o seu VS e a pressão arterial. 3-Na expiração, o colapso da VCS e dos capilares pulmonares se desfaz. 4-Há liberação do fluxo sanguíneo entre o coração direito e esquerdo. No entanto esta restauração do fluxo é bem mais lento no paciente hipovolêmico reduzindo enormemente a pré-carga do ventrículo esquerdo (11), o volume sistólico, a pressão arterial e da pressão de pulso. RA RV Zone I e II LA LV (B) EXPIRAÇÃO Vena cava Ppl Palv AO Zone III Adapted from: Michard F. Anesthesiology 2005; 103:419

20 Normovolemia Aortic Arterial Pressure flow (A) INSPIRAÇÃO
Palv Thorax Ppl (A) INSPIRAÇÃO Zone III RA RV LA LV Palv AO Vena cava Aortic flow Arterial Pressure Ppl Zone III Palv Thorax Ppl 1-Após expansão volêmica VCS e capilares pulmonares tornam-se menos compressíveis 2- favorecendo o trânsito sanguíneo ao longo dos capilares pulmoanres durante a expiração sem dificultar o enchimento expiratório do ventrículo esquerdo (7). 3-Assim, a redução expiratória da pressão arterial é menos acentuada que na hipovolemia diminindo delta pp Zone III RA RV LA LV Palv (B) EXPIRAÇÃO Vena cava AO Ppl Zone III Adapted from: Michard F. Anesthesiology 2005; 103:419

21 Avaliação Dinâmica da Responsividade
UTI - GERAL Pulmões AD VE IVCci Echo SVCci Echo SVCci CVP ΔCVPins (spont) SVCci CVP (spont) Stroke volume Aortic blood flow Arterial pressure: -ΔPs and ΔPp ΔPpleth ΔPre-ejection period Passive leg-raising Rítmo sinusal Ventilação mecânica Sem esforço espont VC entre e 10 mL/kg PEEP < 8 cm H2O Ausência de autoPEEP Há uma gama enorme de possibilidades de aferição dinâmica da responsividade a volume utilizando variáveis tanto do lado direito quanto do lado esquerdo da ciculação. No entanto, a maior parte destas possibilidades exige a ausência de arritmias e a mannutençaõ em ventlação mecânica controlada sem...Olhando para o lado esquerdo, logo após o vetnrículo esqeurdo temos a raiz da aorta.

22 Stroke volume Anesth Analg 2001;92:984 –9

23 Variação Respiratória da Pressão de pulso
UTI - GERAL Michard F. Anesth 2005; 103:419-28

24 Cálculo ΔPpmax = PSmax - PDmax ΔPpmin = PSmin - PDmin ΔPpmax ΔPpmin
UTI - GERAL PS max PS min ΔPpmax ΔPpmin PS min PS min ΔPpmax = PSmax - PDmax ΔPpmin = PSmin - PDmin ΔPP = ΔPpmax – ΔPpmin x 100 ΔPpmax + ΔPpmin / 2

25 Aortic blood flow Responsivos Não responsivos Arterial pressure
15% Responsivos Não responsivos Feissel M et al. CHEST 2001; 119:867–873 A varição respiratória do fluxo aórtico se reflete no traçado da pressão arterial e na variação respiratória da pressão de pulso. Estasa variações de fluxo aórtico se refletem na pressão arterial..A intensificação desta variação sistólica foi associada à hipovolemia. Em 2000, Michard e colaboradores, observaram que a variação de pressão de pulso, mais que a variação sistólica da pressão arterial apresenta uma grande capacidade de identificar pacientes que respondem à infusão volêmica com elevação do débito cardíaco,chamdos de responsivos. Quanto maior a variação da pressão mais o pacientes e benficiaria com a expansão volêmica Arterial pressure 15% Responsivos Ppins Ppexp Δ% Não responsivos 13% Michard F et al. AJRCCM 2000; 162:134-38

26 Michard F et al. AJRCCM 2000; 162:134-38
UTI - GERAL Pp Ps CVP PAOP Além de ser um metodo de grande sensibilidade e especificidade... Ps Michard F et al. AJRCCM 2000; 162:134-38

27 UTI - GERAL VC = 6,4 ± 0,7ml/kg PEEP = 14 ± 1,4 cmH2O

28 Limitações Técnicas Cardiovasculares Respiratórias Aterosclerose
UTI - GERAL Técnicas Aterosclerose Insuficiência de VD Insuficiciência de VE Arritmias Cardiovasculares Volume corrente < 8ml/kg Interação paciente x respirador Respiratórias

29 Em Resumo UTI - GERAL < 13% > 13%

30 Sim Sim Não Sim Sim Sem fluido < 10% > 15% Fluido
Utilização do DC (Débito cardíaco) e VVS(Variação de Volume Sistólico) durante anestesia Meu paciente necessita de aumentar o débito cardíaco? (avaliação clínica, otimização do DC para cirurgia, SvO2, acidose, oligúria, etc) Sim A curva da pressão arterial está acurada? (faça um flush rápido se necessário) Sim Meu paciente está com esforço respiratório ou com o tórax aberto? (avaliação clínica, curva de pressão de vias aéreas, capnografia) Não O volume corrente está ≥ 7 ml/kg (peso ideal)?* Sim O ritmo cardíaco está regular? Sim Sem fluido (Inotrópicos, vasodilatadores, aprofundar plano) < 10% > 15% Como está o VVS ? Fluido (ou ventilação menos agressiva: redução do VT e/ou da PEEP) (Entre 10 e 15 fluído-responsividade limítrofe) Adaptado de Michard, F. Anesthesiology 2005; 103:419-28

31 Resposta a Terapia : Avaliação funcional de FC, PAM, PVC, DU ...
UTI - GERAL “...it is only positive in half of the unstable patients.” ...no entanto esta estratégia só pe capaz de identificar a responsividade cardiovascular em 50% dos pacientes instáveis, sujeitando ao atraso boa parte dos responsivos e a possibilidade da sobrecarga hídrica aos não responsivos. Fluido responsivos Atraso no tratamento Fluido não responsivos Sobrecarga volêmica Michard F et al. Chest 2002; 121:2000 Hadian M, Pinsky M. Curr Opin Crit Care 2007; 13:318

32 Avaliação de Fluido Responsividade “Aprimorando o manejo de fluido”
UTI - GERAL PAM < 65 mmHg DU < 0.5ml/kg/h SvcO2 < 70% Lactato > 2 mmol/L Responsivos Não responsivos Depleção volêmica Instabidade Ainda estável Isto significa que pacientes responsivos poderão instabilizar diante de perdda futura de volume, ou que poderão se beneficiar de infusão volume se estiverem instáveis. Os não repsonsivos não instabilizarão com contração volêmica e estarão sujeitos a sobrecarga hídrica ´importante porqiue a oferta indiscriminada e desnecessária de líguisdos pode trazer probleams... Reposição volêmica se instável Sobrecarga volêmica Benéfica Michard F et al. Critical Care 2007, 11:131

33 Excesso na reposição volêmica :
UTI - GERAL Excesso na reposição volêmica : Pode reduzir sobrevida em SARA ou Sepse! Pode causar falência respiratória e impedir desmame de VM! Pode causar sindr comp abdominal! Pode aumentar complicações cirúrgicas! Durairaj et al. CHEST 2008; 133:252–263

34 UTI - GERAL

35 Como avaliar à beira do leito
UTI - GERAL Starling Desafio com volume (Prova de volume) West Desafio com pressão positiva durante VM

36 Avaliação de fluidoresponsividade Curva de Frank-Starling
UTI - GERAL Infusão de volume Respondedor PAM / SvO2 ... Débito cardíaco A prova de volume se baseia na curva de Frank Starling ... com a construção da curva de Frank-Starling, a partir da infusao de uma alíquota de volume. Define-se como responsivo o paciente que apresentar elevação significativa do DC sem elevação excessiva da pressão de enchimento ventricular e de não responsivo aquele que não apresentar elevação do DC mediante esta infusão. Como nem sempre é possível medir o DC, frequentemente esta variável é substituída por outras como PAM, SVO2, FC, diurese ou a combinação delas. No entanto... Não respondedor PD2VE Westphal G, ISICEM-LA 2007

37 Desafio com Fluido Quando fazer:
UTI - GERAL Quando fazer:  Sempre que apresentar um ou mais condições clinicas que sugiram inadequação na pré carga associada a hipoperfusão tecidual: Hipotensão : P.S. < 100 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou < 40mmHg da condição basal Oliguria / azotemia (IRA inicial) : < 30ml/h ou < 0,5 ml/Kg/h Taquicardia : > 100 bpm Hiperlactatemia : > 2mmol/L Extremidades frias Desmame de vasopressores Otimização de pacientes cirúrgicos de alto risco

38 Prova de volume – Prevendo a resposta no período basal
UTI - GERAL GCS, masc, 32 anos Politrauma PAM: 60 mmHg; PVC: 5 mmHg; POAP: 6 mmHg; IC: 2,4 l/min/m2 IC: 3,2 l/min/m2 CAP, fem, 56 anos BCP – Choque Séptico PAM: 60 mmHg; PVC: 5 mmHg; POAP: 6 mmHg; IC: 2,4 l/min/m2 Exemplo Pacientes com mesmos parametros – com SG - aumenta ou diminui DC 500 ml SF 0.9% em 30 min

39 Desafio com Fluido: a prova de volume revisada
Tipo de fluido Velocidade de infusão do fluido Metas a serem atingidas Limites de segurança JLV – revisão da prova de volume - a resposta pode variar com tipo de fluido - velocidade -- metas a serem atingidas e que há limites de segurnaça- Jean-Louis Vincent and Max Harry Weil Crit Care Med 2006; 34:1333–1337

40 Desafio com Fluido: a prova de volume revisada
UTI - GERAL Tipo de fluido Cristalóide ou Colóide Velocidade de Infusão do fluido 500 a 1000 ml de cristalóide ou 300 a 500 de colóide em 30 min Cristalóides ou coloides – o volume depende da solução - Crsitaloide – minutos – Coloides – 30 minutos exatos 30 minutos Jean-Louis Vincent and Max Harry Weil Crit Care Med 2006; 34:1333–1337

41 Tipos de volume infundido
UTI - GERAL Ringer lactato – 500 ml em 20 a 30 min SF 0,9% ml em 20 a 30 min Gelatina – 250 ml em 15 a 20 min Amido – 100 a 250 ml 15 a 20 min Albumina 5% ml em 15 a 20 min Albumina 20% - 50 ml em 15 min

42 Desafio com Fluido: a prova de volume revisada
UTI - GERAL Metas a serem atingidas; Débito cardíaco inadequado Hipotensão Taquicardia Oligúria Hipoperfusão tecidual Desmame de DVA Metas - DC – variação do VS - acima de 10% Outras - Jean-Louis Vincent and Max Harry Weil Crit Care Med 2006; 34:1333–1337

43 Desafio com Fluido: a prova de volume revisada
UTI - GERAL Limites de segurança PVC POAP IVDFVD Estabelecer um limite de segurança Continuar infusão em volumes equivalentes até reverter condição clinica inadequada inicial ou apresentar critérios de “não responsividade” Jean-Louis Vincent and Max Harry Weil Crit Care Med 2006; 34:1333–1337

44 Como avaliar à beira do leito
UTI - GERAL Starling Desafio com volume (Prova de volume) West Desafio com pressão positiva durante VM

45 CHRISTIAN RICHARD, MICHAEL R. PINSKY, and JEAN-LOUIS TEBOUL
UTI - GERAL Relação entre mudanças respiratórias e fluido-responsividade em pacientes sépticos com falência circulatória aguda FRÉDÉRIC MICHARD, SANDRINE BOUSSAT, DENIS CHEMLA, NADIA ANGUEL, ALAIN MERCAT, YVES LECARPENTIER, CHRISTIAN RICHARD, MICHAEL R. PINSKY, and JEAN-LOUIS TEBOUL Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 162, Number 1, July 2000,

46 Curva ROC (Receiver-operating characteristic curve) para PVC, POAP, e Variação da Pressão de Pulso
UTI - GERAL VPP melhor acurácia do que VPS, PVC e de PAOP para fluido responsividade Michard F, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162:134–138.

47 Cálculo ΔPpmax = PSmax - PDmax ΔPpmin = PSmin - PDmin ΔPpmax ΔPpmin
UTI - GERAL PS max PS min ΔPpmax ΔPpmin PS min PS min ΔPpmax = PSmax - PDmax ΔPpmin = PSmin - PDmin ΔPP = ΔPpmax – ΔPpmin x 100 ΔPpmax + ΔPpmin / 2

48 Elevação passiva das pernas como predição de fluído-responsividade
UTI - GERAL Aumentou o DC: O paciente responderá A infusão de fluidos PCCo Em tempo real Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 10

49 Conclusão 1-Meu paciente responsivo necessita de mais volume?
UTI - GERAL 1-Meu paciente responsivo necessita de mais volume? 2-Não existe estratégia ideal para nos informar sobre fluido responsividade. 3-Medidas hemodinamicas “dinâmicas”são melhores que as estáticas em determinar responsividade a volume. 4-Técnicas invasivas ou minimamente invasivas são disponíveis. 5-Limitações devem ser consideradas.

50 Obrigado