ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Apresentação em tema: "ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS"— Transcrição da apresentação:

1 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
PRÉ-TERMO TERMO Unidade Curricular de Obstetrícia Filipa Cristina Pereira Nunes Turma P10

2 Rotura Prematura de Membranas
Introdução Função das Membranas Etiopatogenia Diagnóstico Complicações Terapêutica Conclusão

3 Introdução Rotura das membranas antes do início do trabalho de parto
Rotura Prematura de Membranas (RPM) RPM Termo: após as 37 semanas de gestação RPM Pré-Termo: antes das 37 semanas de gestação A rotura das membranas é um evento que geralmente ocorre no decurso do trabalho de parto; se a rotura se verifica antes do mesmo diz-se que estamos perante uma situação de rotura prematura de membranas (RPM)

4 Introdução Rotura Prematura de Membranas Idade Gestacional Incidência
< 1% antes das 24 semanas 2,5% das semanas 3-8% das semanas 8-10% das gestações de termo Idade Gestacional Tempo de latência entre a rotura e o início do trabalho de parto Terapêutica

5 Rotura Prematura de Membranas
Introdução Função das Membranas Etiopatogenia Diagnóstico Complicações Terapêutica Conclusão

6 Função das Membranas Protecção de impactos
Principais Funções Conter o LA Protecção de infecções Amortecimento de traumatismos abdominais maternos Impedimento do prolapso do cordão umbilical As membranas fetais protegem o feto das infecções ascendentes a partir da vagina. Em conjunto com o liquido amniótico, amortecem os traumatismos abdominais maternos, impedem o prolapso do cordão e asseguram um desenvolvimento fetal harmonioso, evitando contracturas e deformações anatómicas. Membranas ovulares Contem LA Barreira à infecção Previne prolapso de conteúdo intra amniótico através do colo Com substâncias que previnem PPT Líquido amniótico (LA) Protecção de impactos Protege compressão do cordão umbilocal Permite movimentos fetais Permite desenvolvimento: Muscular Crescimento Sist. Digestivo Sist. respiratório

7 Rotura Prematura de Membranas
Introdução Morfologia e Função das Membranas Etiopatogenia Diagnóstico Complicações Terapêutica Conclusão

8 Etiopatogenia Etiologia multifactorial: FACTORES DE RISCO
PPT prévio RPM prévia Metrorragias de 2º e 3º trimestre DPPNI Tabagismo Infecção LA DST Vaginose bacteriana Útero distendido (polidrâmnio, gestação múltipla, macrossomia) Procedimentos invasivos (amniocentese, cordocentese) Deficiências nutricionais (vitamina C e cobre) Doenças maternas como a deficiência de alfa-1-antitripsina, drepanocitose, síndrome de Ehlers-Danlos Etiopatogenia Etiologia multifactorial: factores mecânicos; factores de caracter infeccioso; factores estruturais. Traumatismo, Iatrogenia Alteração precoce do colo Actividade sexual intensa ↑ pressão (gestação gemelar, hidrâmnios…) Factores estruturais: diminuição da síntese de colagénio, alteração da sua estrutura (Deficiências nutricionais, como a diminuição sérica do cobre e acido ascórbico) e o aumento da colagenolise. Curiosidade: nas doenças do tecido conjuntivo, como o síndrome de Ehlers-Danlos. Verifica-se uma maior incidência de RPM; A degradação do colagénio é mediada por diversas metalo-proteinases (MMP) as quais são desactivadas por inibidores teciduais (TIMP); durante a maior parte da gestação as MMP presentam baixa concentração enquanto que os TIMP são sintetizados em altas concentrações; Durante o trabalho de parto há uma inversão destes valores. Vários estudam mostram que as MMP estão aumentadas cerca de 10 a 40 vezes nos casos de RPM. Agentes infecciosos: promovem a degradação do colagénio através da síntese de prostaglandinas e proteases. A própria resposta inflamatória é igualmente promotora de RPM. Os macrófagos e neutrófilos recrutados para o local sintetizam prostaglandinas e MMP Equilíbrio entre a síntese e a degradação dos componentes da matriz extracelular Metalo-proteinases da matriz (MMP) vs Inbibidores teciduais das metalo-proteinases (TIMP)

9 Rotura Prematura de Membranas
Introdução Epidemiologia Morfologia e Função das Membranas Etiopatogenia Diagnóstico Complicações Terapêutica Conclusão

10 Diagnóstico Anamnese Diagnóstico Diferencial Exame Objectivo
Exames Complementares de Diagnóstico

11 Diagnóstico Anamnese “corrimento aquoso abundante ou
perda súbita de líquido pela vagina” Averiguar: Cor Consistência Odor Quantidade Momento da perda

12 Diagnóstico Diagnósticos Diferenciais: expulsão de rolhão mucoso
leucorreia infecciosa incontinência urinária

13 Diagnóstico Exame Objectivo Exame com espéculo esterilizado
presença de líquido amniótico (LA) no fundo de saco posterior da vagina saída de LA através do orifício externo do colo uterino grau de apagamento e dilatação cervicais excluir prolapso do cordão umbilical ou de um dos membros fetais. colheitas para exame bacteriológico A RPM é evidenciada quando se observa líquido amniótico (LA) no fundo de saco posterior da vagina, ou quando o mesmo flui através do orifício externo do colo do útero ao mobilizar-se a apresentação fetal por palpação suprapúbica ou quando a grávida executa uma manobra de Valsalva. O exame ao espéculo (fazer desinfeção dos genitais externos primeiro) permite inferir o grau de apagamento e dilatação cervicais e excluir as situações de prolapso do cordão umbilical ou de um dos membros fetais. Demonstrou-se que o toque intracervical diminui o tempo de latência entre a RPM e o início do trabalho de parto e aumenta o risco de sépsis neonatal, Risco infecção,  Tempo de latência Toque vaginal NÃO!

14 Diagnóstico Exames Complementares de Diagnóstico Fern test
Teste do papel de nitrazina Teste da fibronectina fetal Teste da alfa-fetoproteína Teste da alfa-microglobuliuna 1 placentária (PAMG-1) Exame ecográfico Técnicas invasivas - fern test: consiste na colocação de uma gota de fluido vaginal numa lâmina de microscópio, deixando-a secar. Os sais do LA interagem com as proteínas e cristalizam de forma arborescente – padrão ferning teste do papel de nitrazina: permite a avaliação do valor do pH do líquido colhido, ocorrendo viragem da cor (de amarelo-esverdeado para azul escuro) para valores superiores a 6,0-6,5. o pH do LA situa-se geralmente próximo da neutralidade (7,0-7,5) enquanto que o pH vaginal é geralmente ácido. teste da fibronectina fetal: a fibronectina fetal é uma glicoproteína de elevado peso molecular existente no liquido amniótico, placenta e membranas. O aparecimento de fibronectina nas secreções cérvico-vaginais pode ser devido à disrupção da junção corio-decidual ou à rotura de membranas. Este teste tem particular interesse nas situações de parto pré-termo devido ao seu elevado valor preditivo negativo. teste da alfa-fetoproteína: a sua concentração no LA varia inversamente com a idade gestacional, encontrando-se particularmente elevada nas gestações pré-termo. teste da alfa-microglobulina 1 placentária (PAMG-1): a PAMG-1 é uma glicoproteína existente no LA em concentrações 1000 a vezes superiores às existentes nas secreções cérvico-vaginais de grávidas com membranas intactas. exame ecográfico: a avaliação ecográfica do volume de LA não confirma nem exclui o diagnóstico de RPM, contudo pode ser útil nos casos em que a história ou o exame objectivo são inconclusivos. A existência de oligoâmnios é sugestiva de RPM, desde que sejam excluidas outras causas de diminuição do LA, como situações de RCIU e de anomalias do aparelho urinário fetal técnicas invasivas: a injecção intra-amniótica de corantes determina, nos casos de RPM , a emissão de LA corado através do colo ou à sua presença na vagina. A sua utilização deve ser restrita às situações em que os procedimentos não invasivos são inconclusivos e a conduta obstétrica poderá ser modificada pelo diagnóstico. Ou seja: praticamente não se faz!!

15 Diagnóstico Exames Complementares de Diagnóstico Fern test
Teste do papel de nitrazina Teste da fibronectina fetal Teste da alfa-fetoproteína Teste da alfa-microglobuliuna 1 placentária (PAMG-1) Exame ecográfico Técnicas invasivas Colocação de uma gota de fluido vaginal numa lâmina de microscópio. Ao secar ocorre cristalização em forma arborescente padrão ferning

16 Diagnóstico Exames Complementares de Diagnóstico Fern test
Teste do papel de nitrazina Teste da fibronectina fetal Teste da alfa-fetoproteína Teste da alfa-microglobuliuna 1 placentária (PAMG-1) Exame ecográfico Técnicas invasivas Permite avaliar o pH do líquido colhido. Ocorre viragem de amarelo para azul quando o pH > 6,0-6,5 pH LA ,0-7,5 pH vagina ,5-5,5

17 Diagnóstico Exames Complementares de Diagnóstico Fern test
Teste do papel de nitrazina Teste da fibronectina fetal Teste da alfa-fetoproteína Teste da alfa-microglobuliuna 1 placentária (PAMG-1) Exame ecográfico Técnicas invasivas Para determinar a existência de oligoâmnios e avaliar o feto. mas… Avaliação ecográfica do volume de LA não confirma nem exclui Dx.

18 Diagnóstico Exames Complementares de Diagnóstico Fern test
Teste do papel de nitrazina Teste da fibronectina fetal Teste da alfa-fetoproteína Teste da alfa-microglobuliuna 1 placentária (PAMG-1) Exame ecográfico Técnicas invasivas Injecção intra-amniótica de corantes. Se RPM emissão de LA corado através do colo LA corado presente na vagina

19 Rotura Prematura de Membranas
Introdução Epidemiologia Morfologia e Função das Membranas Etiopatogenia Diagnóstico Complicações Terapêutica Conclusão

20 Descolamento Prematuro da Placenta Normalmente Inserida
Complicações da RPM Materno-Fetais Fetais Parto Pré-Termo Doença da Membrana Hialina Corioamniotite Hipoplasia Pulmonar Descolamento Prematuro da Placenta Normalmente Inserida Deformações Fetais Hipóxia Fetal Quando as membranas rompem, habitualmente o trabalho de parto inicia-se espontaneamente após um intervalo de tempo relativamente curto; este período de latência varia inversamente com o tempo de gestação As complicações associam-se fundamentalmente a dois riscos principais: infecção e prematuridade.

21 RPM causa cerca de 1/3 dos partos pré-termo
Complicações da RPM Materno-Fetais Fetais Parto Pré-Termo Doença da Membrana Hialina Corioamniotite Hipoplasia Pulmonar Descolamento Prematuro da Placenta Normalmente Inserida Deformações Fetais Hipóxia Fetal Início espontâneo após curto intervalo de tempo RPM causa cerca de 1/3 dos partos pré-termo ! Quando as membranas rompem, habitualmente o trabalho de parto inicia-se espontaneamente após um intervalo de tempo relativamente curto; este período de latência varia inversamente com o tempo de gestação As complicações associam-se fundamentalmente a dois riscos principais: infecção e prematuridade.

22 Descolamento Prematuro da Placenta Normalmente Inserida
Complicações da RPM Materno-Fetais Fetais Parto Pré-Termo Doença da Membrana Hialina Corioamniotite Hipoplasia Pulmonar Descolamento Prematuro da Placenta Normalmente Inserida Deformações Fetais Hipóxia Fetal CAUSA?! CONSEQUÊNCIA?! As complicações associam-se fundamentalmente a dois riscos principais: infecção e prematuridade.

23 Descolamento Prematuro da Placenta Normalmente Inserida
Complicações da RPM Materno-Fetais Fetais Parto Pré-Termo Doença da Membrana Hialina Corioamniotite Hipoplasia Pulmonar Descolamento Prematuro da Placenta Normalmente Inserida Deformações Fetais Hipóxia Fetal A prevalência do DPPNI é inversamente proporcional ao tempo de gestação em que se dá a RPM (Periodo de latência > 24h > risco de descolamento) ↓volume de LA ↓área de implantação placenta Infecção da decídua Inflamação

24 Complicações da RPM > Mortalidade perinatal Materno-Fetais Fetais
Parto Pré-Termo Doença da Membrana Hialina Corioamniotite Hipoplasia Pulmonar Descolamento Prematuro da Placenta Normalmente Inserida Deformações Fetais Hipóxia Fetal > Mortalidade perinatal

25 Complicações da RPM Materno-Fetais Fetais Parto Pré-Termo
Doença da Membrana Hialina Corioamniotite Hipoplasia Pulmonar Descolamento Prematuro da Placenta Normalmente Inserida Deformações Fetais Hipóxia Fetal Restrição crescimento devido a compressão Deformação posicional

26 Complicações da RPM Materno-Fetais Fetais Parto Pré-Termo
Doença da Membrana Hialina Corioamniotite Hipoplasia Pulmonar Descolamento Prematuro da Placenta Normalmente Inserida Deformações Fetais Hipóxia Fetal Prolapso e compressão do cordão Alteração da circulação uteroplacentar

27 Rotura Prematura de Membranas
Introdução Epidemiologia Morfologia e Função das Membranas Etiologia Diagnóstico Complicações Terapêutica Conclusão

28 Terapêutica Factores fundamentais a ter em conta: Idade Gestacional
Patologia materna e/ou fetal associada Risco de complicações Conservadora Em relação ao tempo de gestação, tendo como certo que não existem vantagens em prolongar a gravidez quando a rotura de membranas se verifica no termo ou próximo dele (>34 semanas), nos casos em que a RPM ocorre em fetos imaturos a atitude conservadora comporta um benefício neonatal potencial. Este benefício só será efectivo se o prolongamento da gravidez se associar a diminuição da mortalidade neonatal atribuível à prematuridade, e se for eficaz na prevenção da infecção perinatal; por isso tem que haver uma gestão cuidada da situação, avaliando os riscos associados a prematuridade e a infecção. 2 tipos de abordagem Intervencionista

29 Terapêutica – Avaliação Inicial
Colheita cuidada da história obstétrica Avaliação ecográfica estimativa da idade gestacional avaliação do volume de líquido amniótico residual apresentação fetal avaliação da existência de malformações fetais Registo Cardiotocográfico

30 Terapêutica – Opções Terapêuticas
Prolongamento da gestação Indução do trabalho de parto INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO: -Sinais e sintomas de corioamniotite, DPPNI ou hipóxia fetal -Fase activa do trabalho de parto deverá proceder-se à profilaxia intraparto da infecção por Estreptococos de grupo B em todas as grávidades de idade gestacional inferior a 37 semanas, exceptuando nas situações em que existe um exame cultural ano-vaginal negativo recente (5 semanas precedentes) PROLONGAMENTO DA GESTAÇÃO: se for tomada a decisão de tratar de modo conservador uma situação de RPMPT, a grávida deve ser internada num serviço de Obstetrícia de um centro hospitalar com cuidados perinatais diferenciados, com capacidade de vigilância materno-fetal contínua, com disponibilidade para proceder de imediato ao parto se necessário e com unidade de cuidadps especiais para recém-nascidos disponível 24/24 horas. Os hospitais que não reúnam estas condições devem promover a transferência da grávida logo após a avaliação inicial, de modo a evitar que o transporte seja efectuado durante o desenvolvimento de complicações

31 Terapêutica RPM sem patologia associada
gravidez < 24 semanas gravidez com semanas gravidez > 34 semanas gravidez de termo RPM com patologia materna e/ou fetal associada

32 RPM sem patologia associada
Terapêutica < 24 semanas Critério do casal 24-31 semanas Vigilância Corticoterapia Antibioterapia Tocólise 32-34 semanas Maturidade Pulmonar Indução TP Imaturidade Pulmonar >34 semanas RPM sem patologia associada A história natural da RPM no termo revela que cerca de 69% das gestações entram em trabalho de parto em 24h e 86% em 48 horas. Deste modo, é de esperar que a maioria das situações não careça de indução de trabalho de parto.

33 RPM com patologia materna e/ou fetal associada
Terapêutica RPM com patologia materna e/ou fetal associada Indução TP Independente do tempo de gestação Malformações fetais major Hipóxia fetal Corioamnionite Grávidas com alto risco infeccioso Imunosupressão Valvulopatia reumática grave Prótese valvular DM

34 Rotura Prematura de Membranas
Introdução Epidemiologia Morfologia e Função das Membranas Etiologia Diagnóstico Complicações Terapêutica Conclusão

35 Conclusão Grávidas com antecedentes de RPM prévia
Risco de 13,5% na próxima gestação Não existem medidas que previnam a RPM A rotura das membranas é um evento que geralmente ocorre no decurso do trabalho de parto; se a rotura se verifica antes do mesmo diz-se que estamos perante uma situação de rotura prematura de membranas (RPM)

36 Bibliografia Medicina Materno-Fetal, Luís Mendes da Graça e Colaboradores, 4ª edição Capítulo 39 – Rotura prematura das membranas