Dermatoses da Gestação Brunno Zeni de Lima

Apresentação em tema: "Dermatoses da Gestação Brunno Zeni de Lima"— Transcrição da apresentação:

1 Dermatoses da Gestação Brunno Zeni de Lima

2 Período Gestacional Período de grandes modificações Mecânicas
Hormonais Estrogênio Progesterona Β-HCG Prolactina Imunológicas Praticamente todos os sistemas/orgãos afetados, inclusive a pele. Todas essas alterações produzem alterações fisiológicas e patológicas na pele, tornando a gestante susceptível a determinadas dermatoses gestacionais.

3 Dermatoses na Gestação
Dermatoses Específicas da Gestação Penfigóide Gestacional Colestase Intra-hepática da Gestação Impetigo Herpetiforme Erupção Polimórfica da Gestação Dermatoses Papulares Prurigo Gestacional Erupção Atópica da Gestação Foliculite Pruriginosa da Gestação 1)Estrias, telangectasias, tendência a hipercromias... Detalhe em vermelho: estão associadas com prognostico fetal desfavoravel e são também as que exames complementares vão confirmar o diagnóstico.

4 Dermatoses na Gestação
Dermatoses Específicas da Gestação Penfigóide Gestacional Colestase Intra-hepática da Gestação Impetigo Herpetiforme Erupção Polimórfica da Gestação Dermatoses Papulares Prurigo Gestacional Erupção Atópica da Gestação Foliculite Pruriginosa da Gestação

5 Penfigóide Gestacional
Sinonímo : “Herpes Gestacional” 1: gestações HLA-DR3 (70%) HLA-DR4 (52%) Auto-anticorpos , IgG1, contra proteína hemidesmossomal de 180 kD (antígeno PB2) Chamado previamente de herpes gestacional

6 Penfigóide Gestacional
Quadro Clínico 68%  2° ou 3° trimestre 18%  1° trimestre 14%  Período pós-parto Coriocarcinoma e mola hidatiforma tb faz Início abrupto pápulas/placas urticadas que evoluem para vesículas e bolhas tensas e serosas, anulares, pruriginosas Demais localizações: atípicas, : membros , palmo-plantar

7 Penfigóide Gestacional
Quadro Clínico Iniciam-se no abdomen e progridem para tronco e extremidades Poupa: Face Palmo-plantar Mucosas Todas as regiões podem ser acometidas, mas costuma poupar: face, pp, mucosas.

8 Papulas e placas pruriginosas, eritematosas e urticariformes na região periumbilical. Algumas erosões.

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10 Papulas e placas pruriginosas, eritematosas e urticariformes na região periumbilical. Algumas erosões. Bolhas tensas

11 Penfigóide Gestacional
Exames complementares Exames de rotina: normais. Histologia + Imunofluorescência IFD C3 em 100%, IgG em 30 % Linear na ZMB Salt-split skin: lado epidérmico IFI 20% IgG contra ZMB Figure 3. Hematoxylin-eosin staining of a vesicular erythematous lesion from the mother (A) and a clear linear deposit of C3 shown on direct immunofluorescence of biopsy specimens from perilesional skin of the mother (B). In A, papillary dermis shows marked edema associated with eosinophils and blisters in which eosinophils and fibrin strands are contained. The epidermis appears intact. Vai depender também da fase em que a doença está. Num estágio pré-bolhoso, só veria infiltrado.. Eosinófilos: achado característico. C3: 100% dos casos IgG: 30% dos casos.

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13 Penfigóide Gestacional
Diagnóstico Diferencial Erupção Polimórfica da Gestação Penfigóide bolhoso Dermatite Herpetiforme Dermatose IgA Linear Farmacodermias Dermatites de contato EPG, pcipal ddx: Nas fases iniciais o PG pode simular clinica e histologicamente a EPG. Em todos os outros, o AP+IF ajuda a diferenciar

14 Penfigóide Gestacional
Tratamento Estágio pré-bolhoso: CT tópicos potentes ± Anti-histamínicos Primeiro trimestre: Sedativos  Dexclorfeniramina Segundo & Terceiro trimestres: Loratadina, Cetirizina Estágio bolhoso: Prednisolona 0,5 - 1mg/kg/dia  3 dias  2mg/kg/dia 2 semanas: redução gradual até menor dose efetiva. Persistência após parto - AZA Depende do estágio. PDNL: se em 3 dias não houver melhorar do prurido / formação de bolhas:

15 Penfigóide Gestacional
Evolução Geralmente: auto-limitada até 3 meses pós parto Exacerbações (25%) Peri-menstruais e ACHO Tendência a ocorrer nas gestações subsequentes (95%) Mais precoce; Mais grave. Contra-indica uso de ACO!

16 Penfigóide Gestacional
Prognóstico Fetal: Insuficiência placentária (5x mais chance) PIG Prematuridade abortos 10% dos RN – leões transitórias Insuficiência placentária (hoje acredita-se que seja mais pela fisiopatologia da doença que pelo CT’s orais)

17 Dermatoses na Gestação
Dermatoses Específicas da Gestação Penfigóide Gestacional Colestase Intra-hepática da Gestação Impetigo Herpetiforme Erupção Polimórfica da Gestação Dermatoses Papulares Prurigo Gestacional Erupção Atópica da Gestação Foliculite Pruriginosa da Gestação

18 Colestase Intra-hepática (Prurido Gravidarum)
Doença Hepática Epidemiologia: 1% (EUA), 9% (Bolívia) Fisiopatologia: multifatorial  Estrogênio e Progesterona  Excreção de Ácidos Biliares Autossômico dominante (provável) Mais em gemelares 50% HMF Na verdade é secundária; não é uma doença cutânea, e sim, hepática Alteração hormonal em mulheres geneticamente predispostas. Prevalência varia de acordo com a região geográfica. Multifatorial: hormonal & genético

19 Colestase Intra-hepática
Quadro Clínico Terceiro trimestre Prurido Inicia abdomen ou nádegas e generaliza, pp palmo-plantar Piora noturna Persiste até o final da gravidez (resolução até 2 semanas pós parto) HMF+: mostrando o aspecto genético. Caracteristicamente inicia noturno e pal;moplantar

20 Colestase Intra-hepática
Quadro Clínico: 50% após prurido Icterícia colestática, hepatomegalia, urina escura, fezes clara Pele: Escoriações Liquenificação Prurigo Nodular HMF+: mostrando o aspecto genético. Caracteristicamente inicia noturno e pal;moplantar

21 Colestase Intra-hepática
Diagnóstico Aumento de Bilirrubina Direta, FA, GGT TGO/TGP/LDH – normais ou pouco aumentadas FA: pode ser devido a produção placentária

22 Colestase Intra-hepática
Diagnóstico Diferencial Reações Alérgicas, Escabiose Esteatose Aguda da Gravidez Hepatites Virais Pré-eclâmpsia Hiperêmese gravídica Colestase por drogas Doenças hemolíticas Com os testes laboratoriais associados a ausencia de lesões primárias cutaneas, geralmente não trazem dificuldades com outras dermatoses cutaneas Mas deve se prestar atenção a outras condições que cursam com icterícia na gravidez.

23 Colestase Intra-hepática
Tratamento / Manejo Objetivo: redução dos níveis de ácidos biliares Ácido Ursodesoxicólico: 1 g/dia Colestiramina UVB Acompanhamento obstétrico (controverso) Cardiotocografia semanal (34 semanas) Antecipação do parto Reduzir níveis para manter a gestação e evitar danos ao feto. URSO : primeira linha Entretanto: não é um medicamento liberado para a gestação, na bula diz pra evitar no 1o tri. Melhora parâmetros clínicos e laboratoriais, além de melhorar prognóstico fetal, mas mesmo assim ,seu uso é Off-label. Categoria B

24 Colestase Intra-hepática
Prognóstico Materno: Melhora do prurido 1-2 dias pós-parto Risco de recorrência Gestações subsequentes (70%) ACO oral Reduzir níveis para manter a gestação e evitar danos ao feto. URSO : primeira linha Entretanto: não é um medicamento liberado para a gestação, na bula diz pra evitar no 1o tri. Melhora parâmetros clínicos e laboratoriais, além de melhorar prognóstico fetal, mas mesmo assim ,seu uso é Off-label.

25 Colestase Intra-hepática
Prognóstico Fetal: Parto prematuro (19-60%) Sofrimento fetal (22%) Natimortalidade (1-2%) Hemorragias fetais (deficiência de Vit. K) Deficiencia de absorção de vit. K pela mãe

26 Dermatoses na Gestação
Dermatoses Específicas da Gestação Penfigóide Gestacional Colestase Intra-hepática da Gestação Impetigo Herpetiforme Erupção Polimórfica da Gestação Dermatoses Papulares Prurigo Gestacional Erupção Atópica da Gestação Foliculite Pruriginosa da Gestação

27 Impetigo Herpetiforme
“Psoríase Pustulosa Generalizada da Gravidez” 200 casos descritos Fisiopatologia: desconhecida. Forma de Psoríase Pustulosa? Algumas formas desencadeadas por hipoparatireoidismo. Dermatose pustulosa rara Discussão: é uma doença distinta da psoriase pustulosa?

28 Impetigo Herpetiforme
Quadro Clínico Qq período, mais terceiro trimestre Lesões pustulosas disseminadas Grupos na margem de uma base eritemosa Na região central: rompimento das pústulas  crostas / impetiginização Maioria não pruriginosa Padrão de disseminação centrífugo (circinadas, serpiginosas) Mais tronco e áreas flexurais (pode eritrodermia) Dermatose pustulosa rara Discussão: é uma doença distinta da psoriase pustulosa?

29 IH no periodo pos-parto: pustulas superficiais disseminadas sobre áreas aritematosas. Aspecto anular: padrão herpetiforme.

30 pustulas superficiais disseminadas sobre áreas aritematosas
pustulas superficiais disseminadas sobre áreas aritematosas. Aspecto anular: padrão herpetiforme.

31 no periodo pos-parto: pustulas superficiais disseminadas sobre áreas aritematosas. Aspecto anular: padrão herpetiforme.

32 Impetigo Herpetiforme
Quadro Clínico Dor Linfadenopatia Febre Vômitos Diarréia / Delírio / Convulsões / Tetania (hipocalcemia) Dermatose pustulosa rara Discussão: é uma doença distinta da psoriase pustulosa?

33 Impetigo Herpetiforme
Exames Complementares Leucocitose + Neutrofilia  VHS  Cálcio, Vitamina D, Fosfato Culturas: pústulas estéreis Histopatologia: Pústulas subcórneas (neutrófilos) Infiltrado linfocitário/neutrofílico perivascular Paraceratose Imunofluorescência: negativa. Hispato: lembra psoriase pustulosa. Pode ocrrer tbm paraceratose.

34 Impetigo Herpetiforme
Diagnóstico Diferencial PEGA Penfigóide Gestacional Erução Polimórfica da Gestação Pênfigo Vulgar Dermatite Herpetiforme Hispato: lembra psoriase pustulosa. Pode ocrrer tbm paraceratose.

35 Impetigo Herpetiforme
Tratamento / Manejo: Prednisolona 0,5 – 1 mg/kg/dia Ciclosporina Correção dos distúrbios HE / Calcemia Casos graves: indução do parto PDNL: primeira linha Ciclosporina: segunda linha

36 Impetigo Herpetiforme
Prognóstico Fetal: Complicações graves (Insuficiência Placentária) Anormalidades fetais Natimortalidade Morte neonatal. * A doença pode recorrer nas gestações subsequentes. Diferente do progn. Materno, o fteal é alterado, mesmo quando controlado com medicação.

37 Dermatoses na Gestação
Dermatoses Específicas da Gestação Penfigóide Gestacional Colestase Intra-hepática da Gestação Impetigo Herpetiforme Erupção Polimórfica da Gestação Dermatoses Papulares Prurigo Gestacional Erupção Atópica da Gestação Foliculite Pruriginosa da Gestação

38 Erupção Polimórfica da G.
“Placas e Pápulas Urticariformes Pruriginosas da Gestação” Inflamatória Benigna, auto-limitada Pruriginosa Terceiro trimestre Incidência: 1:160 Primigestas Gestações Múltiplas 2,9%  Gemelar 14%  Trigêmeos 1:160: tornando-a a mais comum das dermatoses específicas da gestação

39 Erupção Polimórfica da G.
Fisiopatologia: desconhecida “Teoria da distensão abdominal” Lesão do tecido conectivo  Reação alérgica local (estrias)

40 Erupção Polimórfica da G.
Quadro Clínico 36a – 39a Semanas Pápulas e Placas Eritematosas urticariformes/edematosas Pruginosas Adjacentes às estrias 50%  Polimorfismo Papulo-vesículas / microvesículas / bolhas (raro) Lesões em alvo (EM-like) Lesões urticariformes policíclicas

41 Erupção Polimórfica da G.
Quadro Clínico: Outras localizações: Nádegas Proximal MMII Dorso Raramente: disseminação das lesões

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44 Erupção Polimórfica da G.
Diagnóstico: Laboratorial:  IgE Sérica Histopatologia : Hiperceratose, Paraceratose, Acantose Edema dérmico Infiltrado linfohistiocitário: Linfócitos T, macrófagos, eosinófilos (menor número que PG) Imunofluorescência: (-) IgE: em alguns casos somente Histpato: Casos Ambíguos (Penfigóide Gestacional) AP: inespecífico e dependente do estágio. Alterações epidérmicas.

45 Erupção Polimórfica da G.
Diagnóstico Diferencial Manifestação Inicial do Penfigóide Gestacional  Imunofluorescência Colestase Intra-hepática da Gestação  Bilirrubinas Prurigo da Gestação Foliculite Pruriginosa da Gestação É dificil, pelo polimorfismo das lesões, fica dificil diferenciar de outras dermatoses específicas da gestação. IF é indispensavel para diferneciar de PG. Nas outras dermatoses fica dificil, pelo overlap clinico-histopatologico. O período de início ajuda bastante: EPG: mais pro final.

46 Erupção Polimórfica da G.
Tratamento / Manejo Emolientes Corticóides Tópicos: Mometasona / Betametosona 2x/dia Anti-histamínicos Eventualmente PDN 20-40mg Prognóstico Materno: Desaparece em 7-10 dias após parto Sem hipercromia pós-inflamatória Prognóstico Fetal: não é afetado Ter em vista que o processo é temporário. AH so’qdo necessário (loratarina / cetirizina)

47 Dermatoses na Gestação
Dermatoses Específicas da Gestação Penfigóide Gestacional Colestase Intra-hepática da Gestação Impetigo Herpetiforme Erupção Polimórfica da Gestação Dermatoses Papulares Prurigo Gestacional Erupção Atópica da Gestação Foliculite Pruriginosa da Gestação Existem autores que não consideram estas 3 entidades separadas.

48 Dermatoses na Gestação
Dermatoses Específicas da Gestação Penfigóide Gestacional Colestase Intra-hepática da Gestação Impetigo Herpetiforme Erupção Polimórfica da Gestação Dermatoses Papulares Prurigo Gestacional Erupção Atópica da Gestação Foliculite Pruriginosa da Gestação Existem autores que não consideram estas 3 entidades separadas.

49 Prurigo Gestacional de Besnier
Dermatose pruginosa Etiologia indefinida (Atopia?) 1:300 gestações 25a – 30a Semana Quadro Clínico: Pápulas e Nódulos Superfície extensora de membros / tronco Posteriormente: escoriações, crostas e lesões eczematosas Lesões foliculares (ocasionalmente)

50 Pápulas, nódulos, escoriações e lesões eczematosas, algumas escoriadas.

51 Prurigo Gestacional Histopatologia: Infiltrado inflamatório crônico – derme sup. IF: (-) IgE: pode estar elevado. Diagnóstico Diferencial: Erupção Polimórfica da Gestação Dermatite Atópica Escabiose Insetos Farmacodermias Tratamento: Corticóides Tópicos + AH Prognóstico Materno-fetal: não alterado. AP inespecifico. A doença pode se prolongar por até 3 meses as x. N

52 Dermatoses na Gestação
Dermatoses Específicas da Gestação Penfigóide Gestacional Colestase Intra-hepática da Gestação Impetigo Herpetiforme Erupção Polimórfica da Gestação Dermatoses Papulares Prurigo Gestacional Erupção Atópica da Gestação Foliculite Pruriginosa da Gestação Existem autores que não consideram estas 3 entidades separadas.

53 Erupção Atópica da G. Quadro Clínico:
Lesões Papulares / Eczematosas + Prurido Intenso HMP/HMF(+) Atopia Primeiro e Segundo trimestres Etiologia ≅ DA Recorrência Quadro Clínico: Lesões eczematosas Locais típicos Cervical Flexuras HMP: mesmo que tenha sido lá na infancia. Recorrencia nas gestas subs. DA: doença de lthelper Diagnóstico geralmente é clinico Locais típicos: pescoço, flexuras

54 Erupção Atópica da G. Diagnóstico: Tratamento:
Clínico  IgE total / eosinófilos Exclusão de outras Dermatoses da Gestação Tratamento: Corticoterapia tópica  Oral (30mg/dia) UVBnb Anti-histamínicos Prognóstico materno-fetal: Não é alterado Recorrência Casos leves, tópica. Casos graves: oral, com redução após 1 semana.

55 Dermatoses na Gestação
Dermatoses Específicas da Gestação Penfigóide Gestacional Colestase Intra-hepática da Gestação Impetigo Herpetiforme Erupção Polimórfica da Gestação Dermatoses Papulares Prurigo Gestacional Erupção Atópica da Gestação Foliculite Pruriginosa da Gestação

56 Foliculite Pruriginosa
Dermatose Benigna Lesões foliculares Com ou sem prurido Segundo trimestre 1:3000 (substimado) Etiologia  Hipersensibilidade folicular a andrógenos? Benigna Número de incidencia subestimado por erro diagnostico com foliculite bacteriana. Etio: desconhecida

57 Foliculite Pruriginosa
Quadro Clínico: Pápulas / Pústulas foliculares estéreis Com ou sem prurido Tronco superior ou generalizadas

58 Pequenas pap erit no tronco superior.

59 Foliculite Pruriginosa
Histopatologia: Foliculite aguda: Pústulas intra-luminais Neutrófilos, linfócitos, macrófagos, eosinófilos Derme superificial: Edema leve Infiltrado linfohistiocitário perivascular IF: (-) Diagnóstico Diferencial Pênfigóide Gestacional Erupção Polimórfica da Gestação Acne Prurigo da Gestação PG vs.: ausencia de bolhas, histopatologia inespecífica. Acne: ausência de comedões, presença de prurido, poupa face. Prurigo da gestação: tem também lesões não foliculares, predisposição a extremidades.

60 Foliculite Pruriginosa
Tratamento: Corticóides tópicos de baixa potência Peróxido de Benzoíla 10% (C) UVB Anti-histamínicos Prognóstico materno-fetal: Não alterado Recorrências: raras. PG vs.: ausencia de bolhas, histopatologia inespecífica. Acne: ausência de comedões, presença de prurido, poupa face. Prurigo da gestação: tem também lesões não foliculares, predisposição a extremidades.