TUMORES SUPERFICIAIS DA BEXIGA

Apresentação em tema: "TUMORES SUPERFICIAIS DA BEXIGA"— Transcrição da apresentação:

1 TUMORES SUPERFICIAIS DA BEXIGA
AUP TUMORES SUPERFICIAIS DA BEXIGA (VISÃO DO UROLOGISTA) Dr. Rodrigo Guedes de Carvalho AUP – Hospital do Terço Porto 2010

2 INTRODUÇÃO NOVOS CASOS DIAGNOSTICADOS ANUALMENTE NOS EUA, RESULTANDO MORTES PARECE HAVER AUMENTO DA INCIDÊNCIA, DEVIDO AOS EFEITOS LATENTES DO TABACO, CARCINOGÉNIOS INDUSTRIAIS E ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO CERCA DE 75% DOS TUMORES DA BEXIGA SÃO CONFINADOS Á MUCOSA OU COM INVASÃO DA LÂMINA PRÓPRIA, MAS SEM ATINGIMENTO DA MUSCULAR PRÓPRIA – “TUMORES SUPERFICIAIS” 2010 AUP

3 EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA
AUP EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA TUMOR DA BEXIGA É TRÊS VEZES MAIS FREQUENTE NO SEXO MASCULINO, O QUARTO TIPO MAIS FREQUENTE DE NEOPLASIA E O SEGUNDO TIPO DE NEOPLASIA UROLÓGICA NOS EUA AS RAZÕES DESTA DIFERENÇA DE INCIDÊNCIA POR SEXO NÃO SÃO CONHECIDAS É UMA DOENÇA MAIORITARIAMENTE GERIÁTRICA, OCORRENDO MAIS DE 90% EM DOENTES COM MAIS DE 55 ANOS. APESAR DE POUCO COMUM, PODE OCORRER EM ADULTOS JOVENS E MESMO CRIANÇAS 2010

4 MECANISMOS MOLECULARES CARCINOGÉSE UROTELIAL
AUP MECANISMOS MOLECULARES CARCINOGÉSE UROTELIAL PROCESSOS METABÓLICOS ANORMAIS E INSTABILIDADES MOLECULARES PARECEM DESEMPENHAR UM PAPEL NO DESENVOLVIMENTO E PROGRESSÃO DA DOENÇA: (1)METABOLISMO/DETOXIFICAÇÃO ALTERADA DE CARCINOGÉNIOS; (2)ALTERAÇÕES GENÉTICAS PROMOTORAS DE DESENVOLVIMENTO TUMORAL (ONCOGENES), INIBIDORAS DE PROLIFERAÇÃO DE CÉLULAS TUMORAIS (GENES SUPRESSORES TUMORAIS) OU IMPEDITIVAS DE REPARAÇÃO DE DNA (ENZIMAS REPARADORAS DE DNA) 2010

5 SUBTIPOS PATOLÓGICOS MAIS FREQUENTES
AUP SUBTIPOS PATOLÓGICOS MAIS FREQUENTES MAIS DE 90% SÃO CARCINOMAS DE CÉLULAS DE TRANSIÇÃO (CCT) TIPOS MENOS FREQUENTES: 5% CARCINOMAS DE CÉLULAS ESCAMOSAS E 1% ADENOCARCINOMAS 2010

6 APRESENTAÇÃO E DIAGNÓSTICO
AUP APRESENTAÇÃO E DIAGNÓSTICO A PARTIR DE ESTUDOS DE “SCREENING” DE MICROHEMATÚRIA, ESTIMA-SE QUE 1,3% (0,4 – 6,5%) DESSES DOENTES SERÃO DIAGNOSTICADOS COM TUMOR VESICAL. SINTOMAS URINÁRIOS IRRITATIVOS (FREQUÊNCIA, URGÊNCIA E DISURIA) ESTÃO PARTICULARMENTE ASSOCIADOS A “CIS” 2010

7 APRESENTAÇÃO E DIAGNÓSTICO
AUP APRESENTAÇÃO E DIAGNÓSTICO “2001 AUA BEST PRACTICE POLICY ON ASYMPTOMATIC MICROSCOPIC HEMATURIA”: TODOS OS DOENTES COM HEMATÚRIA ASSINTOMÁTICA DEVEM SER SUBMETIDOS A CISTOSCOPIA E IMAGIOLOGIA DO ALTO APARELHO. CITOLOGIA, MICCIONAL OU DE LAVADO, É UM ESTUDO IMPORTANTE NO DIAGNÓSTICO E VIGILÂNCIA DOS DOENTES COM CCT. A SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE DESTA É PARTICULARMENTE ALTA NOS TUMORES DE ALTO GRAU (SENSIBILIDADE PODE EXCEDER 90%) 2010

8 AUP RTU DIAGNÓSTICA O DIAGNÓSTICO DE TUMOR VESICAL É FEITO POR EXCISÃO DA LESÃO POR RTU. ESSENCIAL RESSECAR A LESÃO PROFUNDAMENTE, PARA HAVER UMA CORRECTA AVALIAÇÃO ANATOMOPATOLÓGICA DA PROFUNDIDADE DE INVASÃO, DE FORMA A SE FAZER UM CORRECTO ESTADIAMENTO RTU DE RE-ESTADIAMENTO (1 MÊS APÓS A PRIMEIRA) FORNECE INFORMAÇÃO ADICIONAL DIAGNÓSTICA E PROGNÓSTICA NOS PACIENTES COM TUMORES DE ALTO GRAU EM ESTÁDIO T1 E EM ALGUNS Ta. 2010

9 CARACTERÍSTICAS DO TUMOR ESTADIAMENTO
AUP CARACTERÍSTICAS DO TUMOR ESTADIAMENTO SEGUNDO RECOMENDAÇÃO DA “INTERNATIONAL SOCIETY OF UROLOGICAL PATHOLOGY” O TERMO “SUPERFICIAL” DEVE SER EVITADO, QUANDO SE CATEGORIZAM OS TRÊS ESTÁDIOS NÃO MUSCULO-INVASIVOS: Ta, T1, Tis DEVIDO AO COMPORTAMENTO DIVERSO ENTRE ELES, RELATIVAMENTE AO POTENCIAL DE RECORRÊNCIA E PROGRESSÃO 2010

10 Classificação da Neoplasia Urotelial Invasiva não Muscular
AUP World Health Organization/International Society of Urologic Pathologists Classificação da Neoplasia Urotelial Invasiva não Muscular Hiperplasia (plana e papilar) Atipia reactiva Atipia de significado desconhecido Displasia urotelial Carcinoma urotelial in situ Papiloma urotelial Neoplasma urotelial papilar de baixo potencial maligno Carcinoma urotelial papilar invasivo não muscular de baixo grau Carcinoma urotelial papilar invasivo não muscular de alto grau 2010

11 CARACTERÍSTICAS DO TUMOR ESTADIAMENTO
AUP CARACTERÍSTICAS DO TUMOR ESTADIAMENTO 75% SÃO NÃO-MUSCULO INVASORES (NMI) APENAS 2-4% SÃO DE ALTO GRAU MENOS DE 5% RISCO DE PROGRESSÃO PARA OS Ta BAIXO GRAU T1 – 25% DOS TUMORES NMI. PIOR PROGNÓSTICO COM MAIOR RISCO DE PROGRESSÃO QUE Ta Tis – 83% DE PROGRESSÃO PARA INVASÃO. A MAIOR PARTE OCORRE EM ASSOCIAÇÃO A TUMORES NODULARES DE ALTO GRAU. APENAS 3-5% OCORREM ISOLADAMENTE. 2010

12 OUTROS INDICADORES PROGNÓSTICOS
AUP OUTROS INDICADORES PROGNÓSTICOS MULTIPLICIDADE TUMORAL E DIMENSÕES TÊM VALOR PROGNÓSTICO RELATIVAMENTE A RECORRÊNCIA TUMORAL 2010

13 OPÇÕES DE TRATAMENTO QUIMIO E IMUNOTERAPIA INTRAVESICAL
AUP OPÇÕES DE TRATAMENTO QUIMIO E IMUNOTERAPIA INTRAVESICAL Administrada de forma adjuvante ou como parte de um esquema de manutenção para prevenir a recorrência BCG, INTERFERON, THIOTEPA, MITOMICINA C, AGENTES INTERCALANTES (Doxorubicina, epirubicina e Valrubicina), GENCITABINA 2010

14 AUP BCG Doses e esquemas de tratamento ideais ainda não foram estabelecidos, mas alguns trabalhos recentes demonstraram que um regime de dose reduzida (1/3) poderá ser igualmente eficaz com menos efeitos colaterais. Diversas metanálises sugerem que deve ser administrado num esquema de manutenção, apesar de se desconhecer qual o esquema óptimo e a sua respectiva duração 2010

15 AUP MITOMICINA C Dose mais usada – 40mg em 40ml de solução salina ou água bidestilada, num esquema de indução semanal durante 8 semanas, seguido de um esquema de manutenção, com administração mensal durante mais 1 ano. Recentemente, demonstrou-se o benefício da instilação em dose única, durante as primeiras 24h pós RTU, apesar de se desconhecer o “timing” ideal 2010

16 RECOMENDAÇÃO DE TERAPIA ADJUVANTE
O tipo de terapia intravesical é baseado nos grupos de risco Em pacientes com baixo risco de recorrência do tumor e progressão, uma instilação imediata de quimioterapia é fortemente recomendada como tratamento adjuvante completo Em pacientes de intermédio ou alto risco de recorrência e um risco intermédio de progressão, uma instilação imediata de quimioterapia deverá ser seguida por mais instilações de quimioterapia ou no mínimo 1 ano de BCG Se é dada a quimioterapia, é aconselhável usar a droga no seu pH ideal e manter a concentração da droga durante a sua instilação reduzindo a ingestão de líquidos. O horário ideal e a duração das instilações de quimioterapia permanecem pouco claras, mas devem ser dadas provavelmente entre 6 a 12 meses 2010 AUP

17 RECOMENDAÇÃO DE TERAPIA ADJUVANTE
AUP RECOMENDAÇÃO DE TERAPIA ADJUVANTE Em doentes de alto risco de progressão de tumor, depois de uma imediata instilação de quimioterapia, é indicada a BCG intravesical pelo menos durante 1 ano Pode também ser proposto ao doente de alto risco de progressão de tumor uma cistectomia radical imediata. Em pacientes em que a BCG falha, a cistectomia é recomendada O risco absoluto de recorrência e progressão nem sempre indica o risco em que uma determinada terapia é ideal. A escolha da terapia deve ser considerada de forma diferente de acordo com o risco que é aceitável para cada paciente e o urologista 2010

18 RECOMENDAÇÕES PARA CISTOSCOPIA DE FOLLOW UP
AUP RECOMENDAÇÕES PARA CISTOSCOPIA DE FOLLOW UP Pacientes com tumores de baixo risco de recorrência e progressão devem fazer uma cistoscopia aos 3 meses. Se está negativa, a próxima cistoscopia é aconselhada aos 9 meses e consequentemente anualmente por 5 anos. Pacientes com tumores de alto risco de progressão devem fazer cistoscopia e citologia urinária aos 3 meses. Se negativa, as próximas cistoscopias e citologias devem ser repetidas a cada 3 meses por um período de 2 anos, a cada 4 meses no terceiro ano, a cada 6 meses daí em diante até aos 5 anos, e posteriormente anualmente. É recomendada uma exploração anual do tracto superior. Pacientes com risco intermédio de progressão (cerca de um terço dos pacientes) devem ter um esquema de follow up entre a cistoscopia e a citologia, adaptado de acordo com factores pessoais e subjectivos 2010

19 “FOLLOW-UP” Vigilância vitalícia
AUP “FOLLOW-UP” Alta frequência de recorrência. Potencial para progressão de estádio, mesmo a longo prazo Vigilância vitalícia Esquemas de Vigilância diversos. 2010

20 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO Risco Baixo Intermédio Alto
AUP ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO Risco Baixo Intermédio Alto Tipo de Tumor Aos 5 anos Taxa de recidiva - % Taxa de progressão - % pTa baixo grau Único, < 3cm (sem recidiva < 3 meses) 37 7,1 pTa baixo grau Multifocal pTa múltiplas recidivas pTa alto grau, pT1 bg unifocal 45 17,4 pT1 Alto grau pTis difuso pT1 multifocal pT1 (com recidiva em < 6 meses) 54 41,6 Millán-Rodrigues et al J Urol 2000; 164: Chopin et al Eur Urol 2002; 42: 2010