Disfunção miccional e enurese na infância

Apresentação em tema: "Disfunção miccional e enurese na infância"— Transcrição da apresentação:

1 Disfunção miccional e enurese na infância
Eliane Garcez da Fonseca Representante da ICCS na America Latina Urodinâmica Pediátrica HSE – RJ

2 Aquisição do controle esfincteriano
Lactente: Bexiga se esvazia reflexamente Centro pontino da micção Não pode ser iniciada ou inibida voluntariamente O esvaziamento vesical pode ser incompleto.

3 Aquisição do controle esfincteriano
1 a 3 anos de idade: Aumento da capacidade vesical Desenvolvimento da coordenação entre o detrusor e o esfíncter Consciência da plenitude vesical Intervalo curto entre o aviso e a micção Desenvolvimento regulação do córtex cerebral sobre o centro pontino

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5 Aquisição do controle esfincteriano
Regulação cortical inibição do arco reflexo Centro pontino da micção Percepção da existência de hora e locais socialmente adequados +

6 Aquisição do controle esfincteriano
Fase de transição: 18 meses a 3 anos de idade Percepção: hora e locais socialmente adequados Continência mantida pela contração voluntária da musculatura perineal

7 Sinais de maturidade Aumento da capacidade vesical Reconhece a fralda molhada ou com fezes Comunica a necessidade de usar o banheiro Habilidades motoras

8 Retirada precoce das fraldas
Dificuldade para completar o aprendizado Disfunção miccional Infecção urinária recorrente Constipação intestinal Conflitos familiares e repercussões sociais L.G.Gonçalves; K.D.G. Prates; N.P. Goldraich. Faculdade de Medicina / UFRGS

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10 Dysfunction Elimination Syndrome: Is the age of toilet training determinant?
Estudo caso controle. 160 pacientes Idade da retirada da fralda – p = 0,752 SDE – 44% apresentou o primeiro episódio de ITU antes do treinamento esfincteriano Fonseca E, Santana P, Gomes F, Bastos M FTESM / Pediatric Urodynamic HSE-RJ.

11 anomalias estruturais
Orientar e perguntar sobre aquisição da continência e retirada da fralda Pediatra Dificuldades na aquisição da continência Disfunção do trato urinário e/ou anomalias estruturais

12 Dificuldades: Quando suspeitar?
Atraso no desenvolvimento Doença neurológica ou comportamental Doença urológica Constipação Perda urinária contínua Jato urinário fraco ou gotejamento Força para urinar Infecção urinária

13 Controle noturno da micção
O melhor sinal: acordar com as fraldas secas Ocorre em média 6 a 12 meses após o controle diurno Enurese após os 5 anos Ensinar a ir ao banheiro antes de deitar

14 Perda incontrolável de urina
Incontinência Urinária em Crianças (ICCS 2005) Perda incontrolável de urina Contínua (Qq idade) Intermitente (>5 a) Noturna Noturna e diurna Diurna Jurol 2006;176(1):

15 Incontinência Urinária em Crianças (ICCS 2005)
Noturna = Enurese (noturna) Incontinência Diurna e Noturna Incontinência Diurna Poliúria Disfunção Trato Urinário Inferior Redução da Capacidade Vesical (Hiperatividade Detrusora) Incontinência Estrutural Dificuldade para despertar Bexiga Neurogênica Anomalia Anatômica Obstrução

16 Enurese Incontinência noturna = Enurese noturna = Enurese
Enurese = incontinência intermitente durante o sono. Independente da presença ou não de outros sintomas do trato urinário inferior. Enurese diurna

17 Enurese Enurese monossintomática = enurese sem nenhum outro sintoma do trato urinário inferior Enurese não monossintomática = enurese + outros sintomas do trato urinário inferior: aumento ou diminuição da frequência urinária urgência, manobras de contenção alteração do jato urinário, hesitação incontinência diurna

18 Enurese Primária = enurese não precedida por período de continência = ou > 6 meses Secundária = início da enurese após um período de continência = ou > 6 meses Secundária: maior probabilidade de comorbidades orgânicas ou psiquiátricas

19 Prevalência da enurese
100% Prevalência : 10% anos % 15 a 18 anos - 1,6% Fonseca E, Bordallo, AP, Garcia P, Munhoz C Silva. C J Urol vol 182, , 2009 Prevalência de EN 50% Adultos 0.5–1% 0% 4 8 12 16 20 Idade (anos)

20 Repercussões “Não tem muito como eu ajudar, porque ela é sem vergonha…” "É difícil eu bato, pego o lençol e esfrego em cima dele… falo que já é um homem… Pra ver se, com vergonha, ele para, conto pros amigos dele“ "Em casa, ela não leva espancamento, não leva xingamento… em casa, eu chamo ela de porca" Soares AHR, Moreira MCN, Monteiro LMC, Fonseca EMGO Rev. Bras. Saúde Mater.Infant. v.5 n.3  jul/set. 2005.

21 Investigação inicial História Exame físico Diário miccional EAS
(USG vias urinárias)

22 História Infecção urinária Emagrecimento / sede
Urina clara / vômitos / desidratação Déficit de crescimento Comportamento Obstrução respiratória alta

23 Anamnese História perinatal Diabetes gestacional agenesia sacral
Asfixia neonatal Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade História familiar: enurese, noctúria, doença renal Sintomas do trato urinário inferior

24 Disfunção do Trato Urinário Inferior

25 Disfunção do Trato Urinário Inferior
Idiopática Retirada inadequada da fralda Malformações urológicas Neurológica (bexiga neurogênica)

26 Disfunção do Trato Urinário Inferior
Fase de enchimento: Detrusor hiperativo Complacência vesical Insuficiência esfincteriana

27 Anamnese – enchimento vesical
Urgência Frequência urinária Manobras de contenção Incontinência urinária: Contínua ou intermitente? Diurna? Noturna? Antes ou após a micção? Perde urina sem sentir? Sinais e sintomas associados?

28 Disfunção do Trato Urinário Inferior
Fase de esvaziamento: Detrusor hipoativo Incoordenação/dissinergia vésico-esfincteriana

29 Anamnese – esvaziamento vesical
Jato urinário fraco ou gotejamento Urina: pequenas explosões Micção intermitente (> 3 a) Micção demorada Sensação de esvaziamento incompleto Constipação, ITU Diminuição da freqüência urinária (1 a 2 micções/dia) Hesitação ou dificuldade para iniciar a micção. Força para urinar Utilização da musculatura abdominal para iniciar ou manter a micção  Manobra de Crede

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31 Exame físico Déficit de crescimento Emagrecimento Exame neurológico
Coluna e membros inferiores Palpação abdominal Genitália

32 Estigmas neurocutâneos

33 Volume urinado máx (+ resíduo)
Diário Miccional Capacidade vesical estimada: 30+ (idade em anos x 30) ml Volume urinado máx (+ resíduo) X CV estimada: diminuído < 65% da CVE aumentado > 150% da CVE

34 Avaliação da função do trato urinário inferior em crianças
USG vias urinárias Urofluxometria Preferencialmente com EMG e avaliação de resíduo pós miccional Casos selecionados: Urodinamica completa (cistometria) Outros exames de imagem

35 Exames complementares
USG vias urinárias Dilatação do trato urinário superior volume de repleção x conforto espessura da parede vesical resíduo pós-miccional Diâmetro retal e compressão vesical

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37 Fluxometria Fluxometria + / - EMG Idade > 4 anos
Resíduo pós miccional Não invasivo USG + FLUXO + EMG Resposta ao tratamento Idade > 4 anos Enchimento vesical adequado > 50% CVE > 100ml > 1 fluxo

38 Fluxometria

39 Qmax Q ave Qmax 2 ≥ vol urinado 50% < Qave < 85% Qmax
Padrão da curva de fluxo Qmax Q ave Qmax 2 ≥ vol urinado 50% < Qave < 85% Qmax

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44 Avaliação do resíduo pós miccional
< 5 anos: 5 – 20 ml > 5 anos: > 10% volume vesical

45 Avaliação urodinâmica
USG + fluxo+ EMG = suficiente na maioria das vezes Cistometria / videourodinâmica: Doença neurológica Fluxo obstrutivo (>1x) USG alterado ITU recorrente Ausência de resposta aotratamento

46 Video-urodinâmica

47 Considerações finais Diante da queixa de enurese ou incontinência:
Ouvir e avaliar clinicamente sempre Afastar disfunção do trato urinário inferior e incontinência estrutural Repercussão na vida da criança e o desejo de tratamento. Diante da queixa de ITU – afastar disfunção miccional e esvaziamento vesical inadequado

48 Obrigada!