Infecções no período neonatal

Apresentação em tema: "Infecções no período neonatal"— Transcrição da apresentação:

1 Infecções no período neonatal
Profª Nivia Maria Rodrigues Arrais

2 SEPSE NEONATAL INFECÇÕES BACTERIANAS, VIRAIS E FÚNGICAS
Período em que se mais usa antibióticos Diagnóstico é um desafio Limitação imunológica Alta mortalidade ( %) Epidemiologia: Incidência varia conforme o nível de assistência e a população envolvida. Varia de 1 a 8/1000 nascidos vivos até 30/1000 nascidos vivos Fatores de risco

3 PRINCIPAIS AGENTES GRAM POSITIVOS: S. aureus, S. epidermides, Strepto B, Enterococcus. GRAM NEGATIVOS: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas. FUNGOS: C. albicans, C. parapsiloses, C. tropicalis

4 DEFINIÇÃO SEPSE - Resposta inflamatória sistêmica à infecção, caracterizada pela evidência clínica de processo infeccioso e presença dos seguintes achados: hiper ou hipotermia, taquicardia, taquidispnéia e ou apnéia e anormalidades no leucograma. Choque séptico é definido pela presença de sepse associada à hipotensão ou má perfusão periférica. Hemocultura positiva – Sepse comprovada Hemocultura negativa – Sepse suspeita ou provável

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6 DEFINIÇÃO DE CRITÉRIOS DE INFECÇÃO NEONATAL
A - INFECÇÃO PRIMÁRIA DA CORRENTE SANGUÍNEA (IPCS) COM CONFIRMAÇÃO MICROBIOLÓGICA CRITÉRIO 01: Uma ou mais hemoculturas positivas por microrganismos não contaminantes da pele e que o microrganismo não esteja relacionado à infecção em outro sítio; (CDC, 2008)

7 DEFINIÇÃO DE CRITÉRIOS DE INFECÇÃO NEONATAL
CRITÉRIO 02: Pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa não infecciosa reconhecida e sem relação com infecção em outro local: Instabilidade térmica*; Bradicardia*; Apnéia*; Intolerância alimentar*; Piora do desconforto respiratório*; Intolerância à glicose*; Instabilidade hemodinâmica*, Hipoatividade/letargia* + Isolamento de microorganismo contaminante ou de cateter

8 DEFINIÇÃO DE CRITÉRIOS DE INFECÇÃO NEONATAL
B - IPCS SEM CONFIRMAÇÃO MICROBIOLÓGICA - SEPSE CLÍNICA IPCS Clínica deverá apresentar um dos seguintes critérios: CRITÉRIO 01 - Pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa reconhecida: E todos os seguintes critérios:

9 DEFINIÇÃO DE CRITÉRIOS DE INFECÇÃO NEONATAL
a. Hemograma com ≥ 3 parâmetros alterados (vide escore hematológico em anexo) e/ou Proteína C Reativa quantitativa alterada (RODWELL, 1988; RICHTMANN, 2002); b. Hemocultura não realizada ou negativa; c. Ausência de evidência de infecção em outro sitio; d. Terapia antimicrobiana instituída e mantida pelo médico assistente.

10 Epidemiologia/Fatores de risco Clínica Laboratório
DIAGNÓSTICO Epidemiologia/Fatores de risco Clínica Laboratório

11 QUADRO CLÍNICO EXAMES INESPECÍFICOS ESPECÍFICOS FATORES DE RISCO DIAGNOSTICO DA SEPSE

12 FATORES DE RISCO PRECOCE TARDIA Bolsa rota Sinais de corioamnionite
Asfixia perinatal Peso de nascimento < 1500g Colonização por Strepto B Complicações intra-parto TARDIA Prematuridade Cateteres Nutrição Parenteral VPM Uso prolongado de antibióticos de amplo espectro Hospitalização prolongada

13 Fatores de Risco Neonatais
Imaturidade imunológica Deficiência quantitativa e qualitativa Sistema Imune Inespecífico􀀹 Barreira epidérmica imatura􀀹 Deficiência de PMN, macrófagos e monócitos􀀹 Deficiência de complemento e fibronectina

14 Fatores de Risco Neonatais
Sistema Imune Específico Células T e B: deficiência de Ac específicos Equilíbrio entre citocinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias – evolução da sepse.

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16 SepseTardia: Fatores de Risco Ambientais
Medicamentos: indometacina, dexametasona, bloqueadores de H2 Contaminação de Nutrição Parenteral, Medicamentos, Derivados de Sangue, Fórmula Láctea e Leite Materno􀀹 Área física inadequada􀀹 RN / equipe assistencial inadequada Instituição

17 ASPECTOS CLÍNICOS - SEPSE
Sinais e sintomas inespecíficos: Temperatura: hipotermia ou febre, variações bruscas SNC: letargia ou irritabilidade, tremores ou convulsões, hipotonia ou hipertonia, sucção débil. Gastro-intestinal: recusa alimentar, resíduo gástrico, vômitos, distensão abdominal, edema ou eritema de parede abdominal, hepatomegalia. Respiratório: desconforto respiratório, taquipnéia, gemidos, cianose, apnéias. Cardio-vascular: palidez, cianose, pele fria, taquicardia, hipotensão arterial, arritmias.

18 ASPECTOS CLÍNICOS DA SEPSE
Pele e subcutâneo: palidez ou eritema, cutis marmorata, petéquias, equimoses, pústulas, onfalite, esclerema, lentificação da perfusão periférica. Hematopoiético: icterícia com aumento da bilirrubina direta e/ou indireta, manifestações hemorrágicas, esplenomegalia, púrpura, anemia. Meningite: sinais e sintomas gerais – lembrar de convulsões e fontanela abaulada (raro)

19 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Ideal - Alta sensibilidade e alto valor preditivo negativo Hemocultura: Padrão ouro Métodos automatizados Número de culturas e volume das amostras Local da coleta:periférica / cateter Número de coletas:única / múltipla Volume de sangue:0,5 mLvs1 mL

20 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Exame da placenta Cultura de urina e líquor Reagentes de fase aguda: PCR, interleucina 6, combinação de marcadores, marcadores indiretos (hipoglicemia, hiperglicemia, acidose metabólica)

21 HEMOGRAMA SCORE HEMATOLÓGICO DE RODWELL (1988)
1ponto GB <5.000 ou>25.000/μL ao nascimento ou>30.000/μL de 12-24hs ou>21.000/μL >2dias 1 ponto↑ou ↓neutrófilos totais * 1 ponto↑neutrófilos imaturos * 1 ponto↑neutrófilos imaturos/totais * 1 ponto Neutrófilos imaturos / segmentados >0,3 1 ponto Alterações degenerativas nos neutrófilos (GT, vacuolização) 1 ponto plaquetas < /μL* Manroe et al, 1979

22 Score Hematológico de Rodwell
Escore >3: Sensibilidade 96% e Especificidade 78% Escore 0, 1 ou 2: VP Negativo = 99% Repetição e o acompanhamento dos exames melhoram a sensibilidade e o valor preditivo

23 HEMOGRAMA Rotina: Recém-natos com clínica de sepse ou presença de fatores de risco, faz-se coleta dos exames (hemograma, plaquetas, PCR quantitativa) com 12 horas de vida. Repete-se o escore com 24 horas de vida de acordo com a evolução clínica. Hemocultura Cultura de LCR e urina

24 PROTEÍNA C REATIVA Reagente de fase aguda (PCR, fibronectina, interleucina-6, fator de NF) Pode estar positiva em várias eventos inflamatórias. Aumenta em 4 a 6 horas e tem pico entre 36 e 50 horas. A repetição aumenta a sensibilidade sensibilidade 75-98% e especificidade 90% VPN 99% Tem sido utilizada como critério de suspensão de antibioticoterapia, associado a evolução clínica e laboratorial satisfatórias.

25 CONDUTA NA SEPSE RN com fatores de risco presentes, com quadro clínico sugestivo de processo infeccioso: Colhe-se hemograma com plaquetas, hemocultura, urocultura, PCR e líquor além de RX de tórax Inicia-se antibioticoterapia EV Acompanhamento clínico e laboratorial Decidir tempo de tratamento

26 TRATAMENTO Medidas gerais - manter temperatura neutra, corrigir desvios hidro-eletrolíticos e ácido-básicos e glicemia. Suporte nutricional - enteral (leite materno) ou nutrição parenteral - objetivo é evitar o catabolismo. Suporte ventilatório - objetivo - oxigenação adequada. Disfunção de múltiplos órgãos. CHOQUE SÉPTICO: Expansão da volemia - cristalóide (SF 10 a 20 mL/Kg) Correção da acidose metabólica Drogas vasoativas Antibióticos

27 TRATAMENTO Penicilina ou ampicilina associado a um aminoglicosídeo
Cobrir Gram positivo e Gram negativo (flora vaginal – sepse precoce) Se meningite, usar cefalosporina de terceira ou quarta geração Sepse tardia com acometimento de SNC - cefalosporina 3ª ou 4ª geração ou beta-lactâmicos (Gram negativos – Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter) Vancomicina (Gram positivo – S. aureus ou S.Coagulase Neg) RN recebendo NP – risco para Candida albicans - Anfotericina/Lipossomal A troca de antibióticos não deve ser precipitada, mas devemos permanecer atentos e respeitar o antibiograma

28 TRATAMENTO Tempo de tratamento – 10 dias
Se acomentimento de SNC ou infecção por stafilococos – tratar por 21 dias Se HMC negativa com exames normais e boa evolução clínica, pode-se suspender o tratamento até com 72 horas e observar a evolução por 48 horas antes da alta hospitalar).

29 PREVENÇÃO Pré-natal adequado Assistência ao parto adequada
Aleitamento materno Assistência ao RN de alto risco Uso correto de técnicas invasivas Uso criterioso de antibióticos Assepsia rigorosa (lavagem) das mãos e equipamentos Vigilância epidemiológica sobre os casos de infecção na sua unidade, seguindo as normas da CCIH

30 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Critérios nacionais de infecção relacionadas à assistência à saúde - ANVISA, 2008. Diagnóstico e Tratamento em Neonatologia – Kolpeman

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32 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
SÍFILIS CONGÊNITA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

33 SÍFILIS CONGÊNITA Pode ser causa de aborto espontâneo, natimortalidade ou mortalidade perinatal Mais de 50% dos RN são assintomáticos ao nascimento Triagem sorológica durante o pré-natal (primeiro trimestre, na 28ª semana de gestação e no momento do parto) Possibilidade de diagnóstico, tratamento e cura ainda intra-útero

34 SÍFILIS CONGÊNITA Base para o diagnóstico para a sífilis congênita: Critérios epidemiológicos, clínicos e laboratoriais Fatores de risco – ausência de pré-natal, usuária de drogas, multiparidade, promiscuidade Notificação compulsória

35 SÍFILIS CONGÊNITA Na gestante, na ausência de teste confirmatório (teste treponêmico), considerar qualquer título de VDRL como positivo para o diagnóstico, desde que não tratada anteriormente.

36 Definição de caso Toda criança, ou aborto, ou natimorto de mãe com evidência clínica para sífilis e/ou com sorologia não treponêmica reagente COM QUALQUER TITULAÇÃO, na ausência de teste confirmatório treponêmico realizado no pré-natal ou no momento do parto ou curetagem, que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado

37 Definição de caso Toda criança com menos de 13 anos de idade com evidências sorológicas: Títulos ascendentes (não treponêmicos) e/ou Testes não treponêmicos reagentes após 6 meses de idade (exceto em sequimento) e/ou Testes treponêmicos reagentes após 18 meses de idade e/ou Títulos maiores do que os da mãe (não treponêmicos)

38 Definição de caso Toda criança com menos de 13 anos de idade com teste não treponêmico reagente e com evidência clínica ou liquórica ou radiológica de sífilis congênita Toda evidência de infecção pelo T. pallidum por meio de exames microbiológicos, em placenta, cordão umbilical e/ou amostras de lesões, além de produto de aborto ou natimorto.

39 SÍFILIS CONGÊNITA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Pênfigo palmo-plantar
Rinite pio-sangüínolenta Exantema máculo-papular Lesões muco-cutâneas Condiloma lata Hepato-esplenomegalia Linfoadenopatia Anemia e plaquetopenia Icterícia Lesões ósseas – Pseudo-paralisia de Parrot (periostite), osteocondrite Hidrocefalia/RDNPM/Deficência auditiva e visual

40 SÍFILIS CONGÊNITA - TRATAMENTO ADEQUADO NA GESTANTE
Sífilis primária – Peni G Benzatina – 2,4 milhões UI, IM Sífilis secundária ou latente < 1 ano de evolução – Peni G Benzatina – 4,8 milhões UI, IM dividido em 2 doses com 1 semana de intervalo Sífilis terciária ou latente com + 1 ano de evolução – Peni G Benzatina – 7,2 milhões UI, IM, em 3 doses com intervalo de 1 sem. entre as doses

41 SÍFILIS CONGÊNITA – TRATAMENTO ADEQUADO NA GESTANTE
Tratamento imediato e concomitante dos parceiros (mesmo na impossibilidade da realização do diagnóstico laboratorial) Realizado antes dos últimos 30 dias antes do parto Deve haver documentação do tratamento realizado Deve haver confirmação da queda dos títulos após o tratamento

42 Manejo do recém-nascido
Não dar alta hospitalar sem o resultado do VDRL materno no momento do parto Se mãe com VDRL reagente, realizar VDRL de sangue periférico nos RN Realizar em todos os RN que se enquadrarem nos critérios de diagnóstico: hemograma, radiografia de ossos longos, líquor (celularidade, proteínas e VDRL) e outros exames quando indicados

43 Manejo do recém-nascido - Tratamento

44 Manejo do recém-nascido - tratamento
Penicilina cristalina a U/Kg/dia, EV, a cada 12 horas nos primeiros 7 dias de vida e cada 8 horas após o 7º dia de vida, por 10 dias Penicilina procaína – UI/Kg/dose, dose única diária, IM por 10 dias Penicilina benzatina – UI/Kg, dose única, IM.

45 Manejo do recém-nascido - Tratamento
Na interrupção do tratamento por mais de 1 dia, este deve ser reiniciado Precauções de contato são recomendadas por até 24 horas após o início do tratamento A literatura não recomenda nenhum outro antibiótico para o tratamento da sífilis congênita O tratamento completo - 10 dias Todos os casos de sífilis congênita devem realizar exames neurológico, oftalmológico e audiológico, além do seguimento clínico e laboratorial.

46 Manejo do recém-nascido - Seguimento
Consultas ambulatoriais mensais até o 6º mês de vida e bimensais até 12 meses Realizar VDRL com 1 mês, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o seguimento sorológico após 2 exames negativos consecutivos Repetir os exames fora do previsto, se sinais clínicos sugestivos da doença surgirem

47 Manejo do recém-nascido - Seguimento
Se os títulos sorológicos se elevarem ou não negativarem até os 18 meses de idade, reinvestigar e retratar Acompanhamento oftalmológico (fundo de olho), audiológico e neurológico devem ser realizados semestralmente até 2 anos de idade ou mais se indicado Se LCR alterado, deve-se realizar nova punção liquórica 6 meses após o tratamento. Alterações persistentes indicam retratamento

48 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Controle da Sífilis Congênita – Ministério da Saúde

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