DERRAME PLEURAL De sempre o melhor... E o melhor virá!

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1 DERRAME PLEURAL De sempre o melhor... E o melhor virá!
Prof. Dr. Jeancarlo Fernandes Cavalcante UFRN

2 A Pleura Formada pelos componentes parietal e visceral, a pleura é derivada do mesoderma (cavidade celômica), e é formada por tecido conjuntivo frouxo coberto por uma única camada de cél. mesoteliais (mesotélio) Contém de 7-14ml de líquido em um espaço virtual Pressão intrapleural é negativa, em torno de -5 cm H2O A pleura parietal é irrigada por vasos procedentes da circulação sistêmica, enquanto que a visceral recebe sangue da circulação pulmonar, e eventualmente das artérias brônquicas Circulação linfática: importante na drenagem do líquido pleural Inervação: nervos intercostais em sua maior parte

3 Representação esquemática do espaço pleural
No estado basal o espaço pleural é um espaço virtual que contém de 7 a 14 ml de liquido distribuído uniformemente Capillaires

4 Ângulo Costo-Frênico A periferia da base de cada cavidade pleural forma um sulco bastante profundo ao redor do hemidiafragma correspondente. Este sulco é chamado seio ou ângulo costo-frênico. A porção mais profunda e mais caudal do ângulo costo-frênico é a sua porção posterior. O ângulo costo-frênico tem quatro porções: anterior, posterior, lateral e medial. A porção mais profunda e mais caudal é o ângulo costo-frênico posterior.

5 Ângulo Costo-Frênico

6 Ângulo Costo-Frênico Posterior
O ângulo costo-frênico posterior não é visto na radiografia em PA do tórax porque a cúpula do hemidiafragma correspondente se projeta acima dele. Este ângulo, no entanto, é muito bem visto na radiografia de perfil.

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8 Derrame Pleural Derrame pleural - é a invasão da cavidade por coleção líquida, que pode ser livre ou septado. São necessários 300 – 400 ml de líquido na cavidade para que o recesso costofrênico lateral seja atingido. Muitas vezes, existe dúvida sobre a obstrução do recesso costofrênico. Esta obstrução se deve a líquido ou a fibrose pleural? Nestes casos, utilizam-se radiografias em decúbito lateral.

9 Um Derrame Pleural Hemotórax Empiema Pleural
É sempre patológico Se encontra principalmente de três maneiras diferentes: Hemotórax Empiema Pleural Derrame de liquido citrino

10 Mecanismos de Formação
1.        Aumento da pressão hidrostática capilar. 2. Diminuição da pressão oncótica capilar. 3. Diminuição da pressão do espaço pleural (ocorre somente ante colapso pulmonar total). 4.        Incremento da permeabilidade vascular. 5. Comprometimento da drenagem linfática. 6. Movimento de líquido peritonial através de linfáticos diafragmáticos ou por defeitos (orifícios) do diafragma.

11 Etiologia Derrames transudativos Causados pelo aumento da pressão hidrostática capilar e/ou redução da pressão coloidosmótica do plasma. Para ocorrer derrame, a transudação tem que ser maior do que a capacidade de drenagem linfática da pleura parietal, que pode chegar a 300ml/dia.

12 Etiologia Derrames exsudativos
Decorrente de uma doença que afeta diretamente a pleura, podendo ser de caráter infeccioso, inflamatório ou neoplásico. Ocorre aumento da permeabilidade capilar, com extravasamento para o espaço pleural de um líquido rico em proteínas e LDH. Outra causa é a obstrução linfática e o quilotórax.

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14 Critérios de Light para diferenciação de transudatos e exsudatos
Parâmetros Transudatos Exsudatos Relação entre proteína do líquido pleural e sérica 0,5 > 0,5 Relação entre DHL do líquido pleural e sérica < 0,6 > 0,6 DHL no líquido pleural >2/3 do limite superior no soro não sim A presença de qualquer um dos três critérios de exsudato é suficiente para sua caracterização e a presença dos três critérios de transudato é necessária para sua caracterização.

15 Limitações dos critérios de Light
Os critérios de Light são, sem dúvida, a melhor maneira de diferenciação entre transudato e exsudato. Existe a possibilidade deles caracterizarem alguns transudatos como sendo exsudatos, na maioria das vezes em pacientes que vêm em uso de diuréticos. Nesses pacientes, tipicamente, os critérios para exsudatos são alcançados por pequenas margens e o gradiente entre albumina sérica e pleural é maior que 1,2 g/dl.

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18 Principais Causas de Derrames Pleurais
Transudativos Exsudativos ICC Síndrome nefrótica Cirrose hepática com ascite Desnutrição protéica Mixedema Diálise peritoneal Urinotórax Atelectasia Embolia pulmonar Pneumonia bacteriana Empiema pleural Tuberculose Carcinoma mestastático Linfoma Mesotelioma pleural Outras infecções (virais, fúngicas) Abscesso pulmonar e abdominal Pancreatites Embolia pulmonar Ruptura esofágica Colagenoses e vasculites Outras

19 Etiologias dos exsudatos
Infecciosos (30%) Tumorais (30%) Inflamatórios (30%) Idiopáticos (10%)

20 Derrame Pleural Septado
Atribui-se o derrame pleural bloqueado ou septado a aderências pleurais pré-existentes ou que aparecem depois do aparecimento do derrame pleural. As radiografias em decúbito são úteis para o diagnóstico de derrame bloqueado. Sendo de densidade água e permanecendo na mesma localização em todas as posições, o derrame bloqueado pode simular patologia pulmonar. Se apresentar broncograma aéreo dentro da lesão pode-se excluir derrame bloqueado.

21 Derrame Pleural Septado
O derrame bloqueado tem as margens mais nítidas que o derrame simples. O espessamento pleural em outra parte do mesmo hemitórax também é sinal de derrame pleural septado. Se a cavidade pleural está fechada por aderências, o derrame pode ficar bloqueado em uma cissura inter-lobar. O derrame inter-lobar é mais comum na insuficiência cardíaca.

22 Sinais de derrame pleural septado
1.Não muda com as trocas de decúbito 2.Não tem broncograma 3.Bordos nítidos 4.Espessamento pleural em outra parte do mesmo hemitórax

23 Semiologia e Propedêutica
Dor tipo pleurítica: sinal mais precoce, surge ou aumenta na fase inspiratória, piora com a tosse, é bem localizada e percebida como pontada ou facada, podendo irradiar-se para ombros, pescoço e abdômen. Mais frequente nos exsudatos. Dispnéia: ocorre mais tardiamente, relaciona-se com o volume de líquido e com a pressão intratorácica. Exame Físico: expansibilidade diminuída, FTV ausente ou diminuído, macicez à percussão, MV abolido. Pode haver atrito pleural.

24 Síndromes Pleurais – Alterações no Exame Físico

25 Exames Diagnósticos Radiografia de tórax
Na radiografia em ortostática, o derrame pleural livre coleta-se na base do tórax, obstruindo os seios costo-frênicos (300ml). Se for um pequeno derrame pleural, ocupará tão somente o seio costo-frênico posterior que é mais profundo. Conforme aumenta sua quantidade obstrui o seio costo-frênico lateral, que é o segundo mais profundo, e assim por diante. A incidência em Lawrell mostrará se o derrame é livre, correndo para a lateral do pulmão pela gravidade. USG de tórax É o primeiro exame a ser solicitado para confirmar um derrame septado ou subpulmonar. Nos casos duvidosos, solicita-se TC de tórax.

26 Diagnóstico dos Derrames com liquido citrino
A punção por agulha é um exame decisivo Ele permite uma análise: citológica bacteriológica bioquímica Transudato Exsudato Leucocytes 10 000/µl Protéines pleurales > 0.5 protéines sériques LDH pleurales > 0.6 LDH sériques LDH pleurales > 2/3 limite supérieure LDH sériques Leucocytes < /µl Protéines pleurales  0.5 protéines sériques LDH pleurales  0.6 LDH sériques LDH pleurales  2/3 limite supérieure LDH sériques

27 Derrame Pleural O derrame pleural freqüentemente apresenta uma borda superior côncava, ou menisco (parábola de Damoiseau), que parece mais alta lateralmente do que medialmente. O derrame pleural torna-se característico com menisco quando tem mais de 175 ml de líquido, sendo observado na incidência de perfil.

28 Derrame Pleural -Menisco-

29 Derrame Pleural -Menisco-

30 Derrame Pleural -Menisco-

31 DERRAME PLEURAL ESQUERDO

32 DERRAME PLEURAL Insuficiência Cardíaca

33 DERRAME PLEURAL ESQUERDO ATELECTASIA POR COMPRESSÃO

34 Derrames Pleurais Neoplásicos
I. Metastático Frequente após os 50 anos (sobretudo no sexo masculino) Frequente na mulher com passado de cancer de mama Instalação insidiosa Grandes volumes e recidivantes Aspecto sero-hemático, linfócitos > 50% Citologia do liquido tem uma sensibilidade de 65% Toracoscopia por vezes se faz necessária. II. Associado a um cancer bronco-pulmonar  Estádio IV III. Tumor primitivo da pleura = Mesotelioma

35 Derram pleural E massivo  Desvio do mediastino para a D

36 Toracocentese Indicado no algoritmo diagnóstico no caso de dúvida.
Deverá ter pelo menos 300ml de líquido na cavidade para ser realizado. O derrame será puncionável se a lâmina de líquido em incidência de Lawrell tiver espessura maior que 10mm. Deve ser colhido o líquido e solicitado: bioquímica (proteínas, LDH, glicose, amilase, triglicerídeos), citometria total e diferencial, bacteriologia e estudo citopatológico.

37 Aspecto do Líquido Amarelo-citrino (C):mais de 80% dos transudatos e grande parte dos exsudatos apresentam esta característica. Turvo (B): geralmente significa alta celularidade ou alto teor de proteínas e lipídios (quilotórax). Hemorrágico (A): acidente de punção, neoplasia ou embolia pulmonar. Purulento: empiema pleural Hemotórax: aspecto de sangue (hematócrito do líquido > 50% do hematócrito do sangue), associado a trauma ou dissecção aórtica. Achocolatado: sugestivo de abscesso amebiano.

38 Diferenças entre transudato e exsudato

39 Exsudato x Doenças Causais

40 Citometria total e diferencial
PMN: são predominantes na pneumonia bacteriana (derrame parapneumônico), na fase precoce da Tb pleural, embolia pulmonar, pancreatite aguda, derrame reumatóide e derrame por abscesso subfrênico. Mononucleares: predominam na Tb pleural, no derrame neoplásico e em diversas colagenoses. Eosinófilos: hidropneumotórax e sangue no líquido pleural são as causas mais comuns. Afastando-se estas causas, pensar em neoplasia, reação medicamentosa, pneumonias eosinofílicas e parasitoses.

41 Nível hidro-aéreo Pós pneumectomia

42 Quilotórax Coloração leitosa Triglicerídeos > 110 mg/dl
TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1 Gold Standard: presença de QM Colesterol > 250 mg/dl = Pseudoquilotórax

43 Avaliação Adicional 40 a 60% dos casos de derrame pleural são diagnosticados pela toracocentese, anamnese e exame físico. Deve-se indicar outros métodos diagnósticos nos casos restantes. Tb pleural e neoplasia maligna são responsáveis pela maioria destes casos. Outros exames complementares podem ser solicitados, como a TC de tórax, broncofibroscopia, biópsia pleural, toracoscopia e toracotomia, quando devidamente indicados.

44 Treatment Thoracentesis – then treat underlying disease
Uncomplicated pneumonia – antibiotics Hemithorax involved/empyema – tube thoracostomy +/- VATS Malignant effusion- chest tube +/- pleurodesis (sclerosants) VATS

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47 Quais são os critérios de Light? Quais as suas limitações?

48 Critérios de Light para diferenciação de transudatos e exsudatos
Parâmetros Transudatos Exsudatos Relação entre proteína do líquido pleural e sérica 0,5 > 0,5 Relação entre DHL do líquido pleural e sérica < 0,6 > 0,6 DHL no líquido pleural >2/3 do limite superior no soro não sim A presença de qualquer um dos três critérios de exsudato é suficiente para sua caracterização e a presença dos três critérios de transudato é necessária para sua caracterização.

49 OBRIGADO !!!