HRAS – PEDIATRIA/SES/DF

Apresentação em tema: "HRAS – PEDIATRIA/SES/DF"— Transcrição da apresentação:

1 HRAS – PEDIATRIA/SES/DF
Drogas Vasoativas Vamos tentar entender? Dr. Eduardo Hecht Outubro 2009 HRAS – PEDIATRIA/SES/DF 21/10/2009

2 Drogas Vasoativas Ocorreu grande progresso nas ultimas 3 décadas no tratamento da criança gravemente enferma com sinais de má perfusão e colapso cardiocirculatório. Fatores a favor: Reposição volêmica agressiva Novos antimicrobianos Transfusão de hemoderivados Métodos complementares de diagnóstico Sistematização de manobras de ressuscitação (ABC) Surgimento de fármacos com ação sobre o sistema cardiocirculatório no intuito de equilibrar a oferta e o consumo de oxigênio aos tecidos, normalizar a pré e pós carga e a contratilidade do miocárdio= DROGAS VASOATIVAS(DVA) O uso de DVA varia não somente em função da enfermidade, da experiência clinica do médico. Poucos são os estudos controlados e a maior parte da modalidade terapêutica baseia-se em experiência pessoal durante prática clinica. JPED VOL78 JUL2002

3 Drogas Vasoativas Aminas Simpaticomiméticas: Estimulam 3 receptores
α : Vasoconstricção de pele, mucosa, esplâncnica, coronária e renal ß-1: Aumento da FC e da Contratilidade cardíaca. ß-2: Vasodilatação dos músculos esqueléticos Δ: Vasodilatação da circulação esplâncnica e renal α agonista: estimulam receptores α Β agonista:estimulam receptores β α ou β bloqueadores: deprimem estes receptores JPED, VOL 76, 2002

4 Aminas Simpaticomiméticas
Catecolaminas naturais: Adrenalina, Noradrenalina Dopamina Catecolaminas sintéticas: Dobutamina Isoproterenol Em grande maioria elas têm ação alfa e/ou beta-agonista, de acordo com a dose

5 Dopamina Catecolamina natural Principais indicações: Ações:
Choque distributivo principalmente Ações: α-adrenérgico: Aumenta a RVS β1-adrenérgica: Aumento da FC e da contratilidade β2-adrenérgica:Redução da RVS (Vasodilatação da musculatura lisa) Dopaminérgica: Vasodilatação esplâncnica e renal Efeitos adversos: Taquiarritmias, Hipertensão, Vasoconstriçcão periférica, (doses beta mal tituladas e monitorizadas) Vômitos, Insuficiência renal Necrose tecidual em caso de extravasamento. Não misturar com Bicarbonato de Sódio Inibe a liberação de TSH

6 DOPAMINA Dose de 2 a 5 mcg/kg/min Dose de 5-15 mcg/kg/min
Efeito Δ=melhora da perfusão esplâncnica e renal Discreto efeito β1 e β2 Dose de 5-15 mcg/kg/min Efeito β1.Moderado efeito inotrópico e cronotrópico Efeito β2 com moderada vasodilatação periférica na musculatura esquelética. Ainda discreto efeito Δ Dose acima de 15 mcg/kg/min. Efeito α com aumento na RVS, mantém efeito β1 e desaparecimento do efeito β2 e α

7 DOPAMINA Promove aumento do DC e da PAM, pelo aumento da FC, contratilidade e redução na pós carga.(dose de 5-15 mcg/kg/min) Existe grande variação da farmacocinética de indivíduo para indivíduo e de acordo com a faixa etária. Acredita-se em uma maior depuração plasmática dela em crianças de 6 meses a 2 anos, menor em adultos, e RN já mostram efeitos alfa em doses baixas,portanto: Efeitos inotrópicos na criança=10-15 mcg/kg No adulto 5 mcg/kg e RN 2,5 mcg/kg Sua ação inotrópica está relacionada com a indução pela droga de secreção de Noradrenalina pelas terminações sinápticas. Situações que resultam na depleção de Noradrenalina no miocárdio como na ICC e a própria duração prolongada da infusão diminuem seus efeitos e a colocam em desvantagem em relação a outras drogas como a Adrenalina e a Dobutamina que agem diretamente sobre os receptores

8 Principais indicações
Choque séptico com DC baixo e RVS alta Baixo DC seguindo pós op de cirurgia cardíaca Prematuros com hipotensão Pós ressuscitação.

9 DOBUTAMINA Catecolamina sintética.
Estimula os receptores β1 (efeito predominante): Aumento da FC(pouco efeito) e da Contratilidade miocárdica.(menos taquicardia que a Dopamina) Estímulo β2 Vasodilatação de musculatura lisa esquelética principalmente Efeito bloqueadores α-adrenérgicos intrínsecos, aumentando o risco de hipotensão pela vasodilatação. Efeitos adversos: cefaléia, tontura, hipotensão, taquiarritmias, vômitos, mucosite, mielossupressão e necrose tecidual se extravasar. Não misturar com Bicarbonato de Sódio Exerce efeitos independente da liberação de Noradrenalina pelo miocárdio, pois não necessita de sua secreção para obter boa resposta hemodinâmica. Melhora o DC, o volume de ejeção e a PA, com pouca alteração na FC e na RVS e pulmonar. As vantagens da Dobuta sobre a Dopa são seu menor efeito vasoconstritor periférico e sua ação direta sobre os receptores beta-adrenérgicos e menor potencial para arritmias

10 Dobutamina Em lactentes e neonatos seu efeito β2 pode predominar produzindo hipotensão pela vasodilatação intensa. Além disto eles necessitam doses maiores que as usuais para atingir o mesmo efeito terapêutico. MONITORIZAR FC E PA. Associar um vasoconstritor nestes casos se necessário Principais indicações ICC Choque Cardiogênico Cardiopatias dilatadas

11 Epinefrina(Adrenalina)
Potente catecolamina endógena com ação alfa e beta agonista: 0,05-0,3 mcg/kg/min=efeito β1 e β2 > efeito α (Aumento da FC, contratilidade, broncodilatação, vasodilatação das arteríolas, queda da RVS e da PAD) 0,3-0,5 mcg/kg/min=efeito α > efeito β(aumento da RVS) >0,5 mcg/kg/min predomínio efeito α Crianças mais velhas podem obter efeito α com taxas < 0,3 Aumento da FC, PA, DC e contratilidade mesmo em doses baixas. Cuidado: Vasoconstrição renal em RN e lactentes Droga de escolha na anafilaxia, AESP, Assistolia, Bradicardia, coadjuvante na FV e TV sem pulso A resposta é dependente da dose, mas tem grande variação individual MONITORIZAR: OXIMETRIA, PA, FC E MONITOR CARDÍACO

12 Piva, JP Terapia int em ped 2002
Epinefrina Efeitos colaterais: Tremores, ansiedade, cefaléia Taquiarritmias Vasconstricção renal severa Aumento de consumo de oxigênio pelo miocárdio Aumento da glicemia Hemorragia intracraniana Hipertensão Hipocalemia A Adrenalina pode ser útil na fase inicial do choque séptico, quando existem queda na RVS e hipotensão, com má resposta a Dopa e Dobuta, podendo ser associada a estas e/ou a um vasodilatador Doses altas podem produzir vasoconstricção que pode comprometer a perfusão orgânica Em caso de anafilaxia dados demonstram que a melhor absorção ocorre pela injeção na coxa em vez de no músculo deltóide Piva, JP Terapia int em ped 2002

13 Norepinefrina Catecolamina endógena com ações alfa e beta agonistas
Ação cronotrópica e inotrópica positiva, com elevação da PA e do DC e potente ação vasoconstritora já em baixas doses Retornou a ser utilizada a partir da melhora dos métodos de monitorização e melhor proveito da sua ação vasoconstritora Doses de 0,05 mcg/kg/min a 0,5 mcg/kg/min

14 Ação das aminas nos receptores
Agentes Doses(mcg/kg/min Beta 1(FC) Beta1(Contr) Alfa Beta 2 Delta Dopa baixa 2,5-5 + ++++ Dopa média 5-15 ++ Dopa alta 15 +++ Dobutamina 2,5-15 Adrenalina baixa 0,05-0,3 Adrenalina alta 0,3-0,5 PIVA, JP TERAPIA INTENSIVA EM PED 2002

15 Inodilatadores(Inibidores da Fosfodiesterase)
Podem ser utilizados como coadjuvantes em situações em que os receptores adrenérgicos estiverem saturados Vasodilatação da musculatura lisa, com diminuição na RVS e RVP Dilatação dos vasos coronários Aumentam a contratilidade cardíaca, o volume de ejeção, o DC e em menor grau a FC. Milrinona(meia vida mais curta) São usados preferencialmente no choque cardiogênico pois reduzem a RVS e RVP,melhora a contratilidade sem induzir consumo excessivo de oxigênio pelo miocárdio Usados também em ICC pós-cirurgia cardíaca Efeitos adversos:Hipotensão, arritmias, vômitos, hepatoxicidade, hipocalemia e trombocitopenia.

16 Vasodilatadores Em situações de choque séptico ou cardiogênico com baixo DC e RVS aumentada refratária a terapêutica inicial Nitroprussiato de Sódio: Rápido início de ação Rápida reversibilidade quando descontinuada Ação específica na musculatura lisa vascular Diminui tanto a RVS quanto a RV pulmonar, aumentando o volume de ejeção e o DC Dose de 0,5 mcg/kg/min a 10 mcg/kg/min, sempre associada em quadros de choque a uma amina simpaticomimética Efeito colateral: Hipotensão, hipoxemia, intoxicação pelo cianeto(monitorizar o nível de tiocianato após 72 h de uso da droga Descontinuar gradativamente para evitar efeito rebote(aumento na RVS e RVP e queda do DC) Deve ser protegido da luz e trocado a cada 24 horas.

17 Vasopressor Vasopressina(Encrise®)
Recentemente disponível no mercado brasileiro Útil em choques refratário a Noradrenalina Antagoniza os mecanismos de vasodilatação mediada pela sepse e atua sinergicamente com as catecolaminas endógenas ou exógenas na estabilização da PA, sem efeito sob a contratilidade cardíaca. SAVP 2006

18 Escolha da melhor droga. Associação ideal?
Uma droga pode ser mais ou menos eficaz que outra dependendo da situação clinica em que ela é empregada Se uma resposta clínica não é obtida com doses adequadas de uma amina simpaticomimética, uma outra droga ou combinações de agentes inotrópicos e vasoativos podem ser usadas IMPORTANTE: Após iniciada infusão da droga você deve monitorizar rigorosamente a criança a cada hora, FC, PA Enchimento capilar, Diurese, Sensório, Ausculta cardiopulmonar e saturação. É importante esta avaliação física e dos sinais de melhora na perfusão, para decidir a necessidade de titular a dose, ou mesmo suspendê-la ou associar com outra droga.

19 Após a expansão... ou a Parada...
Dopa? Dobuta? Nora? Adrenalina? Chamo os universitários?

20 LEMBRE-SE Avaliar o estado fisiológico:
Choque séptico? (Normotenso/Hipotenso/Hipertenso) Choque cardiogênico/Cardiopatia/ICC? Choque pós parada? Lembrar que após decisão da DVA a ser infundida deve-se manter constante monitorização para titulação da mesma, vigiar possíveis efeitos adversos e decisão de mudança de terapêutica.

21 Choque séptico - Tratamento: Primeira hora
Reconheça alteração na perfusão. Administre oxigênio Suporte ventilatório Estabeleça Acesso vascular IV ou IO Considere Gasometria, Lactato, Glicose,Cálcio, Culturas e Hemograma Expansão volêmica de 20ml/kg de SF, 3,4 ou mais bolos conforme resposta do paciente Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia. Administre a primeira dose de antimicrobiano após coleta da(s) cultura(s).Antecipe a necessidade de uso de Hidrocortisona em dose para estresse.

22 TRATAMENTO APÓS PRIMEIRA HORA(Choque séptico)
Responsivo aos fluidos?(normalização da PA ou Perfusão) NÃO:(Choque refratário a fluidos) 1)Considere Hidrocortisona dose de estresse 2mg/kg Inicie tratamento com DVA e titule até corrigir hipotensão, perfusão inadequada, considere o estabelecimento de acesso venoso central. 2)Drogas Vasoativas: Normotenso: DOPAMINA (5-10 mcg/kg/min) Choque hipotensivo vasodilatado (quente):NOREPINEFRINA (0,05-0,5mcg/kg/min) Choque hipotensivo com vasoconstrição (frio): EPINEFRINA (0,05-0,3 mcg/kg/min) 3)Administre bolos de fluidos adicionais de 20 ml/kg de cristalóide 4)Concentrado de hemácias se Hg<10 g/dl SIM: Considere monitorização na UTI

23 Conseguindo acesso venos central -Colher gasometria venosa Se permanecer refratário a droga iniciada - SvO₂ > 70%, PA baixa, choque quente Bolus de fluidos adicionais Norepinefrina e/ou Vasopressina SvO₂ < 70%, PA normal, perfusão inadequada Transfusão se Hb<10 Considere Milrinona ou Nitroprussiato Considere Dobutamina SvO₂ < 70%, PA baixa, perfusão inadequada, choque frio Transfusão se Hg< 10 Considere Epinefrina ou Dobutamina e Norepinefrina SAVP, 2006

24 Choque refratário Choque quente refratário a Norepinefrina
Considere uso de Vasopressina ou Epinefrina Choque frio refratário a Epinefrina Considere uso de Dobutamina e Norepinefrina Normotenso refratário a Dopamina Considere uso de Epinefrina ou Norepinefrina SAVP, 2006

25 Choque cardiogênico Perfusão inadequada em decorrência de disfunção miocárdica. Droga de escolha: DOBUTAMINA Muitas crianças com choque cardiogênico têm pré-carga alta e não necessitam terapia adicional com fluidos. Necessitam mais de redução da pós-carga (resistência vascular sistêmica) para aumentar o volume sistólico, ao invés de agente inotrópico que pode aumentar a contratilidade cardíaca, mas que aumenta a demanda de oxigênio pelo miocárdio.

26 Choque pós parada Medir PA Choque normotenso Choque hipotensivo
Fluidos Epinefrina(0,1 -1 mcg/kg/min) e/ou Dopamina em doses mais altas(10-20 mcg/kg/min) Noreppinefrina(0,1-1 mcg/kg/min) Choque normotenso Dobutamina(2-20 mcg/kg/min) Dopamina(2-20 mcg/kg/min) Baixas doses de Epinefrina(0,05-0,3 mcg/kg/min) Ou Milrinona(ataque de 50 mcg/kg e infusão de 0,5 a 0,75 mcg/kg/min) SAVP 2006

27 E agora, como prescrever...
Sempre em Bomba de Infusão De preferência em acesso venoso central.

28 Droga Dobutamina (1ml=12,5 mg) Dopamina (1ml= 5 mg) Epinefrina
Formulação> 15 kg Formulação < 15 kg Dose terapêutica Dobutamina (1ml=12,5 mg) 6xPeso(kg)=mg da droga em 100 ml de SF ou SG. 1ml/h = 1 mcg/kg/min 30x Peso(kg)=mg da droga em 50 ml de SF ou SG. 1ml/hora =10 mcg/kg/min 2-20 mcg/kg9min Diluição minina de 5 mg/ml Dopamina (1ml= 5 mg) 6xPeso(kg) = mg da droga em 100ml de SF ou SG. 1ml/h = 1 mcg/kg/min 30xPeso(kg)=mg da droga em 50 ml de SF ou SG. 1ml/hora=10mcg/kg/min 2-20 mcg/kg/min Diluição mínima de 3 mg/ml Epinefrina (1ml=1mg) 0,6xPeso(kg)-mg da droga em 100 ml de SG. 1 ml/hora=0,1 mcg/kg/min 0,05-0,03 (dose beta)mcg/kg/min > 0,03 = dose alfa Norepinefrina 0,05-0,2 mcg/kg/min

29 Concentração da droga (em gramas)
OU ....Fórmula básica Calculo do volume(em ml) a ser infundido em 24 h Peso x dose desejada(em mcg/kg/min)x1440 Concentração da droga (em gramas) Concentração Dopamina = 5000 Concentração Dobutamina=12500 Concentração Adrenalina=1000 Concentração Norepinefrina= 1000

30 Exemplo - Dopa Criança de 10 kg. Voce deseja infundir a 7,5 mcg/kg/min
10x7,5x = 21,6 ml de Dopa(108 mg) 5000 Diluição mínima 3mg/ml 108/3=36 ml. O ideal então é diluir até 72 ml, de modo que a infusão fique a 3 ml/hora, mas fácil de titular. Dopa-21,6 ml SF - 50,4 ml Correr IV a 3 ml/h

31 Mas.... Levando em consideração 25 ml que ficam no equipo
Calcular a porcentagem de 25 ml do total a ser infundido acrescentando esse volume 25 ml= 36% do total(72 ml) Dopamina 21,6 ml(x 36%) + 7,7 ml SF 50,4 ml (x36%) + 18 ml EV a 3 ml/hora

32 Exemplo –Dobuta Criança de 12 kg. Voce deseja infundir a 5 mcg/kg/min
12x5x1440 = 6,9 ml (86 mg) 12500 Diluição mínima 5mg/ml= 17 ml 17+6,9=23,9(24 ml) Completar para 48 ou 72 ml Dobutamina 7 ml SF- 65 ml IV a 3 ml/hora

33 E o equipo.. 25 ml = 36% Dobutamina- 7 ml- 2,5 ml
SF 0,9% ml – 23 ml