Amniorrexe Prematura ESCS/FEPECS – SES DF

Apresentação em tema: "Amniorrexe Prematura ESCS/FEPECS – SES DF"— Transcrição da apresentação:

1 Amniorrexe Prematura ESCS/FEPECS – SES DF
Débora Pompeu Martins / Janice Bauab de Assis Orientadores : Dr. Paulo Sérgio França Dra. Denise Cidade Dr. Paulo R. Margotto Colaboradores : Lenira Silva Valadão /Roberta T. Talarico Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DF- HRAS – 04/11/2005

2 Relato de Caso ANAMNESE (24/08/05) Identificação:
Z.B.A., 38 anos, 1 filha, casada, supervisora de produção de produtos cosméticos, natural de Tianguá-CE, procedente do Guará I-DF. Queixa Principal: Perda de líquido pela vagina há 4 dias.

3 Relato de Caso História da Doença Atual:
Paciente refere perda de líquido transvaginal aprox. às 9h30 do dia 20/08/05, em quantidade moderada. Relata que vem perdendo líquido de modo intermitente. Nega contrações ou sangramento transvaginal. Chegou à emergência obstétrica do HRAS, encaminhada do HRGu, 8 horas após o ocorrido.

4 Relato de Caso Antecedentes Ginecológicos: Menarca: 12 anos;
Coitarca: 13 anos; Uso de ACHO (Microvlar) durante 18 anos;

5 Relato de Caso Antecedentes Obstétricos: G2 C1 AØ DUM: ?
IG (eco 31/03/05 → 10s + 4d): 31 s + 3 d 1ª gestação (1995), PCAT sem intercorrências, feminino , 3065 g, viva e saudável. Parto cesárea por ausência de passagem (sic). Realizou 4 consultas de pré-natal.

6 Relato de Caso Antecedentes Patológicos:
Nega doenças prévias significativas, cirurgias (além da casárea), traumas, internações anteriores, transfusão de hemoderivados e alergia medicamentosa. Antecedentes Familiares: mãe - HAS e AVC.

7 Relato de Caso Exame Físico (20/08):
Ao exame especular, observou-se perda de líquido claro pelo colo, que se encontrava fechado. AFU: 32 cm DU: Ø BCF: 144 bpm Toque: evitado.

8 Relato de Caso Exames Complementares: USG (21/08): IG= 31s+3d;
CA= 28,1 cm ; CC= 28,3 cm; DBP= 7,8 cm; PFE= 1894 g; BCF= 144 bpm; LA ↓ USG (22/08): IG= 31s+4d CA= 26,7 cm; CC= 29,2 cm; DBP= 7,6 cm; PFE= 1720 g; percentil 25 – 50; LA ↓ (3+/4)

9 Relato de Caso Exames Complementares: Hemograma 20/08 Hematócrito
36,7 % Hemácias 3,61 x 106/mm3 Hemoglobina 12,7 g/dl Leucócitos 14.900 Segmentados 67 % Linfócitos 24 % Bastões 2 % Monócitos 4 % Eosinófilos 3 % Plaquetas

10 Relato de Caso Exames Complementares: EAS 20/08 Densidade 1005 pH 6,5
Proteínas - Glicose Acetona Hemoglobina Traços Bilirrubina Urobilogênio C.E.D. p/c Leucócitos 3 - 5 p/c Hemácias Raras Cilindros Flora bacteriana + Muco

11 Relato de Caso Exames Complementares: VDRL (20/08): não reagente.

12 Relato de Caso Diagnósticos: # Gestação única tópica de 31s + 3d;
# ROPREMA; # Oligodrâmnio.

13 Relato de Caso Condutas: Betametasona 12 mg IM 24/24h (20 e 21/08)
Kefazol 1g EV 8/8h (21/08 – 1 dia) Dieta livre + ingesta hídrica elevada Sulfato ferroso 1cp VO 2X/dia Buscopam 1cp VO 6/6h SOS Paracetamol 1cp VO 8/8h SOS Ranitidina 150 mg VO 12/12h (31/08 – 11 dias) Tax. 4/4h + Mobilograma 3X/dia + SVR C.O. S.A.R.

14 Relato de Caso Evolução USG (30/08): IG = 32 sem CA = 28 cm CC = 29 cm
DBP= 7,8 cm PFE = 1850 g BCF = LA↓ (++/4+) USG (09/09): IG = - CA = 29 cm CC = 29,8 cm DBP= 7,8 cm PFE = 2000 g BCF = LA↓ (+/4+)

15 Relato de Caso Evolução
CTB (25/08): padrão reativo, linha de base com taquicardia (FCF=160 bpm c/ duração > 10 min); CTB (26/08): padrão reativo umbilical; CTB (31/08): padrão inconclusivo; CTB (06/09): padrão reativo; CTB (08/09): padrão reativo.

16 Relato de Caso Evolução:
Paciente fez uso de estearato de eritromicina, 500g, 1 cp VO 6/6h por 10 dias (30/08 – EAS: numerosos leucócitos, bacteriúria: +++); Aciclovir tópico (27/08 - suspeita de Herpes Zoster); Redução das perdas líquidas transvaginais; Contrações esporádicas e diminuição dos movimentos fetais (sic); Exame físico normal; Manutenção da gestação (23 dias) com feto em boas condições.

17 Relato de Caso Evolução 11/09 → metrossístoles; Dieta zero;
Ampicilina 1g EV 6/6h; Gentamicina 240 mg 1x/dia. 12/09 → IG = 34s+ 5d; parto cesáreo às 9h56, sem intercorrências. LA claro, RN cefálico, vivo, masculino, sem malformações aparentes e em boas condições vitais.

18 Relato de Caso Evolução 12 a 14/09 → puerpério sem intercorrências;
14/09 → alta hospitalar.

19 Amniorrexe Prematura

20 Amniorrexe Prematura Definições:
Amniorrexe Prematura: rotura das membranas corioamnióticas antes da deflagração do trabalho de parto, independente da idade gestacional. Amniorrexe Prematura Pretermo: rotura das membranas antes do termo. Período de Latência: intervalo entre a rotura das membranas e o início do trabalho de parto.

21 Amniorrexe Prematura Epidemiologia:
A incidência de AP varia de 3 a 18,5% Aproximadamente 8 a 10% das pacientes com gestação a termo apresentam AP AP pretermo corresponde a 25% de todos os casos de AP e é responsável por cerca de 30% de todos os partos prematuros É maior e contribui mais para partos prematuros em populações de baixo nível sócio econômico e maiores índices de DSTs

22 Importância das membranas fetais:
Amniorrexe Prematura Importância das membranas fetais: Barreira física que separa o feto e o líquido amniótico estéreis do canal vaginal contaminado Importância para o desenvolvimento do feto - o líquido amniótico é necessário para o desenvolvimento dos sistemas respiratório, gastrintestinal e urinário, além de permitir a movimentação fetal, contribuindo para o desenvolvimento normal da musculatura, e proteger o feto de lesões traumáticas e de lesões isquêmicas, por compressão do cordão umbilical

23 Importância das membranas fetais:
Amniorrexe Prematura Importância das membranas fetais: Previne o prolapso de qualquer estrutura intra-amniótica pela cérvix, que frequentemente sofre dilatação antes da deflagração do trabalho de parto franco Depósito de substratos para processos bioquímicos

24 Amniorrexe Prematura Etiologia:
Rotura Fisiológica: com a aproximação do termo, as membranas vão se tornando cada vez mais susceptíveis à rotura devido ao estiramento causado pelo crescimento fetal e contrações uterinas, além da diminuição do seu conteúdo de colágeno Rotura patológica: Causa intrínseca: constituição defeituosa, polidrâmnio, incompetência cervical Causa extrínseca: infecção ascendente - gonococo, estreptococos do grupo B, Gardnerella vaginalis; após procedimento – cerclagem ou amniocentese

25 Amniorrexe Prematura Etiologia:
Fatores de risco: fumo, gestações múltiplas, descolamento prematuro da placenta, uso de cocaína, antecedente de rotura prematura pretermo, procedimentos ou lacerações cervicais, fadiga e longas horas de trabalho, deficiência de vitamina C e E.

26 Amniorrexe Prematura Complicações: Parto Prematuro
Infecção materna, fetal ou neonatal Hipoxia e asfixia secundárias à compressão ou prolapso de cordão umbilical Deformação fetal com restrição de crescimento, compressão de partes fetais e hipoplasia pulmonar (Potter-like síndrome) Maiores taxas de cesáreas

27 Amniorrexe Prematura Complicações: Parto prematuro:
É a maior causa de morbidade e mortalidade perinatal nos casos de amniorrexe prematura A duração do período de latência é inversamente proporcional à idade gestacional > 37 s – TP dentro de 24h em 90% dos casos 28-34 s – TP dentro de 1 semana em 80-90% dos casos < 26 s – TP dentro de 1 semana em 50% dos casos Complicações da prematuridade: SAR, hemorragia intraventricular e enterocolite necrosante

28 Amniorrexe Prematura Complicações: Infecção:
Quanto menor a idade gestacional, maior a probabilidade de infecção e esta tende a ser de maior gravidade Materna: corioamnionite Fetal ou neonatal: septicemia, pneumonia, infecção do trato urinário Complicações da infecção para o feto: SAR, dano ao sistema nervoso central

29 Avaliação da paciente:
Amniorrexe Prematura Avaliação da paciente: Confirmação do diagnóstico: história clínica; exame especular; teste do pH vaginal; teste de ferning; USG; amniocentese Determinação da idade gestacional: DUM, pré-natal, USG precoce; dosagem de fosfatidilglicerol e relação L/E no líquido amniótico Investigação de infecção materno-fetal: sintomas e sinais clínicos, leucograma, cultura, amniocentese, USG Estabelecer se a paciente está em trabalho de parto: dinâmica, dilatação cervical, CTB Excluir sofrimento fetal: ecodoppler

30 Amniorrexe Prematura Condutas: Hospitalização até o parto
Interrupção imediata da gravidez em caso de em trabalho de parto avançado, corioamnionite ou sofrimento fetal Tocolíticos: Não são efetivos em prolongar a gestação em casos de amniorrexe prematura Corticóides: Antecipam a maturidade fetal e diminuem a hemorragia intraventricular, mas podem aumentar o risco de infecção materna e neonatal

31 Amniorrexe Prematura Condutas:
Antibióticos: Reduzem o risco de infecção materna e perinatal e também mostram-se eficazes em aumentar o período de latência provavelmente por tratar uma infecção que foi a causa da rotura Antibioticoprofilaxia para estreptococos do grupo B é mandatória quando do trabalho de parto para pacientes com AP pretermo ou prolongada, exceto se a paciente tiver uma cultura recente negativa

32 Amniorrexe Prematura Condutas: IG > 34 semanas:
≤ 12h: conduta expectante para parto espontâneo >12h: indução – ocitocina 5 UI 1 amp, precedida de misoprostol mg 1cp se índice de Bishop < 5 cesárea – indicações formais ou falha de indução >18h: antibioticoterapia – penicilina G cristalina UI UI 4/4h

33 Amniorrexe Prematura Condutas: 24 < IG > 34 semanas:
Corticoideterapia: betametasona 12mg IM 24/24h (2 doses) dexametasona 6mg IM 12/12h (4 doses) Antibióticoprofilaxia/terapia: ampicilina 2g + eritromicina 250mg EV 6/6h p/ 48h amoxicilina 250mg + eritromicina 500mg VO 8/8h p/ 5 dias Tratamentos de vanguarda

34 Obrigada!

35 Referências Bibliográficas
DINSMOOR, M.J.; BACHMAN, R.; et al. Outcomes after expectant management of extremaly preterm rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology. vol.190 p GARITE, T.G. Premature rupture of the membranes. In: CRCASY, R.K.; RESNIK, R.; IAMS, J.D. Fetal Medicine Principles and Practice. 5 ed. Sauders, cap.38 p HNAT, M.D; MERCER, B.M; et al. Perinatal outcomes in women with preterm rupture of the membranes between 24 and 32 weeks of gestation and a history of vaginal bleeding. American Journal of Obstetrics and Gynecology. vol.193 p LEVENO, K.J. Preterm Birth. In: CUNNINGHAM, F.G; GANT, N.F. Williams Obstetrics. 21 ed. McGraw-Hill, cap.27 p MERCER, B.M. Preterm premature rupture of the membranes: current approaches to evaluation and management. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. vol.32 p REZENDE, J.; MONTENEGRO, C.A. Amniorrexe prematura. Obstetrícia Fundamental. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, cap.26 p

36 Caso Clínico Rn de Zilmar Benedita Alves Reg: 151166-2 Dados maternos:
- Idade: 38 anos - Procedência: Guará - Tipagem sangüínea: O+ - G:II P:0 C:I A:0 - N° de consultas de pré-natal: 4 Dados do parto: Cesárea por presença de aminiorexe desde 29° semana. Bolsa rota em 20/08/05 às 9:30 hs Data de nascimento: 12/09/05 as 10:17 hs

37 NÃO NECESSITOU DE REANIMAÇÃO NA SALA DE PARTO
Caso Clínico Dados do RN: - Idade gestacional: 34 semanas - Sexo: Masculino - Apgar: 9 e 10 - Peso ao nascimento: 2145g - Estatura: 43 cm - Perímetro Cefálico: 31 cm - Placenta: 505g - Classificação do RN: AIG Conduta ao nascimento: - Solicitado TORCH e Hemocultura - Prescrito Cefepime + Amicacina NÃO NECESSITOU DE REANIMAÇÃO NA SALA DE PARTO

38 Evolução Clínica 12/09/05 RN em berço aquecido, eupneico, corado, boa perfusão. Conduta: Colhidos Hemograma e Hemocultura. Colher HMG de novo e PCR com 2 normais suspender ATB

39 Evolução Clínica 13/09/05 RN em berço aquecido, ar ambiente, dieta por SOG (20 ml) – sem resíduos. TIG 4mg/kg/min, temperatura de 37,8 – 35°C. Eliminações ausentes Ao exame: corado, hidratado, eupneico, iniciando icterícia (?), acianótico, reativo. Fontanela plana Pulmões limpos Ap. Card.: RCR 2T, sem sopros, pulsos presentes Abdômen: flácido, sem VMG, RH presente. Perfusão: OK Dx : 88mg% Conduta: Seio Materno + LHB no copo Diminuir TIG para 3 mg/kg/dia Colhido HC, PCR e Bilirrubina Total e Frações

40 Evolução Clínica 14/09/05 IGPC: 34 + 2 Idade: 50 hs Peso atual: 2050g
D2 de Cefepime + Amicacina RN em berço aquecido, ar ambiente, evolui sem distermias, sugando melhor o seio materno. FR= ok Diurese= 2,2ml/kg/h Ao exame: corado, eupneico, ictérico (+/4+), boa perfusão. ACP e abdome: NDN Edema em MSD por infiltração por necrólise. Dx : 70mg% Conduta: Suspensa hidratação venosa Colhido 3°HC, PCR e avaliar suspensão de ATB Às 16hs: Resgate de exames Bilirrubina Total: 12,8 BI: 12, BD: 0,5 Conduta: Fototerapia

41 Evolução Clínica 15/09/05 IGPC: 34 + 3 Idade 73 hs
D3 de Cefepime + Amicacina RN em berço aquecido, foto halógena. Pico febril isolado de 37,8°C. Evacuando. Sugando bem. FR= ok Dieta= 2ml/kg/h Ao exame: corado, eupneico, excelente atividade, ictérico leve zona III ACP e abdome: NDN Sem edema. Recebido resultado de Sorologias: todas negativas

42 Evolução Clínica 16/09/05 IGPC: 34 + 4 D4 de Cefepime + Amicacina
Icterícia RN em berço aquecido, foto halógena. Suga bem Ao exame: BEG, corado, eupneico, ictérico até zona III ACP e abdome: normal Conduta: Foto Azul PCR de 14/09: 0,1 (negativo) Aguardando hemocultura

43 Evolução Clínica 17/09/05 RNPT, 34s, no 5° dia de vida com:
Icterícia neonatal IGPC: 34+6 Sepse suspeita Peso atual: 2050g ( ↑15g) D5 de Cefepime + Amicacina Evoluindo bem, em fototerapia azul. No momento não observei qualquer icterícia. Boa aceitação do seio, com ganho ponderal. Diurese e dejeções preservados. Curva térmica normal. Ao exame: BEG, corado, eupneico, afebril, ativo, reativo, bem perfundido. AR: MVF sem RA ACV: BNF 2T, sem sopros Abdome: flácido, sem VMG Ext.: perfundidas sem deformidades Resgate de exames Bilirrubina Total: BI: 15, BD: 0,8 Conduta: Fototerapia mantida

44 Evolução Clínica 18/09/05 Pré Termo: 34s 6 dias de vida
Icterícia neonatal IGPC: 34+6 Infecção suspeita não confirmada D6 de Cefepime + Amicacina Ao exame: bebê parece bem, pouco ictérico, em foto azul, hidratado, corado, acianótico. AR: MVF sem RA ACV: BNF 2T, sem sopros Abdome: flácido, sem VMG Ext.: sem edemas Conduta: Suspenso ATB

45 Evolução Clínica 19/09/05 Infecção suspeita usou ATB por 5 dias
Hemocultura: negativa IGPC: Idade: 8 dias Peso atual: 2075g (↑15g) Icterícia: Mãe O+ RN em berço aquecido e foto azul. Suga bem. Ao exame: corado, eupneico, icterícia leve zona II ACP e abdome: NDN Sem edema Resultado de exames: Tipagem sangüínea do RN - B+ Coombs direto negativo Conduta: Desligada fototerapia (praticamente ictérico) Alta com orientação e retorno em 48hs para avaliar icterícia

46 Exames Laboratoriais Data 12/09/05 13/0905 14/09/05 HM 3,84 4,77 4,38
HG 15,3 16,7 16,1 HT 43,31 49,5 46,6 VCM - 108 106,4 HCM 34,9 36,7 CHCM 34,5 PLAQ LEUC 13.600 11.200 . Seg 65 50 59 . Bast 01 00 03 . Linf 30 47 36 . Mono . Eos

47 Exames Laboratoriais Data 12/09/05 13/0905 14/09/05 17/09/05
Bili. Total 8 12,8 16 . BD 0,4 0,5 0,8 . BI 7,6 12,3 15,2 Toxoplasmose HAI – neg Elisa IgG – FR Elisa IgM – neg Chagas HAI – FR CMV IgG – FR IgM - neg Rubéola IgG - FR PCR negativo 0,1 Hemocultura Negativa Resultado saiu dia 19/09/05

48 Discussão Infecção perinatal constitui causa importante de morbi-mortalidade; Até a década de 60 para evitar-se a infecção segregava-se o recém-nascido Contudo o Rn infectado é isolado para evitar a contaminação de outros RNs – o que exalta a necessidade de cuidados vigorosos com a assepsia

49 Vias de infecção fetal Os principais mecanismos de infecção fetal são via transplacentária e via ascendente Raramente, o feto pode se infectar por extensão de áreas adjacentes (peritônio e genitália) ou como conseqüência de métodos invasivos e para diagnóstico ou terapêutica intra uterina;

50 Vias de infecção fetal Por via transplacentária, o germe que atingiu diretamente a corrente sanguínea materna pode levar a: Infecção placentária sem infecção fetal Infecção fetal sem infecção placentária Infecção placentária e fetal ausência de infecção placentária e fetal

51 Vias de infecção fetal A via ascendente é a seguida por agentes bacterianos encontrados na flora vaginal ou digestiva materna; As infecções ascendentes são observadas , principalmente após a ruptura prematura de membranas, sendo a incidência aumentada em proporção direta ao tempo de bolsa rota; São bastante conhecidos os trabalhos de Gosselin, relacionando a presença de bactérias na cavidade amniótica com o tempo de bolsa rota, chegando a quase 100% após 24 horas de bolsa rota.

52 Vias de infecção fetal A manipulação excessiva da gestante também favorece a contaminação da cavidade amniótica, mas não implica obrigatoriamente o comprometimento fetal Em apenas 5-10% doa casos de amnionite se observa infecção fetal Pode-se encontrar bactérias no líquido amniótico, com bolsa íntegra, em 5% dos casos.

53 Vias de infecção fetal Nos casos em que houve comprometimento fetal a porta de entrada pode ter sido: pele, cordão umbilical e as cavidades naturais (ouvido, narinas , olhos e boca). Por aspiração ou deglutição, o líquido amniótico contaminado atinge a árvore respiratória ou o aparelho digestivo fetal, podendo por aí disseminar-se hematogenicamente ou produzir pneumonias ou gastrenterites.

54 Introdução O risco para infecção bacteriana perinatal é 100 x maior na amnionite e rotura prematura de mebranas Sepse neonatal – incidência : 1 – 10 casos / 1000 nascidos vivos a presença de RPM aumenta 5x A corioamnionite ocorre em 28% das infecções associadas ao óbito em RN baixo peso

55 Discussão A causa da ruptura prematura de membranas é desconhecida e é uma complicação freqüente na gestação. A infecção pode preceder a RPM (neutrófilos, bactérias e proteases) A incidência de RPM pode ser de 3-18% Blott observou: todas as mães com infecção entram em trabalho de parto em 48 hs devido a ação das citocinas, o aumento de prostaglandinas que induz contração uterina.

56 O risco de amnionite aumenta quanto mais prolongada a RPM.
A infecção ocorreu em 5-44% dos casos Incidência de infecção é maior nos RN até 34 semanas. A partir de 34 semanas há o aparecimento de substâncias protetoras do líquido amniótico (LA) como peptídeos catiônicos, betalisina, complexo de Zinco, transferrina, peroxidase e imunoglobulinas; isto confirma porque os RN a termo são de menor risco de desenvolver seqüelas de corioamnionite.

57 Em estudo de Mataloum e cols, dentre os fatores de risco considerados, apenas a IG < ou =34 semanas, hemograma de 24 hs alterado e hemocultura positiva selecionaram de forma significante os casos de risco para infecção neonatal.

58 No estudo de Bomela e cl, realizado na África do Sul (Pediatr Infect Dis J 2000; 19:531-5), envolvendo 100 RN com suspeita de sepses, o antibiótico foi suspenso se PCR  10mg/l e apenas 1 retornou ao antibiótico (hemocultura ). O valor preditivo negativo foi de 99%, ou seja, a PCR repetida estimou corretamente 99 de 100 RN neste estudo como não requerendo antibioticoterapia posterior. a dosagem da PCR auxilia no diagnóstico da sepses 24-48hs após o seu início. a presença de hemocultura  é fundamental no diagnóstico de sepses comprovada.

59 Quando iniciar antibiótico:
Sepse Precoce: < 72 h Quando iniciar antibiótico: - Bolsa rota > 24 h - ITU não tratada ou tratada < 72 h - Febre materna - Leucocitose materna - LA fétido ou purulento - Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß - Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB - Hemograma, PCR, PL, hemocultura - PCR diário (3 dias) COLHER Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

60 Não iniciamos o antibiótico Hemograma com 12 - 24 - 48 h
RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem fatores de risco clássicos: Não iniciamos o antibiótico Hemograma com h PCR seriado (3 dias) Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

61 Antibioticoterapia SEPSES PRECOCE AMPICILINA + GENTAMICINA
AGUARDAR RESULTADO DE HEMOCULTURA HEMOCULTURA NEGATIVA HEMOCULTURA POSITIVA + EVOLUÇÃO RUIM AJUSTAR (ANTIBIÓTICO SENSÍVEL) Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

62 Antibioticoterapia Observar as condições clínicas e optar por drogas mais específicas segundo o perfil hospitalar Cefepime + amicacina Vancomicina +(Piperacilina+Tazobactan) Meropenen Ciproflaxacin Trimetoprim Astreonam Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

63 ( a briga tem que ser para suspender)
Após resultados de cultura, PCR diário (3 dias) e conforme evolução clínico/laboratorial (hemograma, plaquetas) suspender o antibiótico A decisão mais difícil tem que ser a RETIRADA do antibiótico e NÃO a sua introdução ( a briga tem que ser para suspender) Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

64 A Infecção intra-útero / nosocomial: aumenta 3 vezes mais o risco de Displasia Broco Pulmonar(DBP). Ela é fundamental na DBP. Muitos fatores pró-inflamatórios e quimiotácticos estão presentes no espaço aéreo de animais prematuros ventilados e os mesmos fatores são achados em elevadas concentrações em crianças que posteriormente irão desenvolver DBP. Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

65 Fatores inflamatórios como a proteína inflamatória dos macrófagos e interleucina-8 (IL8) persistem no espaço aéreo, enquanto citocinas contrarreguladoras como a IL-10 podem diminuir, resultando num processo inflamatório desregulado e persistente. RN expostos a infecção/inflamação pré-natal ou colonização fetal por Ureaplasma urealyticum têm indicadores pró-inflamatórios no espaço aéreo ao nascer. Células inflamatórias estão presentes no espaço aéreo e no interstício e ainda as células epiteliais pulmonares podem sintetizar mediadores inflamatórios. Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

66 Corticóide pré natal e lesão neurológica
Cursos múltiplos de esteróide pré-natal ≥3cursos): Banks e cl relataram maior risco de displasia broncopulmonar severa e precoce (OR= 3,3 – p  0,001) no RN cujas mães receberam mais do que 3 cursos de esteróide pré-natal, além de maior risco de morte (OR= 3,2 – p  0,003). A supressão adrenal por múltiplos cursos pode ter contribuído, uma vez que há evidências, a partir dos estudos de Watterberg e cl, que menor nível sérico de cortisol nos primeiros dias de vida associa-se com aumento de interleucinas (1 beta e 8) e persistência do canal arterial., ambos fatores altamente associado a DBP. Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

67 O Papel das Citocinas na lesão neurológica
Na lesão oligodendroglial, as citocinas exercem papel de grande importância. Yoon et al. Evidenciaram aumento na concentração de várias citocinas no líquido amniótico (interleucina-1β, interleucina 6 e o fator de necrose tumoral alfa) de RN pré-termo com lesões na substância branca. Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

68 O Papel das Citocinas na lesão neurológica
Há evidências, de que a infecção de endotoxina leva à lesão na substância branca, provavelmente por um efeito direto na mielinização periventricular das células gliais ou devido a efeito no endotélio vascular, com impacto secundário nas células gliais. A endotoxina estimula a produção, a partir dos leucócitos e de células endoteliais, de várias citocinas, como o fator de necrose tumoral alfa e a interleucina-2, que são altamente tóxicos à oligodendróglia. Um pequeno número de citocinas é considerado antiinflamatório (p. ex., fatores de crescimento, alguns dos quais protegem o desenvolvimento dos oligodendrócitos). Citocinas que aumentam a inflamação são identificadas como pró-inflamatórias (como vimos, estão muito aumentadas no líquido amniótico e cordão umbilical de mães que deram à luz RN pré-termo com lesão na substância branca). Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

69 O Papel das Citocinas na lesão neurológica
Entre as citocinas pró-inflamatórias, as mais importantes são: o fator de necrose tumoral alfa (TNF – alfa e a interleucina-2, interleucina-1β e interleucina-6) . O TNF – alfa (fator mielotóxico) induz a degeneração da mielina e apoptose oligodendrócita, exercendo também efeitos na maturação dos precursores dos oligodendrócitos, pela inibição da sua diferenciação, explicando assim a hipomielinização nos cérebros dos RN com lesão na substância branca. Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

70 O Papel das Citocinas na lesão neurológica
Assim, há evidências atuais de que as citocinas podem ser mediadoras da lesão neuronal e da substância branca. Kadhim et al. detectaram alta expressão de TNF-alfa nos cérebros dos RN com LPV, principalmente no grupo com infecções bacterianas, assim como alta expressão de interleucina-2, que por sua vez poderia induzir a produção de citocinas pró-inflamatórias neurotóxicas (TNF-alfa e interleucina -1β). Estudos têm evidenciado a relação entre LPV, infecção e citocinas. Perlman et al. relataram, numa análise de 632 RN < 1.750g (14-2,3% com LPV cística), que a ruptura prolongada de membranas (OR = 6,9 – IC 95%: 1,96-22,10) e a corioamnionite (6,77 –IC 95%: 1,77-25,93) foram predictores significativos de LPV. Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

71 O Papel das Citocinas na lesão neurológica
Spinillo et al. relataram aumento de 5,75 vezes na incidência de deficiência neurocomportamental severa nos RN de mães com ruptura prematura prolongada de membranas (idade gestacional entre semanas), havendo inclusive significativa relação entre a duração da ruptura de membranas e a ocorrência de hemorragia intraventricular severa, leucomalácia periventricular cística e deficiência neurocomportamental moderada a severa. Em outro estudo, estes autores relatam uma associação significativa entre infecção do trato urinário materno na admissão e leucomalácia cística (OR = 5,71 - IC 95%: 1,91-17,07). Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

72 O Papel das Citocinas na lesão neurológica
Zupan et al. relataram que a infecção intra-uterina, em combinação com a ruptura prematura de membranas, esteve associada com leucomalácia periventricular em 22%, sendo considerada fator de risco muito elevado. Grether e Nelson relataram, em RN de peso normal ao nascer, maior risco de paralisia cerebral (PC) espástica quando ocorreu exposição intra-uterina à infecção materna em 22% das crianças com paralisia cerebral espástica, a PC foi relacionada a infecção. Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

73 Obrigada!!!!!!!!