TUMORES DO PÂNCREAS.

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1 TUMORES DO PÂNCREAS

2 câncer freqüente em ambos os sexos 28.000 mortes / ano / EUA
TUMORES DO PÂNCREAS INTRODUÇÃO câncer freqüente em ambos os sexos mortes / ano / EUA 4ª causa de morte por câncer Incidência: 8 – 10 casos / habitantes Prognóstico: 20% sobrevive um ano Sobrevida 2 anos: 8% 5 anos: < 5% UM GRANDE DESAFIO

3 EPIDEMIOLOGIA Idade Relação direta Maior freqüência Raça negra
TUMORES DO PÂNCREAS EPIDEMIOLOGIA Idade Relação direta 80% / 80 anos Incomum abaixo 40 anos Maior freqüência Raça negra Homens Judeus Países ocidentais e industrializados

4 FATORES DE RISCO Tabaco Associação mais consistente Dieta
TUMORES DO PÂNCREAS FATORES DE RISCO Tabaco Associação mais consistente Responsável 25% casos Hiperplasia ductal Carcinógenos excretados na bile refluxo pancreático Dieta Rica em carne e proteínas Liberação de colecistoquinina Frutas e vegetais crus Fator de proteção Café Álcool Não há relação comprovada

5 FATORES DE RISCO Diabetes Possível associação
TUMORES DO PÂNCREAS FATORES DE RISCO Diabetes Possível associação 1ª manifestação da doença ( 2 – 4 anos ) Pancreatite crônica Fatores etiológicos comuns Colecistectomia Cirurgia gástrica Fribose cística Alergia Amigdalectomia fator de proteção

6 FATORES DE RISCO Síndromes genéticas Pancreatite hereditária Ataxia
TUMORES DO PÂNCREAS FATORES DE RISCO Síndromes genéticas Pancreatite hereditária Ataxia Teleangiectasia Peutz – Jeghers Câncer pulmonar familiar Exposição ocupacional Irradiação não há comprovação

7 exócrino PATOLOGIA endócrino Tumores malignos Primários Metastáticos
TUMORES DO PÂNCREAS PATOLOGIA Tumores malignos Primários Metastáticos Lesões benignas Císticas Sólidas exócrino endócrino

8 TUMORES DO PÂNCREAS Patologia Adenocarcinoma ductal - 75% 70% 20% 10%

9 Patologia Metástase: Linfonodos, fígado e peritônio 60 - 80%
TUMORES DO PÂNCREAS Patologia Metástase: Linfonodos, fígado e peritônio % Pulmão 50% Adrenal 25%

10 QUADRO CLÍNICO Perda de peso 85% Anorexia
TUMORES DO PÂNCREAS QUADRO CLÍNICO Perda de peso 85% Anorexia Icterícia 75% (sinal de alarme) “Silenciosa” Prurido, colúria, acolia Fraqueza Depressão Diabetes Inferior a 2 anos Pancreatite aguda Sem causa aparente

11 QUADRO CLÍNICO Hepatomegalia Massa palpável Ascite
TUMORES DO PÂNCREAS QUADRO CLÍNICO Hepatomegalia Massa palpável Ascite Vesícula palpável ( Courvoisier Terrier ) 25% Tromboflebite migratória 10% Gânglio supraclavicular (Troisier) Linfonodo periumbilical doença avançada Nodulações pélvicas

12 Alto índice de suspeita
TUMORES DO PÂNCREAS DIAGNÓSTICO Clínico Alto índice de suspeita Baseado história exame Físico

13 DIAGNÓSTICO Laboratorial Caracterizar icterícia obstrutiva
TUMORES DO PÂNCREAS DIAGNÓSTICO Laboratorial Caracterizar icterícia obstrutiva Bilirrubina total e direta Fosfatase alcalina Gama GT Aminotransferases aumento moderado Sorologia hepatite Anemia normocrômica Hipoalbuminemia Alteração de fatores de coagulação vit. K dependentes muito elevadas

14 DIAGNÓSTICO Marcador tumoral CA 19 – 9 Mais usado
TUMORES DO PÂNCREAS DIAGNÓSTICO Marcador tumoral CA 19 – 9 Mais usado Valor de corte 37 unid./ml Não é utilizado como teste de triagem Empregado no acompanhamento do tratamento Acurácia 80%

15 DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO Imagem
TUMORES DO PÂNCREAS DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO Imagem Ultrassonografia transparietal Exame de triagem Caracteriza: Massa pancreática Dilatação via biliar Doença metastática Desvantagem: Operador dependente Não define ressecabilidade

16 DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO Imagem
TUMORES DO PÂNCREAS DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO Imagem Tomografia helicoidal computadorizada MELHOR EXAME Semelhante à ultrassonografia Vantagem: Avaliar gorduras / vasos adjacentes doença metastática ( peritonial ) Tomografia por emissão de pósitron ( PET )

17 DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO Tomografia helicoidal computadorizada
TUMORES DO PÂNCREAS DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO Tomografia helicoidal computadorizada

18 DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO Imagem Ressonância nuclear magnética
TUMORES DO PÂNCREAS DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO Imagem Ressonância nuclear magnética Semelhante à tomografia Útil: Diagnóstico diferencial

19 DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO Imagem
TUMORES DO PÂNCREAS DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO Imagem CPER Visualização sistema ductal Suspeita clínica sem imagem de massa Diagnóstico diferencial Terapêutica

20 DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO Imagem
TUMORES DO PÂNCREAS DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO Imagem Ultrasom endoscópico Alta resolução Útil: Diagnóstico diferencial Lesões pequenas Biópsia da lesão Estadiamento

21 DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO
TUMORES DO PÂNCREAS DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO Laparoscopia Evitar laparotomia 20 – 40% - metástase peritonial e hepática Ultra som laparoscópico Comprometimento vascular Metástase hepática (intraparenquimatosa)

22 DIAGNÓSTICO Histopatológico Biópsia pancreática
TUMORES DO PÂNCREAS DIAGNÓSTICO Histopatológico Biópsia pancreática Reservada para doença irressecável Clínica e imagem não sugerem adenocarcinoma pancreático Obter material para tratamento neoadjuvante Percutâneo / ultra som endoscópico Complicações

23 Até quando e quanto investir no pré-operatório ?
TUMORES DO PÂNCREAS DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO Até quando e quanto investir no pré-operatório ? Planejar tratamento

24 DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO – UICC*
TUMORES DO PÂNCREAS DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO – UICC* Estádio Tumor (T) Linfonodo (N) Metástase (M) I T1 e T2 N0 M0 II T3 N0 M0 III Qualquer T N1 M0 IV Qualquer T Qualquer N M1 T1: Limitado ao pâncreas T2: Extensão ao duodeno, ducto biliar ou tecido peripancreático T3: Extensão ao estômago, baço, cólon ou vasos adjacentes N0: Ausência de metástase N1: Presença de metástase M0: Ausência de metástase a distância M1: Presença de metástase a distância UNIÃO INTERNACIONAL DE CONTROLE DO CÂNCER*

25 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TUMORES DO PÂNCREAS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Tumores periampolares Pancreatite crônica tumoral Papila, colédoco, duodeno Coledocolitíase Tumores retroperitoniais

26 TRATAMENTO Ressecção cirúrgica Única chance de cura
TUMORES DO PÂNCREAS TRATAMENTO Ressecção cirúrgica Única chance de cura Indicação: Doença localizada Boa condição clínica 20% cabeça 8% tumores distais Factível

27 TRATAMENTO Técnicas Gastroduodenopancreatectomia ( Whipple )*
TUMORES DO PÂNCREAS TRATAMENTO Técnicas Gastroduodenopancreatectomia ( Whipple )* Duodenopancreatectomia ( DPPP )* Morbidade 40 – 50%* Mortalidade 5%* Pancreatectomia distal

28 Gastroduodenopancreatectomia ( Whipple )
TUMORES DO PÂNCREAS Gastroduodenopancreatectomia ( Whipple )

29 Duodenopancreatectomia ( DPPP )
TUMORES DO PÂNCREAS Duodenopancreatectomia ( DPPP )

30 Proximidade de grandes vasos

31

32

33 Necessidade de anastomose vascular

34 TRATAMENTO Prognóstico Reservado Estádios Sobrevida 5 anos
TUMORES DO PÂNCREAS TRATAMENTO Prognóstico Reservado Estádios Sobrevida 5 anos Estádio I – 40% Estádio II – 25% Estádio III – 15% Estádio IV – 8% Sobrevida*: média 18 – 20 meses 5 anos 10% Tamanho tumor < 3cm* Ausência de linfonodos comprometidos* Margem cirúrgica livre*

35 TRATAMENTO PALIATIVO IMPORTÂNCIA Maioria dos doentes 20% 20% 60%
TUMORES DO PÂNCREAS TRATAMENTO PALIATIVO IMPORTÂNCIA Maioria dos doentes 20% 20% 60%

36 TRATAMENTO PALIATIVO INDICAÇÃO Doença metastática (peritônio, fígado)
TUMORES DO PÂNCREAS TRATAMENTO PALIATIVO INDICAÇÃO Doença metastática (peritônio, fígado) Falta de condições clínicas Doença localmente avançada

37 TUMORES DO PÂNCREAS TRATAMENTO PALIATIVO INDICAÇÃO

38 MELHORAR QUALIDADE DE VIDA
TUMORES DO PÂNCREAS TRATAMENTO PALIATIVO Objetivos Aliviar sintomas Icterícia: 60 – 70% doentes Não há tratamento clínico Obstrução duodenal: 5 – 10% doentes Dor: 30 – 70% doentes Piora progressiva MELHORAR QUALIDADE DE VIDA

39 TRATAMENTO PALIATIVO NÃO OPERATÓRIO Endoscópico / percutâneo
TUMORES DO PÂNCREAS TRATAMENTO PALIATIVO NÃO OPERATÓRIO Endoscópico / percutâneo Colocação de próteses Alívio da icterícia 90% Doentes com pior prognóstico Não trata todos os sintomas Tratamento da dor Analgésico ( morfina ) Bloqueio plexo celíaco Radiação externa

40 TRATAMENTO PALIATIVO NÃO OPERATÓRIO
TUMORES DO PÂNCREAS TRATAMENTO PALIATIVO NÃO OPERATÓRIO

41 TRATAMENTO PALIATIVO OPERATÓRIO
TUMORES DO PÂNCREAS TRATAMENTO PALIATIVO OPERATÓRIO Vantagens Melhor estadiamento Confirma o diagnóstico Atua sobre todos os sintomas Procedimento único Chance de cura

42 TRATAMENTO PALIATIVO OPERATÓRIO
TUMORES DO PÂNCREAS TRATAMENTO PALIATIVO OPERATÓRIO Derivações: Biliodigestivas* / gástrica* Colecistojejunostoma Coledocojejunostomia Gastrojejunostomia Realizadas por videolaparoscopia*

43 TRATAMENTO PALIATIVO OPERATÓRIO Outras formas
TUMORES DO PÂNCREAS TRATAMENTO PALIATIVO OPERATÓRIO Outras formas Esplancnicectomia* Ressecção VIDEOLAPAROSCOPIA / TORACOSCOPIA*

44 TRATAMENTO PALIATIVO OPERATÓRIO
TUMORES DO PÂNCREAS TRATAMENTO PALIATIVO OPERATÓRIO Radioterapia e Quimioterapia Adjuvante Neoadjuvante Drogas: 5 fluoracil Gemcitabina Resultado: Melhora da sobrevida Terapia hormonal Terapia gênica

45 Grande desafio diagnóstico Associado ao uso do tabaco
TUMORES DO PÂNCREAS RESUMO Grande desafio diagnóstico Associado ao uso do tabaco Alto índice de suspeita Diagnóstico por ultrasom / tomografia Exames para planejamento terapêutico Ressecção é a única chance de cura Tratamento paliativo para maioria dos doentes Prognóstico reservado