Profilaxia e Tratamento da Gestante com HIV

Apresentação em tema: "Profilaxia e Tratamento da Gestante com HIV"— Transcrição da apresentação:

1 Profilaxia e Tratamento da Gestante com HIV
Interna: Fernanda Sperandio Cott Ginecologia/Obstetrícia Vitória, 2011

2 Objetivos Quais exames devem ser pedidos na primeira consulta do pré natal Determinar quando fazer uso de antirretrovirais (ARV) na paciente gestante portadora do vírus HIV Quando solicitar CD4 e carga viral Escolher a via de parto

3 Relembrando...

4 Exames complementares no pré natal
Hemograma VDRL: 1ª consulta do pré-natal, no 3º trimestre da gestação e no momento do parto Tipagem sanguínea Fator Rh Urina tipo I Glicemia de jejum Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual ténico/Ministério da Saúde, 2005.

5 Exames complementares no pré natal
Teste de HIV: no 1º e 3º trimestre da gestação Se não fez o pré natal – fazer teste rápido para HIV na hora do parto Sorologia para toxoplasmose (Ig M) e hepatite B (HBsAg) Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual ténico/Ministério da Saúde, 2005.

6 Importância Transmissão vertical do HIV, sem qualquer intervenção durante a gestação: 25 e 30% (25% transmissão intraútero e 75% intraparto) AZT venoso no parto: transmissão vertical do HIV de 10% TARV durante gestação: transmissão vertical do HIV de 1% Zidovudina e outros medicamentos anti-retrovirais podem reduzir a transmissão perinatal através de uma série de mecanismos. Administração de drogas pré-natal diminui a carga viral materna no sangue e secreções genitais, que é um particularmente importante mecanismo de ação em mulheres com alta carga viral. Mesmo entre as mulheres com Os níveis de HIV RNA <1.000 cópias / mL, no entanto, medicamentos anti-retrovirais têm sido mostrados para reduzir o risco de transmissão. COOPER, E. R. et al. Combination of antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J. Acquir. Immune Defic. Syndr., [S.l.], v. 29, p , 2002.

7 Tipos de pacientes Gravidez depois do diagnóstico de HIV
Diagnóstico de HIV durante o pré-natal Diagnóstico de HIV na hora do parto

8 Gravidez depois do diagnóstico de HIV

9 Gravidez depois do diagnóstico de HIV
Paciente está ou não em uso de TARV? Não: Assintomática e CD4 > 350 céls/ml: TARV profilaxia! Iniciar entre a 14° e 28° semana de gestação, e interromper após clampeamento do cordão umbilical Sintomática e/ou CD4 < 350 céls/ml: TARV tratamento! Não usar EFZ! Início imediato. Será mantido no pós parto Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

10 Gravidez depois do diagnóstico de HIV
Paciente está ou não em uso de TARV? Sim: Manter esquema Esquemas compostos por EFZ, este devem ser modificados para lopinavir/r ou nevirapina Escolha dos Inibidores Nucleosídeos da Transcriptase Reversa (ITRNN) Quanto a escolha dos ITRNN na gestacao, a nevirapina (NVP) continua sendo a opcao dessa classe, devido ao potencial teratogenico do efavirenz (EFZ). Quando indicado, iniciar o tratamento com nevirapina, devendo suas doses serem escalonadas para diminuir o risco de efeitos adversos, notadamente o exantema. Inicia-se com um comprimido ao dia durante os primeiros 14 dias, passando-se a dose plena de um comprimido a cada 12 horas, a partir do 15o dia. O IP de escolha para terapia inicial deve ser o lopinavir/r (LPV/r), com base na sua maior experiencia de uso, na alta potencia de supressao viral e no perfil de seguranca na gestacao. A associacao AZT/3TC foi mantida como a dupla de ITRN de primeira escolha para compor o esquema antirretroviral inicial. Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

11 Fique atento! CD4 entre 350 e 500 celulas/mm3, pensar em iniciar TARV se: Co infecção com hepatite B ou C Doença cardiovascular ou com risco elevado (acima de 20% - escore de Framingham) Nefropatia do HIV Neoplasias Carga viral elevada, superior a cópias Coinfecção pelo vírus da hepatite B em pacientes com indicação de tratamento para hepatite B: Nesse caso, o esquema antirretroviral deve incluir tenofovir e lamivudina associados a lopinavir/ritonavir; • Coinfecção pelo vírus da hepatite C: O controle da multiplicacao do HIV pode atenuar a evolucao das hepatites cronicas. Como o tratamento da hepatite C precipita os niveis de CD4, pode-se considerar o inicio mais precoce para aqueles que estejam proximos ao limiar de 350 celulas/mm3 e vao iniciar tratamento para hepatite C. Por outro lado, no caso de contagens mais elevadas, pode ser mais interessante tratar inicialmente a hepatite C, sem introduzir a TARV, para evitar acumulo de toxicidade. A abordagem desses pacientes deve ser individualizada e a prioridade de cada um dos tratamentos, discutida com profissionais experientes no manejo de ambas as infeccoes; Nefropatia do HIV: E a causa mais comum de doenca renal cronica em individuos infectados pelo HIV, acomete particularmente individuos da raca negra, e agressiva e extremamente rara no contexto da supressao viral. Como e frequente que haja dificuldades para obtencao de biopsia renal para o diagnostico, no caso de doenca renal atribuivel clinicamente ao HIV, recomenda-se iniciar a TARV; Neoplasias, incluindo as não definidoras de aids; • Carga viral elevada, superior a cópias: Deve ser confirmada em duas quantificacoes, uma vez tendo descartado o fenomeno de “transativacao heterologa”. Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

12 Esquema de TARV Combinado sempre! Preferencial:
AZT + 3TC + Lopinavir/ritonavir Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

13 Diagnóstico de HIV durante o pré-natal

14 Diagnóstico de HIV durante o pré-natal
Iniciar imediatamente TARV Esquema preferencial: AZT + 3TC + Lopinavir/r AZT intravenoso durante o trabalho de parto Quando o diagnóstico é estabelecido tardiamente, no 3º trimestre (mais especificamente a partir da 28ª semana), é recomendado o início da TARV logo após a coleta dos exames, mesmo antes da obtenção de seus resultados Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

15 Diagnóstico de HIV na hora do parto

16 Diagnóstico de HIV na hora do parto
AZT IV desde o início do trabalho de parto ou pelo menos 3 horas antes da cesárea eletiva, a ser mantido até o clampeamento do cordão umbilical Acompanhamento com CD4 e Carga viral no pós parto para indicar início de tratamento Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

17 Quando solicitar CD4 e Carga Viral?
Na primeira consulta 4-8 semanas após a adequação da TARV A partir da 34ª semana, para definir a via de parto Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

18 Via de Parto É definida após 34 semanas
É o principal momento de transmissão do HIV Parto cesárea: CV desconhecida ou antiga CV> 1.000 Não fez TARV ou só fez com AZT Bolsa rota Parto normal vai demorar muito Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

19 Via de Parto Parto vaginal: TARV combinada CV recente (34° semana)
Previsão de parto rápido Evitar toque, romper a bolsa, episiotomia e uso de fórceps Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

20 Amamentação Está contra indicada
Responsável por 14% dos casos de transmissão vertical do HIV 1 1. DE PERRE, V. P. et al. Post-natal transmission of human immunodeficiency virus type-1 from mother to infant: a prospective cohort study in Kigali, Rwanda. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 325, p , 1991.

21 Não esquecer!!! Todas pacientes HIV positivos deverão usar ARV durante a gestação (profilaxia ou tratamento) Todas as gestantes devem receber AZT IV durante o parto Não usar efavirenz (teratogênico) durante gestação Não é recomendado a amamentação Parto vaginal é exceção Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

22 Referências Bibliográficas
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, 2010. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual ténico/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas – Brasília: Ministério da Saúde, 2005. COOPER, E. R. et al. Combination of antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J. Acquir. Immune Defic. Syndr., [S.l.], v. 29, p , 2002. DE PERRE, V. P. et al. Post-natal transmission of human immunodeficiency virus type-1 from mother to infant: a prospective cohort study in Kigali, Rwanda. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 325, p , 1991.

23 Questões

24 Residência Médica 2010 (Acesso direto) - SUS - Bahia
Paciente 39 semanas de gestação, da entrada na maternidade com queixas de dores abdominais. Não fez o pré natal. Ao exame, PA: 120x80 mmHg. BEG, REN, LOTE, corada, eupneica, afebril. ABD: metrossístoles esparsas, BCF audíveis: 156 bpm. AGU: bolsa íntegra, colo grosso, posterior, pérvio 1 cm. Teste rápido HIV: positivo. Em relação ao caso exposto, é correto afirmar:

25 A transmissão vertical do HIV tem taxas semelhantes intraútero e intraparto.
Deve-se aguardar o início do trabalho de parto para iniciar a terapia antirretroviral. A paciente deve ser internada para avaliação do bem estar fetal e aguardar o parto natural espontâneo. Deve-se orientar a amamentação e o uso de xarope antirretroviral para o RN. Indica-se o uso de antirretroviral venoso antes da cesária eletiva.

26 Residência Médica 2010 (Acesso direto) – Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - RS 2) Em relação à transmissão do HIV, assinale a assertiva incorreta: Cerca de 70% dos casos de transmissão vertical ocorrem no período intraparto, devido à exposição a sangue e a secreções infectadas. A taxa de transmissão pelo leite materno é baixa, mas, mesmo assim, o aleitamento está contra indicado para mães infectadas. Secreções vaginais, liquor, suor, vômitos e secreções nasais são considerados infectantes, independentemente da presença de sangue. Mordeduras e exposição de muscosas têm chance de transmissão abaixo de 1%. Cerca de 30% de transmissão vertical ocorrem nos períodos intraútero e pós-parto.

27 Residência Médica 2010 (Acesso direto) – Hospital das Clínicas do Paraná - PR
3) Os esquemas preferenciais da terapia antirretroviral para gestante HIV positiva , a partir da 14° semana de gestação, são representados pela associação de: Lamivudina/estavudina com lopinavir/ritonavir Tenofovir/abacvir com zidovudina/didanosina Lamivudina/zidovudina com efavirenz/hidroxiuréia Atazanazir/nelfinavir com lamivudina/zidovudina Zidovudina/lamivudina com ritonavir/lopinavir

28 Residência Médica 2010 (Acesso direto) – Hospital São José de Joinville - SC
4) Em relação à transmissão vertical (materno fetal) do HIV é correto afirmar: O momento onde a transmissão vertical do HIV ocorre com maior frequência é durante o parto. O uso de medicamentos antirretrovirais na gestação deve restringir-se à zidovudina (AZT) devido ao risco de anomalias congênitas. De acordo com o consenso do Ministério da Saúde para gestantes, o tipo de parto recomendado no caso de infecção materna pelo HIV deve ser sempre cesárea. O risco de infecção vertical pelo HIV é inversamente proporcional à carga viral materna. O risco de infecção vertical pelo HIV é diretamente proporcional aos níveis de CD4 materno.

29 Obrigada!!!