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INFECÇÃO PELO HIV NA CRIANÇA CUIDADOS À CRIANÇA EXPOSTA 1) PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL Benefícios Riscos: exposição a drogas Acompanhamento a longo.

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1 INFECÇÃO PELO HIV NA CRIANÇA CUIDADOS À CRIANÇA EXPOSTA 1) PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL Benefícios Riscos: exposição a drogas Acompanhamento a longo prazo dos expostos 2) ACOMPANHAMENTO CLÍNICO-LABORATORIAL Definição do Diagnóstico Profilaxia PPC Imunização Heloisa Helena S. Marques Instituto da Criança Unidade de Infectologia

2 PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL RESULTADOS DO ACTG 076 Grupo AZT Placebo % 22.6% 7.6% Taxa de transmissão (%) Representa redução de 66% no risco de transmissão (P = <0.001) Placebo: 40 infectadas/ 195 pares AZT: 13 infectadas/ 180 pares

3 Taxa de Infecção da Transmissão Vertical (%), São Paulo, Tess, 1998; Succi, 2003 (dados sujeitos à revisão)

4 TMI do HIV por região ( ) : 12,3% : 13.8% : 10,4% : 7,8% : 6,8% : 9,3% : 5,5% : 5,9% : 5,6% : 3,5% Succi et al, 2005

5 EVOLUÇÃO DA INFECÇÃO PELO HIV EM CRIANÇAS NA ERA PRÉVIA AO USO DE ANTIRETROVIRAIS Exposição vertical ao HIV (Taxa de transmissão vertical) 15 a 30%70 a 85% infectadosNão infectados Progressão rápida (10 a 25%) Progressão usual (75 a 90%) Progressão lenta - 5 a 10% ( cr > 8 anos) Normais (orfãos) Pré-parto periparto pós parto Início dos sintomas nos 1os. meses com óbito até a 5 anos (infecção intrauterina) Adoecimento a partir do 1 0 e 2 0 ano Sem sinais de doença ou início a partir de 8/10 anos 2 a 5% > 95%

6 RESULTADO DO BOM DESEMPENHO NA Redução da transmissão vertical: A maioria das crianças terão sido expostas e não infectadas pelo HIV mas, serão afetadas na medida em que os pais ou a mãe é portadora da infecção. Permanece o risco aumentado de exposição a outros agentes devido a co-infecções maternas como o vírus da hepatite B, hepatite C, HTLV-I, sífilis, tuberculose etc.

7 RECOMENDAÇÃO ATUAL: Acompanhamento das crianças expostas ao HIV e a drogas anti-retrovirais até a adolescência. Avaliar prospectivamente efeitos adversos a longo prazo a essa exposição POR QUÊ?

8 RELATO PREOCUPANTE Rede Epidemiológica França- Transmissão Vertical 8 crianças expostas ao HIV e não infectadas/ total 1754 mães receberam na gravidez drogas antiretrovirais: AZT (4) ou AZT+3TC (4: em 2 ddI no início) disfunção mitocondrial: - 5 sintomáticas (2 morreram): retardo DNPM, convulsões - 3 assintomáticas Ref: Blanche, S. Lancet 1999, 354: Estimativa de prevalência de d. mitocondrial- 1/ a 1/ Estados Unidos- não observaram tal alteração (ACTG 219) mas, há 3 casos de doença cardíaca e ocular não investigados para alt. mitocondrial. Ref: Culane, M. JAMA 1999, 281:

9 Toxicidade do Efavirenz Anencefalia, anoftalmia, defeitos no palato observado em 3/20 macacos expostos intraútero Registro ARV na Gravidez (no homem) –Defeitos ao nascer 5/88 –1 relato defeito tubo neural em feto- aborto 2o trimestre –1 relato de múltiplos defeitos feto- aborto espontâneo –2 crianças nasceram com meningomielocele –uma criança com S. Dandy Walker Na gravidez classificação FDA: D

10 Meningomielocele em criança Exposição intrauterina ao Efavirenz Aids 2002, 16:

11 Farmacocinética Definição: Ação das drogas no corpo incluindo o processo de absroção, transformação, distribuição tecidual, duração da ação e eliminação Idade dependente Depende da área corpórea Variabilidade NNRTIs e PIs são mais rapidamente eliminados em crianças Qual é a melhor dose na puberdade?

12 Distribuição corporal de água e gordura e funções de alguns órgãos segundo idade Pré-termotermo 1 m1a3 m6 aAdulto Água corporal Acidez gástrica Gordura corporal Função hepática renal

13 . èLavar e secar o recém-nascido imediatamente após o nascimento, retirando as secreções sanguinolentas. èAspirar delicadamente as vias aéreas. èControle laboratorial da toxicidade do AZT ao nascimento e após 6 e 12 semanas. èSuspender o aleitamento materno. èIniciar AZT xarope 2 mg/kg o mais precoce até 72 h, com duração de seis semanas Manejo do Bebê de Mãe HIV+ AO NASCER

14 Características Clínicas e Laboratoriais de RN Nascidos de Mães HIV+ * Peso (Kg)3,063,07 Altura (cm) Perímetro cefálico (cm) Pré termo (37 sem) % de baixo peso ( <2500 g) PIG (pequeno p/ idade) Ressuscitação ao nascer Sepse Icterícia 3,06 47,7 34,2 3 (6,2%) 10,4 6 (12,5%) 5 (10,4%) 15 (31,3%) 12 (25%) 3,07 48,5 34,5 10 (10,9%) 16,1 14 (15,2%) 19 (20,7%) 22 (23,9%) Características HIV (n=48)HIV neg (n=93) * Bobat & Covadia et al. Durban, África do Sul Não houve diferença estatistica/e significante das características entre os grupos J Aids Hum Retrovirol 1999, 20:

15 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DOS BEBÊS FILHOS DE MÃES HIV: èAvaliação antropométrica e clínica èSubstituição leite materno èVacinação èProfilaxias desde a recepção èDiagnóstico precoce èAntiretrovirais èCo-infecções èSuporte Nutricional èImunoterapias

16 DUAS PALAVRAS PARA ENTENDER AS DIFICULDADES DO DIAGNÓSTICO DE UMA CRIANÇA EXPOSTA AO HIV MÃE é HIV+ ANTICORPOS E O VÍRUS DUAS POSSIBILIDADES PARA A CRIANÇA ANTICORPOS ( Y) ANTICORPOS ( Y) E O VÍRUS ( ) CRIANÇA NÃO INFECTADA: ANTICORPOS DA MÃE DESAPARECEM CRIANÇA INFECTADA: ANTICORPOS PERSISTEM- A CRIANÇA PRODUZ E O VÍRUS É IDENTIFICADO PARA ESSA DEFINIÇÃO EM GERAL SÃO NECESSÁRIOS 18 MESES. Y Y Y Y Y Y Y Y Utilização de métodos que identificam anticorpos

17 Idade (meses) Ig (mg/dl) RN NÍVEIS DE IMUNOGLOBULINAS IgG, IgM, IgA FETO ATÉ 12 MESES NASCIMENTO

18 EVOLUÇÃO DOS TÍTULOS DE ANTICORPOS ANTI-HIV EM CRIANÇAS NASCIDAS DE MÃES HIV+ PIJD 1995, 14: ABSABS Idade (meses)

19 Métodos utilizados para o diagnóstico para crianças < 2 anos Métodos diretos –Cultura do vírus –Teste para detecção do DNA viral –Teste para detecção do RNA viral (disponível BRASIL) –Teste para detecção do antígeno p24

20 Diagnóstico Precoce da Transmissão Vertical do HIV _____________POSITIVIDADE __________ Idade DNA-PCR RNA-PCR 1 semana 16% 32% 2 semanas 38% 63% 3 semanas 50% 100% 4 semanas 71% 100% 6 semanas 88% 100% Stektee RW et al, JID 1997; 175

21 DETECTÁVEL CRIANÇA COM IDADE ENTRE 2 E 24 MESES (1o. TESTE) ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO REPETIR O TESTE (imediata/e) REPETIR O TESTE depois de 2 meses DETECTÁVEL ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO REPETIR O TESTE depois de 2 meses CRIANÇA INFECTADA DETECTÁVEL CRIANÇA PROVAVELMENTE NÃO INFECTADA REPETIR O TESTE (imediata/e) CRIANÇA PROVAVELMENTE NÃO INFECTADA ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO DETECTÁVEL CRIANÇA PROVAVELMENTE NÃO INFECTADA ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO DETECTÁVEL CRIANÇA INFECTADA CRIANÇA INFECTADA FLUXOGRAMA PARA DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV: FM HIV+ X RNA PCR CN DST/AIDS-MS Analisar com cuidado CV < cópias/mm 3

22 Diagnóstico da infecção pelo HIV em crianças CLÍNICO : acompanhamento da criança de risco criança com infecções recorrentes SOROLÓGICO : detecção de anticorpos detecção de antígeno p24 VIROLÓGICO : isolamento viral em cultura PCR para DNA ou RNA RNA quantitativo plasma : CV *disponíveis na rede pública

23 RESULTADO POSITIVO 2 testes sorológicos princípios metodológicos e/ou antígenos diferentes (ELISA ANTI HIV-1 E HIV-2) e teste confirmatório positivo (Western Blot ou IF) Na prática clínica solicita-se sorologia anti-HIV (ELISA e W Blot ou IF) RESULTADO POSITIVO 2 amostras testadas métodos específicos - cultura de vírus - detecção de RNA ou DNA viral - antigenemia p24 Na prática clínica solicita-se PCR DNA ou RNA (Carga viral) em duas ocasiões distintas. DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV CRIANÇA > 18 a 24 MESES CRIANÇA < 18 a 24 MESES

24 CONSULTAS EXAMES ao nascer 1 ª (1m) 2 ª (2m) 3 ª (3m) 4 ª (4m) 6 ª (6m- 12m) 7 ª (12- 18m) 8 ª (18- 24m) HemogramaXXXX AST, ALTXXX Sorologia HIV*XXX PCR RNA § XXX TORCH X S í filis X HBV e HCV/ HTLV-I X ImunoglobulinasXX CD4/CD8XX ROTEIRO: ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL DE CRIANÇAS EXPOSTAS AO HIV *Sempre que houver dúvidas em relação ao estado de infecção da mãe (p ex, cr abandonadas ou mães sem definição confiável do seu estado de infecção). § Se - PCR-RNA revelar-se com nível detectável, repetir imediatamente, já na consulta a seguir; - PCR-RNA em nível indetectável (cr 1- 2 m), repetí-lo na criança com idade > 4 meses, Sorologias para toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes simples.

25 Recomendação para Profilaxia p/ Pneumonia por P. carinii Droga de escolha: sulfametoxazol-trimetoprin IdadePPC nascimento / 4 a 6 semanasnão 4 a 6 semanasprofilaxia 6 a 12 meses Ýinfecção definida ouprofilaxia indeterminada Ýinfecção excluídanão 1 a 5 anosse CD4 <500 ou <15% 6 a 12 anosse CD4 < 200 ou <15% Ped Infect Dis J 1996, 15:

26 Idade (meses)Vacina (n o da dose) 0 (RN)HepB(1), BCG ID 1HepB (2) 2DTP ou DTPa (1), Hib (1), VOP ou VIP (1), VP7 (1) 4DTP ou DTPa (2), Hib (2), VOP ou VIP (2), VP7 (2) 6DTP ou DTPa (3), Hib (3), HepB (3), VOP (3), Infl. (1), VP7 (3) 7Influenza (2) 12Hib (4), HepB (4), Hep A (1), TV (1), Va (1), VP7(4) 15DPT ou DPTa (4), VOP (4) ou VIP (3),Va (2)* 18Hep A (2) 2423PS (1) 48TV (2) 6023PS (2), DTP ou DTPa (5), VOP (5) ou VIP (4) A partir dos 6 meses Influenza: anualmente. No primeiro ano de aplica ç ão- duas doses, com intervalo de 30 dias, e uma dose nos anos subseq ü entes. CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO PARA CRIANÇAS INFECTADAS PELO HIV MINISTÉRIO DA SAÚDE, BRASIL, 2003/4

27 INFECÇÃO CONGÊNITA Manifestações -retardo do crescimento -baixo peso - malformações congênitas - perda fetal- nascido morto INFECÇÃO PÓS-NATAL Manifestações - Meningites - Sepse - Pneumonite - Comjuntivite INFECÇÃO PERINATAL Manifestações - Meningites - Sepse - Pneumonia - Prematuridade Contato inter-pessoal Cicatriz umbelical Leite Humano POSSÍVEIS MOMENTOS DE INFECÇÃO (MÃE-FILHO) HIV CMV HTLV I HCV ?

28 INFECÇÕES VIRAIS: PERÍODOS DE TRANSMISSÃO AO FETO/RN

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