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Instituto de Infectologia Emílio Ribas (IIER) São Paulo-SP Comissão de Controle de Infecção Hospitalar José Mauro Ferraz de Arruda RISCO OCUPACIONAL.

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1 Instituto de Infectologia Emílio Ribas (IIER) São Paulo-SP Comissão de Controle de Infecção Hospitalar José Mauro Ferraz de Arruda RISCO OCUPACIONAL

2 Microorganismos Patogênicos HIV HBV HCV HDV HAV HTLV-I e HTLV-II Lues Mycobacterium tuberculosis Influenza Varicela Meningococo Poliomielite Raiva RISCO OCUPACIONAL Risco Ocupacional – IIER/2002

3 HIV Transmissão Paciente PAS 1° caso: : 100 confirmados 213 prováveis ° caso no Brasil 95%: países com sistema de vigilância eficiente 2/3 dos casos: EUA 89% percutânea (69%:uma única exposição) 8% mucocutânea 40% durante ou após procedimentos venosos ou arteriais 91%: sangue envolvido (líquido pleural hemorrágico – laboratorial) 3,6%: material pérfuro-cortante projetado da caixa de descarte Centers for Diseases Control and Prevention - CDC Risco Ocupacional – IIER/2002

4 HIV Exposição percutânea com sangue : 0,3 0,6 % Exposição de mucosas com sangue : 0,09% Única conversão ocorrida entre 2910 (21 estudos transversais prospectivos) Exposição cutânea com sangue: nenhum caso documentado Transmissão Paciente PAS Centers for Diseases Control and Prevention – CDC 2001 Infect Dis Clin North Am 11(2):331-45,1997 Risco Ocupacional – IIER/2002

5 HIV PREVENÇÃO: PRÉ-EXPOSIÇÃO: Precauções Padrão Precauções Padrão PÓS-EXPOSIÇÃO: Profilaxia com Anti-retrovirais Profilaxia com Anti-retrovirais Risco Ocupacional – IIER/2002

6 HIV PREVENÇÃO PRÉ-EXPOSIÇÃO: Precauções Padrão: São o conjunto de medidas adotadas para diminuir o risco de exposição da pele, mucosas e solução de continuidade ao sangue e fluidos biológicos (exceto o suor) de TODOS os pacientes, independente de seu diagnóstico infeccioso. Equipamento de Proteção Individual Descarte adequado de pérfuro-cortantes Modificação de práticas e rotinas de trabalho Dispositivos de segurança Infect Control Hosp Epidemiol 17:54-80, 1996 Risco Ocupacional – IIER/2002

7 DISPOSITIVOS DE SEGURANÇA DISPOSITIVOS DE SEGURANÇA AUTOMÁTICOS - NÃO DESATIVÁVEIS RISCO OCUPACIONAL Risco Ocupacional – IIER/2002

8 HIV PREVENÇÃO PÓS-EXPOSIÇÃO: Limpeza da topografia exposta Limpeza da topografia exposta Profilaxia com Anti-retrovirais Profilaxia com Anti-retrovirais Risco Ocupacional – IIER/2002

9 HIV GUIA de PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO (PPE) ao HIV para PAS Estudo multicêntrico, retrospectivo, caso-controle: profundidade da lesão profundidade da lesão ; paciente-fonte em fase terminal (óbito < 2 meses); paciente-fonte em fase terminal (óbito < 2 meses); sangue visível sangue visível ; Agulha retirada diretamente do vaso sangüíneo Agulha retirada diretamente do vaso sangüíneo ; AZT pós-exposiçãoprimeiras 2 horas AZT pós-exposição ( primeiras 2 horas ) MMWR 44:923-33, 1995 Risco Ocupacional – IIER/2002

10 HIV GUIA para PPE ao HIV para PAS REGIME EXPANDIDOREGIME BÁSICO + INDINAVIR ou NELFINAVIR REGIME EXPANDIDO ( REGIME BÁSICO + INDINAVIR ou NELFINAVIR ) : BIOVIR BIOVIR (Zidovudina/AZT, 300mg + Lamivudina/3TC, 150 mg): 01 comp. de 12/12 horas, POR QUATRO SEMANAS + CRIXIVAN CRIXIVAN (Indinavir, 400mg): 02 cáps. de 8/8 horas, por 4 SEM OU VIRACEPT VIRACEPT (Nelfinavir, 250mg): 03 comp. de 8/8 horas, por 4 SEM REGIME BÁSICO: BIOVIR BIOVIR (Zidovudina/AZT, 300mg + Lamivudina/3TC, 150 mg): 01 comp. de 12/12 horas, POR QUATRO SEMANAS Risco Ocupacional – IIER/2002

11 HIV GUIA para PPE ao HIV para PAS MMWR 45(22):468-72, 1996 Risco Ocupacional – IIER/2002 1° Etapa: Determinação do Código de Exposição (CE) Determinação do Código de Exposição (CE) 2° Etapa: Determinação do Status Infeccioso da Fonte (SI) Determinação do Status Infeccioso da Fonte (SI) 3° Etapa: Determinação da (PPE): CE X SI Determinação da (PPE): CE X SI

12 HIV 1a. Etapa Determinação da Exposição (CE) 1- O Material Biológico Implicado é Sangue, Fluido Biológico de Risco ou Instrumento Contaminado com uma Destas Substâncias? GUIA para PPE ao HIV para PAS SIM NÃO Tipo de Exposição ? Não necessita PPE Risco Ocupacional – IIER/2002

13 HIV 2- Que Tipo de Exposição Ocorreu? Pele não íntegra / Mucosa Pele íntegra Percutâneo Volume Gravidade Não necessita PPE PEQUENO PEQUENO Poucas gotas, curta exposiçãoGRANDE Muitas gotas e/ou longa exposição (vários min ou +) MAIOR MAIOR Agulha de gde calibre, lesão prof., sangue visível na agulha (veia /artéria) MENOR Agulha sólida, lesão superficial GUIA para PPE ao HIV para PAS CE1CE2CE2CE3

14 HIV 2a. Etapa Determinação do Status Infeccioso da Fonte (SI) HIV - HIV + Sorologia Desconhecida Fonte Desconhecida Não necessita PPE BAIXO RISCO HIV assintomático, CD4 alto - CV baixa ALTO RISCO AIDS avançada, infecção primária, carga viral alta ou ascendente, CD4 baixo GUIA para PPE ao HIV para PAS SI1SI2 SI desconhecido

15 HIV 3a. Etapa: Determinação da PPE GUIA para PPE ao HIV para PAS CESIPROFILAXIA 11 ou Desc Não recomendada. A exposição não determina risco conhecido de transmissão. Toxicidade >> ao benefício da profilaxia. Esta deve ser decidida entre o trabalhador exposto e o médico. 12 Considerar REGIME BÁSICO A exposição determina risco mínimo de transmissão. Toxicidade > benefício da profilaxia. E sta deve ser decidida entre o trabalhador exposto e o médico. 21 Recomendar REGIME BÁSICO. (IIER-maioria dos casos) Não se observa alto risco de transmissão do HIV, mas a profilaxia é adequada.

16 HIV 3a. Etapa: Determinação da PPE GUIA para PPE ao HIV para PAS CESIPROFILAXIA 22 Recomendar REGIME EXPANDIDO. O tipo de exposição determina alto risco de transmissão. 31 ou 2 Recomendar REGIME EXPANDIDO. O tipo de exposição determina alto risco de transmissão. 2 ou 3 Desc. Se o status infeccioso referente ao HIV do paciente-fonte ou for desconhecida e a situação em que a exposição ocorreu sugere possível risco de contaminação do HIV (com CE = 2 ou 3), considerar o REGIME BÁSICO de profilaxia. Risco Ocupacional – IIER/2002

17 assintomático CV HIV+ assintomático ou CV sintomáticoAIDS CV HIV+ sintomático, AIDS ou CV FONTE SOROLOGIA FONTE ou SOROLOGIA desconhecidas + grave 3 drogas 2 drogas - grave + grave - grave 3 drogas EM GERAL NÃO SE RECOMENDA PERCUTÂNEA HIV NOVAS RECOMENDAÇÕES MINISTÉRIO DA SAÚDE – 2001 MS – Risco Ocupacional – IIER/2002

18 assintomático CV HIV+ assintomático ou CV sintomáticoAIDS CV HIV+ sintomático, AIDS ou CV FONTE SOROLOGIA FONTE ou SOROLOGIA desconhecidas Grande volume Volume pequeno 2 drogas considerar 2 drogas Grande volume Volume pequeno 2 drogas 3 drogas EM GERAL NÃO SE RECOMENDA MUCOSAS HIV Risco Ocupacional – IIER/2002 NOVAS RECOMENDAÇÕES MINISTÉRIO DA SAÚDE – 2001 MS – 2001

19 assintomático CV HIV+ assintomático ou CV sintomáticoAIDS CV HIV+ sintomático, AIDS ou CV FONTE SOROLOGIA FONTE ou SOROLOGIA desconhecidas + grave 3 drogas 2 drogas Grande volume Volume pequeno 2 drogas considerar 2 drogas - grave + grave - grave 3 drogas Grande volume Volume pequeno 2 drogas EM GERAL NÃO SE RECOMENDA PERCUTÂNEA MUCOSAS HIV Risco Ocupacional – IIER/2002 NOVAS RECOMENDAÇÕES MINISTÉRIO DA SAÚDE – 2001

20 HBV Risco Ocupacional – IIER/2002 Transmissão Paciente PAS 100 X maiorHIV Risco 100 X maior que o de soroconversão pelo HIV 10 X maiorHCV Risco 10 X maior que o de soroconversão pela HCV Até partículas virais/ml 1991 (EUA): infec./ano e 200 mortes 1995 (EUA): 400 infeccões/ano

21 HBV Transmissão Paciente PAS 6 30% Risco de contaminação pós-exposição percutânea : 6 30% 66% HBeAg +: 66% Fatores importantes Fatores importantes : freqüência de acidentes e exposição ocupacional (hemodiálise, cirurgia, patologia, salas de emergência); Prevalência do HBV na população atendida (hemodiálise, drogadição, presídios, região norte do Brasil) Susceptibilidade do profissional (não-vacinados, imunodeprimidos, etc.) MMWR 38(6S):1-17, 1989 Risco Ocupacional – IIER/2002

22 HBV PREVENÇÃO PRÉ-EXPOSIÇÃO: Precauções Padrão Precauções Padrão Vacinação Vacinação (eficácia de 90 95%) PREVENÇÃO PÓS-EXPOSIÇÃO: HBIgaté 72h Profilaxia com HBIg ( até 72h ) Risco Ocupacional – IIER/2002

23 HBV GUIA para PPE ao HBV para PAS SITUAÇÃO DO PAS EXPOSTO FONTE HBsAG + ou desconhecido COM RISCO FONTE HBsAG desconhecido SEM RISCO FONTE HBsAG NEGATIVO Não Vacinado ou Vacinação Incompleta 01 dose de (HBIG) iniciar / completar a vacinação Vacinado COM Resposta Adequada anti-HBsAg > 10UI/ml Não Imunizar Risco Ocupacional – IIER/2002

24 HBV GUIA para PPE ao HBV para PAS SITUAÇÃO DO PAS EXPOSTO FONTE HBsAG + ou desconhecido COM RISCO FONTE HBsAG desconhecido SEM RISCO FONTE HbsAG NEGATIVO Vacinado SEM Resposta Adequada anti-HBsAg 10UI/ml 1 2 doses HBIG e RevacinarRevacinar Vacinado COM Resposta Desconhecida Anti-HBsA: Com Resp adequada Não imunizar Sem Resp adequada 01 ou 02 doses de HBIG e Revacinar Anti-HBsAg: Com Resp adequada Não imunizar Sem Resp adequada Revacinar Não Imunizar Risco Ocupacional – IIER/2002

25 HCV Transmissão Paciente PAS 180 milhões de portadores crônicos no mundo De partículas virais/ml Risco de contaminação pós-exposição percutânea: 3 10% Complicações hepáticas: 10 X maior HBV 30 70%: cronicidade N Engl J Med 332(7):444-50, 1995 Risco Ocupacional – IIER/2002

26 HCV PREVENÇÃO: PRÉ-EXPOSIÇÃO PRÉ-EXPOSIÇÃO: Precauções Padrão Precauções PadrãoPÓS-EXPOSIÇÃO: NENHUMA NENHUMA Risco Ocupacional – IIER/2002

27 AMBULATÓRIO DE ACIDENTES IIER Acidente Profissional PS – IIER Tomada supervisionada Ambulatório – CCIH Reavaliar indicação PPE Sorologias e exames codificados Vacinação (HBV, dT, MMR) HBIG Orientação clínica e psicológica Termo de Responsabilidade Seguimento clínico-laboratorial (6 sem - 3 meses - 6 meses) Risco Ocupacional – IIER/2002

28 Acidentes com Material Biológico no Instituto de Infectologia Emílio Ribas: Experiência no Atendimento a Profissionais de Outras Instituições Abboud, CS; Canuto, CBP; Ripamonte, C; Bozszczowski, I; Baher, PRR; Cota, IN; Silva, AMC; Oliveira Jr, FI; Ramalho, M; Abreu, ES; Arruda, JMF. Instituto de Infectologia Emílio Ribas (IIER) São Paulo-SP Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar III Congresso Pan-americano VII Congresso Brasileiro I Congresso de Odontologia de Minas Gerais Belo Horizonte – MG / novembro 2000

29 Avaliar os PAS de outras instituições: segundo origem; tempo até o primeiro atendimento, categoria profissional, tipo de exposição, vacinação para hepatite B (HBV) adesão à PPE ao HIV. Objetivos Risco Ocupacional – IIER/2002

30 Metodologia Os PAS encaminhados de outros serviços ou que procuraram espontaneamente o IIER são atendidos no PS, onde é iniciada a PPE ao HIV, nos casos indicados, conforme norma da Secretaria Estadual da Saúde. Em seguida, são encaminhados ao ambulatório da CCIH coleta de sorologias, HBIg e seguimento. Avaliação retrospectiva dos atendimentos de out/1999 a ago/ Risco Ocupacional – IIER/2002

31 Foram avaliadas 203 exposições ocupacionais durante 10 meses. 105 (51,7%) PAS eram provenientes de serviço privado. 43 (21,2%) acidentes ocorreram por descarte inadequado. Resultados - I Risco Ocupacional – IIER/2002

32 De 123 casos (61,5%) com fonte conhecida, o status sorológico quanto ao HIV não era conhecido em 79 casos (64,2%) durante a primeira consulta. Apenas 79 PAS (40,4%) tinham esquema completo contra a hepatite B (3 doses). Resultados - II Risco Ocupacional – IIER/2002

33 Instituição de Origem Risco Ocupacional – IIER/2002

34 Tempo entre Acidente e Início da PPE Risco Ocupacional – IIER/2002

35 Tipo de Exposição - I Risco Ocupacional – IIER/2002

36 Tipo de Exposição - II 150 exposições (74%) foram consideradas de baixo e médio risco de aquisição do HIV. Foi indicada PPE ao HIV em 176 casos (86,7%). 139 profissionais (80%) utilizaram AZT+3TC. 32 (18,2%) receberam AZT+3TC+ Indinavir. Risco Ocupacional – IIER/2002

37 Categoria Profissional

38 Vacinação para Hepatite B Risco Ocupacional – IIER/2002

39 Indicação da PPE ao HIV Risco Ocupacional – IIER/2002

40 Antiretrovirais (ARV) Indicados Risco Ocupacional – IIER/2002

41 Adesão à PPE ao HIV Risco Ocupacional – IIER/2002

42 Motivos para Interrupção do ARV Risco Ocupacional – IIER/2002

43 Segmento Ambulatorial Risco Ocupacional – IIER/2002

44 Abandono do Acompanhamento Risco Ocupacional – IIER/2002

45 Conclusões I A maioria dos PAS provém do serviço privado. A chegada ao PS, para o primeiro atendimento, ainda é muito lenta, considerando a introdução preferencial do ARV de até 2h após a exposição, e que na maioria dos acidentes houve indicação de PPE. Risco Ocupacional – IIER/2002

46 Conclusões II Poucos PAS são vacinados para hepatite B, o que demonstra a necessidade de adequação dos serviços às normas de biossegurança. As instituições devem intensificar o treinamento continuado em prevenção de acidentes e criar condições para atendimento inicial de seus funcionários. Risco Ocupacional – IIER/2002


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