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PublicouCatarina Rocha Alterado mais de 10 anos atrás
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Caso Clínico:PLECT Paracoccidioidomicose Leishmaniose tegumentar Esporotricose Cromomicose Tuberculose Cutânea Escola Superior de Ciências da Saúde Internato de Pediatria - 6º ano Apresentação:Maurício Carvalho Nieto Coordenação: Luciana Sugai Brasília, 17 de agosto de 2010
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Caso Clínico Identificação: Acompanhante: Mãe ASM Sexo feminino 7 anos
Natural: HRAS Procedente: Flores-GO Acompanhante: Mãe
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Caso Clínico QP: “Caroço no pescoço há 2 meses”.
HDA: Mãe refere que após picada de inseto (SIC), criança apresentou adenomegalia em região cervical direita, móvel e não dolorosa há 2 meses, associada com lesão em face, tipo nódulo que evoluiu para úlcera em região parotideomasseterina D.
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Caso Clínico RS: Antecedentes Fisiológicos:
Urina e fezes sem alterações Criança cronicamente constipada Antecedentes Fisiológicos: Nascida de parto normal, a termo, sem complicações. Atraso do DNPM, criança agitada, não consegue verbalizar frases. Vacinação em dia
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Caso Clínico Antecedentes Patológicos.
Mãe refere 2 quedas do berço com 1 ano e 1 ano e 3 meses, não procurando assistência médica. Faz acompanhamento com a neurologia pediátrica devido ao atraso do desenvolvimento. Nega outras internações hospitalares
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Caso Clínico Hábitos de vida:
Residente em casa de alvenaria, 4 cômodos, 5 moradores, em área rural, água de poço, e fossa séptica. Refere ter cachorro em casa Fumantes em casa (mãe) Nega etilistas Refere animais silvestres peri - domiciliares
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Caso Clínico Ao exame: BEG, hidratada, normocorada, acianótica, anictérica, afebril. ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros AR: MFV, sem RA AB: Plano, flácido, indolor, fígado e baço não palpáveis, RHA +. Ext: sem edema, boa perfusão
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Caso Clínico Ao Exame: Linfonodo de 4 cm de diâmetro em região cervical D, móvel, indolor, sem sinais de flutuação, levemente doloroso. Lesão em região parotideomasseterina D medindo 3 cm de diâmetro, ovalada, com fundo hiperemiado, drenando secreção serosa, com bordos crostosos.
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Caso Clínico: Foto ilustrativa:
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Caso Clínico: (12/07/2010)= LDH=579 (13/07)= PCR:0,93 TGO=31 Plaq=264
TGP= Amilase=83 Leuc= LDH=732 Neut= VHS=22 Linf= Hipocromia=+ Mono= Anisocoria= + Eos= Toxo IGM = + Bast=1 Parecer da oftalmo: fundo de olho normal.
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Caso Clínico: Diagnósticos?
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Úlceras Para o caso: (PLECT) Paracoccidioidomicose
Leishmaniose tegumentar Esporotricose Cromomicose Tuberculose Cutânea
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Paracoccidioidomicose
Fungo dimórfico (Paracoccidioides brasiliensis) Principal micose profunda da América Latina No Brasil: São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais.
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Paracoccidioidomicose
Infecção ocorre nas 2 primeiras décadas de vida Cerca de 10% da população das áreas endêmicas Porta de entradas: Inalatória, gastrointestinal, mucosas. Palitar dentes com capim x paracoco Não há relação
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Paracoccidioidomicose
Forma Crônica: 90% dos casos Acomete pacientes entre 40 e 60 anos Prevalência maior no sexo masculino (receptor de estrógeno no parasita) Pacientes HIV, transplantados, neoplasias hematológicas, alcoólatras, desnutridos são mais acometidos.
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Paracoccidioidomicose
Clínica: Tosse com ou sem expectoração de longa data. Dispnéia progressiva, fraqueza Emagrecimento, lesões bucais Radiografia de tórax com infiltrados nodulares ou intersticial.
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Paracoccidioidomicose
Aguda/Subaguda: (Hipótese para o Caso) 10% dos casos Crianças de 4 anos até adultos jovens Acomete ambos os sexos
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Paracoccidioidomicose
Clínica: Adenomegalias em praticamente 100% dos casos Acomete cadeias cervicais, axilares e inguinais e cadeias profundas como gânglios mediastinais, e abdominais Febre, fraqueza, emagrecimento. Hapatoesplenomegalia
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Paracoccidioidomicose
Os gânglios podem supurar um exsudado rico em elementos fúngicos.
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Paracoccidioidomicose
Exames Laboratoriais: Apresentam leucocitose com eosinofilia Anemia Alterações do perfil hepático Diagnóstico: Biópsia da lesão é recomendada para o diagnóstico definitivo. Realização de coloração, esfregaços, culturas Testes sorológicos IgM, IgA e glicoproteína 43kDa
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Paracoccidioidomicose
Tratamento: ataque e manutenção Anfotericina B (nefrotóxico) Itraconazol ou outros derivados azólicos Sulfa (várias doses ao dia) Associação sulfametoxazol-trimetropim/ itraconazol na dose de ataque mg/dia e 200 mg dia respectivamente por 1-2 meses com manutenção de 100mg/dia de itraconazol por 6-8 meses, tem sido muito usada com sucesso no Brasil
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Leishmaniose Tegumentar
Doença infecciosa, não contagiosa Causada pelo protozoário do gênero Leishmania Acomete pele e mucosas
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Leishmaniose Tegumentar
Ciclo: Animal parasitadoamastigotaspicadatubo digestivo promastigotassalivahomem células fagocitárias amastigotas
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Leishmaniose Tegumentar
Atinge região entre os trópicos nas Américas No Brasil: todos os estados Surtos epidêmicos: derrubada de matas, fronteiras agrícolas, novas estradas (animais silvestres) Aglomerados semi-urbanos, periferias urbanas (cães, equinos, roedores)
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Leishmaniose Tegumentar
Animais com leishmaniose tegumentar:
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Leishmaniose Tegumentar
Leishmaniose cutânea: Curto período de incubação dias, surge nódulo pruriginoso com progressão para úlcera oval, bordas elevadas, fundo granulomatoso com ou sem exsudação. Indolores, acometem cordão linfático e pode haver cura espontânea.
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Leishmaniose Tegumentar
Outras formas: Ulcerocrostosa, impetigóide, ectimatóide, ulcero-vegetante, verrugocrostosa e outras. Apresentações cutâneo localizadas ou cutâneo difusas (via hematogênica).
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Leishmaniose Tegumentar
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Leishmaniose Tegumentar
Leishmaniose Mucosa: Secundárias as lesões cutâneas. Geralmente após a resolução das lesões de pele Podem ser concomitante com a forma cutânea Caráter crônico
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Leishmaniose Tegumentar
Acomete homens após os 40 anos Acomete em maior freqüência a cavidade nasal, faringe, laringe e cavidade oral. Principal complicação é a destruição da nasofaringe disseminando pela região.
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Leishmaniose Tegumentar
Diagnóstico: Exames diretos: Escarificação: Impressão por oposição: Punção aspirativa: Inoculado em pequeno animal ou meio de cultura
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Leishmaniose Tegumentar
Meios indiretos: Reação intradérmica de Montenegro: Resposta intracelular retardada Leitura entre 48 a 72 h da inoculação Positivo quando > que 5mm Sensibilidade de 90%
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Leishmaniose Tegumentar
Reação intradérmica de Montenegro: Pode ser negativa quando: Nos primeiros 30 dias após inicio das lesões Em leishmanioses cutâneas disseminadas e cutâneo-difusas Em pacientes imunodeprimidos Geralmente permanece positiva após o tratamento
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Leishmaniose Tegumentar
Métodos indiretos: Imunofluorescência indireta (IFI) e teste imunoenzimático (ELISA) expressam os níveis de anticorpos circulantes. Indicados nos casos de lesões extensas, múltiplas e lesões de mucosas.
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Leishmaniose Tegumentar
Tratamento: Escolha: antimonial pentavalente Antimoniato N-metil glucamina Não havendo resposta usar anfotericina B e pentamidina
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Leishmaniose Tegumentar
Tratamento: Lesões cutâneas: Dose de 15mg SbV/Kg/dia para adultos e crianças Sem resposta por 12 semanas prolongar por 30 dias, se não houver resposta utilizar segunda escolha Lesões mucosas: Dose de 20mg/SbV/Kg/dia se não houver resposta, repetir o ciclo inteiro, se não houver resposta, trocar para segunda escolha
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Leishmaniose Tegumentar
Calculo do antimoniato:
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Esporotricose Micose cutânea e subcutânea
Único agente causador em humanos é o fungo da espécie Sporothrix schenckii Amplamente difundido no mundo, encontrado no solo e em vegetais Semelhança de contaminação entre os sexos
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Esporotricose Transmissão:
Através da inoculação direta de materiais contaminados (troncos, palhas, espinhos de flores, metais) ou por mordedura e arranhadura de animais (gatos, cães, cavalos) Por inalação é rara, e acomete mais os imunossuprimidos
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Esporotricose Formas Clínicas:
Linfocutânea: dias após a inoculação Pápula endurecida aumenta de tamanho nódulo úlcera Cordão de linfangite e úlceras semelhantes no trajeto Nos adultos a lesão inicial é nas extremidades e nas crianças é em face
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Esporotricose
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Esporotricose Forma cutânea fixa: Forma disseminada:
Caracteriza-se por induração, placas verrucosas que se ulceram, não acompanham o cordão linfático Forma disseminada: Disseminação da lesão de forma hematogênica, acomete indivíduos imunodeprimidos
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Esporotricose
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Esporotricose Diagnóstico:
Cultura de fragmento da lesão em ágar Sabouraud + exame ao microscópio Teste da esporotriquina (intradermo-reação) Quando positivo indica contato com a doença Diagnóstico de presunção
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Esporotricose Tratamento: Itraconazol 100 a 200mg ao dia por 90 dias
Iodeto de potássio 4,5-6g adultos e 3 g crianças por 6-10 semanas e estendida por 1 mês após melhora clínica Termoterapia sobre as lesões até a melhora
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Cromomicose Infecção crônica e granulomatosa da epiderme e tecido subcutâneo Causada pelo grupo de fungos demácios Habitat natural em solos e vegetais em decomposição Principal agente Phialophora verrucosa
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Cromomicose Brasil maior prevalência mundial de cromomicose, seguindo-se Madagascar e Costa Rica Faixa etária anos Trabalhadores rurais Sexo masculino 15/1 Doença ocupacional
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Cromomicose Transmissão:
Por inoculação traumática do fungo pela pele, principalmente pelas extremidades
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Cromomicose Sobre o fungo:
Possue em sua parede celular melanina que o protegem da ação solar permitindo que se desenvolva em ambientes ensolarados Parede celular com lipídios que atenua a hostilidade que o corpo humano exerce Termotolerância de 37ºC
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Cromomicose Quadro Clínico:
Lesão papular de superfície eritematosa e descamativa, podendo aumentar de tamanho Após essa lesão inicial observa-se um polimorfismo variado que dificulta o diagnóstico
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Cromomicose
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Cromomicose Quadro clínico:
Polimorfismo apresentando-se como lesão nodular, verrucosa, em placa, tendo como predomínio os tipos tumoral e verrucoso Disseminação por contigüidade Sintomatologia com sensação de dor e prurido
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Cromomicose Diagnóstico: Avaliar clínica e epidemiologia
Fazer exame micológico com avaliação direta Avaliação ao microscópio ou com histopatológicos das lesões sendo retiradas fragmentos escurecidos das áreas afetadas.
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Cromomicose Diagnóstico: Cultura em meio ágar de Sabouraud
Sensibilidade do exame direto e cultura é de 85% e do histopatológico é de aproximadamente 100%
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Cromomicose Tratamento: Terapia longa podendo haver recidivas
Fluocitosina mg/kg/dia (rápida remissão) + associação com outras drogas como itraconazol (200mg/dia) + fluocitosina (100mg/kg/dia) por 6 meses. Outros esquemas podem ser feitos. Tratamento das lesões com crioterapia, termoterapia ou eletrocoagulação
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Tuberculose Cutânea Lesões de pele causadas pelo M. tuberculosis e pela M. bovis Transmissão é universal Com o aumento do número de imunodeprimidos houve um aumento dessa patologia
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Tuberculose Cutânea A transmissão ocorre pelas vias aéreas, mas sua manifestação cutânea representa uma pequena proporção das manifestações extrapulmonares
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Tuberculose Cutânea Cancro tuberculoso
Lesão infiltrada decorrente da inoculação do bacilo na pele do indivíduo sem imunidade natural Ocorre em recém-nascidos e crianças Diagnóstico é feito pela pesquisa de bacilos A.A.R. nas lesões e sua cultura
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Tuberculose Cutânea Tuberculose miliar exantemática
Manifestação cutânea da tuberculose miliar Acomete em geral imunodeprimidos Ocorre devido a uma disseminação hematogênica da doença São pápulas eritematosas, purpúricas, vesicopustulosas e ulcerações com crostas necróticas disseminadas
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Tuberculose Cutânea Figura de tuberculose miliar disseminada
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Tuberculose Cutânea Diagnóstico feito pelo histopatológico das lesões
Prognóstico ruim se o tratamento não for feito
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Tuberculose Cutânea Formas abacilares Tuberculides papulo-necrótica
Surtos papulo-necróticos simétricos com cicatrizes varioliformes Predomínio em crianças e adultos Ocorre em região extensora de joelhos e cotovelos Diagnóstico pelo histopatológico e prova terapêutica
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Tuberculose Cutânea
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Tuberculose Cutânea Líquen escrofuloso
Pequenas pápulas da pele normal ou eritêmato-acastanhadas, achatadas ou acuminadas, formando placas e discos Localizam-se no abdômen, região inter- escapular e dorso Pesquisa de BAAR é negativa
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Tuberculose Cutânea
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Tuberculose Cutânea Correlação clínico patológica e um foco tuberculoso indicam o diagnóstico Doença pode regredir espontaneamente e a resposta não é tão boa com o tratamento da tuberculose
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Tuberculose Cutânea Vasculite Nodular
Nódulos eritemato-violáceos, de consistência elevada, bordas infiltradas e fundo granuloso Pouco numerosos, localizam-se em membros inferiores BAAR geralmente negativo Cicatrizes deprimidas ao se curar Diagnóstico clínico + histopatologia
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Tuberculose Cutânea Vasculite Nodular
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Tuberculose Cutânea Eritema nodoso secundário à tuberculose
Reação de hipersensibilidade tardia tipo IV Extremamente raro em crianças (3 casos descritos até hoje no Brasil) São nódulos eritematosos e dolorosos localizados em membros Diagnóstico feito pelo auxílio do histopatológico
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Tuberculose Cutânea Eritema nodoso
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Tuberculose Cutânea Tratamento:
Esquema antituberculoso completo está indicado Esquema com isoniazida 5-10 mg/kg/dia, rifampicina mg/kg/dia, pirazinamida mg/kg/dia
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Referências M. Palmeira, K.Cherubini, L.S. yurgel. Paracocodioidomicose-revisão da literatura. Scientia Medica, Porto Alegre: PUCRS, v. 15, n. 4, out./dez S. A. Marques. Paracoccidioidomicose: Atualização Epidemiológica, Clínica e Terapêutica. An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(2): , mar. / a b r Ministerio da saúde. Manual de controle da leishmaniose tegumentar americana, FUNASA 2002. Barros MBL, Schubach TP, Coll JO, Gremião ID, Wanke B, Schubach A. Esporotricose: a evolução e os desafios de uma epidemia. Rev Panam Salud Publica. 2010;27(6):455–60. E.L. Ribeiro, A.J. Soares. Cromoblastomicose: Doença presente na realidade populacional brasileira. RBAC, vol. 38(3): , 2006. T.N. Veras. Tuberculose com apresentação inicial de eritema nodoso em criança: relato de caso e revisão da literatura. Scientia Medica, Porto Alegre, v. 19, n. 2, p , abr./jun A.C. Lopes. Tratado de Clínica Médica. Ed.ROCA. 2006
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