MENINGITES Profa. Ana Saldanha Maio 2012.

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1 MENINGITES Profa. Ana Saldanha Maio 2012

2 Meningites Conceito É uma sídrome infecciosa, geralmente contagiosa, causada por diversos agentes infecciosos (vírus, fungos, bactérias), caracterizada por um processo inflamatório do espaço subaracnóide e das membranas leptomeníngeas (pia-aracnóide), que envolvem o encéfalo e a medula espinhal. Na terminologia médica, as situações de meningomielite, meningoencefalite e meningo-mieloencafalite são referidas tão-somente pelo termo “meningite”.

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4 Manifestações dependentes:
Síndromes do Sistema Nervoso Central Manifestações dependentes: do local anatómico envolvido, da duração da apresentação, da doença subjacente. Mais frequentes: febre, cefaléia, rigidez da nuca,

5 Síndromes do Sistema Nervoso Central
Meningite aguda Meningite sub-aguda Meningite crónica Meningoencefalite Infecção para-meníngea

6 Duração horas ou poucos dias
Meningite aguda: Duração horas ou poucos dias Classificação: bacteriana ou asséptica (viral, bacteriana com cultura negativa, fúngica, micobacteriana ou não infecciosa).

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8 Causas + frequentes: tuberculose e neurosífilis
Meningite sub-aguda: Duração dos sintomas superior a 1 semana. Etiologia: organismos de crescimento lento: Mycobacterium tuberculosis, Borrelia burdorferi, Cryptococcus neoformans Meningite crônica: Sintomas com duração de meses a anos, por vezes intermitente Causas + frequentes: tuberculose e neurosífilis

9 Infecção parameníngea:
Meningoencefalite: Infecção que envolve as leptomenínges, o LCR e o parênquima cerebral. Manifestações: alterações do comportamento (geralmente precedendo os sinais de envolvimento meníngeo) e sinais neurológicos focais. Infecção parameníngea: Lesões ocupando espaço: empiema sub-dural, abcesso epidural ou cerebral. Podem manifestar-se como meningite aguda.

10 Colonização da nasofarínge por Neisseria meningitidis e entrada na corrente sanguínea e no LCR.
(NEJM 2001, 344: )

11 Quadro Clínico

12 Quadro Clínico

13 Quadro Clínico

14 Diagnóstico Laboratorial

15 Diagnóstico Laboratorial

16 Diagnóstico Laboratorial
Bacterioscopia do Líquor Cultura do Líquor Hemocultura

17 Exames de Imagem TC Cerebral deverá ser feita nas seguintes eventualidades: presença de sinais focais Manutenção de Coma após 72h do tratamento Meningite de repetição Casos de história de otite média crônica Quando houver aumento do Perímetro Cefálico US Cerebral em lactentes com fontanela anterior aberta para acompanhamento

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19 Diagnóstico: Gram do LCR
Figura 4: S. Pneumoniae em amostra respiratória , coccus G+ em cacho Figura 3: H. influenzae Cocobacilo G- Figura 2: N. meningitidis Gram do LCR, x1000, diplococcus G- Sensibilidade: 60-90% bactéria  >103/ml  97% ; < 103/ml 25% S. pneumoniae 90%; H. influenzae 86%; N. meningitidis 75%; Bacilos G- 50%; Listeria m. < 50%

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22 Streptococcus do grupo B: 14 a 21 dias Listeria monocytogenes: 21 dias
Duração do tratamento N.meningitidis: 7 dias H.influenzae: 10 dias S.pneumoniae: 10 a 14 dias Streptococcus do grupo B: 14 a 21 dias Listeria monocytogenes: 21 dias Meningites hospitalares: 3 a 4 semanas O controle liquórico deve ser realizado por volta do 10o dia de tratamento ou se a evolução não for satisfatória.

23 Meningites de líquor claro: Enterovirus, HSV-2, LCM, VIH, drogas:
Analgésicos e soros Leptospirose: Doxiciclina 100 mg cd 12 h Meningoencefalites: Herpes vírus, Arbovírus, Raiva, West Nile Virus: Aciclovir 10 mg/Kg cd 8h por dias, enquanto se aguarda PCR Para HSV (Adaptado de The Standford Guide to Antimicrobial Therapy, 2004; 34th edition)

24 Terapêutica adjuvante: Dexametasona
Diminuição da reação inflamatória aos componentes bacterianos no LCR Em crianças com M. por H. influenzae diminui a incidência de sequelas neurológicas Em adultos diminui a incidência de prognóstico desfavorável Não se comprovou q diminuísse a penetração da vancomicina, mas deve associar-se outro AB Não se recomenda em dts com AB prévia (NEJM 2002, 347: ; NEJM 2003,348:954-57; NEJM 1988,319:964-71; NEJM 1991,324: )

25 Terapêutica adjuvante: Hipertensão intracraneana:
Elevação da cabeceira a 30° Hiperventilação (redução PaCO2: mmHg) Agentes hiperosmolares (manitol, glicerol) Corticoides Barbitúricos em dose elevada Hipocapnia causa vasoconstrição cerebral e diminuição de fluxo sanguíneo mas aumenta risco de isquémia. Os barbitúricos diminuem o metabolismo cerebral e causam vasoconstrição, têm toxicidade cardíaca (Mananging Dificult Infections, 1999 Science Press Ltd.)

26 Complicações Complicações Iniciais: Choque; Miocardite; Encefalopatia;
Insuficiência Renal Complicações Tardias, 2-3 semanas após início da doença: Coleções Subdurais; Empiemas Subdurais; Ventriculites ? Suspeita: Persistência ou Reaparecimento da Febre; Líquor com sinais de dissociação proteico-citológica TC de Crânio alterado

27 Seqüelas Surdez ou Hipoacusia em 10% dos casos; Amaurose;
Labirintite ossificante com perda auditiva; Retardo Neuropsicomotor

28 Profilaxia As medidas visam a eliminação da Neisseria meningitidis da orofaringe do portador Utilizam-se Antimicrobianos apenas para contatos íntimos e prolongados com o caso inicial: Rifampicina 10mg/Kg em 2 doses, VO, por 2 dias e 600mg para adultos a cada 12h por 2 dias OBS: Nos pacientes tratados com Ceftriaxona não é necessária a profilaxia, pois ela erradica o Meningococo da orofaringe. A grávida e o RN podem ser submetidos à quimioprofilaxia, que deve ser iniciada nas primeiras 24h mas pode ser realizada até 30 dias após contágio Também se utiliza Ciprofloxacina dose única, VO, 250mg para criança e 500mg para o adulto

29 Profilaxia Vacina contra o Hib (2-4-6 meses de idade)
No caso do pneumococo não há necessidade de profilaxia.

30 Meningites e Encefalites
Suspeita de meningite bacteriana com deficits neurológicos focais Ausentes Presentes Punção lombar Hemoculturas Hemoculturas Gram Positivo Ag no latex positivos Antibioterapia empírica SIM NÃO TAC CE Sem lesões: PL Com lesões: abcesso, empiema Antibioterapia dirigida Antibioterapia empírica (Adaptado de Critical care 1999, 3:R55-R65)

31 CASO CLÍNICO 1 Mulher de 26 anos, previamente hígida, procura assistência médica referindo febre, cefaléia intensa e dor cervical de início há 2 dias. Nega qualquer história de sangramento espontâneo ou uso de qualquer medicamento.

32 CASO CLÍNICO 1 Exame físico: Peso: 60 kg; PA: 110 x 70 mmHg, pulso: 112 bpm, freqüência respiratória: 18 ipm e temperatura: 39,6ºC; Ausculta cardíaca e pulmonar: normais; Abdome: sem vísceras palpáveis; Pele: sem quaisquer lesões; Neurológico: escala de coma de Glasgow: 15, sem déficit motor ou sensitivo; pares cranianos: normais; rigidez de nuca (3+/4+); Fundo de olho: sem papiledema.

33 CASO CLÍNICO 1

34 CASO CLÍNICO 1 A) Qual a principal hipótese diagnóstica? Cite os três mais importantes diagnósticos diferenciais. B) Há necessidade de algum exame complementar de diagnóstico? Qual (quais)? Há necessidade de algum exame de imagem (p.ex: tomografia)? Explique. C) Admitindo-se que a principal hipótese foi confirmada, faça a prescrição inicial correta.

35 CASO CLÍNICO 1 A) Meningite bacteriana aguda. Diagnósticos diferenciais: meningite viral, infecção parameníngea (p.ex: abscesso paravertebral) e encefalite aguda. B) É imprescindível a imediata e urgente coleta do exame liquórico. A punção lombar (PL) deve ser feita sem a necessidade de tomografia (TC). Aliás, é um erro fazer a TC para depois puncionar, apenas retarda o início do tratamento. Entretanto, a TC deve ser feita antes da PL se houver: -Sinais localizatórios: hemiparesia, hemianestesia, alteração de par craniano, convulsão, etc. - Fundo de olho com papiledema. - História de coagulopatia, uso de anticoagulante, portador de AIDS, câncer, etc. Em, resumo, deve-se imediatamente colher o líquor, hemoculturas e exames gerais (hemograma, eletrólitos, função renal, etc.).

36 CASO CLÍNICO 1 Prescrição inicial: Jejum.
Soro fisiológico: mL EV de 8/8 horas. Dexametasona: 10 mg EV de 6 em 6 horas (recomendado para meningite bacteriana aguda, durante 4 dias e iniciada cerca de 15 a 30 minutos antes do antibiótico). Ceftriaxona: 2 g EV de 12/12 horas (iniciar 15 minutos após a dexametasona). Dipirona: 2 mL EV agora.

37 CASO CLÍNICO 2 Paciente de 24 anos de idade, sexo feminino, esteve no litoral nos 2 dias anteriores. Na noite anterior, apresentou quadro de vômitos e um episódio de diarreias. Passou, então, a ter febre, queda do estado geral e confusão mental. Chegou ao hospital hipotensa e com lesões cutâneas que rapidamente se disseminaram, conforme mostra a imagem a seguir. 

38 CASO CLÍNICO 2 Evoluiu para óbito em poucos dias.

39 CASO CLÍNICO 3 Homem de 36 anos, natural e procedente de SP, evangélico, branco, casado há 12 anos, sem quaisquer antecedentes importantes. Há 3 semanas com queixa progressiva de de cefaléia e de febre (38ºC). Há um dia passou a ficar confuso e a esposa o levou ao PS. Ela negava que o marido usava bebida alcoólica ou cigarro.

40 CASO CLÍNICO 3 Exame físico: Geral: hidratado, anictérico, confuso e agressivo. Temperatura: 38,3ºC; Pulso: 118 bpm; PA:130×80 mmHg, FR: 16 ipm, Sat O2: 94%. Oral: placas esbranquiçadas na mucosa jugal. Ausculta cardíaca e pulmonar: normais. Abdome: fígado palpável a 3 cm do rebordo costal, indolor. Extremidades: sem edema. Neurológico: rigidez de nuca (+/4+), sinal de Kernig, Lasègue e Brudzinski: negativos; ausência de déficits localizatórios. Escala de coma de Glasgow: 12 (MRM 5; MRV: 4; AO: 3).

41 CASO CLÍNICO 3 Exames complementares: TC de crânio sem e com contraste: captação moderada de contraste pelas meninges; Líquor (lombar): discretamente turvo; número total de células: 70/mm3 (predomínio de linfócitos); proteinorraquia: 132 mg/dL; glicorraquia: 32 mg/dL; Gram: flora ausente.

42 CASO CLÍNICO 3 Qual o diagnóstico sindrômico? Cite as duas principais hipóteses diagnósticas e qual o tratamento para cada uma delas. Cite cinco exames mais importantes para o diagnóstico imediato (primeiras 48 horas).

43 CASO CLÍNICO 3 a. Síndrome de hipertensão intracraniana e síndrome meníngea subaguda ou crônica (meningite subaguda ou crônica). b. O quadro clínico progressivo, com meningite subaguda e placas esbranquiçadas na boca, na ausência de outra situação imunossupressora (quimioterapia, uso de corticóide, transplante de órgãos, etc.) aponta para a AIDS como a doença de base. Nessa circunstância, neurocriptococose e neurotuberculose tornam-se as mais fortes e importantes hipóteses diagnósticas.

44 CASO CLÍNICO 3 c. Há vários exames importantes (hemograma, bioquímica, eletrólitos, etc.), embora, os mais importantes sejam: Confirmar o HIV: teste para HIV; Pesquisa de criptococo no líquor (tinta da China); Pesquisa do antígeno criptocócico no líquor e no sangue. Adenosina deaminase no líquor; PCR (reação em cadeia da plimerase) para M. tuberculosis no líquor.