Cefaleias – a abordagem médica

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1 Cefaleias – a abordagem médica
Jose G. Speciali Professor Senior de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP)

2 tópicos Cefaleia primária X cefaleia secundária
Modo de instalação e evolução Exame clínico e neurológico Exame cefaliátrico

3 International Classification Headcahe Disorders(2004) ICHD-II

4 Classificação Aguda recorrente

5 Classificação Aguda emergente

6 Classificação Crônica não progressiva

7 Classificação Crônica progressiva

8 Pacientes com baixo risco para cefaleia secundária
Pacientes com elevado risco para cefaleia secundária - Jovem - Papiledema - Alteração da consciência e/ou orientação - Com cefaleia pregressa e/ou história familiar - Sinais neurológicos focais - Alerta, orientado, com capa- cidade de deambular - Sinal de Babinski mesmo que duvidoso - Exame neurológico repetida- mente normal PS : Tomografia computadorizada craniana normal não exclui - Sem febre pequenas hemorragias subaracnoideas e meningites - Sem qualquer evidência de irritação meníngea

9 Alertas em Cefaléia

10 Alertas em Cefaléia

11 Alertas em Cefaléia

12 EXAME CEFALIÁTRICO

13 Como investigar? Na suspeita de cefaleia secundária: À doença clinica
À doença neurológica Tomografia Computadorizada Angio CT RMN AngioRMN arterial e venosa LCR EEG À doença psiquiátrica

14 Alertas em Cefaléia § A primeira ou pior cefaléia
      Hemorragia subaracnóide        Meningite          Lesão estrutural com efeito de massa §        Neuroimagem §      Exame de LCR

15 Alertas em Cefaléia § Início após os 50 anos Arterite temporal
         Lesão estrutural com efeito de massa §         VHS §         Neuroimagem

16 Alertas em Cefaléia § Início súbito Hemorragia subaracnóide
         Lesão estrutural com efeito de massa §     Neuroimagem §     Exame de LCR

17 Alertas em Cefaléia § Cefaleia refratária e progressiva
    Lesão estrutural com efeito de massa Hematoma intracraniano         Abuso de analgésicos §         Neuroimagem

18 Alertas em Cefaléia § Anormalidades ao exame neurológico
         Lesão estrutural com efeito de massa          Mal-formação arteriovenosa          AVC          Vasculite §         Exames laboratoriais §         Neuroimagem

19 Alertas em Cefaléia § Febre ou sinais de doença sistêmica
         Meningite, encefalite          Infecção sistêmica          Doenças do colágeno §         Exames laboratoriais §         Exame de LCR §         Neuroimagem        

20 Alertas em Cefaléia § História de câncer ou AIDS Meningite
        Abscesso cerebral          Tumores primários ou metastáticos §         Exames laboratoriais §         Exame de LCR §         Neuroimagem

21 Cefaléia tensional crônica Migrânea transformada
Cenário 1: Cefaléia recorrente com exame neurológico normal Cenário 2: Cefaléia aguda emergente Cenário 3: Cefaléia crônica não progressiva Cenário 4: Cefaléia crônica progressiva Atenção básica Atenção básica Atenção básica Atenção básica Cefaléia em pressão, moderada intensidade Cefaléia de forte intensidade, pulsátil com náuseas, vômitos Cefaléia excruciante unilateral, rinorréia e coriza ipsilateral Com febre Sem febre Características de cefaléia tensional com mais de 15 episódios/ mês: Cefaléia tensional crônica História pregressa de migrânea, com aumento do n° de crises, pouca resposta a analgésicos: Migrânea transformada Cefaléia crônica associada a transtornos psiquiátricos Alteração neurológica: edema de papila, paralisia VI par craniano Sem sinais de alerta: IVAS, dengue e outros Com sinais de alerta: Meningite, encefalite, abscesso Cefaléia súbita (a pior da vida) com sinais de alerta:HSA, AVCi, hidrocefalia aguda, trombose venosa central Investigação e tratamento de transtorno psiquiátrico Controle da dor com analgésicos comuns Cefaléia tensional Enxaqueca Cefaléia em salvas Diagnóstico diferencial: Hipertensão liquórica, neoplasia intracraniana, hematoma subdural crônico, abscesso cerebral, AIDS, arterite temporal dentre outros. Tratamento sintomático e/ou antibiótico Medidas educativas Tratamento abortivo Profilaxia de crises Tratamento abortivo Tratamento abortivo: O2 a 100% Profilaxia de crises Complexo regulador Melhora clínica? Melhora Não melhora Melhora clínica? Complexo regulador (15 dias) Remoção: Suporte básico ao Hospital Terciário SIM NÃO Seguimento em UBS Complexo regulador SIM NÃO Retorno rotina em UBS Avaliação de psiquiatra e neurologista em nível secundário Mantém profilaxia Retorno rotina em UBS Encaminha-mento ao ambulatório neurologia nível secundário Hospital terciário: investigação e tratamento Avaliação de neurologista/ neurocirugião Ambulatório neurologia secundário Serviço agenda retorno para seguimento Complexo regulador agenda tratamento complementar em outros serviços Redirecionamento à atenção básica com contra-referência (tratamento co-morbidades,curativos)

22 Cefaléia recorrente com exame neurológico normal
Cenário 1: Cefaléia recorrente com exame neurológico normal Atenção básica Cefaléia em pressão, moderada intensidade Cefaléia de forte intensidade, pulsátil com náuseas, vômitos Cefaléia excruciante unilateral, rinorréia e coriza ipsilateral Cefaléia tensional Enxaqueca Cefaléia em salvas Tratamento abortivo Tratamento abortivo: O2 a 100% Profilaxia de crises Melhora Não melhora Neurolo gista Seguimento clinico cefaliatra

23 Cefaléia aguda emergente
Cenário 2: Cefaléia aguda emergente Atenção básica Com febre Sem febre Sem sinais de alerta: IVAS, dengue e outros Com sinais de alerta: Meningite, encefalite, abscesso Cefaléia súbita (a pior da vida) com sinais de alerta:HSA, AVCi, hidrocefalia aguda, trombose venosa central Tratamento sintomático e/ou antibiótico Neurologista Suporte básico Hospital Neurocirugião

24 Cefaléia tensional crônica Migrânea transformada
Cenário 3: Cefaléia crônica não progressiva Características de cefaléia tensional com mais de 15 episódios/ mês: Cefaléia tensional crônica História pregressa de migrânea, com aumento do n° de crises, pouca resposta a analgésicos: Migrânea transformada Cefaléia crônica associada a transtornos psiquiátricos Investigação e tratamento de transtorno psiquiátrico Controle da dor com analgésicos comuns Medidas educativas Tratamento abortivo Profilaxia de crises Melhora clínica? Melhora clínica? SIM NÃO SIM NÃO Retorno rotina em UBS Avaliação neurologica e psiquiátrica Acompanhamento com Clinico geral Encaminha-mento ao ambulatório neurologia

25 Condições importantes
Migranea Cefaleia tipo tensional Cefaleias e salvas Cefaleia cervicogênica Neuralgias do trigêmeo Dores neuropáticas

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27 O que e como tratar Crise Profilaxia
Migranea O que e como tratar Crise Profilaxia

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29

30 Relative Contraindication
Table 2. Choices of Preventive Treatment in Migraine Comorbid Condition Drug Efficacy Adverse Events Relative Contraindication Relative Indication Beta blockers 4+ 2+ Asthma, depression, congestive heart failure, Raynaud's disease, diabetes Hypertension, angina Antiserotonin Pizotifen Methysergide 4+ 4+ 2+ 4+ Obesity Angina, vascular disease Orthostatic hypotension Calcium channel blockers Verapamil Flunarizine 1+ 2+ Constipation, hypotension Parkinson's disease, depression Aura, hypertension, angina, asthma Dizziness, vertigo Antidepressants TCAs SSRIs MAOIs Mania, urinary retention, heart block Mania Unreliable patient Depression, anxiety, insomnia, pain Depression, OCD Refractory depression Anticonvulsants Divalproex/valproate Gabapentin Topiramate Liver disease, bleeding disorders Liver disease, bleeding disorders Kidney stones Mania, epilepsy, anxiety Mania, epilepsy, anxiety Mania, epilepsy, anxiety NSAIDs = nonsteroidal anti-inflammatory drugs; TCAs = tricyclic antidepressants; SSRIs = selective serotonin reuptake inhibitors; MAOIs = monoamine oxidase inhibitors; OCD = obsessive-compulsive disorder. *Ratings are on a scale from 1+ (lowest) to 4+ (highest) on the basis of the strength of the evidence.

31 Cefaleia do tipo tensional

32 Cefaleia tipo Tensional Tratamento
Psicofisiológico: tranqüilização, aconselhamento,relaxamento Terapia física : calor, gelo, ultra-som,estimulação elétrica, reeducação postural, alongamento, bloqueio manual de pontos dolorosos Farmacoterapia : amitriptilina, inibidores específicos da recaptação da serotonina, profiláticos da migrânea Outros : infiltração de pontos dolorosos, terapia comportamental, biofeedback, placas dentárias

33 Cefaleia em Salvas (Cluster Headache)

34 CEFALEIA EM SALVAS

35 Tratamento das Cefaléias em Salvas
Da crise Profilático Fatores desencadeantes e mantenedores Intervencionistas

36 Quando solicitar auxilio de um especialista Migrânea Crônica

37 Migrânea Sem sintomas após período de tempo variável Remissão
Persistência Relativa estabilidade clinica sem fatores de risco para progressão Progressão Clinica Evolução para migrânea crônica Funcional - Modificações na PAG - Sensibilização central Anatômica Lesões no cérebro Lesões fora do cérebro

38 Bigal ME e Lipton R. Curr Neurol Neurosci Rep (2011) 11:139 – 148

39 Evolução da Migrânea As crises podem aumentar ou diminuir em frequencia no decorrer do tempo
A progressão é gradual Não é inexorável nem irreversível Não ocorre em todos os migranosos (2%/ano) Sem crises Até 9 crises por mês 10 a 14 crises por mês MC ≥15 crises por mês 6% ao ano 3% ao ano

40 Uso excessivo de sintomáticos
1) Opiáceos está associado com progressão (dose crítica 8 dias por mês) 2) Barbituratos também ( dose critica 5 dias/mês, principalmente em mulheres) 3) Triptanos induz progressão em casos de elevada frequencia (10-14 dias/mês) 4) AINEs são protetores nos casos de baixa frequencia (< 10 dias/mês)

41 Cafeína Indivíduos com MC consomem mais cafeína antes da cronificação do que os com Migrânea episódica (OR=1.50, P<0.05), portanto O risco da cafeína é dose dependente Retirada abrupta de cafeína em indivíduos com MC está associada a cefaleia rebote Cafeína é importante fator de risco para a cronificação Scher AI, et al. Neurology 2004; 63:2022– Silverman K, et al. N Engl J Med 1992; 327:1109–14.

42 Frequencia dos ataques
0.3 CDH (180+) Frequencia intermediaria (105 to 179) 0.2 Previsão da incidencia anual 0.1 This curve depicts the control patients who went on to develop intermediate headache and those controls who went on to develop chronic daily headache. Patients who had more than 52 attacks per year, the incidence of chronic daily headache or intermediate headache went up significantly. In other words, for those patients who have one attack per week that is predictive of those patients who are going to go on and develop chronic daily headache. This is actually the first data to show that baseline headache frequency is an actual risk factor for CDH development. Frequency is a highly significant predictor of those patients who were destined to develop chronic daily headache. 2 24 52 104 Frequencia das crises *The top line shows the predicted incidence of intermediate frequent headaches (105 to 179 headache days/year) and the bottom line shows the predicted incidence of CDH (180+ headache days/year). Estimates were calculated using multinomial logistic regression. Scher AI et al. Pain. 2003;106:81-89.

43 Fatores de Risco mais importantes – Freqüência de Ataques...
0.3 Migrânea Crônica 0.2 Incidência anual Sem preventivo 0.1 This curve depicts the control patients who went on to develop intermediate headache and those controls who went on to develop chronic daily headache. Patients who had more than 52 attacks per year, the incidence of chronic daily headache or intermediate headache went up significantly. In other words, for those patients who have one attack per week that is predictive of those patients who are going to go on and develop chronic daily headache. This is actually the first data to show that baseline headache frequency is an actual risk factor for CDH development. Frequency is a highly significant predictor of those patients who were destined to develop chronic daily headache. Com preventivo 2 24 52 104 . Scher AI et al. Pain. 2003;106:81-89. Frequência inicial

44 Obesidade Obesidade aumenta o risco de desenvol- vimento de MC em 5X, enquanto que nos com sobrepeso o risco é de 3 X Bigal ME, et al. Neurology 2006; 66:545–50; Bigal et al.American Academy of Neurology 2005

45 Rueda-Sanchez M, et al. Cephalalgia 2008; 28:216–225.
Fatores genéticos Presença de MC em parentes de primeiro grau de indivíduos com MC é maior que a da população Esse dado sugere que uma predisposição biológica poderá ser a única situação necessária para a cronificação, pelo menos em alguns indivíduos Polimorfismos da COMT têm sido relacionados com a progressão das dores em geral e da migrânea Rueda-Sanchez M, et al. Cephalalgia 2008; 28:216–225.

46 Ronco e Apnéia do sono A relação entre cronificação e ronco foi comprovada em estudos populacionais e caso-controle A associação é independente de peso, idade, gênero, hipertensão e outros distúrbios do sono Jennum P, et al. J Sleep Res 1992, 1:240–44; Scher AI, et al. Neurology 2003, 60:1366–68

47 Lipton RB, et al. Ann Neurol 2008; 63:148–158.
Alodinia Lipton RB, et al. Ann Neurol 2008; 63:148–158.

48 Condições psiquiátricas e eventos estressantes
Embora vários estudos relacionam condições psiquiátricas (depressão, ansiedade) e MC poucos tentaram demonstrar que sejam fatores de risco para a cronificação Aumento da frequência da Migrânea está associado com maior frequência de eventos estressante no ano anterior (mudança de residência, emprego, estado conjugal, problemas relacionados com filhos, morte de parentes ou amigos, e outras situações estressantes Scher AI, et al. Cephalalgia, 2008; 28:868–876.

49 Outras síndromes dolorosas
Pessoas com migrânea frequente tem maior probabilidade de apresentarem dor não cefaleias (especialmente relacionadas com dor musculoesquelética ou artrite) quando comparadas com os sem cefaleia O mesmo foi demonstrado quanto à DTM e em crianças Scher AI, et al. Headache 2006;46:1416–1423; Gonçalves DG et al, Neurology 73 August 25, 2009; El Metwally A,et al. Pain. 2004, 110(3):

50 Barbanti P et al. Neurol Sci. 2010 Jun;31 Suppl 1:S41-3
Hipertensão Arterial Vários estudos associam MC com hipertensão arterial Demonstram que a hipertensão pode ser fator de risco para cronificação A hipertensão provavelmente amplifica os efeitos da migrânea sobre os vasos cerebrais Estudos poderiam verificar se as drogas bloqueadoras dos canais de cálcio, betabloqueadoras, inibidoras da Enzima Conversora da Angiotensina e sartanas seriam as mais indicadas para a profilaxia desses pacientes Barbanti P et al. Neurol Sci Jun;31 Suppl 1:S41-3

51 Maus tratos em crianças
Levantamento eletrônico multicêntrico realizados em pacientes que procuraram atendimento em clinicas de cefaléia - 11 centros dos EUA e do Canada Abuso físico, sexual Emocional Negligencia emocional Fatores de risco independente de depressão e ansiedade Álcool e cigarro na gravidez Tietjen GE,Headache Jan;50(1): Tietjen GE et al. Headache Jan;50(1):32-41

52 Fatores de risco para progressão
Não modificáveis Dificilmente modificáveis Modificáveis Prováveis fatores de cronificação Idade Baixo nível educacional Frequencia dos ataques Alodinia Mulher Estado socioeconômico Obesidade Estados pró-trombóticos Branco Trauma craniano Uso excessivo de sintomáticos Estados pró-inflamatórios Fatores genéticos Maus tratos crianças Estresse Genes específicos Hipertensão arterial Uso excessivo de cafeína Depressão e ansiedade Ronco/apnéia Tabaco na gravidez Outras síndromes dolorosas (DTM) Modificado de Scher, AI et al. Headache 2008;48:16-25

53 CEFALEIAS PRIMÁRIAS MAIS FREQUENTES
Enxaqueca CTT episódica CCD Cefaleia Salvas Aura sim ou não não não não Lateralidade uni ou bilateral bilateral bilateral mesmo lado Localização fronto-temporal holoraniana/occipital occipital ocular/hemicranica Intensidade moderada/severa fraca/moderada variável cruciificadora Frequência até 14 dias/mês até 14 dias/mês > 14dias/mês /dia Caráter pulsátil pressão pressão Urente/pontadas Atividade física piora pode melhorar indiferente indiferente S. Autonômicos Náusea/vomito não às vezes Ptose,miose,rinorréia Foto/fonofobia sim não às vezes não Duração a 72 horas min a 7 dias > 15 dias ao mês min ♀ / ♂ ,3/ / / /5 Fator desencadeante sim sim (diferentes) sim Alcool/vasodilatores História familiar sim menos freqüente idem rara Período menstrual agrava não agrava não agrava não agrava

54 CEFALEIAS SECUNDÁRIAS

55 6.3. Hemorragia subaracnoidea
Inicio explosivo Dor severa, holocraniana Não melhora com analgésicos Sinais neurológicos (rigidez nucal, hemiparesia, assimetria de reflexos, outros) Sangramento subaracnoideo Hipertermia

56 6.5.1 Arterite de células gigantes
Dor em artérias do couro cabeludo, usualmente artéria temporal superficial Claudicação nos masseteres, com dor desencadeada pela mastigação Dolorimento e inflamação palpável das artérias comprometidas VHS, PCR aumentados, biopsia da temporal superficial positiva Desaparecimento da dor 24hs após corticoterapia

57 7. CEFALÉIA ASSOCIADA A DISTÚRBIO INTRACRANIANO NÃO VASCULAR
7.1 Pressão liquórica elevada ( hipertensão intracraniana benigna, hidrocefalia de pressão elevada ) 7.2 Pressão liquórica baixa (cefaléia pós-punção lombar cefaléia por fistula liquórica ) 7.3 Infecção intracraniana 7.4 Sarcoidose intracraniana e outras doenças inflamatórias não infecciosas 7.5 Cefaléia relacionada a injeções intratecais 7.6 Neoplasia intracraniana 7.7 Cefaléia associada a outro distúrbio intracraniano

58 7.1 Pressão intracraniana elevada
Cefaléia de perfil crescente no tempo, por 3 meses ou menos Papiledema Paralisia do VI nervo craniano Aumento da pressão intracraniana medida por punção liquórica ou demostrada por exames de imagem

59 7.2 Pressão liquórica baixa
Cefaleia bilateral Aparece ou se agrava, em menos de 15 minutos, após assumir a posição ortostática Desaparece ou melhora muito, em menos de 30 minutos, após assumir a posição deitada Quando associada à punção liquórica surge até 7 dias e desaparece 15 dias após o procedimento Quando não associada à punção, considerar a possibilidade de fístula liquórica

60 8. CEFALÉIA ASSOCIADA AO USO DE SUBSTÂNCIAS OU À SUA RETIRADA

61 8.1.2 Cefaléia induzida por glutamato monossódico
Cefaléia surgindo até 1 hora após ingestão de glutamato monossódico Associada com pressão no tórax, aperto na face, queimação no tórax, pescoço e ombros e rubor facial Tonturas Desconforto abdominal

62 8.2.2. Cefaléia por abuso de analgésicos
Associada ao uso de analgésicos comuns mais de 15 dias por mês Associada ao uso de outros abortivos mais de 10 dias por mês

63 10. CEFALÉIA ASSOCIADA A DISTÚRBIO METABÓLICO
10.1 Hipóxia Cefaléia das alturas Cefaléia da hipóxia Cefaléia da apnéia do sono 10.2 Hipercapnia 10.3 Associação de hipóxia e hipercapnia 10.4 Hipoglicemia 10.5 Diálise 10.6 Cefaléia relacionada a outra anormalidade metabólica

64 11.2 Pescoço ( coluna cervical, tendinite retrofaringea )
11. CEFALÉIA OU DOR FACIAL ASSOCIADA A DE CRÂNIO, PESCOÇO, OLHOS, OUVIDOS, NARIZ, SEIOS, DENTES, BOCA OU A OUTRAS ESTRUTURAS DA FACE OU CRÂNIO 11.1 Osso craniano 11.2 Pescoço ( coluna cervical, tendinite retrofaringea ) 11.3 Olhos ( glaucoma agudo, erros de refração, heteroforia ou heterotropia ) 11.4 Ouvidos 11.5 Nariz e seios ( cefaléia sinusal aguda, outras doenças do nariz ou dos seios ) Dentes, mandíbulas e estruturas correlatas 11.7 Doença da articulação temporomandibular

65 Cefaleia Cervicogênica
Dor referida na cabeça originada na região cervical

66 Cefaleia Cervicogênica
Predomínio nas mulheres Dor de cabeça ou facial associada com afecções do pescoço Unilateral Uma dor localizada na região cervical e occipital, irradiando até a região frontal Agravada por movimentos cervicais ou postura

67 Cefaleia Cervicogênica
Sinais e sintomas associados: fono e fotofobia, náuseas e vômitos edema ipsilateral periocular “Borramento da visão” (ipsilateral) vertigens dificuldades de deglutição

68 Cefaleia Cervicogênica
Articulação C1-C2: regiões occipital e suboccipital, e referida no vértex, orbita e região auricular Articulação C2-C3: região occipital e referida na região parietal, e região frontal e órbita Articulação C3-C4: referida na cabeça, focada nas regiões cervicais lateral e superior As estruturas capazes de produzir dor referida à cabeça são aquelas inervadas pelos nervos C1, C2 e C3

69 Cefaleia Cervicogênica
Diagnóstico clínico Diagnóstico Intervencionista Bloqueios diagnósticos Nervos occipitais maiores e menores ou outras estruturas cervicais que reproduzem a dor à digito-pressão Importância de trauma cervical

70 Cefaleia Cervicogênica