UICC HPV e CÂNCER CERVICAL CURRÍCULO.

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1 UICC HPV e CÂNCER CERVICAL CURRÍCULO

2 Capítulo 5. 01 Aplicação de vacinas contra HPV
Slide Capítulo 5. Aplicação de vacinas contra HPV Prof. Suzanne Garland MD Diretora de Pesquisa Microbiológica Diretora de Microbiologia Clínica e Doenças Infecciosas Hospital Real de Mulheres Melbourne, Austrália 01 Esta apresentação o guiará através das considerações básicas para o desenvolvimento e a execução do programa de vacinação contra o papilomavírus humano (HPV). A parte final do módulo descreve o primeiro programa de vacina contra HPV executado e alguns dos desafios enfrentados. 2

3 02 Seleção de faixa etária apropriada para vacinação Slide
Infecções genitais por HPV são infecções comuns transmitidas sexualmente Tornam-se transmissíveis: dentro de poucos meses do início da atividade sexual O risco do tempo de vida cumulativo da infecção = 50 a 80% A exposição do tempo de vida cumulativo ao HPV 16 e/ou HPV 18 ≈ 20%1 História natural do HPV A maior parte das infecções por HPV são temporárias: a maioria das mulheres jovens depuram a infecção dentro de 1 a 2 anos 2 Prevalência do tipo de HPV A prevalência do HPV entre diferentes populações de mulheres varia de 2 a 44%, com prevalência geral mundial de 10,4%. Dependente da idade Perfis diferentes em países diferentes 3 Há muitos aspectos para considerar antes que o programa de vacinação possa ser executado. No caso do HPV, é importante entender as características biológicas do vírus e como ele pode provocar o câncer cervical. As infecções genitais por HPV são infecções comuns transmitidas sexualmente. Durante o curso de vida da mulher, há um risco de até 80% que ela será exposta a um tipo de HPV e um risco de até 20% que ela será exposta ao HPV do tipo 16 e/ou HPV 18 (Baseman J et al. Clin Virol 2005;32:16-24). As infecções por HPV são temporárias e o sistema imunológico geralmente depura a infecção inicial (Sankaranarayanan R et al. Vaccine 2008; 26: Suppl 12:M43-52). Embora uma infecção possa progredir através dos estados mais altos da doença (por exemplo, uma lesão de alto e baixo grau), o estado da doença também pode regredir. Os tipos de HPV encontrados globalmente variam de acordo com a idade e com a localização geográfica. A prevalência de um tipo de HPV em um país pode não ser a mesma prevalência em outro (de Sanjosé S et al. Lancet Inf Dis 2007;7: ). 1 Baseman J et al. Clin Virol 2005;32: Sankaranarayanan R et al. Vaccine 2008; 26: Suppl 12:M de Sanjosé S et al. Lancet Inf Dis 2007;7: 3

4 03 Seleção de faixa etária apropriada para vacinação Slide
Respostas do anticorpo em faixas etárias conhecidas As respostas do anticorpo foram utilizadas como um parâmetro para a avaliação de eficácia contra a doença cervical e/ou vaginal em: 1-3 Mulheres jovens Pré-adolescentes Mulheres adultas Bases para registro 4 Existe muita discussão em relação às faixas etárias que devem ser recomendadas para a vacinação contra HPV. Atualmente, concorda-se que as vacinas são mais eficazes em garotas que não tinham nenhuma exposição ao HPV, isto é, antes da primeira relação sexual. Entretanto, vários estudos clínicos observaram, em faixas etárias específicas, que tinham níveis de anticorpos induzidos pela vacinação profilática contra o HPV. As respostas do anticorpo foram utilizadas como um substituto para eficácia contra a doença de mulheres jovens a pré-adolescentes, bem como em mulheres maduras [Munoz N et al. Lancet 2009;373: ; Block SL et al. Pediatrics 2006;118(5): ; Pedersen C et al. J Adolesc Health 2007;40(6)564-71]. Esses resultados, portanto, foram a base para o registro [Skinner SR et al. Med J Aust 2008;188(4): ]. 1 Munoz N et al. Lancet 2009;373: 2 Block SL et al. Pediatrics 2006;118(5): 3 Pedersen C et al. J Adolesc Health 2007;40(6): Skinner SR et al. Med J Aust 2008;188(4): 4

5 04 Seleção de faixa etária apropriada para vacinação Slide
A eficácia contra a doença relacionada com a vacina contra o HPV se correlaciona com a presença de anticorpos séricos 1-4 Os receptores mostram desenvolvimento rápido de alta titulação (muitas vezes maior que a infecção natural) Atualmente, nenhuma correlação identificada de proteção As respostas imunológicas são dependentes da idade 5,6 A eficácia da vacina contra as lesões pré-cancerosas (CIN 2+) de HPV 16/18 de alto grau foi de aproximadamente 100% naqueles receptores da vacina que não foram anteriormente infectados com 16 e/ou 18. Esta proteção contra a doença se correlaciona com a presença de anticorpos neutralizantes IgG sistêmicos contra os tipos 16 e 18 [Harper et al Lancet 2006: ; Villa LL et al Brit J of Cancer 2006;95(11): ; Villa LL et al. Vaccine 2006;24: ; Harper D et al. Gynec Oncol 2008;109(1):158]. Em mulheres que receberam a vacina contra HPV, na prática, todos os anticorpos específicos para os tipos 16 e 18 . Além de, aproximadamente, 100% de soroconversão, os níveis de anticorpos detectados também são muito mais altos que os observados na infecção natural. É importante notar que para datar nenhum progresso da doença não foi relatada e, então, não correlacionou dados para proteção . Isto significa que não há nível de anticorpo acima do qual uma mulher é definitivamente protegida, e abaixo do qual ela não é. Como com a maioria das respostas imunológicas, uma resposta mais forte é observada nas faixas etárias mais baixas comparadas com as faixas etárias mais altas [Block SL et al. Pediatrics 2006;118(5): ; Pedersen C et al. J Adolesc Health 2007;40(6)564-71]. Essas fortes respostas imunológicas específico ao tipo amplamente sistêmicas induzidas pelas vacinas de HPV foram publicadas em vários artigos de estudo clínico. Para mais detalhes sobre as respostas do anticorpo e eficácia de vacina, por favor, consulte UICC modulo 4.b. by Dr. Margaret Stanley. 1 Harper et al Lancet 2006: Villa LL et al Brit J of Cancer 2006;95(11): Villa LL et al. Vaccine 2006;24: Harper D et al. Gynec Oncol 2008;109(1):158. 5 Block SL et al. Pediatrics 2006;118(5): 6 Pedersen C et al. J Adolesc Health 2007;40(6):564-71 5

6 05 Seleção de faixa etária apropriada para vacinação Slide
Dependente da idade da primeira relação sexual (dependente da idade): a idade da primeira relação sexual está diminuindo em relação ao tempo em alguns países, mas esta tendência é menos pronunciada e menos frequentes que muitas vezes supostas 1 As vacina de HPV profiláticas são licenciadas para as idades de 9 a 12 anos em muitos países. O tópico de sexualidade em qualquer país precisa ser abordado com sensibilidade em relação às crenças e costumes. O princípio da atividade sexual e a discussão dos comportamentos de alto risco dentro das comunidades e com os indivíduos podem precisar estar alinhados refletir as normas culturais específicas. A idade média da primeira relação sexual precisa ser discutida com os profissionais de saúde da comunidade, líderes políticos e público em geral em uma maneira culturalmente sensível. Por exemplo, estudos clínicos de fase 3 para vacina quadrivalente profilático apresentaram que, em geral, as mulheres da Ásia mostraram uma taxa de antecedente anterior de exposição ao HPV, bem como poucas fumantes comparados àqueles com ascend6encia ocidental [Tay EH et al. Int J Gynaecol Obstet 2008;102(3): ]. Em especial, há grande sensibilidade sobre os assuntos relacionados às vacinas profiláticas contra HPV, uma vez que são licenciadas atualmente para as idades de 9 a 12 anos em muitos países. Isto pode ser desafiadoras dado as normas culturais dentro de uma sociedade. Tudo isso precisa ser equilibrado com a melhor forma de execução das vacinas, levando em consideração que as infra-estruturas existentes. 1 Wellings K et al. Lancet 2006; 368: 6

7 06 Seleção de faixa etária apropriada para vacinação Slide
Precisa ser prática para administração da vacina Programas escolares Foco em programa de saúde do adolescente Programa com base no médico Colaboram com os programas de imunização estendida infantil (EPI) já existentes Aumenta a execução ao usar a infra-estrutura de vacinação já estabelecida As várias decisões para a administração da vacina do HPV precisam ser tomadas para executar um programa de vacinação do HPV. A avaliação dos programas existentes (por exemplo, com base escolar, relacionado à saúde adolescente ou com base médica) pode ser eficaz durante o planejamento dos programas de execução. Na Austrália e no Reino Unido, onde os programas com base escolar foram adotados, a adesão com a absorção das vacinas nesta faixa etária foi excelente, cerca de 80%. [Brotherton JM et al. Commun Dis Intell 2008;32:457-61; Garland SM et al. Vaccine 2008;26(Supp 12):M80-8]. No caso, onde os programas de imunização infantil já existem, essa pode ser uma oportunidade de acoplar um programa de imunização do HPV com outros programas de imunização para o qual a infra-estrutura já está presente. Isso inclui equipe de profissionais treinados para administrar a vacina, uma vacina estabelecida poderia desencadear e um esquema de rotina existente de imunização. 7

8 Vacinação contra HPV em garotos?
Slide Vacinação contra HPV em garotos? 07 Estudos clínicos em garotos A imunogenicidade foi demonstrada com ambas as vacinas 13,14 Os resultados preliminares estão disponíveis,e, mostram proteção contra infecção e verrugas genitais externas para a vacina quadrivalente 15 Relação custo-benefício? Permitiria a desmistificação das mulheres Imunidade em rebanho: efeito sobre mulheres com baixa absorção da vacina Alguns países aprovaram a vacinação do HPV para garotos e homens jovens. Naqueles países, onde a execução da vacina contra HPV foi suportada financeiramente pelos governantes como uma ferramenta de saúde pública, alguns também licenciaram o uso em homens de 9 a 15 anos de idade. Isso foi baseado inteiramente nos estudos de imunoligação, os quais mostram que os homens produzem níveis semelhantes ou mais altos de anticorpos comparados às mulheres [ Reisinger KS et al. Pediatr Infect Dis J Mar;26(3):201-9; 14. Petäjä T et al. J Adolesc Health Jan;44(1):33-40]. Entretanto, em nenhum desses países, onde a vacina é licenciada para homens, realiza reembolso para eles. Muito recentemente, nos EUA, o ACIP forneceu aprovação provisória para a vacina quadrivalente para homens com idade de 9 a 26 anos para a vacina reduzir a probabilidade de adquirir protuberâncias genitais [ACIP provisional Recommendation for HPV Vaccine. December 1, Estudos com homens para mensurar a eficácia contra a doença estão em andamento. Resultados encorajadores da vacina quadrivalente não mostram apenas respostas imunológicas fortes, mas também a prevenção da infecção e da doença que incluem as lesões genitais externas, bem como neoplasia intraepitelial anal (AIN) [Palefsky J. Eurogin February 2010]. Se a vacinação de garotos ter uma boa relação custo-benefício precisa de um modelo econômico complexo. Relatos iniciais sobre a relação custo-benefício são controversas em relação ao benefício econômico potencial neste gênero de grupo [Garland SM. Gynecol Oncol 2010;117:S20-25]. A vacinação masculina poderia reduzir o estigma de infecção contra HPV em algumas culturas. A vacinação de homens, bem como de mulheres, ajudam na imunidade ampla especialmente onde a aceitação da vacina em mulheres é baixa. 13 Reisinger KS et al. Pediatr Infect Dis J Mar;26(3): Petäjä T et al. J Adolesc Health Jan;44(1): Palefsky J. Eurogin February 2010. 8

9 08 A vacinação profilática substitui a triagem cervical? Slide
A eficácia após três doses da vacina para aquelas virgem dee infecção para os HPV relacionados com a vacina é próxima a 100% 16-18 Cerca de 30% dos cânceres são provocados por HPV não relacionados a vacina Imunidade grandemente específica ao tipo Alguma proteção cruzada aos tipos de HPV filogeneticamente relacionado ao HPV 16 e ao HPV 18 Em mulheres sem exposição anterior ao HPV, a eficácia da vacina para a doença desses tipos incluídos na vacina (HPV 16/18 relacionado ao NIC2+, como um substituto para o câncer) é de, aproximadamente, 100%. Entretanto, esses dois tipos de HPV provoca apenas cerca de 70% do câncer cervical. Existem outros tipos de HPV oncogênicos que não estão atualmente incluídos em qualquer vacina aprovada, mas estudos de vacina multivalente (por exemplo, nanovalente) estão em andamento. A imunidade é específica ao tipo, mas alguma proteção cruzada contra os tipos de HPV filogeneticamente relacionados ao HPV 16 e/ou ao HPV 18 foi observada. Embora esses achados sejam esperançosos, não sabemos como isso se traduzirá na prevenção da doença em relação ao tempo. 16 Garland SM et al. NEJM 2007;356: FUTURE II SG. NEJM 2007;356: Paavonen J et al. Lancet 2007;369: 9

10 09 A vacinação profilática substitui a triagem cervical? Slide
Algumas formas de triagem ainda são necessários Desafios de um programa de vacina implementada: 19 A sensibilidade da triagem e valor previsto positivo para as lesões de alto grau serão reduzidos com a vacinação A carga futura de câncer sendo reduzida através da prevenção primária, os programas de triagem cervical terão uma relação custo-benefício muito menos vantajosa As vacinas podem ser não claras como a necessidade do exame Papanicolau Os programas de triagem organizados precisarão ser mantidos. Pode ser que em longo prazo, em países onde a alta cobertura de vacinação possa ser mantida, os programas existentes possam ser modificados. Os programas de triagem direcionarão vários desafios com a execução dos programas de vacinação de HPV [Cuzick et al. Vaccine 26S; 2008: K29-41]. A sensibilidade da triagem e valor previsto positivo para as lesões de alto grau serão reduzidas. Como um desfecho da vacinação, a carga de lesões de alto grau e de câncer será reduzida através da prevenção, que fará dos programas de triagem com uma relação muito menos custo-eficazes. As mulheres que recebem a vacinação contra HPV profilática também podem acreditar que a vacina evita a infecção por qualquer tipo de HPV, conduzindo ao risco que os programas de triagem se torne menos eficiente. 19 Cuzick et al. Vaccine 26S; 2008: K29-41. 10

11 Slide Vacinação das mulheres ativas sexualmente: o exame de DNA para HPV é obrigatório? 10 De um ponto de vista de saúde pública, isso não é recomendado. Um exame negativo não diz se uma mulher foi infectada anteriormente Um teste positivo pode ser uma infecção adquirida recentemente ou uma infecção persistente Mais provavelmente ser negativo se for uma infecção temporária Antes da vacinação de uma população ativa sexualmente, não é necessário para triar mulheres para o DNA do HPV. Existem vários exames diferentes disponíveis para isso. Um exame negativo não diz se uma mulher foi infectada anteriormente. Um teste positivo poderia ser uma infecção adquirida recentemente ou uma infecção persistente. Este resultado não pode ser diferenciado por um simples exame. As infecções temporárias não podem ser detectáveis como um todo, uma vez que a carga viral pode flutuar durante a infecção. Além disso, apenas mulheres que são positivas para DNA de HPV 16 e HPV 18 não se beneficiam da vacinação e isso constitui menos que <1% das mulheres sexualmente ativas. Portanto, não é necessário triar mulheres para DNA de HPV antes da vacinação em relação à exposição anterior. 11

12 Slide Vacinação de mulheres sexualmente ativas: mensurar os anticorpos antes da vacinação? 11 Anticorpos para HPV O marcador fraco da infecção passada ou presente, ~60% das que são DNA-positivas para HPV apresentam uma resposta sorológica mensurável 20 As respostas sorológicas são lentas (aquisição de 12 a 18 meses após a infecção) Não existem testes diagnósticos confiáveis Os testes precisam ser padronizados 21 Antes de vacinar mulheres sexualmente ativas, não é recomendado triar para anticorpos como um marcador de exposição anterior. Os anticorpos são um marcador fraco de infecção passada ou atual. Naqueles indivíduos que se tornam positivos para DNA de HPV, as respostas do anticorpo específicas ao tipo de HPV ocorrem lentamente. Cerca de 50% mostram anticorpos detectáveis 12 meses depois da infecção. A detecção dos anticorpos é, frequentemente, fraca nelas e apenas cerca de 50% a 60% apresentam resposta do anticorpo limitada [Carter JJ et al J Infect Dis 2000, 181, ]. Além disso, não existe testes sorológicos prontamente disponíveis em laboratórios de diagnósticos. Ainda, os exames precisam ser padronizados para garantir que eles representam resultados posivitos e negativos verdadeiros. A OMS está formulando atualmente padrões internacionais para que os exames sejam capazes de ser comparados para DNA de HPV ou para anticorpos entre os diferentes testes e entre laboratórios diferentes. (Pagliusi SR, Garland SM. Molecular Markers 2007;9(32):1-14). 20 Carter JJ et al J Infect Dis 2000, 181, Pagliusi SR, Garland SM. Molecular Markers 2007;9(32):1-14. 12

13 Slide Oportunidades para vacinação contra HPV em países com poucos recursos 12 Programas de vacinação para infância subsidiados por GAVI para 72 países (final 2008/início 2009) Necessidade de aprovação semelhante da GAVI para as vacinas contra HPV Preço reduzido de vacinas contra HPV para os países mais pobres Planos de Desenvolvimento e Introdução Acelerados (ADIP) Mecanismos, como o Advanced Market Commitment (AMC) A maioria dos óbitos por câncer cervical invasivo ocorrem em mulheres de países em desenvolvimento. Os custos das próprias vacinas e o custo da implantação de um programa de vacinação contra HPV nestes países proíbem a introdução da vacinação. Para apoiar os países com recursos restritos, várias organizações desenvolveram programas e iniciativas para introduzir programas de vacinação infantil. Por exemplo, uma nova estratégia de investimento foi implementada pela Aliança Global para Vacinas e Imunização (GAVI) em junho de GAVI decidiu subsidiar vacinas infantis para 72 países (principalmente os com menores recursos) no final de 2008/ início de 2009. A maneira que as vacinas contra HPV chegarão aos países mais pobres do mundo é através de parcerias globais de saúde entre os setores privados e públicos por meio de organizações, como Bill and Melinda Gates Foundation, GIVS (the 'Global Immunisation Vision and Strategy ', que é uma parceiria estratégica entre a OMS e a UNICEF) e a Aliança GAVI. A Aliança GAVI é uma parceiria das principais partes interessadas em imunização global, as quais levantam fundos para programas de vacinação nos países mais pobres. Os parceiros incluem governos dos países em desenvolvimento e industriais, OMS, UNICEF, o Banco Mundial, agências de pesquisa e técnicas, organizações não governamentais (ONG), indústria e Fundação Gates. Muito do financiamento agora vem do IFFIM (Unidade Financeira Internacional para Imunização), cujos assuntos o governo garantiu “ligações GAVI” para levantar financiamentos Os fabricantes de vacina também contribuirão substancialmente ao oferecer um preço “sem lucros” para vacina contra HPV. Em 2009, uma colaboração entre GAVI, UNICEP e a Organização Panamericana de Saúde (OPAS) resultou em uma preço negociado com fabricantes. Também existe uma solicitação do GAVI para países com recursos restritos aplicar a vacina contra HPV. Enquanto GAVI endossava vacinas contra HPV, no princípio, um financiamento precisou ser encontrado e antes de observarmos a administração da vacina nos primeiros países pelo GAVI. A OMS também apoia iniciativas essenciais para dar suporte para a vacinação globalmente, incluindo um artigo de posição traçado pela OMS sobre as vacinas contra HPV, publicado em junho de A OMS também formou o encontro do comitê do Grupo Consultivo Estratégico de Especialistas (SAGE) em 2008 e iniciou a pré-qualificação das vacinas no final de 2008. As vacinas são fornecidas aos países mais pobres a preços reduzidos através de vários mecanismos, como Planos de Desenvolvimento Acelerado e Introdução (ADIPs) e o Compromisso Avançado de Mercado (AMC). Por exemplo, o AMC garante uma aquisição mínima de vacinas dos fabricantes se eles concordarem em fazer a vacina para algumas especificações e em um certo preço. 13

14 13 As três injeções são obrigatórias para proteção eficiente? Slide
Dados são muito limitados sobre a prevenção de infecção ou da doença com programa de duas doses Alta adesão dos participantes do estudo à programa de três doses Dada a natureza da vacina, é provável que três doses sejam necessárias como com HBV Estudos para avaliar as modificações de esquemas de vacinação atual em andamento Alguns projetos estão em andamento ou planeja-se que avaliem a flexibilidade no esquema de administração das vacinas atuais (isto é, regimes mais curtos ou mais longos). Em geral, é importante que o intervalo entre a primeira e a segunda doses não seja encurtado. Se um indivíduo apresenta um intervalo longo entre a segunda e a terceira doses, não é necessário recomeçar o esquema. Isso acontece, por exemplo, se uma mulher começou um curso de vacinação, engravidou e interrompeu até depois da gravidez, depois da qual ela completa o curso das três injeções. Um estudo clínico de administração de duas doses seguidas por uma dose de reforço tardia está sendo investigado no Canadá. Duas doses serão administradas de acordo com o esquema regular, seguido por uma terceira dose depois de um intervalo longo, ainda a ser decidido sobre os achados imunológicos. 14

15 14 Eficácia da vacina: necessidade de vigilância contínua Slide
Genotipagem do HPV Prevalência: citologia normal, displasia/câncer cervical A prevalência do tipo relacionado à vacina muda? Proteção contra tipos não vacinais filogeneticamente relacionados? Substituição dos tipos de vacina contra HPV? Sorovigilância ao HPV Vigilância para verrugas genitais (mulheres e homens) A avaliação da eficácia da vacinação contra HPV em países que implementam o programa é importante. As informações coletadas sobre a prevalência dos tipos de HPV em mulheres com citologia normal, citologia anormal, displasia cervical e qualquer caso de penetração dos cânceres relacionados à vacina precisarão ser monitoradas. Em países com redes estabelecidas para a captura de dados seja em redes de vigilância de saúde pública ou em outros registros, será essencial identificar se a substituição do tipo de HPV ocorra, o que significa que os tipos de HPV de vacina são substituídos por outros tipos de HPV. Além disso, o impacto da imunidade com foco versus outros cânceres (como protuberâncias genitais) e outros gêneros (masculinos e/ou femininos) precisa ser investigado. 15

16 Slide Colocando todas as peças juntas: Programação da vacinação contra o HPV na Austrália 15 A Austrália foi o primeiro país a executar um programa de vacina nacional financiada pelo governo Vacinação para garotos e garotas Incluído um programa de intensificação para atingir também pacientes mulheres O programa de triagem cervical já está em andamento Os tópicos e as diretrizes anteriormente discutidas neste módulo focam nas decisões mais importantes e nas considerações necessárias para desenvolver e implementar um programa de vacinação contra HPV eficaz. Para ilustrar esses pontos, o sucesso e os desafios de um programa de vacinação contra HPV existente será analisado nos slides a seguir. A Austrália foi o primeiro país a aprovar uma vacina contra HPV financiada pelo governo federal, usando um programa de coorte de ordenado. 16

17 16 O Programa Nacional Australiano de Vacinação contra HPV (1) Slide
Novembro de 2006 Ministério da Saúde Nacional anunciou recursos para a vacina contra HPV (Gardasil®) 1o. de abril de 2007 Adicionado ao Programa de Imunização Nacional em um processo contínuo para garotas de 12 ou 13 anos via escolas julho de 2007 – dezembro de 2009 Programa de intensificação de dois anos para atingir também mulheres de 12 a 26 anos de idade A Austrália foi a primeira a executar um programa de saúde pública financiada pelo governo com base escolar. Em novembro de 2006, O Ministério da Saúde Nacional anunciou o financiamento para a vacina contra HPV (Gardasil®) A vacinação contra HPV foi posteriormente introduzida em abril de 2007 pelo Programa Nacional de Imunização para garotas com 12 a 13 anos de idade como um programa escolar. De julho de 2007 a dezembro de 2009, um programa de intensificação de dois anos para mulheres de 12 a 26 anos, foi introduzido através de iniciativas escolares e comunitárias. 17

18 17 O Programa Nacional Australiano de Vacinação contra HPV(2) Slide
Três componentes: Programas escolares contínuos 1. Garotas com idade de 12 a 13 anos (primeiro ano do ensino superior / high school) Programa de intensificação de dois anos para 2009 2. Para atingir também garotas/mulheres adolescentes com idade de 12 a 18 anos Eliminação com base na escola +/- com base na comunidade 3. Jovens mulheres com idade de 18 a 26 anos Médicos generalistas e outros serviços com base na comunidade Este programa de imunização contra HPV consiste de três componentes com três coortes de idade que varia de meninas em idade escolar a jovens mulheres. Isso inclui um grupo em andamento de garotas de 12 e 13 anos em um programa escolar, um grupo de intensificação com garotas de 13 a 18 anos em um programa escolar maior e um outro grupo de intensificação de mulheres com menos de 27 anos de idade em um programa comunitário administrado amplamente através de médicos generalistas. O programa de intensificação iniciado em julho de 2007 e foi estendido a dezembro de 2009. O programa de imunização contra HPV foi gerenciado pelos coordenadores juridicionais, adicionado aos programas escolares existentes e alocado em 2 anos, com algumas diferenças entre as jurisdições. A execução foi supervisionada pelo Comitê Nacional de Imunização. 18

19 18 O Programa Nacional Australiano de Vacinação contra HPV (3) Slide
Cobertura da vacinação (ao fim de maio de 2009) 5 milhões de doses da vacina distribuídas (~80%) da coorte do primeiro ano ~60% de cobertura da população elegível no grupo de intensificação para atingir também mulheres jovens Áreas rurais: 70% das faixas etárias alvo receberam a primeira dose Ao fim de junho de 2008, 3,7 milhões de doses da vacina contra o HPV foram distribuídas, com aproximadamente 80% de cobertura, em garotas de 11 a 13 anos a partir do primeiro ano da coorte. Em maio de 2009, aproximadamente 5 milhões de doses foram distribuídas. Nas mulheres, de 18 a 26 anos de idade, elegíveis para o programa de intensificação da vacinação, aproximadamente, 1,9 milhões de doses foram distribuídas aos médicos generalistas (que representa uma cobertura de 80%). Nas áreas rurais, cerca de 70% das faixas etárias alvo receberam a primeira dose. Alta absorção foi observada na terceira coorte etária de jovens garotas em fase escolar, como parte do programa escolar financiado pelo governo. De maneira semelhante, houve alta absorção no programa de intensificação em mulheres de até 27 anos de idade. Nas clínicas de saúde sexual, uma redução no número de protuberâncias genitais já foi observado nesta faixa etária (consulte também o slide 22). Isto não é surpreendente, como uma das primeiras coisas seria esperar para ver com boa cobertura é uma redução nas protuberâncias genitais, devido a seu período curto de desenvolvimento. 19

20 19 Programa com base na comunidade: de 18 a 26 anos de idade Slide
Dificuldade demográfica para garantir a conclusão do esquema de vacina de 3 doses Estratégia de execução: Motivar e capacitar as mulheres jovens a proteger-se Apoio das clínicas de atendimento geral para executar a campanha de vacinação pró-ativa Campanhas de propaganda e de relações pública de alto perfil A idade alvo varia de 18 a 26 anos é uma dificuldade demográfica na qual para garantir a conclusão do esquema de vacina de três doses. Portanto, uma estratégia eficaz de execução foi designada para motivar e habilitar mulheres jovens a se proteger contra a infecção, apoiar os clínicos generalistas para desempenhar campanhas de vacinação pró-ativa e conduzir uma campanha de perfil alto de propaganda e e relações públicas. 20

21 20 Registro Nacional de Vacinação contra HPV Slide
Registro Nacional de Vacinação contra HPV lançado pelo Governo Australiano (VCCR) Coletar informações sobre programa de vacinação Avaliar o impacto da vacinação sobre anormalidade cervical e taxas de câncer em relação a registros de exame Papanicolau Documentar doses de vacina contra HPV e datas administradas Avaliar a cobertura atingida por idade específica Entrar em contato se as doses de reforço forem necessárias Ligar aos registros de Triagem do exame Papanicolau Avaliar o impacto da vacina sobre o câncer cervical Fornecedores devem relatar vacinação na faixa etária de 12 a 18 anos Os conselhos vitorianos usando o Sistema de Imunização do Fornecedor (ImPS) para coletar os dados O registro Vitoriano de Citologia Cervical (VCCR), um registro nacional de vacinação contra o HPV, foi lançada pelo Governo Australiano com o objetivo de coletar informações com respeito ao programa de vacinação contra HPV, avaliar o impacto da vacinação sobre anormalidade cervical e taxas de câncer pela comparação com registros de exame Papanicolau. Este registro também conterá informações sobre as doses e as datas de vacinas contra HPV administradas e avaliará se a cobertura específica para a idade é atingida. No caso no qual poucos anticorpos estão presentes depois da administração de um esquema completo, entre em contato com o registro substituirá para observar se as doses de reforço são necessárias. Esses dados também serão ligados aos registros de triagem de Papanicolau. De forma mais improtante, o registro servirá para coletar dados que permitirão avaliar o impacto da vacina sobre o câncer cervical. Os fornecedores devem relatar a vacinação na faixa etária de 12 a 18 anos. Esses dados são coletados em algumas áreas usando uma base de dados local. 21

22 21 Lições aprendidas, orientações para o futuro e desafios Slide
Oportunidades de ligar o Registro Nacional de vacina contra HPV com: Registros de triagem de citologia cervical Implementação de vigilância de prevalência do genótipo HPV pré e pós vacinação Finalmente, registros de câncer para vigilância contínua Comunicação, resposta, boa vontade, etc. Eficácia da vacina Avaliação das práticas de triagem cervical Fundamentalmente, o Registro Nacional de Vacina contra HPV fornecerá a oportunidade de aumentar as informações de rede com os registros de triagem de citologia cervical, vigilância de prevalência de genótipo de HPV (execução no período de pré e pós-vacina) e registros de câncer para vigilância em em andamento. Existem muitos benefícios nesta iniciativa. Ela permite que as organizações públicas de saúde e o governo se comuniquem melhor e compartilhem as informações relacionadas a este problema de saúde pública. Além disso, a distribuição do tipo de HPV e a doença cervical resultante pode ser monitorada e a eficácia da vacinação contra o HPV pode ser avaliada qualitativamente melhor. 22

23 22 Lições aprendidas, orientações para o futuro e desafios Slide
Abordagens para a execução de programas de vacinação contra o HPV são diferentes entre os países Austrália, Reino Unido, Canadá: programas de vacinação contra HPV do setor público bem sucedidas, principalmente baseadas na provisão com base na escola e amplamente cobertos por fundos do setor público para todas as adolescentes, do sexo feminino, elegíveis pela idade 1-3 Resultou em taxas relativamente altas de cobertura de vacinação: por exemplo, a cobertura na Austrália de até 80% 2,3 As abordagens atuais para a execução dos programas de vacinação contra o HPV são diferentes entre os países. Por exemplo, a Austrália, o Reino Unido e o Canadá apresentam programas do setor público de vacinação contra HPV bem sucedidos, inicialmente no fornecimento escolar e amplamente coberto pelo financiamento do setor público para todas as adolescentes, do sexo feminino, elegíveis pela idade [Shefer et al. Vaccine 2008;26(Suppl 10):K68-75; Brotherton JM et al. Commun Dis Intell 2008;32:457-61; Garland SM et al. Vaccine 2008;26(Suppl 12):M80-8]. Esses programas resultaram em taxas relativamente altas de cobertura de vacinação contra o HPV. Por exemplo, a cobertura da vacina contra HPV entre as adolescentes, do sexo feminino, em idade escolar na Austrália foi estimada em até 80% [Brotherton JM et al. Commun Dis Intell 2008;32:457-61; Garland SM et al. Vaccine 2008;26(Suppl 12):M80-8]. Na coorte escolar do segundo ano de 2008, a figura permanece na alta variação de 70%. A Austrália está agora em sua quarta coorte do ano de garotas em idade escolar e apenas completou seu programa de intensificação de 2 anos. Além da excelente cobertura com o programa escolar, estima-se que o programa de intensificação tenha cobertura de cerca de 80% da população alvo. Como publicado recentemente, este programa de vacinação já foi traduzido em uma redução nas protuberâncias genitais em mulheres jovens (cerca de 50% de redução) e em homens heterossexuais jovens (por volta de 15 a 20%), mas não em mulheres ou homens mais velhos ou em homens mais jovens que relataram ter relações sexuais com homens, naqueles que apresentam à principal clínica de saúde sexual pública em Melbourne, Victoria, Austrália [Fairley C et al. Sex Transm Infect 2009;85: ]. 1 Shefer et al. Vaccine 2008;26(Suppl 10):K68-75 2 Brotherton JM et al. Commun Dis Intell 2008;32:457-61 3 Garland SM et al. Vaccine 2008;26(Suppl 12):M80-8 23

24 23 Desafios e orientações para o futuro Slide
Coorte amplamente vacinada de mulheres australianas Rever e repensar o Programa Nacional de Triagem Cervical (NCSP) introduzido em 1991 NSCP atualmente recomenda a triagem de citologia cervical para todas as mulheres que nunca tiveram relações sexuais Início aos anos ou 1 a 2 anos depois do início da atividade sexual Repetir exame Papanicolau a cada 2 anos A triagem termina na idade de 70 anos, se houveram 2 exames Papanicolau normais dentro dos últimos 5 anos Com a cobertura muito alta da vacina contra HPV, propõe-se que o programa nacional de triagem cervical (NSCP) ser avaliado. Esta análise incluiria o programa de triagem de citologia cervical com Papanicolau que foi introduzida nacionalmente em 1991. O NSCP atualmente recomenda exame Papanicolau bianualmente para mulheres sexualmente ativas de 18 a 20 anos de idade ou para um ou dois anos depois do início da atividade sexual, o que ocorrer depois. A triagem finaliza na idade de 70 anos se houveram 2 exames Papanicolau normais dentro dos últimos 5 anos. Na opinião do autor, a triagem do Papanicolau precisará começar mais tarde, talvez usando um exame mais sensível, como DNA do HPV para triagem, com citologia como triagem para aquelas testadas como positivas ao HPV. 24

25 Slide 24 Obrigado Esta apresentação está disponível em Obrigado pela sua atenção e boa sorte para o planejamento da sua futura campanha. Esta apresentação pode ser baixada do website da UICC. 25