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Hospital do Servidor Público Estadual
Infecção e colonização por Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos Renato S Grinbaum Antonino Adriano Neto Hospital do Servidor Público Estadual
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Introdução Apresentar um surto de bactéria multirresistente
Apresentar a investigação de rotina Raciocínio Questionamento básico das medidas mais freqüentes Ênfase: Investigação rotineira é a base mais importante
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Início Janeiro: recebe 3 hemoculturas com Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos. Não há relato prévio no hospital. Configura surto.
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MLH 44a, F, Hipertiroidismo + pneumonia UTI 06/12 Entubada, CVC, Sonda
Ceftriaxona, PipTazo, Claritromicina, Vancomicina, Imipenem, Fluconazol 15/12: K.pneumoniae no sangue, S 22/12: K.pneumoniae na urina, S 25/12: K.pneumoniae no cateter, S (?) 25/12: K.pneumoniae no sangue, CBP-R 1/1: Óbito, em uso de Vanco + imipenem + fluconazol
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APT 66a, F, AVC, permanência por 15 dias no HSM ITU + septicemia
Direto para a UTI Entubada, CVC, Sonda Cefepime prévio 29/12: K.pneumoniae no sangue, CBP-R Iniciou Vanco + imipenem (7/1) 15/1: Polimixina
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CN 67a, M, IAPC, múltiplas internações, correção de aneurisma
UTI somente na internação prévia, poucos dias Cefuroxima, Clindamicina, Ciprofloxacina Infecção do cateter e ITU 1/1: K.pneumoniae no sangue, CBP-R Em uso de cipro Alta para o ambulatório de urologia dia 7/1
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Questão 1 Deve ser instituído isolamento de contato para pacientes identificados?
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Isolamento Isolamento, interdição limpeza terminal são freqüentemente empregados nesta fase. Devem ser pesados Riscos da infecção (transmissibilidade do agente, procedimentos e pacientes envolvidos). Riscos das medidas mais drásticas (indisponibilidade de leitos essenciais).
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Medidas de controle ERV
Boyce, J. et al. - Controlling VRE. - ICHE 1995; 16(11):
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Controle do ERV Dembry, LM et al. Control of endemic glycopeptide-resistant Enterococci. ICHE 1996; 17(5): 286.
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Descrição
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Descrição Permanência prévia curta
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Descrição UTI do 7. andar UTI do 6. andar
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Dúvidas Porque um paciente com período tão curto de permanência, numa outra unidade, tem o mesmo agente? Foco primário? Não. Fonte comum? Improvável. Profissionais em comum? Provável. Porque tão precocemente foram identificados casos em duas unidades?
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Isolamento e precauções
É uma medida útil Não deve ser hipertrofiada Deve haver um raciocínio epidemiológico
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Conduta inicial Isolamento de contato Área não foi interditada
Limpeza terminal não foi realizada Bactérias enviadas para UNIFESP
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Questão 2 Devem ser feitas culturas de vigilância sempre?
Devem ser feitas culturas de vigilância em todos os pacientes?
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Colonização 188 pacientes Uma semana: 78 pacientes 30 dias: >80%
Cultura de vigilância semanal - swab retal Pena - J Hosp Infect 1997; 35(1): 9
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416 pacientes em UTI 333 avaliáveis 60(8%) 3(5%)
63 excluídos 333 avaliáveis Resistência à ceftazidima em isolados clínicos: E. Cloacae: 38% P. Aeruginosa: 8% K. pneumoniae:4% 60(8%) Colonizados por G- resistentes à ceftazidima 3(5%) Desenvolveram infecção por G- resistentes à ceftazidima D´Agata – Crit Care Med 1999; 27(6): 1090
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Cultura de vigilância - ERV
Surto por ERV Coleta de coprocultura semanal 1458 amostras de 724 pacientes de risco 187 ERV de 61 pacientes 8% colonizados após 6 meses Tipo isolamento n Óbitos Fezes+clínico 30 7 Fezes 29 0 Clínico 2 1 Total 61 8 Wells, CL et al. - Clin Infect Dis 1995; 21 (1): 45.
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Culturas de vigilância
Rotineiramente, não têm maior relevância Surtos: culturas para investigação Não devem ser feitas às cegas
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Culturas de vigilância
Hipóteses Intensa colonização precedeu casos clínicos Explicaria o caso 2 Se colonização intensa, podem ser cogitados bloqueio da área, ou isolamento dos não portadores e admitidos (!!!) Colonização de menor intensidade Introdução recente Isolamento dos casos clínicos, e ocasionais colonizados
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Questão 3 Há sempre foco único? Devo coletar culturas ambientais?
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Descrição
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Questão 4 Como procurar fontes?
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Fontes Consulta em literatura
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Medidas iniciais Infecção da corrente sangüínea
Avalie se existem profissionais em comum Quem manipula o acesso Avalie se existe um procedimento predominante Um tipo de acesso Procure se há soluções em comum NPP Heparina Hemoderivados Inspecione as soluções mais utilizadas Reveja a técnica de cuidados com os acessos Reveja o tipo de acesso
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Fontes comuns de surtos Bacilos aeróbios gram-negativo
Bactéria Fonte P. aeruginosa e Contaminação intrínseca do PVP-I B.cepacea Problemas de esterilização (bombas, escópios) Enterobacter spp NPP, heparina, hemoderivados, fluidos em geral Serratia marscecens Balão intra-aórtico, transdutores Acinetobacter spp Fluidos, monitores de oxigênio, colchões, luvas, cortinas equipamentos de terapia respiratória Medeiros - EA - Investigação e Controle de Epidemias Hospitalares in: Infecções Hospitalares - Prevenção e Controle
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Reservatórios ambientais
Local estudado Contaminação Reservatórios UTI 12% Monitores, maçanetas Pacientes s/diarréia 15% Aventais, roupa de cama, cama Pacientes c/diarréia 46% Como acima mais monitores, mesas, chão, esfigmo, esteto, oxímetro. porta do banheiro Quartos 29% Após terminal 8% Diversos 7-37% Aventais, camas, roupas, maçanetas, fio de ECG, banheiro, etc Weber & Rutala - ICHE 1997; 18(5):
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Culturas ambientais Quase sempre um desperdício Devem ser priorizadas
Material suspeito ou em comum Precedido de investigação Particularmente útil quando surto se prolonga
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Klebsiella pneumoniae
Gel de ultrassom Bacia para banho de RNs Mãos Líquidos Portadores Principal reservatório: pacientes
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Klebsiella pneumoniae
Fatores de risco Permanência Unidade com consumo elevado de CEF III Sobrecarga de trabalho/superlotação
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Fontes Persistência de casos novos, mesmo com medidas iniciais
Consulta em literatura Questionário inicial Suspeita de materiais em comum Caso controle Evidência de fonte
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Investigação Questionário inicial Total de 8 casos clínicos
Ausência de fluidos ou materiais em comum Profissionais em comum: diversos Vários cuidaram dos pacientes Não foi possível determinar uma ligação direta Total de 8 casos clínicos 6 hemoculturas 2 uroculturas 6 colonizados inicialmente
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Foco único A partir de suspeita do questionário
Profissionais ou materiais apontados como predominantes Mesmo profissional que inseriu um cateter, ou cuidou dos pacientes Mesmo lote de medicamentos Biologia molecular
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Questão 5 A biologia molecular é obrigatória?
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Biologia molecular Desejável Dificuldade Ajuda a elucidar foco único
Foca casos Particularmente útil quando surto se prolonga Dificuldade Operacionalização Resultados muitas vezes tardio
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Investigação Monoclonal Produtoras de IMP-1
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Investigação Novembro e dezembro: fornecimento Janeiro: Regularização
Culturas de vigilância feitas durante o mês de fevereiro: redução gradual até o desaparecimento Ano de 2004 e 2005: sem novos casos clínicos
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Conclusão Surto por cepa bacteriana nova
Foco único: aparentemente não existiu, mas investigação detalhada não foi demandada Hipótese: provável surgimento novo de resistência, e transmissão da cepa através das mãos de diversos profissionais Resolução espontânea, com normalização do fornecimento
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