Reunião Clínica Hospital Israelita Albert Einstein

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1 Reunião Clínica Hospital Israelita Albert Einstein
Diretoria Clínica HIAE

2 10/06/2011 – Pronto Atendimento
ID: FSL, 32 anos, branca, casada, advogada, SP QD: Dor em fossa ilíaca esquerda há 3 dias HMA: Queixa de dor em FIE há 3 dias, de início súbito com piora progressiva, contínua, de forte intensidade (EVA 8), sem melhora com uso de analgésicos, com irradiação lombar e pélvica. Refere naúseas, sem vômitos, última evacuação há 2 dias. Nega febre, refere polaciúria, nega disúria ou hematúria.

3 10/06/2011 – Pronto Atendimento
AP: apendicectomia complicada em 1990, com 5 reoperações em 30 dias para drenagem de abscessos AF: ndn ISDA: nega queixas cardiovasculares, respiratórias, neurológicas, locomotoras, hábito intestinal regular Hábitos: nega etilismo e tabagismo, prática de atividade física irregular

4 10/06/2011 – Pronto Atendimento
Exame Físico: Geral: BEG, corada, hidratada, afebril, anictérica, acianótica, FC 96 bpm, PA 130x80 mmHg Abdome: cicatrizes de incisões de McBurney e longitudinal 5cm acima da cicatriz umbilical até sínfise púbica, cicatrizes de 2cm em flancos direito e esquerdo e hipocôndrio direito distensão abdominal leve, dor à palpação superficial e profunda em FIE e hipogástrio, RHA diminuído, DB negativo Giordano: negativo

5 10/06/2011 – Pronto Atendimento
Hipóteses diagnósticas MD Consult Avaliação clínica inicial

6 10/06/2011 – Pronto Atendimento
Hipóteses diagnósticas Qual especialista chamar?

7 10/06/2011 – Pronto Atendimento
Hipóteses diagnósticas Cirurgião Ginecologista Urologista

8 10/06/2011 – Pronto Atendimento
AO: nuligesta AM: ciclos regulares 5/28 dias, fluxo normal, refere dismenorréia (EVA 7), DUM 09/06/2011 (há 1 dia) AS: vida sexual ativa, sem uso de método contraceptivo há 6 meses, refere dispareunia de profundidade, refere secreção vaginal sem odor ou prurido

9 10/06/2011 – Pronto Atendimento
Exame Físico: Ginecológico: Especular: conteúdo hemorrágico em moderada quantidade Toque Vaginal: dor à palpação da região anexial esquerda, espessamento fórnice vaginal posterior

10 10/06/2011 – Pronto Atendimento
Exames complementares

11 10/06/2011 – Pronto Atendimento
HEMOGRAMA : Hemoglobina : 12,3 g/dL Hematócrito : 37,1 % Leucócitos : /mm3 (Neutrófilos : 80,5 %) Plaquetas : /mm3 SODIO: 136 mEq/L (135 – 145) POTÁSSIO : 3,6 mEq/L (3,5 – 5,0) CREATININA : 0,56 mg/dL (0,50 – 1,00) GLICOSE : 86 mg/dL (70 – 99) PROTEINA C REATIVA : 54,9 mg/L (0 – 3,0)

12 10/06/2011 – Pronto Atendimento
TGO: 21 U/L (14 – 36) TGP: 27 U/L (9 – 52) AMILASE : 58 U/L (0 – 110) LIPASE : 56 U/L (23-300) URINA I : Leucócitos /mm3 Hemáceas /mm3 COAGULOGRAMA: normal Beta-HCG: negativo

13 10/06/2011 – Pronto Atendimento
Exames de imagem Pacs Radiologista

14 10/06/2011 – Pronto Atendimento
Ultrassonografia Abdominal e Transvaginal Ovário esquerdo com dimensôes aumentadas, medindo 4,9 X 4,3 X 3,5 cm. Apresenta uma formação nodular hipoecogênica, homogênea, bem definida, medindo 2,5 X 2,0 X 1,0 cm, compatível com cisto de conteúdo espesso (hemático), podendo ainda corresponder a nódulo endometriótico.

15 10/06/2011 – Pronto Atendimento
Ultrassonografia Abdominal e Transvaginal Presença de cisto dominante em ovário direito de aspecto funcional, medindo 1,4cm, apresentando solução de continuidade, que comunica seu interior a uma pequena quantidade de líquido adjacente à região homolateral, sendo tal aspecto sugestivo de rotura. Pequena / moderada quantidade de líquido livre em fundo de saco vaginal posterior

16 10/06/2011 – Pronto Atendimento
Conduta

17 10/06 – Pronto Atendimento Paciente internada para observação clínica
Profenid, Dipirona, Pantozol 11/06 – 2° DIH Melhora importante da dor Dieta leve, Profenid, Dipirona, Pantozol

18 Dia 12/06 – 3°DIH Estável clinicamente – Alta com AINH e progesterona natural (Utrogestan) na segunda fase do ciclo menstrual

19 Dia 21/ ° dia Retorna ao PA, queixando-se de piora da dor há 1 dia. Em uso: Toragesic 8/8hrs Exames: Hemograma - Hb: 11,3 g/dL / Ht:34% Leucócitos: 7600 /mm3 PCR: 3,6 mg/L VHS: 15mm

20 21/06/2011 Exames de imagem Pacs Radiologista

21 Dia 21/06 - 11° d USG Transvaginal:
Ovário esquerdo medindo 4,7 x 4,0 x 3,7 cm e com volume de 37,5 cm3. O ovário esquerdo apresenta dimensões aumentadas à custa de formações císticas coalescentes com conteúdo espesso/hemático que medem individualmente até 2,4 cm, sem fluxo ao estudo Doppler. Pequena quantidade de líquido livre na região anexial esquerda IMPRESSÃO: Ovário esquerdo de dimensões aumentadas à custa de formação cística complexa com conteúdo espesso/hemático que admite como principal hipótese endometrioma de ovário

22 21/06 Paciente medicada Profenid, Dipirona Melhora e alta no mesmo dia

23 07/07/2011 Exames de imagem Pacs Radiologista

24 Dia 07/07 – 27 °d RNM abdome inferior:
Discreto espessamento das inserções uterinas dos ligamentos uterossacros Formações císticas compatíveis com endometriomas de 4,5 e 1,7cm no ovário esquerdo Imagem compatível com hematossalpinge à esquerda, podendo corresponder à endometriose tubária

25 Dia 20/07 – 40° d Retorna ao PA com dor pélvica importante (EVA 9), com piora progressiva nos últimos 5 dias, contínua, sem melhora com uso de analgésicos. Refere náuseas, 2 episódios de vômitos, última evacuação há 1 dia. Nega febre, sem alterações urinárias. Ao exame: Abdome: Plano, dor à palpação superficial e profunda em hipogástrio e FIE, RHA + e DB -

26 Dia 20/07 – 40° d Exames labs: Hemograma: Hb:11,0 g/dL / Ht: 34,7% Leuco: /mm3 (sem desvio) BHCG: Negativo USG : Sem alterações significativas em relação ao exame anterior No PA: Buscopan, Dipirona, Zofram, Nexium, Dimorf e Toragesic, sem melhora da dor. Indicada Cirurgia

27 Laparoscopia ou Laparotomia
Opinião do Especialista

28 20/07 - CIRURGIA

29 20/07 Anátomo-Patológico Patologista

30 Evolução Boa evolução pós-operatória Alta no 3º dia de internação
USG após 6 meses sem alterações

31 Endometriose Laparoscopia Imagem Histologia

32 Endometriose – Conceitos anatômicos
Endometriose profunda >5mm Retro Cervical Fórnice Vaginal Nisolle M & Donnez J. Fertil Steril, 1997 SEPTO RETO-VAGINAL

33 Etiopatogenia da endometriose
Metaplasia Celômica Meyer, 1919 Menstruação Retrógrada Sampson, 1927 Ovário Útero Colo uterino Vagina Tuba Uterina Fatores: Ambientais, Genéticos, Imunológicos, Hormonais Endometriose Missmer, Cramer. Obstet Gynecol Clin North Am 2003; Podgaec et al., Human Reprod 2007; Bulun, NEJM, 2010

34 Endometriose: Diagnóstico Clínico
Berbel, Podgaec. Rev Med, 2008

35 Diagnósticos Diferenciais
Ginecologia - ovulação, endometriose, mioma, cistos de ovário, aderências, MIPA Urologia - infecção urinária, litíase, tumor, cistite intersticial Gastrointestinal - obstipação, parasitoses, sx cólon irritável, diverticulite, tumor, outras doenças inflamatórias Neurologia – sífilis terciária, tumor, herpes zoster Músculo-esquelético - trauma, doenças inflamatórias, fibromialgia Psiquiatria – dor psicogênica Sistêmico – porfiria, anemia falciforme

36 Diagnóstico Clínico da Endometriose Exame físico
Palpação abdominal: cicatriz Especular: nódulos vinhosos Toque vaginal Retroversão uterina Aumento anexial Espessamento e nódulo retrocervical e fórnice vaginal Septo reto-vaginal

37 USG TV na Endometriose MU SM MP serosa Muscular externa
Muscular interna submucosa mucosa Goncalves et al., IJGO 2009

38 Endometriose: Diagnóstico por Imagem
Sítio Método Sensibilidade Especificidade PPV NPV Acurácia Reto/ sigmóide US 98% 100% 99% RM 83,3% 85% 90,3% Toque vaginal 71% 54% 61% 65% 63% P < 0,0001 Retrocervical 95% 97% 80,4% 92% 86,8% 87,9% 87,5% 68% 48% 46% 70% 56% Abrão, Gonçalves, Podgaec, Dias Jr. Human Reprod, 2007

39 Endometriose: Roteiro terapêutico
DOR PÉLVICA Exame físico e Imagem normais Endometrioma e/ou Endometriose Profunda Tratamento clínico Obs: tamanho do cisto ureter, íleo, apêndice Sem melhora Laparoscopia FMUSP, 2010

40 Endometriose: Roteiro terapêutico
FMUSP, 2010

41 Medical treatment for rectovaginal endometriosis: what is the evidence?
62 e 73% de satisfação com tratamento / recorrência do sintoma Vercellini et al., Human Reprod, 2009

42 Endometriose Profunda e Dor Pélvica Tratamento Cirúrgico
Análise retrospectiva de 132 pacientes Classificação cirúrgica: USL (78 pacientes); vagina (25 pacientes); bexiga (13 pacientes); intestino (16 pacientes) Melhora pós-operatória Excelente: 40.2% (n=53) Satisfatória: 42.4% (n=56) Discreta: 14.4% (n=19) Nenhuma: 3.0% (n=4) A melhora dos sintomas é estatisticamente significativa e independe do local acometido Chopin et al.. J Minim Invasive Gynecol 2005

43 Reunião Clínica Hospital Israelita Albert Einstein
Diretoria Clínica HIAE