Luís Augusto Mazzetto Médico Infectologista GVE XIII – Assis/SP

Apresentação em tema: "Luís Augusto Mazzetto Médico Infectologista GVE XIII – Assis/SP"— Transcrição da apresentação:

1 Luís Augusto Mazzetto Médico Infectologista GVE XIII – Assis/SP
TUBERCULOSE Luís Augusto Mazzetto Médico Infectologista GVE XIII – Assis/SP

2 TUBERCULOSE Atenção Básica

3 Atenção Básica - Competências
TUBERCULOSE Atenção Básica - Competências

4 Atenção Básica - Competências
TUBERCULOSE Atenção Básica - Competências

5 Atenção Básica - Competências
TUBERCULOSE Atenção Básica - Competências

6 Estrutura de Atenção à Tuberculose

7 TUBERCULOSE INTRODUÇÃO
Luís Augusto Mazzetto Médico Infectologista GVE XIII – Assis/SP

8 TUBERCULOSE Agente Etiológico Mycobacterium tuberculosis
Bacilo de koch Micobactéria Bactéria Álcool-Ácido Resistente (BAAR) Infecção pelo M. tuberculosis → bacilo atinge os alvéolos pulmonares → pode se espalhar para os nódulos linfáticos → através da corrente sanguínea para tecidos mais distantes → parte superior dos pulmões, rins, cérebro e ossos.

9 TUBERCULOSE Transmissão Disseminação → aerossóis.
Partículas expelidas no ar quando as pessoas com tuberculose infecciosa falam, tossem, espirram. Contatos próximos e freqüente → alto risco de infecção. Transmissão → somente a partir de pessoas com tuberculose infecciosa ativa (doença) → depende do grau de infecção da pessoa com tuberculose e da quantidade expelida, forma e duração da exposição ao bacilo, e a virulência. Cadeia de transmissão → pode ser interrompida isolando-se pacientes com a doença ativa e iniciando-se uma terapia antituberculose eficaz.

10 TUBERCULOSE Afeta 1/3 da população mundial.
2 milhões de mortes/ano no mundo. 80% dos casos estão concentrados em 22 países em desenvolvimento, como o Brasil. Taxa por hab: mais de 300 casos  100 a 300 casos  50 a 99 casos  25 a 49 casos  10 a 24 casos  0 a 9 casos

11 TUBERCULOSE EPIDEMIOLOGIA – BRASIL 1/3 da população infectada.
Estimativa: casos/ano. Diagnosticados: casos/ano. Prevalência: 60% dos casos em 4 Estados: RJ, SP, MG e BA.

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13 TUBERCULOSE 10 % das pessoas infectadas irão desenvolver a doença:
→ 5% no primeiro ano pós infecção. → 5% nos anos restantes de suas vidas (a maioria nos 3 primeiros anos após a infecção).

14 Incidência da tuberculose no Estado de São Paulo, 1998 a 2008.

15 Mortalidade por tuberculose no Estado de São Paulo, 1998 a 2008.

16 Luís Augusto Mazzetto Médico Infectologista GVE XIII – Assis/SP
TUBERCULOSE MUDANÇAS NO ESQUEMA DE TRATAMENTO DA TB PARA ADULTOS E ADOLESCENTES NO BRASIL Luís Augusto Mazzetto Médico Infectologista GVE XIII – Assis/SP

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18 TUBERCULOSE DOENÇA NEGLIGENCIADA
Medicamentos utilizados até hoje são da década de 50. Efeitos colaterais importantes. Tratamento de longa duração (6 a 12 meses).

19 TUBERCULOSE MEDICAMENTOS DE 1ª LINHA: Estreptomicina, 1943 – Waksman
Isoniazida, 1952 – Bernstein/Fox Pirazinamida, 1952 – Kushner/Solotorovsky Etionamida, 1956 – Libermann Etambutol, 1961 – Thomas/Wilkinson Rifampicina, 1966 – Maggi

20 TUBERCULOSE Associação de drogas no tratamento de doenças causadas por micobactéria (tuberculose, hanseníase, MAC): Sinergismo (aumento da potência). Prevenção da resistência.

21 Ácido Paraaminosalicílico (PAS)
TUBERCULOSE Esquema de tratamento dos anos 50 até os anos 70: Isoniazida + Ácido Paraaminosalicílico (PAS) Estreptomicina Duração: 1 ano

22 Número de comprimidos (dose máx.)
TUBERCULOSE Como era o tratamento – Esquema I (RHZ) Fases do tratamento (duração) Drogas Doses Dose diária máxima Número de comprimidos (dose máx.) Primeira fase (2 meses) Rifampicina(R)+ Isoniazida(H)+ Pirazinamida(Z) 10mg/kg/dia 35mg/kg/dia 600 mg 400 mg 2.000 mg 2 cp (RH) 4 cp (Z) Segunda fase (4 meses) FUNASA, Ministério da Saúde do Brasil, Guia da Vigilância Epidemiológica, 1998

23 Número de comprimidos (dose máx.)
TUBERCULOSE Como era o tratamento – Esquema IR (Reforçado) Fases do tratamento (duração) Drogas Doses Dose diária máxima Número de comprimidos (dose máx.) Primeira fase (2 meses) Rifampicina(R)+ Isoniazida(H)+ Pirazinamida(Z)+ Etambutol(E) 10mg/kg/dia 35mg/kg/dia 25mg/kg/dia 600 mg 400 mg 2.000 mg 1.200 mg 2 cp (RH) 4 cp (Z) 3 cp (E) Segunda fase (4 meses) FUNASA, Ministério da Saúde do Brasil, Guia da Vigilância Epidemiológica, 1998

24 Esquema I (Esquema básico): para os casos novos ou recidivas sem tratamento prévio
nos últimos cinco anos, tratamento por menos de 30 dias. Esquema IR (Esquema básico + etambutol): para os casos de retratamento por recidiva após cura ou abandono de tratamento.

25 Etionamida + Etambutol → 4 meses
Esquema II (Esquema para tuberculose meningoencefálica): para os casos de tuberculose do sistema nervoso central. Deve ser incluído ao esquema corticosteróide (prednisona 1 mg/kg/dia até a dose máxima de 30 mg/dia) no início do tratamento, por um a quatro meses. Esquema III (Esquema de falência): para os casos de falência do esquema I ou IR Estreptomicina (S) + Etionamida (Et) + Etambutol (E) + Pirazinamida → 2 meses Etionamida + Etambutol → 4 meses

26 TUBERCULOSE Justificativa para mudança do esquema:
Aumento da resistência primária: → à isoniazida (de 4,4% para 6,0%). → à isoniazida associada à rifampicina (de 1,1% para 1,4%). Fonte: Nota técnica do PNCT: II Inquérito Nacional de Resistência aos Fármacos Anti-TB ( ), em comparação com os resultados do I Inquérito Nacional (1995 a 1997).

27 TUBERCULOSE Novo esquema de tratamento:
Implantado pelo Ministério da Saúde do Brasil a partir do segundo semestre de 2009. Combinação em dose fixa dos medicamentos já em uso. “Dose Fixa Combinada” (DFC). Quatro em um (RHZE).

28 TUBERCULOSE Objetivos do novo esquema de tratamento:
Redução do custo do tratamento → 25% ou 10 dólares por paciente. Redução do índice de abandono → nos países onde já é utilizado a taxa de abandono caiu de 8% para 5%. Evitar o surgimento e disseminação da Tb multirresistente, mais letal.

29 TUBERCULOSE Novo esquema de tratamento:
Financiamento da FINEP/Fundo Nacional de Saúde – R$ 1,26 milhão. Transferência da tecnologia entre um produtor indiano (CIPLA Ltda, Mumbai) e o laboratório público brasileiro (Fiocruz / Farmanguinhos) para a produção DFC.

30 TUBERCULOSE Mudanças do novo esquema de tratamento:
Substituição dos esquemas I e IR pelo esquema básico. O esquema III deixa de ser utilizado. Redução das dosagens de pirazinamida (20%) e isoniazida (25%). Introdução de uma quarta droga (etambutol) nos dois primeiros meses de tratamento. Comprimido único com 4 drogas (1ª fase).

31 TUBERCULOSE NOVOS ESQUEMAS PARA TRATAMENTO

32 TUBERCULOSE NOVOS ESQUEMAS PARA TRATAMENTO
ESQUEMA BÁSICO PARA ADULTOS E ADOLESCENTES (2RHZE/4RH) Regime Fármacos Faixa de peso Comprimidos por dose Meses 2RHZE Fase intensiva RHZE 150/75/400/275 comprimido em dose fixa combinada (DFC) 20 a 35 kg 2 comprimidos 2 36 a 50 kg 3 comprimidos > 50 kg 4 comprimidos 4RH Fase de manutenção RH 150/75 cápsula ou comprimido 4

33 TUBERCULOSE NOVOS ESQUEMAS PARA TRATAMENTO
ESQUEMA BÁSICO PARA ADULTOS E ADOLESCENTES (2RHZE/4RH): Casos novos (nunca usou ou usou medicação anti-TB por menos de 30 dias) de todas as formas de TB pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite) em pacientes infectados ou não pelo HIV. Retratamento: recidiva (independente do tempo decorrido do primeiro episódio) ou retorno após abandono com doença ativa.

34 TUBERCULOSE NOVOS ESQUEMAS PARA TRATAMENTO
MENINGOENCEFALITE EM ADULTOS E ADOLESCENTES (2RHZE/4RH) Regime Fármacos Faixa de peso Comprimidos por dose Meses 2RHZE Fase intensiva RHZE 150/75/400/275 comprimido em dose fixa combinada (DFC) 20 a 35 kg 2 comprimidos 2 36 a 50 kg 3 comprimidos > 50 kg 4 comprimidos 7RH Fase de manutenção RH 150/75 cápsula ou comprimido 7

35 TUBERCULOSE NOVOS ESQUEMAS PARA TRATAMENTO
MENINGOENCEFALITE EM ADULTOS E ADOLESCENTES (2RHZE/4RH) Associar corticosteróide ao esquema anti-TB: → Casos leves e moderados: prednisona VO (1 a 2 mg/kg/dia), durante 4 semanas. → Casos graves: dexamentasona IV (0,3 a 0,4 mg/kg/dia), durante 4 a 8 semanas. → Redução gradual da dose nas 4 semanas seguintes.

36 TUBERCULOSE Isoniazida (H): Ação bactericida mais potente.
Ativa durante a divisão celular bacteriana. Fundamental ao esquema de tratamento. Hepatotoxicidade (idosos, alcoólatras). Neuropatia periférica (HIV+, alcoólatras), compete com a piridoxina (vitamina B6).

37 TUBERCULOSE Rifampicina (R): Ação bactericida.
Agente esterilizador (formas quiescentes). Hepatotoxicidade (?). Potencializa a toxicidade da isoniazida. Potente indutor do sistema enzimático hepático citocromo P450: muita interação medicamentosa.

38 TUBERCULOSE Pirazinamida (Z): Mecanismo de ação pouco conhecido.
Hepatotoxicidade (altas doses, uso prolongado). Aumento do ácido úrico sérico. Poliartralgia / gota → analgésicos.

39 TUBERCULOSE Etambutol (E): Ação bacteriostática.
Excreção renal → correção de dose na IR. Neurite óptica (reversível): diminuição da acuidade visual, perda da visão lateral, escotoma central e cegueira para as cores vermelho e verde. Atrofia do nervo óptico (irreversível).

40 TUBERCULOSE CONTROLE DOS CONTATOS
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41 CONTROLE DOS CONTATOS OBJETIVOS: Prevenir o adoecimento.
Diagnosticar precocemente casos de doença ativa. Prioridade dos programas de controle de TB. Deve ser realizado pela atenção básica.

42 CONTROLE DOS CONTATOS DEFINIÇÕES:
Caso índice – Paciente com TB pulmonar ativa, principalmente aquele com baciloscopia positiva. Contato – Toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso índice no momento do diagnóstico da TB. Convívio: casa e/ou em ambientes de trabalho, instituições de longa permanência, escola ou pré-escola. Grau de exposição do contato: deve ser individualizada considerando-se a forma da doença, o ambiente e o tempo de exposição (± 200 horas de contato).

43 CONTROLE DOS CONTATOS Tuberculose em crianças:
→ investigação de todos os seus contatos. → provavelmente haverá um adulto bacilífero. Grupos prioritários no processo de avaliação de contatos e tratamento de infecção latente (ILTB): → contatos menores de 5 anos. → pessoas vivendo com HIV/aids. → portadores de condições consideradas de alto risco.

44 AVALIAÇÃO DOS CONTATOS
1. Caso índice: entrevista para identificação das pessoas que serão consideradas contatos. Contatos: listar Identificar nome e idade. Parentesco. Tipo de convívio: casa, ambiente de trabalho, escola... Formas de localização: endereço e/ou telefone. 3. Visita domiciliar: sempre que possível, para um melhor entendimento das circunstâncias que caracterizam os contatos identificados na entrevista do caso índice. 4. Acolhimento: convidar todos os contatos a comparecer à unidade de saúde para serem avaliados: anamnese e exame físico.

45 AVALIAÇÃO DOS CONTATOS
Sintomáticos crianças ou adultos (incluindo pessoas HIV/aids) → investigação diagnóstica ampliada: → radiografia de tórax. → baciloscopia de escarro. → outros exames de acordo com cada caso. Assintomáticos adultos e adolescentes (> 10 anos) → realizar prova tuberculínica (PPD). → afastar doença ativa por meio de exame radiológico nos casos com PPD reator. → tratar ou não infecção latente (ILTB).

46 AVALIAÇÃO DOS CONTATOS
Contatos adultos: → PPD ≥ 5mm → fazer tratamento da infecção latente. → PPD(1°) < 5mm → repetir PPD (2°) entre 5 e 8 semanas após a primeira → verificação de possível conversão por infecção recente. # conversão do PPD quando houver um aumento de pelo menos 10 mm em relação ao PPD anterior. Situações especiais: → Contatos com história prévia de TB tratada anteriormente com quaisquer resultados da PT → não devem ser tratados para ILTB. → Contatos coinfectados com HIV → avaliação por especialista.

47 TUBERCULOSE Prova tuberculínica: teste de Mantoux (PPD)

48 Diagnóstico: Raio-x de Tórax
TUBERCULOSE Diagnóstico: Raio-x de Tórax

49 Diagnóstico: Exame do Escarro
TUBERCULOSE Diagnóstico: Exame do Escarro Coleta do escarro Baciloscopia: coloração de Ziehl-Neelsen para pesquisa de BAAR Cultura para micobactérias: meio de Lowenstein Jensen

50 TUBERCULOSE TRATAMENTO DA INFECÇÃO LATENTE (ILTB)
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51 Tratamento da infecção latente ou quimioprofilaxia secundária
Tratamento da infecção latente (ILTB) com Isoniazida (H) reduz em 60 a 90% o risco de adoecimento. Fármaco utilizado: Isoniazida - dose de 5 a 10 mg/kg de peso. - dose máxima de 300 mg/dia. Tempo de tratamento: Período mínimo de 6 meses. Pacientes HIV+/Aids: considera-se duração de 9 meses. Obs: a quantidade de doses tomadas é mais importante do que o tempo do tratamento.

52 Tratamento da infecção latente ou quimioprofilaxia secundária
Indicações: 1- Resultado da prova tuberculínica (PPD). 2- Idade. 3- Probabilidade de infecção latente (ILTB). 4- Risco de adoecimento. Grupos com indicação de tratamento: 1- Crianças contatos de casos bacilíferos: a) PT igual ou superior a 5 mm - em crianças não vacinadas com BCG, crianças vacinadas há mais de 2 anos ou qualquer condição imunossupressora. b) PT igual ou superior a 10 mm em crianças vacinadas com BCG há menos de 2 anos. c) Crianças que adquiriram ILTB até os 5 anos (grupo prioritário para tratamento). 2- Adultos e adolescentes: Avaliar a relação risco-benefício do tratamento com isoniazida (H). Idade: um dos fatores de risco para hepatoxicidade pela isoniazida. Risco de hepatoxicidade. Reduzido risco acumulado de adoecimento

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58 Tratamento da infecção latente ou quimioprofilaxia secundária
Notificação ILTB: deve ser notificado em ficha específica definida por alguns estados da federação. Seguimento do tratamento Consultas em intervalos regulares de 30 dias → estimular adesão e fazer o monitoramento clínico de efeitos adversos. Após o término do tratamento: orientação a procurar a unidade de saúde em caso de sintomas sugestivos de TB.

59 Situações especiais: Grávidas
- Grávidas: postergar o tratamento da ILTB para após o parto. - Gestante HIV+: tratar a ILTB após o 3º mês de gestação. HIV / aids (especialista) - Tratar ILTB nos seguintes casos: a) Radiografia de tórax normal e: - PT ≥ 5 mm e - Contatos intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilíferos independentemente da PT - PT < 5 mm com registro documental de ter tido PT ≥ 5 mm e não submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasião b) Radiografia de tórax com presença de cicatriz radiológica de TB, sem tratamento anterior para TB (afastada possibilidade de TB ativa através de exames de escarro, radiografias anteriores e se necessário, TC de tórax, independentemente do resultado da PT.

60 95% EVOLUÇÃO NATURAL APÓS PRIMOINFECÇÃO POR M. tuberculosis
5 a 10% em 2 anos (adultos e crianças) 95% TUBERCULOSE PRIMÁRIA PROGRESSIVA RESOLUÇÃO COMPLEXO PRIMÁRIO INFECÇÃO LATENTE PPD Positivo REATIVAÇÃO ENDÓGENA REINFECÇÃO EXÓGENA TUBERCULOSE PÓS-PRIMÁRIA

61 95% EVOLUÇÃO NATURAL APÓS PRIMOINFECÇÃO POR M. tuberculosis
5 a 10% em 2 anos (adultos e crianças) 95% TUBERCULOSE PRIMÁRIA PROGRESSIVA RESOLUÇÃO COMPLEXO PRIMÁRIO INFECÇÃO LATENTE PPD Positivo REATIVAÇÃO ENDÓGENA REINFECÇÃO EXÓGENA TUBERCULOSE PÓS-PRIMÁRIA

62 ? ? ? INTERFERÊNCIA DA BCG NA INTERPRETAÇÃO DO PPD BCG APÓS O
NASCIMENTO ? RESPOSTA À BCG PRIMOINFECÇÃO PPD Positivo ? INFECÇÃO LATENTE ? REINFECÇÃO EXÓGENA TUBERCULOSE ATIVA

63 Sistema de classificação para a tuberculose (TB)
Classe Tipo Descrição Nenhuma exposição à TB Não infectado Nenhum histórico de exposição Reação negativa ao teste de tuberculina dérmico 1 Exposição à TB Nenhuma evidência de infecção Histórico de exposição Reação negativa ao teste dérmico de tuberculina 2 Infecção de TB Sem doença Reação positiva ao teste dérmico de tuberculina Estudos bacteriológicos negativos (caso tenham sido feitos) Nenhuma evidência clínica, bacteriológica ou radiográfica de TB 3 TB clinicamente ativa* Cultura de M. tuberculosis (caso tenha sido feita) Evidências clínicas, bacteriológicas, ou radiográficas da doença 4 TB não ativa clinicamente Histórico de episódio(s) de TB ou Sinais anormais porém estáveis nas radiografias Reação positiva ao teste dérmico de tuberculina Estudos bacteriológicos negativos (se feitos) e Nenhuma evidência clínica ou radiográfica de presença da doença 5 Suspeita de TB* Diagnóstico pendente A doença deve ser confirmada ou descartada dentro de 3 meses

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