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Sec.de Estado da Saúde QUIMIOPROFILAXIA : É necessário expandir as indicações? QUIMIOPROFILAXIA : É necessário expandir as indicações? Fiuza de Melo.

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2 Sec.de Estado da Saúde QUIMIOPROFILAXIA : É necessário expandir as indicações? QUIMIOPROFILAXIA : É necessário expandir as indicações? Fiuza de Melo

3 QUIMIOPROFILAXIA: É a administração de drogas capazes de prevenir a infecção ou de impedir que o indivíduo infectado adoeça RACIONALIDADE DA QUIMIOTERAPIA: 1)Uma droga que cura uma doença também é capaz de preveni-la 2)O numero de bacilos presentes nos só infectados é baixo 3)O uso de apenas uma droga não deve induzir resistência 4)INH droga básica, testada in vivo (Itália, Zorini e col dec. 1950) 5)Comprovada por vários ensaios experimentais

4 ENSAIOS EXPERIMENTAIS USA, doentes mentais, 1963 – INH= x Placebo= % de TB/RX residual: 1º ano= 0,35 x 1,7 | 2º ano= 2,5 x 13,1 Ttb(+) x Ttb(-): 1º ano= 0% x 1,1% | 15 x 30 casos Ferebee et al. Am Ver Respir Dis 1963;88 USA, esquimós, INH x Placebo – 6* e 19** de seguimento % de TB - Geral= 1,9 x 4,7 | Ttb(+) x Ttb(-)= 0,6 x 5,6 19 anos depois, proteção ainda presente * Comstok et al. Am Ver Respir Dis 1967;93 ** Comstok et al. Am Ver Respir Dis 1979;119 Hong-kong, escolares (n= 1.881) contatos de focos (+), baixo nível sócio econômico – seguimento médio 5,3 anos – Só 6% adoeceram Hsu, JAMA, 1974;229

5 QUIMIOPROFILAXIA Valor da quimioprofilaxia: tuberculose nos dois primeiros anos, após RX de tórax normal em contatos de focos positivos. (Sanatorinhos, São Paulo, SP) Condições iniciais dos contatos Tuberculose (%) PPD negativo QP não realizada 0,4 (1 de 261) PPD positivo QP indicada e não realizada 40 (6 de 15) B PPD positivo QP incorreta 5,6 (4 de 61) C PPD positivo QP correta 0,4 (1 de 234) D PPD não realizado QP não indicada 5,9 (6 de 102) E PPD e RX não realizados 12,5 (21 de 167) Proteção da QP: D x B=99,6%; D x C=92,4%; D x E=97,8% Sanatorinhos, Revisão de Arquivos (dados não publicados )

6 QUIMIOPROFILAXIA PÓS-PRIMÁRIA Administração de isoniazida em pessoa já infectada, sem sinais de doença, para prevenir a evolução da infecção à doença (também chamada mono-terapia da infecção) QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA Administração de isoniazida a uma pessoa não infectada, com a finalidade de prevenir a infecção (quimioprofilaxia propriamente dita)

7 QUIMIOPROFILAXIA DIFICULDADES Tempo prolongado de uso – 6 a 9 meses Efeitos colaterais da isoniazida – praticamente nulos Adesão – vários estudos indicam baixa adesão Capacidade da atenção periférica na indicação – baixa Não aceitação do uso de drogas pelo paciente assintomático

8 Quimioprofilaxia da tuberculose no Brasil INDICAÇÕES Sem doença ativa e PPD positivo (>10mm) A)Quimioprofilaxia primária B)Menores de 15 anos, não vacinadas e contato de bacilífero C)Viragem da prova tuberculínica (>10mm) nos últimos 12 meses D)População indígena: reatores fortes E)Imunodeprimidos HIV(-) e contatos de bacilífero F) Reatores fortes e com imagens radiográficas inativas sem tratamento anterior INH VO – 5 a 10 mg/kg/dm (máximo de 300mg)/6m ESQUEMA

9 Quimioprofilaxia da tuberculose no HIV(+) INDICAÇÕES Ausências de sinais e sintomas de doença ativa A)RX de tórax normal e: 1) PPD >5mm; 2) contato ID ou institucional de TB bacilífera; 3) PPD ne– gativo ou <5mm, com registro anterior de PPD(+) sem tratamento ou quimioprofilaxia na ocasião B) RX de tórax anormal com presença seqüelas radi- diológicas de TB sem tratamento anterior e afas- tada a possibilidade de doença ativa (escarro (+) direto e/ou cultura, clínica e RX anteriores), inde- pendente do resultado do PPD INH VO, 5 a 10 mg/kg/dm (máximo de 300mg)/6m ESQUEMA

10 Mais focos (+) Mais pobres Menos focos (+) Mais ricos VACINAÇÃO BCG X QUIMIOPROFILAXIA Balanço da moléstia Vacinação BCG Quimioprofilaxia

11 Prevalência da infecção em escolares nas Capitais do Brasil, 1970 Paz Almeida A, Gerhardt Fo, G, Winge MS. Rev DNT 17,1973 Sul Sudeste Centro-oeste Norte Nordeste Belém = 27% Manaus = 20% Salvador = 20% Florianópolis = 2% Rio de Janeiro = 16% Goiânia = 7% Média nacional do risco de infecção = 1,5%

12 Indicadores epidemiológicos da tuberculose INFECTADOS RISCO DE INFECÇÃO 2000 RI = 0,8% Redução anual 2,5 a 3% Infectados/expostos na população 1970 RI = 1,5%

13 Uma tentativa de classificar a TB de acordo com os conceitos discutidos Uma tentativa de classificar a TB de acordo com os conceitos discutidos Infecção Doença Infecção localizada Infecção localizada Infecção extensa Infecção extensa Após doença com cura expontânea Após doença com cura expontânea TB inaparente TB inaparente TB doença TB doença Doença Assintomática Sintomática Doença Assintomática Sintomática Latência Doença com cura expontânea Seqüelas

14 Estudos de epidemiologia molecular no Brasil Novos infectados Infecção exógena Novos infectados Infecção exógena Antigos infectados Reativação endógena Antigos infectados Reativação endógena São Paulo (1) Rio de Janeiro (2) Porto Alegre (2) Araraquara (3) 33 % 23 % 37 % 29 % 67 % 77 % 63 % 71 % (1) Ferrazoli e cols. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4 (2) Suffys PN e cols. Res Microbiol 2000;151 (3) Malaspina AC. Dissertação de Mestrado 2004 (1) Ferrazoli e cols. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4 (2) Suffys PN e cols. Res Microbiol 2000;151 (3) Malaspina AC. Dissertação de Mestrado %70%

15 TB-Estimada (prevalência) casos Outro problema da tuberculose no Brasil TB-Oculta (15.000) TB-Notificada (incidência) casos TB-Infecção pessoas QUIMIOPROFILAXIA AMPLA?

16 PERSPECTIVAS DE MODIFICAÇÕES DAS NORMAS BRASILEIRAS Teste tuberculínico para os contatos de focos (+) Tuberculínicos positivos com radiografia normal devem receber profilaxia Negativos devem repetir os exames após 2 meses. Caso apresentem conversão, fazer quimioprofilaxia Ampliar a quimioprofilaxia a todos os grupos de risco Realizar quimioprofilaxia progressivamente, a partir de experiências pilotos em Programas Estaduais e Municipais mais organizados

17 TESTE TUBERCULÍNICO X NOVAS TÉCNICAS X NOVAS TÉCNICAS SÓ APLICAR APÓS TESTES DE EFETIVIDADE NOVAS TÉCNICAS SÓ APLICAR APÓS TESTES DE EFETIVIDADE

18 Instituto Clemente Ferreira - SP “Uma casa que trata o tuberculoso e não a tuberculose...” “Uma casa que trata o tuberculoso e não a tuberculose...” Muito obrigado pela atenção! Muito obrigado pela atenção!


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