Rede de Atenção à Urgência e Emergência: Oficina 1: Alinhamento Conceitual Rede de Atenção à Urgência e Emergência: Oficina 1: Alinhamento Conceitual MACRORREGIÃO.

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1 Rede de Atenção à Urgência e Emergência: Oficina 1: Alinhamento Conceitual Rede de Atenção à Urgência e Emergência: Oficina 1: Alinhamento Conceitual MACRORREGIÃO CENTRO JUNHO - 2008 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO ESPÍRITO SANTO

2 SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESPÍRITO SANTO Redes de Atenção à Urgência e Emergência Redes de Atenção à Urgência e Emergência Adriana de Azevedo Mafra Maria Emi Shimazaki Eugênio Vilaça Mendes Welfane Cordeiro Júnior

3 Estado do Espírito Santo Macro e Microrregiões

4 Demografia

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6 A epidemia oculta FONTE: OMS (2005)

7 ConceitosConceitos Conselho Federal de Medicina – CFM, resolução 1451/95 define:  URGÊNCIA – “ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de perder a vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata”.  EMERGÊNCIA – “constatação médica de agravo à saúde que implique risco iminente de perder a vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato”.

8 Porque Rede do Trauma Rede da doença cardiovascular

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10 O que se quer

11 APVP > 1 ano DCV e DM - 2005

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13 TRAUMA TEAM 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 PRE-HOSP OR ADMISS. 2d3d4-7d8-30d>30d TIME FROM INJURY (days) DEATHS N. TEMPORAL DISTRIBUTION OF TRAUMA DEATHS IN ITALY (TOTAL 15742) 1d First peak (45.8%) second peak (30.2%) third peak (24%)

14 Tempo de acesso na SCA

15 IAM com supra STs Trombólise X Angioplastia Primária  6478 pacientes randomizados  Angioplastia – 3241  Morte = 179 (5,5%)  Evento cardíaco adverso maior = 258 (8%)  Vidas salvas adicionais / 1000 pacientes tratados = 23  Trombólise – 3237  Morte = 251 (7,8%)  Evento cardíaco adverso maior = 454 (14%)  Eventos adversos adicionais / 1000 pacientes tratados = 60 P<0,001 European Heart Journal (2003)24,21-23

16 AVC – I Trombólise - rtPA  Restrito às 3 primeiras horas após o início dos sintomas (até o IST-3 - International Stroke Trial 3 dar mais subsídios)  Vários critérios de exclusão  Minoria dos pacientes seriam candidatos a receber o tratamento.

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18 A Rede de U&E Como?

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20 ALS HELICOPTER MILANO URBAN AREA: 3,000,000 INHABITANTS LEVEL II (CTZ) LEVEL III (PST) LEVEL I (CTS) Fonte: Chiara

21 A Rede de U&E Porque?

22 IAM com supra STs  Reperfusão precoce limita o tamanho do infarto e aumenta a sobrevida (ACC / AHA, 1999)  A média de tempo entre o início dos sintomas e angioplastia 1ª = 5,5 h em 27000 pacientes nos EEUU (Yu,2007)  Tempo ótimo = 2h (Dandel,2001)

23 A Rede de U&E E os fluxos intra- hospitalares?

24 IAM com supra STs  Angioplastia:  se tempo porta - balão = 90 min (ACC / AHA, 2004 )  Médicos e sistemas de saúde devem trabalhar para minimizar tempo porta – balão  Tempo porta – balão deve ser avaliado ao se considerar angioplastia  Tempo porta – balão é indicador de qualidade do serviço JAMA. 2000;283:2942-2947  Transferência entre hospital de retaguarda para centro com angioplastia tem risco mínimo e é factível se 1ª porta – balão < 120 min Circulation.2007;116;721-8

25 IAM com supra STs  Infarto Agudo do Miocárdio  Até 30 min de dor:  Trombolítico X Angioplastia primária  mesma morbimortalidade  Entre a 3ª e a 12ª h:  Angioplastia primária superior trombolítico PRAGUE  Porta - agulha < 30 min  trombolítico  Porta - balão < 90 min  angioplastia J Am Coll Cardiol.2006;47;55-51.

26 IAM com supra STs IAM com supra STs Estratégias p/  tempo porta - balão  ECG pré-hospitalar  Ativação precoce do laboratório de angioplastia  Transferência direta para cateterismo pelo serviço de emergência sem passar pela Sala de Emergências usando o ECG pré-hospitalar  protocolo de ativação direta da hemodinâmica  ECG precoce na Sala de Emergência já na Classificação de Risco  definição por protocolo  Ativação de Chamada Única  sistema de alerta para ativação simultânea de toda equipe de hemodinâmica  Rápida chegada da equipe (20 a 30min após contato)  Processo de trabalho  não deixar angioplastias eletivas para plantão, deixar material pronto para plantão  Monitoramento contínuo N Engl J Med, oct,18,2007

27 IAM com supra STs Estratégias p/  acesso à angioplastia  Pacientes considerados como PRIORIDADE LARANJA  Cuidado altamente qualificado:  Seguro  Efetivo  À tempo  Incentivos para qualidade: pagamento  por procedimento  por valor  por qualidade  Acompanhamento da evolução  Avaliação da qualidade por uso de linhas-guia  Avaliação do impacto negativo em hospitais locais que poderiam dificultar o acesso às redes locais Circulation. May2,2006

28 Angioplastia  Lei de Roemer X escala  qualidade:  Serviços com 200 a 400 angioplastias / ano:  < mortalidade  < CRVM posterior  < média de permanência hospitalar Medical Care. 1995;33:502-514  2X angioplastia   < 20% custo  < 50% CRVM por insucesso Am J Cardiol. 1999;83:493-7

29 Angioplastia Recomendações SBC  Hemodinamicistas com  > 75 exames eletivos / ano  > 11 angioplastias por IAM c/ supra STs / ano  Centros com:  > 400 exames eletivos / ano  > 36 angioplastias por IAM c/ supra STs / ano  Bloco de cirurgia cardíaca no mesmo prédio

30 Mississipi State Department of Health CON – Certificado de Necessidade  Qualidade:  Capacidade para cirurgia cardíaca a céu aberto  Escala mínima: ofertar  300 CATs diagnósticos / ano  450 CATs diagnósticos e terapêuticos / ano  Residência da equipe médica: morar e trabalhar na área do hospital  Banco de dados disponível  Necessidade (população mínima):  100 000 pessoas > 20 anos

31 Os fluxos

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36 Entrada do Pronto Socorro - HOB

37 O Registro - HOB

38 Informando o usuário - HOB

39 Objetivos específicos  Identificar prontamente urgências e emergências - condições de risco de perder a vida  Diminuição do risco de mortes evitáveis  Acabar com a triagem do porteiro ou outro funcionário  Gerir em função da necessidade clínica: quem deve ser atendido antes e quem pode aguardar com segurança  Determinar prioridade para atendimento médico  Obrigar a definição de encaminhamento responsável  Organizar processo de trabalho e espaço físico do PS  Informar a pacientes e familiares expectativa de atendimento  Esclarecer à comunidade forma de atendimento de U&E  Padronização de dados para estudos e planejamentos  Aumento da satisfação do usuário  Facilitar o cumprimento da missão do Serviço  Prever a auditoria e acompanhamento  Ser documento de referência para Ministério Público no controle de casos de urgência e emergência.

40 Informando - HOB

41 A Classificação de Risco

42 A Espera - HOB

43 GUIDELINES FOR IMPLEMENTATION OF THE AUSTRALASIAN TRIAGE SCALE IN EMERGENCY DEPARTMENTS  Category 1 Immediate simultaneous assessment and treatment  Category 2 Assessment and treatment within 10 minutes (assessment and treatment often simultaneous)  Category 3 Assessment and treatment start within 30 min  Category 4 Assessment and treatment start within 60 min  Category 5 Assessment and treatment start within 120 min

44 Implementation Guidelines for The Canadian Emergency Department Triage & Acuity Scale (CTAS) Endorsed by the Canadian Association Of Emergency Physicians (CAEP), the National Emergency Nurses Affiliation of Canada (NENA), and L'association des médecins d'urgence du Québec (AMUQ) Level I Resuscitation - Threats to life or limb (or imminent risk of deterioration) requiring immediate aggressive interventions. Time to physician IMMEDIATE Level II Emergent - Potential threat to life limb or function, requiring rapid medical intervention or delegated acts. Time to physician assessment/interview ≤15 min. Level III Urgent - Potentially progress to a serious problem requiring emergency intervention.May be associated with significant discomfort or affecting ability to function at work or activities of daily living. Level IV Less Urgent (Semi urgent) - Related to patient age, distress, or potential for deterioration or complications would benefit from intervention or reassurance within 1-2 hours. Level V Non Urgent - May be acute but non-urgent as well as conditions which may be part of a chronic problem with or without evidence of deterioration. The investigation or interventions for some of these illnesses or injuries could be delayed or even referred to other areas of the hospital or health care system.

45 Hospital Municipal Dr. Mário Gatti

46 HM Dr. Mário Gatti – Projeto Acolhimento no Pronto Socorro Nível 1 - Emergência : será identificada pela cor Vermelha Nível 2 - Urgência : será identificada pela cor Amarela Nível 3 - Encaminhamentos rápidos: será identificada pela cor Verde Nível 4 - Não Urgência: será identificada pela cor Azul

47 Unidade de Pronto Atendimento Belo Horizonte

48 Classificação de Risco UPAs - BH

49 Belo Horizonte Hospital Municipal Odilon Behrens

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51 Hospital das Clínicas Luzia de Pinho Melo Região Alto Tietê - UNIFESP

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53 Manchester Royal Infirmary 800 leitos 300 atendimentos/dia na Emergência

54 Emergency Triage Manchester Triage Group  Amplamente usado na Europa, Reino Unido e Austrália  Usado em dezenas de milhões de pacientes em Unidades de Emergência  1ª edição – 1996  2ª edição – 2005  Pode ser usado em qualquer ponto de atenção  Clínica médica  Clínica cirúrgica  Pediatria  Atenção Primária  Atenção Secundária  Atenção Terciária  Telefone

55 Portugal Hospital Fernando Fonseca  798 leitos públicos  Gestão privada  Responde a 700 mil pessoas, maior urgência do sul de Portugal  Atende 750 urgências  450 adultos  250 crianças  Classificação por enfermeiro, controle do Sistema por médico, com auditoria de equipe mista

56 Dor abdominal

57 Obstrução de vias aéreas VERMELHO Respiração inadequada Choque Dor intensa LARANJA Dor irradiando para o dorso Vômito de sangue Evacuação de sangue vivo ou escurecido Sangramento vaginal, > 20 semanas gravidez Febre alta Possível gravidez AMARELO Irradiação para ombro Fezes enegrecidas ou vermelhas História de vômito agudo de sangue Vômito persistente Febre alta Dor moderada Dor leve recente VERDE Vômito Problema recente AZUL Dor abdominal adultos

58 Diabetes

59 Obstrução de via aérea VERMELHO Respiração inadequada Choque Criança irresponsiva Hipoglicemia Nível de consciência alterado LARANJA Hiperglicemia com cetose Dor intensa Criança febril Adulto muito febril Esfriamento Hiperglicemia AMARELO Adulto febril Vômito persistente Dor moderada Febre VERDE Vômito Dor leve recente Problema recente AZUL Diabetes mellitus

60 Comprometimento vias aéreas Respiração inadequada Choque Criança irresponsiva Hipoglicemia Comprometimento vias aéreas Respiração inadequada Choque Criança irresponsiva Hipoglicemia VERMELHO DIABETES

61 Alteração consciência Hiperglicemia e cetose Dor intensa Criança febril Adulto muito febril Esfriamento Alteração consciência Hiperglicemia e cetose Dor intensa Criança febril Adulto muito febril Esfriamento LARANJA

62 DIABETES Hiperglicemia Adulto febril Vômito persistente Dor moderada Hiperglicemia Adulto febril Vômito persistente Dor moderada AMARELO

63 DIABETES Febril Vômito Dor leve recente Evento recente Febril Vômito Dor leve recente Evento recente VERDE

64 DIABETES AZUL

65 Obstrução vias aéreas VERMELHO Respiração inadequada Hemorragia exangüinante Choque Dor intensa LARANJA Mecanismo grave de trauma Dispnéia aguda Hemorragia maior incontrolável Alteração da consciência Déficit neurológico agudo Hemorragia menor incontrolável AMARELO História de inconsciência Déficit neurológico novo Dor moderada História duvidosa Edema VERDE Deformidade Dor leve recente Evento recente AZUL Agressão

66 Obstrução vias aéreas VERMELHO Respiração inadequada Choque Hipoglicemia Alteração da consciência LARANJA Déficit neurológico agudo História de overdose ou envenenamento Alto risco de agredir outros Alto risco de auto-agressão História de trauma craniano AMARELO História de inconsciência Déficit neurológico novo História psiquiátrica importante Risco moderado de agredir outros Risco moderado de auto-agressão VERDE Alteração do comportamento

67 Comparação entre os modelos CaracterísticaATSCTASMTSESIMAT Escala de 5 NíveisSIM Utilização universal no PaísSIM NÃOSIM Baseada em Categorias de sintomasNÃO SIMNÃOSIM Baseados em discriminantes chaveSIMNÃOSIM Baseado em algoritmos clínicosNÃO SIM Baseados em escalas de urgência pré- definidas SIM NÃO SIM Formato eletrônicoNÃO SIMNÃOSIM FONTE:J.gomez jimenez

68 Comparando modelos ATS e CTAS são sistemas abertos, não se baseiam em algoritmos clínicos Usam descritores clínicos ou sintomas sentinela que: –Podem induzir erros de interpretação não desejáveis –Exigem intenso aprendizado O MTS usa os sintomas de apresentação como determinantes chave para definir a prioridade usando algoritmos clínicos Pode ser sistematizado Há correlação entre as categorias de priorização e: –Consumo de recursos –Transporte sanitário –Tempo de permanência na Emergência –Índice de internação –Recursos diagnósticos necessários

69 Por que Manchester?  Objetivo  Estudo multicêntrico  Validado  Reproduzível  Passível de auditoria  Controle Médico  Advanced Life Support Group

70 Por que Manchester?  Já em uso a nível nacional em vários países:Reino Unido, Portugal, Espanha, Suécia, Holanda, Alemanha e parte da Itália  Trabalha com determinantes e algoritmos e não com diagnósticos  A consistência do método é tal que independente da escolha do algoritmo clínico o resultado final será igual em termos de prioridade clínica  O sistema depende somente da disciplina na sua aplicação  O método tem uma precisão relativamente alta (80%) e quando não acerta ele superestima.  É rápido  É informatizável

71 A Rede Trauma Doença cardiovascular

72 CENTRO ESPECIALIZADO TRAUMA (CET): 1 / 1-1.5 milhão hab Equipe de cirurgiões de trauma Sala de Emergências Radiologia (TCscan, Angio), Emergencista, Anestesiologia, Orthopedia, Neurocirurgia, Agência transfusional, Cirurgia vascular, torácica, cardíaca, pediátrica, plástica, bucomaxilo, reimplante. CENTRO ESPECIALIZADO DCV Equipe de hemodinamicistas (IAM + AVC); Cirurgião Geral Sala de Emergências Radiologia (TCscan, Angio), Emergencista, Anestesiologia, Neurocirurgia, Agência transfusional, Cirurgia vascular, torácica, cardíaca.

73 Centro de trauma: 1-2 / CTE Equipe de cirurgiões de trauma Sala de Emergências, Radiologia (TC scan), Bloco Cirúrgico 24 h, Emergencista, Anestesista, Ortopedista, Laboratório, Banco de Sangue Centro de DCV: 1-2 / CEDCV (?) Equipe hemodinamicistas; Cirurgião Geral 24 h Sala de Emergências, Radiologia (TC scan, Angio), Bloco Cirúrgico 24 h, Emergencista, Anestesista, Laboratório, Banco de Sangue

74 CENTRO DE ESTABILIZAÇÃO (trauma + DCV): Em áreas remotas Emergencista, Cirurgião Geral Radiologista, Anestesiologista, Centro de Tratamento Intensivo; Capacidade transfusional.

75 As pactuações Rede Urgência & Emergência

76 PONTO DE ATENÇÃO COMPETÊNCIA DO PONTO DE ATENÇÃO TERRITÓRIO SANITÁRIO CallCenter rede interligada192 Classificar o risco Orientar Ativar a ambulância Município Domicílio Identificar sinais de alerta Adotar atitudes de prevenção; Acionar o 192 Município Unidade Básica de Saúde/PSF 1º atendimento vermelho,laranja e amarelo Atendimento verde e azul Município Hospital de Pequeno Porte Estabilização vermelho,laranja e amarelo Atendimento vermelho,laranja e amarelo de acordo com os protocolos Atendimento amarelo e verde Atendimento para azul, fora do horário de funcionamento da UBS Observação de curta duração Município * deve ser integrada com a Unidade de Urgência Hospitalar e realizar internação até 72 horas. Nível: Atenção Primária

77 Nível: Atenção Secundária PONTO DE ATENÇÃO COMPETÊNCIA DO PONTO DE ATENÇÃO TERRITÓRIO SANITÁRIO Unidade de Urgência não Hospitalar * Estabilização vermelho e laranja Atendimento amarelo e verde Acolhimento e encaminhamento azul Município > 200.000 habitantes Hospital Microrregional sem UTI Estabilização vermelho Atendimento vermelho e laranja de acordo com os protocolos Atendimento amarelo e verde Acolhimento e encaminhamento azul Microrregião Hospital Microrregional com UTI Estabilização vermelho Atendimento vermelho e laranja de acordo com os protocolos Atendimento para amarelo e verde Atendimento referenciado segundo protocolo Acolhimento e encaminhamento azul Microrregião SAMUEstabilização vermelho, laranja e amareloMicrorregião

78 Nível: Atenção Terciária PONTO DE ATENÇÃO COMPETÊNCIA DO PONTO DE ATENÇÃO TERRITÓRIO SANITÁRIO SAMUEstabilização para vermelho e laranjaMacrorregião Pronto Socorro do Hospital Macrorregional Atendimento vermelho, laranja e amarelo Macrorregião Hospital Macrorregional Atendimento vermelho,laranja e amarelo Encaminhamento verde e azul Macrorregião Hospital de Longa Permanência Pacientes de longa permanênciaMacrorregião

79 OBRIGADA! ? Adriana de Azevedo Mafra adrianaamafra@yahoo.com.br