28/29.Abril.2016 3 as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL A BORDAGEM E T ERAPÊUTICA DA I NCONTINÊNCIA U RINÁRIA.

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1 28/29.Abril.2016 3 as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL A BORDAGEM E T ERAPÊUTICA DA I NCONTINÊNCIA U RINÁRIA Liliana Rumor UCSP Montijo | ACES Arco Ribeirinho

2 3 as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL Incontinência Urinária 2

3 3 as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL Características principais da incontinência urinária na mulher. Características principais da incontinência urinária no homem. Medidas não farmacológicas para controlo. Principais medidas farmacológicas. Indicações cirúrgicas. Quando referenciar para cuidados secundários. Linhas orientadoras 3 A BORDAGEM E T ERAPÊUTICA DA I NCONTINÊNCIA U RINÁRIA

4 3 as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 20% da população portuguesa com mais de 40 anos (1 em cada 5 portugueses). 50% das pessoas institucionalizadas sofrem de incontinência urinária. Entre os 45 e os 65 anos a proporção de casos de incontinência urinária é de 3 mulheres para cada homem. Os números da IU em Portugal (APU) 4 A BORDAGEM E T ERAPÊUTICA DA I NCONTINÊNCIA U RINÁRIA

5 3 as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL sempre anormal; interfere grandemente com a qualidade de vida; tem solução na grande maioria dos casos; diagnóstico fácil e dado pelos próprios doentes. A BORDAGEM E T ERAPÊUTICA DA I NCONTINÊNCIA U RINÁRIA O papel do médico de família! 5

6 3 as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL A maioria dos doentes não procura ajuda médica vergonha, medo da cirurgia, problema intratável, inevitável consequência do envelhecimento, pode precipitar institucionalização A BORDAGEM E T ERAPÊUTICA DA I NCONTINÊNCIA U RINÁRIA «a vergonha…» 6 Apenas 10% dos doentes recorrem ao médico por problemas de incontinência. Os restantes, recorrem à automedicação ou à autoproteção.

7 3 as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL A maioria dos médicos não pergunta medo de invasão da privacidade, défice de formação e informação, tratamentos fúteis e dependentes de fatores psicológicos do utente, receio dos efeitos laterais do tratamento, consequência inevitável da idade A BORDAGEM E T ERAPÊUTICA DA I NCONTINÊNCIA U RINÁRIA «o derradeiro tabu médico» (OMS) 7

8 3 as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL Qualquer perda involuntária de urina Definição (SIC) 8 A BORDAGEM E T ERAPÊUTICA DA I NCONTINÊNCIA U RINÁRIA

9 3 as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL A micção é um ato voluntário controlado pelo SNC. O armazenamento da urina requer a contração dos esfíncteres uretrais internos e externos e o relaxamento da bexiga. A micção requer o relaxamento coordenado do esfíncter uretral e a contração da bexiga. Fisiopatologia para «tótós» 9 A BORDAGEM E T ERAPÊUTICA DA I NCONTINÊNCIA U RINÁRIA Conseguir controlar as perdas de urina, assim como o ato de urinar, dependem do bom funcionamento e sincronia dos nervos e da musculatura da bexiga e da uretra.

10 3 as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL IU de esforço «A perda de urina aconteceu sem vontade de urinar e quando fazia algum esforço, como por exemplo caminhar, tossir, rir, fazer a cama?» SIM! Tipos de Incontinência Urinária 10 A BORDAGEM E T ERAPÊUTICA DA I NCONTINÊNCIA U RINÁRIA

11 3 as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL IU de esforço tende a ser causada por uma anormalidade anatómica Na mulher tende a decorrer da fragilidade dos músculos pélvicos que suportam a bexiga e a uretra. FR: gravidez, parto e a paridade, efeitos laterais da cirurgia pélvica e radioterapia, prolapso genital FP: idade, co-morbilidades, obesidade, obstipação, tabaco, atividades ocupacionais, ITU, menopausa, medicação No homem tende a decorrer (de forma quase exclusiva) de cirurgia prostática por danificação do esfíncter ou instabilidade da bexiga. Tipos de Incontinência Urinária (IU) 11 A BORDAGEM E T ERAPÊUTICA DA I NCONTINÊNCIA U RINÁRIA

12 3 as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL IU de urgência/imperiosidade «A perda de urina aconteceu quando teve vontade repentina de urinar?» SIM! Tipos de Incontinência Urinária 12 A BORDAGEM E T ERAPÊUTICA DA I NCONTINÊNCIA U RINÁRIA

13 3 as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL IU de urgência/imperiosidade surge por atividade inadequada do detrusor ou dos centros nervosos de controle ou por influência de outras doenças da bexiga, doenças neurológicas ou traumatismos pélvicos Bexiga hiperativa ≠ Incontinência “bexigas hiperativas” não são necessariamente “incontinentes” Tipos de Incontinência Urinária 13 A BORDAGEM E T ERAPÊUTICA DA I NCONTINÊNCIA U RINÁRIA

14 3 as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL IU mista IU por extravasamento (grande volume de urina) IU funcional (demência ou lesão neurológica grave) IU noturna Tipos de Incontinência Urinária 14 A BORDAGEM E T ERAPÊUTICA DA I NCONTINÊNCIA U RINÁRIA

15 3 as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL HISTÓRIA CLÍNICA 1. Caracterizar perdas urinárias tempo e modo de evolução, circunstâncias de aparecimento, gravidade, interferência nas AVDs 2. Antecedentes pessoais 3. História medicamentosa Diagnóstico 15 A BORDAGEM E T ERAPÊUTICA DA I NCONTINÊNCIA U RINÁRIA

16 3 as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL EXAME FÍSICO DIRIGIDO 1. Geral IMC, grau de mobilidade, patologia neurológica, hérnias, distensão da zona da bexiga e sinais de cirurgias anteriores. 2. Pélvico Toque retal, vísceras pélvicas, prolapsos, uretra, perdas urinárias com o esforço (tosse), mobilidade uretral (cotonete – Q-tip test). Diagnóstico 16 A BORDAGEM E T ERAPÊUTICA DA I NCONTINÊNCIA U RINÁRIA

17 3 as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL Q-tip test 17 A BORDAGEM E T ERAPÊUTICA DA I NCONTINÊNCIA U RINÁRIA

18 3 as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL Q-tip test 18 A BORDAGEM E T ERAPÊUTICA DA I NCONTINÊNCIA U RINÁRIA

19 3 as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL “T.P.C.s” 1. Diário miccional 2. Pad-test Utilizado para quantificar a gravidade das perdas. É solicitado ao utente que caminhe durante algum tempo com um penso higiénico que é pesado no final – é positivo se o peso do penso for >1 g em 1 hora ou >4 g em 24 horas. Diagnóstico 19 A BORDAGEM E T ERAPÊUTICA DA I NCONTINÊNCIA U RINÁRIA

20 3 as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL E.C.D.s 1. Análises de sangue e urina “gerais” 2. Ecografia renal e vesical Diagnóstico 20 A BORDAGEM E T ERAPÊUTICA DA I NCONTINÊNCIA U RINÁRIA

21 3 as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL O tratamento cirúrgico desempenha um papel preponderante na IU de esforço, tanto na mulher, como no homem – cura possível em cerca de 90% dos casos. Indicação cirúrgica (referenciação) – impacto da IU na qualidade de vida do utente e assim do seu desejo Pseudoefedrina (rcm), imipramina (enurese noturna), duloxetina (rcm), estrogénios tópicos (evid C) A orientação deve(ria) ser feita ainda para fisioterapia (se houvesse resposta!) – fortalecimento da musculatura pélvica, biofeedback e estímulo elétrico funcional. Tratamento 21 A BORDAGEM E T ERAPÊUTICA DA I NCONTINÊNCIA U RINÁRIA

22 3 as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL Tratamento 22 A BORDAGEM E T ERAPÊUTICA DA I NCONTINÊNCIA U RINÁRIA

23 3 as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL Na IU por imperiosidade, a taxa de sucesso dos antimuscarínicos (tratamento de primeira linha, cuja ação estabiliza o detrusor, inibindo a sua contração involuntária) situa-se nos 80%. Oxibutinina [Ditropan®]: 2.5 a 5 mg por via oral (libertação imediata) duas a três vezes ao dia, aumentando de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia; 5 mg por via oral (libertação prolongada) uma vez ao dia, aumentando de acordo com a resposta, máximo de 30 mg/dia Tolterodina [Detrusitol®]: 1-2 mg por via oral (libertação imediata) duas vezes ao dia; 2-4 mg por via oral (libertação prolongada) uma vez ao dia Tratamento 23 A BORDAGEM E T ERAPÊUTICA DA I NCONTINÊNCIA U RINÁRIA

24 3 as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL Mirabegron [Betmiga®]: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia agonista do recetor beta-3 adrenérgico sem efeitos colaterais anticolinérgicos. Solifenacina [Vesicare®]: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia Cloreto de tróspio: 20 mg por via oral (libertação imediata) duas vezes ao dia; 60 mg por via oral (libertação prolongada) uma vez ao dia Tratamento 24 A BORDAGEM E T ERAPÊUTICA DA I NCONTINÊNCIA U RINÁRIA

25 3 as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL controlo da ingestão de líquidos exclusão de alimentos excitantes para a bexiga (cafeína) perda de peso redução do esforço físico cessação tabágica (des)obstipação micção temporizada ou diferida Intervenções no estilo de vida 25 A BORDAGEM E T ERAPÊUTICA DA I NCONTINÊNCIA U RINÁRIA

26 3 as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL IU esforço – sempre, tendo em conta taxa de sucesso cirúrgico, decisão informada do utente e a fisioterapia hospitalar como recurso IU por imperiosidade – na ausência de resposta terapêutica Outras etiologias ou na dúvida diagnóstica Referenciação hospitalar 26 A BORDAGEM E T ERAPÊUTICA DA I NCONTINÊNCIA U RINÁRIA

27 28/29.Abril.2016 3 as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL A BORDAGEM E T ERAPÊUTICA DA I NCONTINÊNCIA U RINÁRIA Liliana Rumor l.rumor@gmail.com