KERNICTERUS, AINDA UM DESAFIO, 2016

Apresentação em tema: "KERNICTERUS, AINDA UM DESAFIO, 2016"— Transcrição da apresentação:

1 Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br
KERNICTERUS, AINDA UM DESAFIO, 2016 O Kernicterus é devastador, porém, evitável Paulo R. Margotto SÍNDROMES ICTÉRICAS Apresentação na Rsidência Médica em Pediatria Do HRAS/HMIB, SES,DF Brasília, 4 de abril de 2016

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3 “Kernicterus é somente prevenível, mas a severa hiperbilirrubinemia é
Kernicterus, ainda um desafio OBJETIVO: “Kernicterus é somente prevenível, mas a severa hiperbilirrubinemia é prevenível e tratável” (Buthani VK, Johnson L, 2006) ACHADOS AUDIOLÓGICOS EM UM PACIENTE PORTADOR DE KERNICTERUS ...

4 Caso Clínico- Kernicterus Apresentado por Fernanda M
Caso Clínico- Kernicterus Apresentado por Fernanda M. Oliveira-R3-Neonatologia (HRAS/SES/DF) História Clínica: RN MSNS, 6 dias de vida, proveniente de Paracatu-MG, deu entrada via emergência HRAS dia 04/03/08, apresentando icterícia tardia até zona V, iniciada com 60 horas de vida. Ficou 2 dias internado no Hospital de origem até ser encaminhado ao HRAS. Ao exame encontrava-se irritado com sucção e reflexos diminuídos, hipertonia de MMSS , cervical e postura quase epistótomo.

5 Kernicterus, ainda um desafio
Caso Clínico História Obstétrica – G1P1AO (Restante sem relato) História do RN Nascido de parto normal, sem intercorrências. IG= 39 sem. PN= 3195g Sexo: M Não há relatos sobre as condições do RN ao deixar a Maternidade ou dificuldades de amamentação. Tipagem Mãe = A negativo CI negativo Tipagem RN = O negativo CD negativo

6 Kernicterus, ainda um desafio
Caso Clínico 04/03/08 00:45h - Exames Laboratoriais: BT= 43,3mg% BD= 7,3 mg% BI= 36 mg% Conduta inicial: 1) Dieta zero + HV com TIG de 4,5 + Fenobarbital + Fototerapia tripla. 2) Exsanguineotransfusão 3) Coleta de exames pós-exsanguineo

7 Kernicterus, ainda um desafio
Caso Clínico Ecotransfontanela = Pequenos cistos em plexo coróide RM = Dilatação de sulcos, cisternas, fissuras, aumento espaço subaracnóide. Hiperintensidade em globo pálido (compatível com Encefalopatia Bilirrubínica) Parecer da Neuro = Paralisia Cerebral Coreoatetóide + Crises convulsivas+ discinético

8 Kernicterus, ainda um desafio
Caso Clínico Teste da Orelhinha(Triagem auditiva)= normal Estuda a capacidade da cóclea em transmitir sons para o conduto auditivo externo. BERA (Audiometria de respostas elétricas do tronco cerebral):Analisa a ativação do VIII PAR e as estruturas auditivas do tronco cerebral. Resultado: Provável Acusia severa; repetir em semanas

9 Kernicterus, ainda um desafio
Características dos 5 casos de Kernicterus no período de Janeiro/2003 a Dezembro/2004. ALTA HOSPITALAR 24 horas de vida – 2 casos 48 horas de vida – 3 casos INÍCIO DOS SINTOMAS 2 dias de vida – 1 caso 3 dias de vida – 1 caso 4 dias de vida – 2casos 6 dias de vida – 1 caso SINTOMAS MAIS FREQUÊNTES Hipertonia Generalizada – 5 casos (100%) Opistótono – 3 casos (60%) Choro Neurológico – 2 casos (40%)

10 Nível máximo de Bilirrubina em cada caso

11 Kernicterus, ainda um desafio
Definição da Academia Americana de Pediatria (AAP) Encefalopatia Bilirrubínica aguda Manifestações agudas da toxicidade da bilirrubina nas 1as semanas Kernicterus Sequelas clínicas permanentes da toxicidade bilirrubínica AAP, 2004

12 Redução do crescimento dos neuritos
Kernicterus, ainda um desafio Toxicidade da bilirrubina a ganglia basal e diversos núcleos do tronco cerebral Gânglia Basal (globus pallidus) Núcleos Subtalâmicos Córtex Hipocampal Cerebelo Córtex Áreas de maior uso de O2 Déficit aprendizado/memória Redução do crescimento dos neuritos Maisels (2002), Hallamek (1997), Volpe (1995);Vaz (2010)

13 Kernicterus, ainda um desafio
Fatores que predispõem: Hipoglicemia - Acidose Hipotermia - Hipoxia Infecção Bacteriana - Hipoalbuminemia Drogas: Benzoatos, ceftriaxona, sulfixazol, ibuprofeno (competição da albumina/bilirrubina)

14 Kernicterus, ainda um desafio

15 Kernicterus, ainda um desafio
Anos 40 e 50: Alta freqüência/associada a eritroblastose e ocasionalmente a Doença Hemolítica ABO - Uso de Exsanguineotransfusão (ET) significativa do Kernicterus AGORA: -Uso de Imunoglobulinas Rh: prevenção da sensibilização -Uso de fototerapias mais potentes Significativa da realização da Exsanguíneotranfusão (T): RNT e RNPT 1957 – 1961/1980 – 92: 43/10000 – 5/10000 < 1500g: 1983 (Holanda): ET - 2,8% 1985 – 1989 (Carolina): ET – 0,24% 1988 – 1997 (Michigan): ET – 0% Maisels (2002), Maisels (2001), Valaes (1996), Keenan (1983)

16 Kernicterus, ainda um desafio O kernicterus reaparece!
125 RN ≥35semanas L Johnson, , VK Bhutani (2009) 2

17 Kernicterus, ainda um desafio
Amamentação ao Seio: Alterou a História Natural da Icterícia O pico da bilirrubina é atingido com 96 h (não mais com 72h) Os níveis de risco: não antes de 7 dias 59 de 61 RN c/ Kernicterus (Johson e Bhutani):amamentavam Inadequada ingesta – Circulação enterohepática da bilirrubina RN próximo ao termo: - Alta nas 1ª 48 h de vida (nos anos : 3 a 4 dias)

18 Kernicterus, ainda um desafio
RN próximo do termo: “prematuros bilirrubínicos” 35, 36, 37 semanas Sistema de Conjugação de bilirrubina imatura Não se alimentam/vigorosamente (ingerem menos calorias) Risco de 5% para bilirrubinas > 20mg% x 1% (RN 40 sem) Se receberam alta com 48h: Revisão com 2 – 3 dias e não com 1 – 2 sem Newman (1999), Maisels (2002)

19 Kernicterus, ainda um desafio
Poland (2002): 2 publicações influenciaram o modo de pensar dos Pediatras sobre icterícia 1983 (Watchko e Oski): Bil > 20mg% - vigintifobia (Bilirrubina > 20 mg% - em RNT saudável – sem fundamento) 1992 (Newman e Maisels): Bilirrubina entre 0 – 29,2mg% sem correlação com o desenvolvimento neurocomportamental (no RN a termo- ET > 25 mg%) 1994 – AAP – ET > 25 mg% a 30 mg% para RNT saudáveis s/ hemólise Aparente desvio do Pediatra - RN com hemólise oculta - RN prematuro - RN não se alimentando adequadamente Tratados como iguais

20 Kernicterus, ainda um desafio
Maior atenção: Bilirrubina entre 6-8 mg%: 20 – 40% não vêem icterícia (o olho é relativamente insensível ao amarelo) TcB (Bil transcutânea): -BiliChek -JM -103: Estimativa Bilirrubina: Extensão Caudal Face: 5mg% Tórax: 10 mg% Abdômen: 12mg% Palmar e Solar: > 15 mg% JM-103 BiliChek) Maisels (2002), Gartner (2001), Poland (2002), Porter (2002),Stevenson,2004

21 Kernicterus, ainda um desafio
O´Connor MC et

22 BiliCheck Bilimed O´Connor MC et

23 ) Como avaliar os resultados dos bilirrubinômetros:
-Devemos usar o Bilimapa (Bhutani et al) ou um nomograma a partir da bilirrubimetria transcutânea? -Como interpretar os resultados da bilirrubina transcutânea na prática clínica? E no RN sob fototerapia? O´Connor MC et

24 Para cobrir a pele O´Connor MC et

25 Podemos usar o bilirrubinômetro entre 8-14 dias de vida?
O´Connor MC et

26 Kernicterus, ainda um desafio
Bilgen H et al, 1998 r=0,83 (bilirrubinômetro) r=0,78 (icterômetro) ICTERÔMETRO Paula Cristina Margotto

27 Encefalopatia bilirrubínica e apnéia no recém-nascido prematuro
Kernicterus, ainda um desafio MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Fase 1 (fase inicial) Leve estupor ( letargia, sonolência). Leve hipotonia, pobreza de movimentos. Sucção pobre, leve choro estridente. Apnéia com bradicardia (1ª semana de vida) (resposta auditiva evocada: medida neurofisiológica não invasiva da neurotoxicidade da bilirrubina; proximidade do sistema neural auditivo com o centro respiratório): a disfunção do tronco cerebral explicando a apnéia Encefalopatia bilirrubínica e apnéia no recém-nascido prematuro   Autor (s): Amin SF, et al. Resumido:Dr. Paulo R. Margotto                             Van Praagh,1961

28 Kernicterus, ainda um desafio
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Fase 2 Estupor moderado: irritável. Tônus variável, geralmente aumentado, alguns com opistótono e febre Alimentação mínima e choro estridente. Fase 3 (2ª a 3ª semana de vida) Diminuição o desaparecimento da espasticidade Fase 4 (2º mês de vida ou mais tarde Anormalidades extrapiramidais Praagh, 1961

29 Kernicterus, ainda um desafio
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Em 2004: Academia Americana de Pediatria Fase inicial: letargia, hipotonia. Sucção débil Fase intermediária: moderado estupor, irritabilidade e hipertonia. Pode apresentar febre e choro estridente que pode se alternar com sonolência e hipotonia Com tratamento agressivo esta fase pode ser reversível! -6 RN (2 com hipersinal no globus pallidus) foram neurologicamente normais (Hansen TW, 2009)

30 Kernicterus, ainda um desafio
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Fase avançada: irreversível Estupor profundo a coma. Tônus geralmente aumentado; retrocolo-opistótono pronunciado. Sem alimentação, choro histérico Outras sequelas: primeiros 3 meses -refluxo gastroesofágico -incapacidade de dormir com 1 ano de idade: -hipertonicidade -falta de coordenação motora -atetose GMA Felix e VGB. Amorim, 2006 (caso clínico-BT=57mg%)

31 Kernicterus, ainda um desafio
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Fase crônica: Paralisia cerebral atetóide Anormalidades extrapiramidais: atetose (acometimento do globo pálido) Anormalidades no olhar: olhar fixo para cima. Após período de aparente melhora: Paralisia cerebral grupo globo pálido e núcleos subtalâmicos (severa hiperbilirrubinemia):espasticidade,movimentos atetóticos grupo tálamo-putamen (asfixia): menor habilidade mental, convulsões intratáveis Inteligência: usualmente, é normal (são bons em matemática) GMA Felix e VGB. Amorim/ESCS/SES/DF

32 Kernicterus, ainda um desafio
B Em (A), hemorragia subependimal. Em (B), com 50 dias de vida, hiperecogenicidade bilateral e simétrica em ambos globos pálidos (setas) (Govaert e cl. Pediatrics Dec;112(6 Pt 1): )

33 Kernicterus, ainda um desafio
Lesão nos núcleos subtalâmicos. (A) Paciente 8 aos 12 dias evidenciando sinal de alta intensidade anormal no globo pálido (seta horizontal) e subtálamo (seta vertical). (B): RM (fluid attenuated inversion recovery-FLAIR-) no paciente 3, aos 22 meses, evidenciando sinal de alta intensidade anormal subtalâmico (seta vertical) e globo pálido (seta horizontal) (Govaert e cl. Pediatrics Dec;112(6 Pt 1): ) Neuroimagem no Kernicterus Autor (s): Paulo R. Margotto                            

34 Kernicterus, ainda um desafio
RNT (39sem e 5dias);84 hs de vida. Deu entrada na EM de Pediatria com 84 hs-Bilirrubina de 57mg%, Opístótono, Hipertonia. Exsanguineo (2) Deficiência de glicose 6 fosfato? (Paulo R. Margotto/HRAS-junho de 2006)

35 Com tratamento agressivo a FASE INTERMEDIÁRIA pode ser reversível!
Kernicterus, ainda um desafio A REVERSIBILIDADE É POSSÍVEL? Com tratamento agressivo a FASE INTERMEDIÁRIA pode ser reversível! Harris MC, 2001 3 de 5 RN com extrema hiperbilirrubinemia e sintomas neurológicos foram normais neurologicamente no seguimento Hansen TW, 2009: -6 RN entre 4-8 dias de vida (2 com hipersinal no globus pallidus) foram neurologicamente normais -todos foram agressivamente tratados (“crash-cart” approach-abordagem acidente de carro), com queda de bilirrubina de 1,5-3,4mg% / hora RM aos 6 dias (Haansen,TW, 2009)

36 Kernicterus, ainda um desafio
A entrada da bilirrubina ao cérebro aumenta nas seguintes condições: Alterações na permeabilidade da BHE Hiperosmolaridade Asfixia Rompimento da BHE (asfixia severa) bilirrubina – albumina para o espaço extracelular cerebral Prolongado trânsito: aumento da pressão venosa Aumento do fluxo sanguíneo: hipercapnia Dissociação da bil/alb (RN doentes) Buthani V, 2006

37 Kernicterus, ainda um desafio
Bilirrubina Total(BT),Bilirrubina Direta (BD)? Há evidência que é a BI livre que é neurotóxica (altos níveis podem produzir kernicterus) Na ausência de icterícia obstrutiva, a BI é melhor estimada pela medida da BT Calcular a BI descontando da BT a BD, pode ser enganoso (altos níveis de BI pode aumentar em 10% a BD) Diretrizes da AAP: BT tem sido relatado kernicterus em RN com: BT de 18mg% e BD de 4,1mg%; BT de 27mg% e BD de 8,7mg% Buthani V, 2006

38 Kernicterus, ainda um desafio
RN com BD > de 3-4mg% - competição com BI na albumina com aumento de BL (bilirrubina livre) Assim, não descontar da BT a BD (exceção: BD maior que 50% da total) -RN com Síndrome do Bebê Bronzeado cuja bilirrubina total está no nível de fototerapia intensiva e a fototerapia não está diminuindo o nível rapidamente, considerar exsanguineotransfusão (Buthani V, ) Relação BT/Albumina: correlação com a medida da BL principalmente em RN ≥35 semanas;Sato et al, 2012 A BL está em função da BT e Albumina e aumenta assim que a relação BT/A aumenta (Filho Alves, Jr. Reis, 2006;Ahlfors, 1994)

39 Vemos neste diagrama de Dispersão que a relação B/A Nos RN ≥35 semanas neste estudo se correlacionou significativamente com o nível de bilirrubina sérica livre.Observem como os pontos se distribuem ao redor a reta de regressão. O R2 significa que a relação B/A (variável independente) explica a bilirrubina sérica livre (variável dependente) em 88% ( o r, que é o coeficiente de correlação foi de 0,94, ou seja forte correlação (não mostrado no estudo). Também vemos a equação de regressão que permite a predição do valor da variável dependente a partir da dependente. Por exemplo: relação B/A de 0,5, vamos ter uma bilirrubina livre de 0,6μg/dL (veja:(1,35 X 6-0,089 =0,58=0,6 μg/dL). Como vimos, a correlação indica o grau de associação entre duas variáveis, ao passo que a regressão diz respeito à capacidade de prever um valor baseado no conhecimento do outro (de prever Y dado que X seja conhecido). A regressão tem como objetivo quantificar o efeito do X sobre o Y. A essência da análise de regressão é a previsão de algum tipo de saída (resultado) a partir de uma (regressão simples) ou mais variáveis previsoras (regressão múltipla). Consultem, AQUI e AGORA! Estatística computacional: Uso do SPSS - o essencial Autor(es): Paulo R. Margotto        Yumi Sato,2012

40 Kernicterus, ainda um desafio
Albumina sérica e relação bilirrubina/albumina: Considerar albumina sérica < 3g%: fator de risco para diminuir nível para a fototerapia Se considerar exsanguineotransfusão A relação B/A deve ser usada com a bilirrubina total e outros fatores na decisão Nas 1as 72 h, limitação nas propriedades de ligação da albumina (assim, a bilirrubina é mais tóxica) ↓ ligação da albumina com a bilirrubina: 35 - < 38 sem < 34 sem C V Hulzebos et al2008 Buthani V, 2004

41 níveis estão entre 0,86 e 1,19μg%, significa que a neurotoxicidade está quase prestes a ocorrer o que se traduz por um nível acima de 15nmol/litro (>0,87μg%). A relação B/A é uma forma simples de incorporar a concentração da albumina sérica no critério de decisão pra exsanguineotransfusão (Ahlfors,1994)

42 Kernicterus, ainda um desafio
Relação entre Bilirrubina Total e a Albumina sérica Wennberg RP et al, 2005

43 Kernicterus, ainda um desafio
Unbound bilirubin predicts abnormal automated auditory brainstem response in a diverse newborn population. Ahlfors CE, Amin SB, Parker AE. J Perinatol Apr;29(4): Artigo Integral Resposta auditiva do tronco cerebral anormal associa-se com elevada bilirrubina livre sérica (OR=3,3;IC a 95%:1,8-6,1), mas NÃO COM A BILIRRUBINA TOTAL! Assim, a prevalência da neurotoxicidade da bilirrubina como causa de disfunção auditiva pode ser subestimada se usarmos somente a bilirrubina total para avaliar a severidade do RN ictérico.

44 ≥ 38 sem se alto risco ou doença hemolítica ou deficiência de G6PD 7,2
Kernicterus, ainda um desafio Relação BT/Albumina (Indicação de exsanguineotransfusão:analisar em conjunto com os níveis de BT) ≥ 38 sem 8,0 35 – 36,6 sem ou hemólise ≥ 38 sem se alto risco ou doença hemolítica ou deficiência de G6PD 7,2 35 – 36 sem alto risco ou doença hemolítica ou deficiência de G6PD 6,8

45 Kernicterus, ainda um desafio
Avaliação de risco na alta hospitalar ....avaliem o risco na alta!

46 Kernicterus, ainda um desafio
Risco: 3,2 Risco: 0,48 Risco: 0 Bhutani,1999

47 Kernicterus, ainda um desafio

48 Kernicterus, ainda um desafio
Uso de Albumina: Tratamento de Choque Hosono S et al (Japão): 2001 58 RN (39,4 sem; peso: 3245 g): 20 – fototerapia apenas 38 – fototerapia + albumina (1g/Kg) – 2h Resultado: Sem diferença na Bilirrubina Total Menor nível de bilirrubina livre no grupo com albumina (de 0,4 µg% → 0,2 µg%) Shapiro SM, 2006

49 Kernicterus, ainda um desafio
Uso de Albumina: Tratamento de Choque Hosono S, et al (Japão): 2002 58 RN ( 39,4 sem; peso 3245g): Bilirrubina Livre ≥ 0,9 µg% 20 – fototerapia apenas 38 – fototerapia + albumina Potencial evocado (6 meses): Anormal: 3 (albumina) x 6 (fototerapia) Shapiro SM, 2006

50 Kernicterus, ainda um desafio Icterícia fisiológica
Após 24h de vida (Resultado de diminuída capacidade de conjugação da bilirrubina e captação hepática) 1) RN termo - Níveis séricos de até 13mg% - Pico entre 3º-5º dias - Duração: 07 dias 1) RN pré-termo - Níveis séricos de até 15mg% - Pico entre 5º-7º dias - Duração: até 14 dias Margotto PR, 2013

51 Kernicterus, ainda um desafio Tratamento USAR SEMPRE A BILIRRUBINA TOTAL
De posse do resultado,considerar: Tipagem sanguínea Idade gestacional Idade pós-natal Peso ao nascer O nosso objetivo de medir a bilirrubina sérica não é somente para prevenir a hiperbilirrubinemia, MAS PARA PREVENIR A LESÃO CEREBRAL INDUZIDA PELA BILIRRUBINA Unbound (free) bilirubin: improving the paradigm for evaluating neonatal jaundice. Ahlfors CE, Wennberg RP, Ostrow JD, Tiribelli C. Clin Chem Jul;55(7): doi: /clinchem Epub 2009 May 7. ARTIGO INTEGRAL!

52 Kernicterus, ainda um desafio
FOTOTERAPIA Fototerapia intensiva: irradiância >30µW/cm2/nm Efeito do tipo de luz e distância Special Blue Bilitron AAP,2004

53 Kernicterus, ainda um desafio
BILITRON -Usa o Super Led (light emitting diode) -lâmpadas focadas no espectro azul -5 super Leds azuis (nitrito de índio e gálio) -irradiância:4-50 u W/cm2/nm (distância central:30 cm) -pico de espectro:450nm (vida média: horas; halógena:2 mil horas)

54 Kernicterus, ainda um desafio
Fototerapia A Academia Americana de Pediatria recomenda: Realizar a medida da irradiância periodicamente Há uma relação direta entre irradiância e a taxa da queda de bilirrubina Tan, 1996

55 INDICAÇÕES DE FOTOTERAPIA (RN A TERMO SAUDÁVEIS SEM DOENÇA HEMOLÍTICA)
Kernicterus, ainda um desafio INDICAÇÕES DE FOTOTERAPIA (RN A TERMO SAUDÁVEIS SEM DOENÇA  HEMOLÍTICA) Horas de Vida Níveis de BT 24-48h >15 >48h >18 RN ictéricos com peso de nascimento < 2500 g  e < 24 h de vida não são considerados saudáveis Para os RN com doença hemolítica, considerar a tabela de peso na faixa entre g RN com níveis de bilirrubina direta que ultrapassem 15-20% do valor de bilirrubina não serão colocados sob fototerapia Fototerapia azul:A bilirrubina absorve luz entre nm (pico máximo: 460nm que corresponde à luz azul) Margotto,PR,2013

56 Kernicterus, ainda um desafio
INDICAÇÃO DE FOTOTERAPIA EM RN COM PESO DE NASCIMENTO INFERIOR A 2500 GRAMAS Peso de nascimento 24-48h de vida 48-72h de vida 72-96h de vida >96h de vida <1500 6 8 10 12 14 Fototerapia precoce: RN <1000g com níveis de BT entre 5-6mg% Margotto,PR,2013

57 Kernicterus, ainda um desafio
Diretrizes da Academia Americana de Pediatria para Fototerapia Margotto,PR,2013

58 Kernicterus, ainda um desafio
A fototerapia profilática previne a hiperbilirrubinemia em neonatos com incompatibilidade ABO e teste de Coombs positivo? ( Does Prophylactic Phototherapy Prevent Hyperbilirubinemia in Neonates with ABO Incompatibility and Positive Coomb´s Test?) Yaseen H, Khalaf M, et al. ( Al Qassimi Hospital, Sharjab, United Arab Emirates) Journal of Perinatology 2005; 25: 242 RN: 102 grupo profilático/140: grupo controle Icterícia no recém-nascido:A fototerapia profilática previne a hiperbilirrubinemia em neonatos com incompatibilidade ABO e teste de Coombs positivo? Iaseen H et al. Apresentação:Larissa Rocha Reis, Mariana Regis Jansen, Paulo R. Margotto      

59 Conclusão Fototerapia profilática, quando aplicada nas 1ªs 24 horas de vida em neonatos com Coombs + e incompatibilidade ABO, está associada a um significante decréscimo na TSB nas 24 e 48 horas de vida. No entanto, esse resultado não possui benefício clínico sustentável; Verifica-se, portanto que nossos resultados não dão suporte para o uso da fototerapia profilática com Coombs + e incompatibilidade ABO. A freqüente monitorização do TSB e a fototerapia de resgate precoce são uma estratégia de manejo adequado para esses pacientes.

60 Kernicterus, ainda um desafio
Controle da temperatura; Hidratação adequada; Proteger olhos; Retirar fralda do RN; Medir irradiação da fototerapia ou verificar tempo de uso das lâmpadas. Margotto, PR, 2013

61 do Hospital Regional da Asa Sul, Brasília, Distrito Federal
Kernicterus, ainda um desafio Fototerapia na Unidade de Neonatologia do HRAS Monografia Dra Jussara Velasco de Oliveira evidenciou: 36 % não acendem 50% 1 ou mais lâmpadas queimadas (40% com 5 ou mais lâmpadas queimadas) 49% com irradiância < 4 µw/cm2/nm 12,8% > 16 µw/cm2/nm Procedimento de Emergência em situação calamitosa Avaliação técnica dos aparelhos de fototerapia do Serviço de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul, Brasília, Distrito Federal Autor: Jussara Velasco de Oliveira

62 Kernicterus, ainda um desafio
Fototerapia Mudança de posição a cada 3 horas (supina / prona) Donneborg et al (2010):112 RN ≥33 semanas 59 RN; supina/prona cada 3 hs 53 RN: supina Nota: para transformar micromol/L em mg%, basta multiplicar por 0,585 Sem diferenças significativas na diminuição da bilirrubina total entre os dois grupos

63 Kernicterus, ainda um desafio
Avaliação da interferência da umidificação de incubadoras na eficácia da fototerapia MONOGRAFIA DE ESPECIALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA Vinícius Santana Pereira Orientador: Carlos Alberto Moreno Zaconeta 18/11/2009 Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

64 Kernicterus, ainda um desafio
CONCLUSÕES Umidificação não diminuiu a irradiância que chega ao paciente, como fator isolado  O embaçamento da cúpula da incubadora diminui a irradiância que chega ao paciente em fototerapia O desembaçamento da cúpula da incubadora é eficiente como medida de não dispersão da irradiância

65 CONCLUSÕES Kernicterus, ainda um desafio
Devemos evitar que esta cena aconteça ! (obs: tem um RN dentro dessa incubadora) Carvalho, M (2010):humidificação de 80% e ≥90% aumento da névoa e condensação de água nas paredes da incubadora

66 Possíveis efeitos adversos relacionados à fototerapia
Kernicterus, ainda um desafio Possíveis efeitos adversos relacionados à fototerapia perda de peso instabilidade térmica rash cutâneo Íleo( 63,4% 26/41) quando comparados com aqueles que não receberam fototerapia (9,1 % 1/11)  p=0,001. Raghavan K et al, 2005

67 Tratamento da Hiperbilirrubinemia neonatal nos RN ≥ 35 sem
IDADE GESTACIONAL Risco para DNIB* (segundo AAP**) Nível de Bil. Total Plasmática até 48 h (mg%) Nível de Bil. Total Plasmática ≥ 96 h (mg%) Fototerapia Exsanguineo Alto Risco para DNIB em RN de 35 – 37 sem IG) 11 18 15 19 Moderado Risco (35 – 37 sem IG sem risco de DNIB) 13 20 22,5 Baixo Risco (RN de termo sem risco para DNIB) 22 21 25 Os níveis de Bil Total Sérica que definem intervenção em RNPT (≥ 35 sem) DNIB* : Disfunção Neurológica induzida pela Bilirrubina. Fatores de Risco: Anemia hemolítica iso-imune, deficiência de G6PD, letargia significativa, sepse, acidose, asfixia, instabilidade da temperatura e nível sérico de albumina < 3.0 g/dl Margotto, PR, 2013

68 Para RN <35 semanas IDADE GESTACIONAL
FOTOTERAPIA TRANSFUSÃO IDADE GESTACIONAL (semanas) BILIRRUBINA TOTAL SÉRICA PARA O INÍCIO DE FOTOTERAPIA (mg/%) BILIRRUBINA TOTAL SÉRICA (mg/%) < 28 0/7 5-6 11-14 28 0/7 – 29 6/7 6-8 12-14 30 0/ /7 8-10 13-16 32 0/ /7 10-12 15-18 34 0/ /7 17-19 Descontinuar a fototerapia quando BT estiver 1–2 mg/mg% abaixo do nível que estava no início. Margotto, PR, 2013 Icterícia no pré-termo ((4ª Jornada de UTI Pediátrica e Neonatal da SPSP, Maternidade Sinhá Junqueira, Ribeirão Preto,SP, 29/9/2012 e Congresso de Cooperativismo em Pediatria (12/10 a 13/10/2012, João Pessoa, PB) Paulo R. Margotto      

69 Exsangüíneotransfusão
Hiperbilirrubinemia Neonatal Exsangüíneotransfusão Antes da indicação de exsanguineotransfusão devemos levar em consideração: idade gestacional do RN peso de nascimento fatores de risco para aumento de permeabilidade da barreira hemato-encefálica (hemorragia intracraniana, hipoxia, hipoalbuminemia, infecção, hipercapnia) tempo de fototerapia Complicações Alterações dos níveis de antioxidantes alteração do volume sanguíneo cerebral  Margotto, PR, 2013

70 Exsangüíneotransfusão
Kernicterus, ainda um desafio Exsangüíneotransfusão Muito precoce Realizada até 12 h de vida nas seguintes condições: Hb < 12,5% Htc < 40% Coombs direto + BT > 5 mg% no sangue de cordão Aumento da BT de 0,5 mg%/h, na doença hemolítica por Rh  Precoce: Realizada desde o nascimento até 24 horas de vida de acordo com os níveis de bilirrubina Horas de vida BT <12 >10 12-18 >12 18-24 >14 Margotto, PR, 2013

71 Exsangüíneotransfusão
Kernicterus, ainda um desafio Exsangüíneotransfusão RN SEM COMPLICAÇÃO COM COMPLICAÇÃO <1000g 10 g 13 g 15 g 17 g 18 >2500g 22 20 De uma forma geral, para os RN pré-termos, a ET deve ser realizada quando a bilirrubina sérica atingir  a metade da idade gestacional. (Não realizar ET com nível abaixo de 10 mg%).  Em casos de doença Rh, paciente já estável será considerado sem complicação; além disso os RN deverão já estar sob fototerapia intensiva. Devem ser dosados  os níveis de bilirrubina, após 6 horas de  fototerapia intensiva e, caso os níveis tenham caído 3 mg%, a ET não será indicada;  Margotto, PR, 2013

72 Kernicterus, ainda um desafio
Diretrizes para Exsanguineotransfusão Academia Americana de Pediatria Margotto, PR, 2013

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Uso da imunoglobulina Kernicterus, ainda um desafio Gamaglobulina endovenosa: 1g/kg, podendo ser repetida com 24 hs (em 4 hs para reduzir os efeitos da hiperviscosidade!) Bloqueio de receptores Fc do Sistema reticuloendotelial ↓velocidade de hemólise Complicações: 1- aumento de enterocolite necrosante (≥34sem): 6% com 40% necessitando de cirurgia/2 mortes O processo fisiopatológico: atribuída a hipoxia-isquemia intestinal, como resultado da trombose, diferindo do padrão da enterocolite necrosante do recém-nascido pré-termo (esta atualmente tem a ver com a alteração da microbiota intestinal 2 –aumento da hipercoabilidade fisiológica sanguínea 3-Outras: reações pirogênicas, sobrecarga de volume (taquicardia transitória e hipertensão), hipoglicemia, hipotensão, hemólise aguda, insuficiência renal (secundária ao dano tubular induzido pela sacarose usada na preparação), trombose venosa profunda (devido á hiperviscosidade da solução. Uso da imunoglobulina intravenosa na doença hemolítica isoimune pelo Rh e ABO (Protocolo) Paulo R. Margotto e Equipe Neonatal do HRAS/HMIB/SES/DF            

74 Kernicterus, ainda um desafio
Uso da imunoglobulina Devido a incertezas dos benefícios e riscos relatados que podem ser ameaçadores a vida, a sua administração deveria ser reservada para casos selecionados, até que surjam futuros estudos. A administração deve ser acompanhada com rigorosa monitorização para enterocolite necrosante, alterações hemodinâmicas, trombose e hemólise. Doença hemolítica Rh ou ABO com Coombs direto positivo: Considerar o uso se bilirrubina total estiver 2-3mg% abaixo do nível que indica exsanguineotransfusão, em recém-nascido que se encontra sob fototerapia intensiva

75 AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA
Kernicterus, ainda um desafio AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA A bilirrubina tem uma predileção específica para as vias neurais auditivas. Assim, a detecção precoce de injúria neuronal induzida pela bilirrubina pode ser feita usando a resposta auditiva evocada do tronco cerebral. Alterações reversíveis podem persistir por 24hs após a diminuição da bilirrubina sérica. A toxicidade prolongada da bilirrubina pode ocasionar perda irreversível da audição neurosensorial. Sempre que possível todo recém-nascido com níveis elevados de bilirrubina deveria ser submetido ao Potencial Evocado auditivo (medida neurofisiológica não invasiva da neurotoxicidade da bilirrubina ACHADOS AUDIOLÓGICOS EM UM PACIENTE PORTADOR DE KERNICTERUS ... Margotto, PR, 2013

76 Kernicterus, ainda um desafio
AVALIAÇÃO DA VISÃO A barreira hematovítrea é mais permeável às proteínas do plasma (albumina) do que a barreira hematoencefálica. Uma vez que a bilirrubina indireta liga-se a albumina, esta pode estar em contato com as células retinianas. Estudos experimentais: altos níveis de bilirrubina livre, levaram ao prolongamento da latência (11-20%) e reduzidas amplitudes (20-64%) foram também observadas nos diferentes componentes da onda do Potencial Evocado Visual (reflexo da lesão do córtex visual). O Potencial Evocado Visual deveria ser incorporado na avaliação da neurotoxicidade induzida pela bilirrubina nos recém-nascidos ictéricos. Margotto, PR, 2013

77 Kernicterus, ainda um desafio
Modelo de Segurança de aviação Estamos 20 anos atrasados! Avaliação da bilirrubina e suporte para a lactação: para todos (cinto de segurança) Fototerapia :procedimento de emergência (O2 que cai no avião) Exsanguineotransfusão: casos extremos (pouso de emergência) Bulhani V, 2006

78 Kernicterus, ainda um desafio
Causa da volta do Kernicterus (AAP, 2004) Alta precoce (menos de 48h) sem seguimento ambulatorial dentro das 48 h seguintes, especialmente em RN perto do termo (35 – 37 sem de gestação) Falha em conhecer aos níveis de BT em RN ictérico nas 1as 24 h de vida. Falha em reconhecer a presença de fatores de risco para hiperbilirrubinemia Subestimar a gravidade da icterícia, utilizando apenas a avaliação clínica (visual) Tan, 1996 Margotto, PR, 2013

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Causa da volta do Kernicterus (AAP, 2004) Deixar de diagnosticar a presença de icterícia clínica Deixar de medir a BT em RN ictéricos francos ou de instalar fototerapia na presença de niveis elevados Utilizar aparelhos de inadequados para fototerapia Deixar de utilizar bilirrubinômetros transcutâneos, de fácil manipulação por todos os profissionais de saúde envolvidos. Eles apresentam uma correlação linear com as dosagens invasivas. Falha em valorizar queixas familiares de icterícia, pobre sucção ou letargia. Tan, 1996 Margotto, PR, 2013

80 Mudança de atitude: temos que nos preocupar com a icterícia
Conclusões A volta do Kernicterus : alta precoce do RN próximo ao termo (35, 36 semanas) e RN de 37 sem Icterícia pelo leite Materno X Icterícia pela amamentação ET – para RN c/ hiperbilirrubinemia extrema que não respondem a fototerapia intensiva Vigintofobia:deve ser mantida para os seguintes grupos Doença hemolítica RN de baixo Peso RN doentes RN com fatores de risco: Bil – neurotoxina Avaliar 1 – 2 dias após a alta precoce de RN próximo ao termo Avaliar a Bilirrubina Total no contexto da concentração de albumina sérica Mudança de atitude: temos que nos preocupar com a icterícia Bulhani V, 2006

81 “Kernicterus é somente prevenível, mas a severa hiperbilirrubinemia é
Kernicterus, ainda um desafio OBJETIVO: “Kernicterus é somente prevenível, mas a severa hiperbilirrubinemia é prevenível e tratável” (Buthani VK, Johnson L, 2006) O nosso objetivo de medir a bilirrubina sérica não é somente para prevenir a hiperbilirrubinemia, MAS PARA PREVENIR A LESÃO CEREBRAL INDUZIDA PELA BILIRRUBINA Ahlfors CE,2009, ACHADOS AUDIOLÓGICOS EM UM PACIENTE PORTADOR DE KERNICTERUS ...

82 Muito Obrigado Os Recem Nascidos Agradecem !
O Kernicterus é devastador, porém, evitável Muito Obrigado Os Recem Nascidos Agradecem ! Investir no conhecimento rende sempre melhores juros. (Benjamim Franklin, cientista norte americano)