Marcelo C. Frota - R2 Clínica Médica Curso de Terapia Intensiva ABRIL 2009.

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1 Marcelo C. Frota - R2 Clínica Médica Curso de Terapia Intensiva ABRIL 2009

2 DEFINIÇÕES  SIRS  SEPSE  SEPSE GRAVE  CHOQUE SÉPTICO

3 DEFINIÇÕES  SIRS (pelo menos 02 critérios)  Temp > 38 o C ou < 36 o C  FC > 90 bpm  FR > 20 rpm ou PCO2 < 32 mmHg  Leuco > 12.000 ou 10% Bastões

4 DEFINIÇÕES  SEPSE = SIRS + infecção  SEPSE GRAVE = sepse + disfunção aguda  CHOQUE SÉPTICO = sepse grave + hipotensão refratária à reposição volêmica Cardiovascular Respiratória Renal Metabólica Neurológica Hematológica Hepática * Hipotensão: Queda da PA s 40 mmHg em relação à PA basal

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6 O espectro da infecção Bacteremia Sepse Choque Séptico Sepse Grave SIRS

7 Mortality Septic Shock 53-63% 20-53% Severe Sepsis 300,000 7-17% Sepsis 400,000 Incidence Balk, R.A. Crit Care Clin 2000;337:52 Approximately 200,000 patients have septic shock annually EPIDEMIOLOGIA

8  Principais focos de sepse (> 80% dos casos) Pulmonar Abdome Corrente Sanguínea (primária) Urinário

9 EPIDEMIOLOGIA Martin DS et al. NEJM 2003;348(16):1546-54.  Gram positivos são mais frequentes hoje em dia  Incidência crescente de sepse por fungos

10 FISIOPATOLOGIA

11 DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS

12 NEUROLÓGICO  Confusão  Rebaixamento do nível de consciência  Coma

13 CARDIOVASCULAR  Hipotensão  Depressão miocárdica  Inicial: Choque hiperdinâmico Extremidades quentes, Hipotensão, ↓↓ RVS e ↑DC  A seguir: Choque hipodinâmico Extremidades frias, Hipotensão, ↓ modesta RVS e ↓ DC

14 RESPIRATÓRIO  Queda rel. PaO2/FiO2  ↑Trabalho respiratório (tentativa de corrigir a hipoxia e compensar a acidose metabólica)  Fadiga ventilatória CRITÉRIOS PARA LPA E SDRA Raio X de tórax com infiltrado difuso bilateral; Rel PaO2/FiO2 baixa (LPA < 300 e SDRA < 200); POAP < 18 mmHg.

15 GASTROINTESTINAL/HEPÁTICO  Íleo metabólico  ↑transaminases  Icterícia  Sangramento TGI – Ulcera de estresse  Colecistite acalculosa

16 RENAL  IRA por NTA (até metade dos pacientes) Oligúria (<500ml/24h) / Anúria ↑ Creatinina (IRA por NTA)  Diálise (menos de 15%)

17 METABÓLICO  Acidose metabólica (lática)  Níveis elevados de lactato (>36mg/dL) podem ocorrer na ausência de hipotensão  ↓oferta de O2 (DO2), débito cardíaco mal distribuido, disfunção mitocondrial

18 HEMATOLÓGICO  Plaquetopenia < 50-80.000  Alargamento AP, TPTA  CIVD

19 Condutas na Sepse Grave / Choque Séptico Surviving Sepsis Campaign (2008)  “Pacote”: conjunto de intervenções relacionadas a uma única doença.  Quando essas intervenções são executadas conjuntamente, produzem melhores resultados do que quando separadamente.  Cada elemento que compõe o pacote tem origem na melhor evidência científica disponível (medicina baseada em evidências)

20  RESSUSCITAÇÃO INICIAL  DIAGNÓSTICO  ANTIBIÓTICOS  CONTROLE DO FOCO  REPOSIÇÃO VOLÊMICA Sepse Grave / Choque Séptico  Pacote 06 horas:  CORTICÓIDES  CONTROLE GLICÊMICO  PROTEÍNA C ATIVADA  VM PROTETORA  Pacote 06- 24 horas: SEDAÇÃO / ANALGESIA / BLOQUEIO DERIVADOS DE SANGUE SUPORTE RENAL TROMBOSE VENOSA ÚLCERA DE STRESS  

21 Pacote de ressuscitação (6 horas)  Medida de lactato  Coletas de hemoculturas  Antibioticoterapia EV  Ressuscitação guiada por metas - Reposição volêmica - Drogas vasoativas Diagnóstico = SIRS + Infecção + Disfunção orgânica

22 Medida de lactato  Medida de lactato arterial deve ser obtida em todos os pctes com suspeita de sepse.  Pacientes com lactato > 36 mg/dL (> 4 mmol/L) devem ser inclusos na terapia precoce guiada por metas (EGDT) RECOMENDAÇÃO FORTE

23 Medida de lactato  A hiperlactatemia está presente e é provavelmente secundária ao metabolismo anaeróbico num contexto de hipoperfusão.  O nível sérico de lactato tem valor prognóstico bem estabelecido, particularmente se os níveis elevados forem persistentes.  Dosar o lactato é essencial para identificar hipoperfusão tecidual global nos pacientes que ainda não estão hipotensos, mas que estão sob risco de desenvolver choque séptico.

24 Medida de lactato

25 BIOMARCADORES - s-Quem??? N Engl J Med 350;5 January 29, 2004

26 BIOMARCADORES - Procalcitonina? Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 7

27 BIOMARCADORES - Procalcitonina? Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 3

28 Hemoculturas  Culturas devem ser obtidas antes do início da antibioticoterapia.  No entanto, nunca atrasar o início dos ATBs se as culturas não puderem ser colhidas em tempo hábil RECOMENDAÇÃO FORTE

29 Hemoculturas  No mínimo 02 amostas:  Pelo menos 01 periférica;  Caso haja acesso central (>48h): 01 de cada lúmen do acesso;  Culturas de urina, aspirado traqueal, LCR, liq. peritoneal, feridas cutâneas.

30 Antibioticoterapia  Administrar ATBs EV de amplo espectro dentro da primeira hora do reconhecimento da sepse grave (1D) e do choque séptico (1B). RECOMENDAÇÃO FORTE

31 Antibioticoterapia

32  Escolha dos antibióticos (fatores de risco?)  Reavaliação em 48-72h (descalonar)  Controle do foco infeccioso (“Source control”): Drenagem de infecções em cavidades fechadas, retirada de corpo estranho infectado (cateter) e debridamento de tecidos desvitalizados Antibioticoterapia

33 Ressuscitação volêmica inicial  Fazer reposição volêmica agressiva e repetitiva na presença de hipotensão e/ou ↑ lactato induzidos pelo quadro séptico.  Durante as primeiras 6 h da ressuscitação, os objetivos devem incluir:  PVC: 8-12 mmHg ( 13-15 em pressão positiva )  PAM ≥ 65 mmHg  Diurese > 0,5 ml/kg/h  SvcO2 ≥ 70% (SvO2 ≥ 65%)

34 Ressuscitação volêmica inicial  No mínimo 20ml/kg (1.000-1.500ml) de SF, de forma rápida (em bolus)!  Reavaliar PA, FC, SvcO2, diurese, perfusão capilar e sinais de congestão pulmonar  Provas de volume podem ser repetidas até atingidas as metas ou constatada falha

35 Early goal-directed therapy (EGDT) Rivers E et al.NEJM 2001;345:1368-77

36 Early goal-directed therapy  Resultados de Rivers (N: 263 pacientes) 130 EGDT x 133 tto convencional Mortalidade intra-hospitalar: 30.5 % EGDT x 46.5 % Controle Rivers E et al.NEJM 2001;345:1368-77

37 Cristalóides ou colóides?  Cristalóides e colóides (naturais ou artificiais) podem ser usados e não há evidência favorável a um tipo específico de fluido. RECOMENDAÇÃO FORTE

38 Cristalóides ou colóides?

39 Vasopressores – Quando?  Na presença de hipotensão ameaçadora à vida, utilize para atingir PAM ≥ 65 mmHg (mesmo se a hipovolemia ainda não tiver sido completamente corrigida com a provas de volume). RECOMENDAÇÃO FORTE

40 Vasopressores – Qual?  Tanto a noradrenalina ou dopamina são vasopressores de primeira escolha para corrigir a hipotensão no choque séptico  Nora é mais potente que a dopa, e pode ser mais efetiva em reverter a hipotensão do choque séptico. RECOMENDAÇÃO FORTE

41 Vasopressores  Adrenalina deve ser a alternativa de primeira escolha no choque séptico que se mostrar pouco responsivo à nora e dopa. RECOMENDAÇÃO FRACA

42 Vasopressores – Vasopressina?

43 Vasopressores – Dose Dopa?  Doses baixas de dopamina não devem ser usadas como proteção renal no choque séptico RECOMENDAÇÃO FORTE

44 Inotrópicos - Dobuta  A dobutamina pode ser usada em pacientes com baixo índice cardíaco (SvcO2 < 70%) após ressuscitação volêmica.  Em doses iniciais, a dobuta pode causar ↓PA (vasodilatação arterial sistêmica);  Com o progressivo aumento da dose, a PA tende a elevar- se, pois o ↑D.C sobrepõe-se à ↓RVS. RECOMENDAÇÃO FRACA

45 Inotrópicos - Dobuta  Em nenhuma circunstância deve-se elevar o débito cardíaco e/ou a oferta de oxigênio a níveis supranormais. Esse tipo de terapia está contraindicada em pacientes sépticos. RECOMENDAÇÃO FORTE

46 Manejo do Pacote de Sepse (6-24h)  Baixa dose de corticosteróides  Controle glicêmico  Proteína C ativada  Estratégia ventilatória protetora

47 Baixa dose de corticóide  Sprung CL, et al.: CORTICUS Study Group: hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med 2008.  Hidrocortisona x placebo no choque séptico (sem considerar uso de DVA)  Pouco benefício: sem diferença significante na mortalidade (28dias)  Resolução mais rápida do choque, porém mais episódios de superinfecção, incluindo nova sepse.  Annane D, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisones on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002;  Hidrocortisona 200mg (+ fludrocortisona) por 7dias  Redução de 10% na mortalidade nos pacientes com choque séptico e que não responderam ao teste com estimulação de ACTH

48 Baixa dose de corticóide  Sugere-se que hidrocortisona seja utilizada apenas para pacientes em choque séptico com resposta insatisfatória a ressucitação volêmica e drogas vasoativas RECOMENDAÇÃO FRACA

49 Baixa dose de corticóide  Sugere-se que os pacientes em choque séptico candidatos a utilizar CE não sejam submetidos ao teste estímulo de ACTH RECOMENDAÇÃO FRACA  Dexametasona não deve ser utilizada se hidrocortisona estiver disponível RECOMENDAÇÃO FRACA

50 Baixa dose de corticóide  Doses altas de corticóides (>300mg/d de hidrocortisona) não devem ser utilizadas visando tratamento do choque séptico. RECOMENDAÇÃO FORTE No entanto, não há contra-indicação para manutenção de CE se uso prévio.  Não utilizar doses baixas de corticóide na sepse na ausência de choque RECOMENDAÇÃO FORTE

51 Baixa dose de corticóide  Sugere-se que os corticosteróide sejam reduzidos progressivamente a partir da retirada dos vasopressores. Após 5-7 dias, reduzir 50% a cada 2-3 dias Possibilidade de piora hemodinâmica Na recorrência do choque: reiniciar RECOMENDAÇÃO FRACA

52 Controle glicêmico  Recomenda-se que pacientes em sepse grave admitidos em UTI, após estabilização inicial, recebam infusão endovenosa contínua de insulina visando redução dos níveis glicêmicos.  Sugere-se a instituição de protocolos visando manter níveis glicêmicos abaixo de 150 mg/dl RECOMENDAÇÃO FRACA RECOMENDAÇÃO FORTE

53 Controle glicêmico - Por quê?  UTI de pacientes cirúrgicos  G. Intensivo: 103mg/dL  G. Convencional: 153mg/dL  Diminuiu Mortalidade: 10.9% para 7.2%

54 Controle glicêmico – Porém…  mortalidade hospitalar: 40.0% x 37.3% (NS)  melhora: IRA, tempo de ventilação mecânica e de permanência em UTI  Sem diferença na mortalidade (28dias) ou em escore de disfunção de órgãos (SOFA)  A taxa de hipoglicemia grave (<40mg/dl) foi maior no grupo intensivo (17.0% vs. 4.1%)  6140 pacientes Grupo Intensivo: 81-108mg/dL Grupo Convencional: <= 180 (até 144)  Hipoglicemia grave maior no grupo intensivo (6.8% vs. 0.5%)  Mortalidade 27.5% x 24.9% (P= 0.02)

55 Controle glicêmico – Como? Protocolo UTI do P.S. do HSP Protocolo UTI do P.S. do HSP – Para iniciar infusão (BIC) >220 = 4U/h 150-220 = 2U/h DX 1/1 hora – Ajustes >180 = + 2U 180-150 = +1U 150-120= Manter dose 120-80 = -2U Queda maior que 50% ou maior que 100mg/dL = reduzir 50% dose 60-80 = Interromper e DX em 30 min <60 = Interromper e GH50% - 2amp e Dx 3m 30 min

56 Controle glicêmico – Como?  Recomenda-se que todos os pctes em uso de insulina recebam fonte calórica e que os níveis de glicemia sejam monitorizados a cada 1-2 h até que os níveis estejam estáveis e, a partir dai, a cada 4 h. RECOMENDAÇÃO FORTE  Recomenda-se que glicemias capilares sejam interpretadas cuidadosamente, pois tendem a superestimar a glicemia real.

57 Proteína C ativada – Como funciona?

58 Proteína C ativada – Por que? PROWESS - 24 μg/Kg/h por 96h Mortalidade IH: 24.7% x 30.8% (P<0.05) Redução de risco absoluto = 6.1% Redução risco relativo = 19.4%

59 Proteína C ativada  ENHANCE (n = 2.375) Maior benefício no uso precoce: Primeiras 24h = 22.9% > 24h = 27.4%  ADDRESS (n = 2613) Pacientes com baixo risco de morte: Apache II <25 e menos de 02 disfunções orgânicas Maior risco de sangramento grave, sem benefício! Vincent JL et al. Drotrecogin alfa (activated) treatment in severe sepsis from the global open-label trial ENHANCE. Crit Care Med 2005 Abraham E, et al. and the Administration of Drotrecogin Alfa (Activated) in Early Stage Severe Sepsis (ADDRESS) Study Group: Drotrecogin alfa for adults with severe sepsis and a low risk of death. N Engl J Med 2005.

60 Proteína C ativada – em quem fazer?  Adultos com disfunção orgânica induzida pela sepse e com alto risco de morte, a maioria dos quais terá: APACHE II ≥ 25 ou disfunção múltiplos órgãos desde que não haja contra-indicações absolutas. * Preferencialmente nas primeiras 24h RECOMENDAÇÃO FRACA

61 Proteína C ativada – Em quem não fazer?  sangramento interno ativo  AVC h recente (< 3 meses)  TCE com necessidade de internação, cirurgia intracraniana ou medular recente (< 2 meses)  trauma com risco de sangramento grave  presença de cateter peridural  neoplasia intracraniana / lesão com efeito de massa  Plaquetopenia < 30.000

62 Proteína C ativada – Em quem não fazer?  Pacientes com sepse grave e baixo risco de morte, a maioria dos quais terá APACHE II < 20 ou apenas uma disfunção orgânica, não devem receber PCArh. RECOMENDAÇÃO FORTE

63 Estratégia VM protetora  Recomenda-se empregar ventilação mecânica com volume corrente baixo (6 mL/kg) associado à limitação da pressão de platô inspiratório (< 30 cm H 2 O). RECOMENDAÇÃO FORTE  Utilizar PEEP (> 5 mmH 2 O) para prevenir o colapso alveolar RECOMENDAÇÃO FORTE

64 Estratégia VM protetora

65  Hipercapnia permissiva é uma consequência aceitável e segura.  Recomenda-se utilizar um protocolo de desmame para avaliação da descontinuidade da VM RECOMENDAÇÃO FORTE

66 Hemocomponentes - CH  Após resolução da hipoperfusão, e na ausência de condições agravantes (cardiopatia, sangramento ativo), só transfundir pacientes com Hb < 7,0 g/dl  Na fase inicial da ressucitação, para atingir SvO2 >70%, transfundir para Ht 30% e/ou administrar dobutamina RECOMENDAÇÃO FORTE RECOMENDAÇÃO FRACA

67 Hemocomponentes - PFC  Não transfunda plasma como expansor plasmático ou para corrigir anormalidades laboratoriais, na ausência de sangramento ou planejamento de procedimentos invasivos RECOMENDAÇÃO FRACA

68 Hemocomponentes - CP  Plaquetas < 5.000 = transfusão!  Entre 5.000-30.000 = considerar se ↑risco  < 50.000 = para procedimentos ou se houver sangramento RECOMENDAÇÃO FRACA

69 Sedação, Analgesia e Bloqueio  Protocolos de sedação:  Recomenda-se uso intermitente ou uso continuo, para níveis definidos de sedação, com interrupção diária (“despertar diário”) e titulação da dose (Ramsay entre 2-3) RECOMENDAÇÃO FRACA

70 Sedação, Analgesia e Bloqueio  Bloqueio neuromuscular:  Os bloqueadores neuromusculares devem ser evitados, se possível, no tratamento de pacientes sépticos em VM. Pode-se usar bolus ou infusão contínua desde que a intensidade do bloqueio seja monitorizada. RECOMENDAÇÃO FORTE

71 Suporte Renal  Sugere-se que tanto a métodos dialíticos contínuos quanto intermitentes sejam equivalentes em pacientes sépticos com insuficiência renal aguda. A terapia contínua pode facilitar o manejo de fluidos em pacientes instáveis. RECOMENDAÇÃO FRACA

72 Profilaxia TEV  Recomenda-se o uso de profilaxia para TVP com HNF ou HBPM, a menos que haja contraindicações.  Recomenda-se que, caso haja contra-indicações, um método mecânico deva ser utilizado (Compressão pneumática intermitente, meias de compressão) RECOMENDAÇÃO FORTE

73  Sugere-se que em pacientes de alto risco, com história prévia de TVP, trauma ou cirurgia ortopédica, deva-se combinar estratégia medicamentosa com mecânica  Sugere-se, nesses pacientes, o uso preferencial de heparina de baixo peso molecular. RECOMENDAÇÃO FRACA Profilaxia TEV

74 Profilaxia Úlcera de Estresse  Recomenda-se a utilização de inibidores H2 ou IBPs nos pacientes com sepse grave. O benefício deve ser considerado frente ao aumento do risco de desenvolvimento de pneumonia associada a ventilação mecânica. RECOMENDAÇÃO FORTE

75 1 as 6 h Caracterizar: Estado hemodinamico Dados da infecção Estabilização hemodinâmica: - Volume EV - Drogas vasoativas Monitorar perfusão: PAM, DU, SNC SvcO 2 e/ou lactato Colher culturas Iniciar antibioticoterapia adequada Iniciar: Ventilação Protetora Controle glicêmico Avaliar necessidade de corticóide Avaliar indicação de rhAPC 6 a 24 h IAM: “Tempo é miocárdio” AVE: “Tempo é cerebro” O RELÓGIO DA SEPSE Sepse: “Tempo é vida”

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