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SÍNDROME HEPATORRENAL Ariane Borgonovo Residente Clínica Médica.

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1 SÍNDROME HEPATORRENAL Ariane Borgonovo Residente Clínica Médica

2 Síndrome Hepatorrenal- SHR Introdução/definição: – Disfunção renal funcional secundária a hepatopatia crônica avançada, insuficiência hepática grave e hipertensão porta. – Desequilíbrio entre fatores vasodilatadores e vasoconstrictores

3 Síndrome Hepatorrenal - SHR Introdução : – 8% dos pacientes com cirrose+ascite (7-15%) – Prognóstico sombrio – Importante causa de óbito em filas de espera para transplantes hepáticos – Ascite de difícil controle e Na sérico decrescente – Peritonite bacteriana espontânea (PBE)

4 Síndrome Hepatorrenal-SHR Fisiopatologia: – Perda progressiva da função renal por: Vasoconstricção renal Vasodilatação extrarrenal (leito mesentérico) – Queda da resistência vascular periférica – Hipotensão arterial

5 SHR - Fisiopatologia Vasoconstricção renal: – Vasodilatação esplâncnica > diminui volume circulante efetivo > ativa sistema RAA e noradrenergico – Translocação bacteriana intestinal no linfonodo > citocinas e óxido nítrico 1 – Endotoxinas 2 1. New England 2009 e Gastroenterologia Essencial. Renato Dani, Aparelho Digestivo- Clínica e Cirurgia

6 Síndrome Hepatorrenal - SHR Classificação: – SHR tipo I Rápida progressão (2 semanas) Aumento creatinina 2x (>2,5) ou diminuição do clearance <20ml/min – SHR tipo II: Insidiosa Prognóstico a curto prazo é melhor Aumento creatinina (>1,5) ou diminuição do clearance <40ml/min

7 Síndrome Hepatorrenal - SHR Quadro clinico: – Decorrente da IR e alteração hemodinâmica – Achados de insuficiência hepática crônica – Tipo I: IRA oligúrica – Tipo II: ascite refratária a tratamento

8 Alterações Hemodinâmicas da SHR : Fatores aumentadosFatores Diminuídos Débito cardíacoPressão arterial Volume sanguíneoResistência vascular sistêmica Sistemas vasoconstrictoresResistência vascular esplâncnica Pressão portal Resistência vascular renal Resistência vascular cerebral

9 Síndrome Hepatorrenal - SHR Quadro clínico: – Acentuada retenção de sódio e água: edema, ascite, hiponatremia dilucional – Estágios finais: Ascite difícil controle Uréia aumentada Náuseas, vômitos Obnubilação, coma Hipotensão Oligúria progressiva

10 Síndrome Hepatorrenal - SHR Associação: –A–Azotemia –H–Hiponatremia –H–Hipotensão FASE TERMINAL –D–Dias a 6 semanas

11 Critérios diagnósticos: – Exclusão – Critérios maiores e menores 1 – Modificados em 2007 por Internacional Ascitis Club 2 1. Aparelho Digestivo- Clínica e Cirurgia. Coelho, J.C.U.,2006 e Gastroenterologia Essencial. Renato Dani, Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Postgrad. Med. Journal. 2008; 84;

12 NOVOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA SHR - Cirrose com ascite -Creatinina sérica >1,5 - Ausência de melhora da creatinina após 2 dias de retirada de diuréticos e expansão volêmica com albumina 1g/kg/dia) - Ausência de choque - Ausência de drogas nefrotóxicas (recente ou atual) Ausência de doença parenquimatosa renal: proteinúria >500mg/dia, microhematúria >50 céls por campo, US renal anormal

13 Síndrome Hepatorrenal - SHR Tratamento: – Conservador – Farmacológico – Cirúrgico – TRANSPLANTE HEPÁTICO

14 Síndrome Hepatorrenal - SHR Tratamento conservador: – Repouso – Manutenção do estado euvolêmico – Retirada de agentes nefrotóxicos – Expansão de volume com albumina – Paracentese de alívio

15 Síndrome Hepatorrenal - SHR Tratamento farmacológico: –V–Vasoconstrictores + infusão de albumina –M–Muitos fármacos já foram utilizados –D–Dopamina ou prostraglandinas – pouco efeito sobre função renal –M–Melhor vasopressor: terlipressina

16 Tratamento farmacológico: – Terlipressina: Análogo vasopressina Sucesso em 75% 1 Resposta completa em 60% 2 e 65% 3 em pctes do tipo I Dose: 0,5-1mg EV 4/4 ou 6/6h ou 2mg 4/4 h se na ausência de melhora em 2 dias 1. Gastroenterologia essencial, Renato Dani, Consenso International Ascitis Club, Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Postgrad. Med. Journal. 2008

17 Síndrome Hepatorrenal - SHR Tratamento farmacológico: – Midodrina (agonista alfa adrenérgico) + octeotrídeo (análogo da somatostatina) Midodrina 7,5mg VO 8/8h + octeotrídeo 100mcg SC 8/8h Aumento de dose em 2 dias se não houver resposta – Noradrenalina 0,5-3mg/h em BI contínua

18 Síndrome Hepatorrenal - SHR Tratamento farmacológico: – Duração de 5-14 dias –O–Objetivo: creatinina sérica <1,5 –N–Nas recorrências: mesmo tratamento –A–Associação de qualquer vasopressor com albumina: Albumina Humana 1g/kg no 1°dia e após 20-40mg/d EV

19 Síndrome Hepatorrenal - SHR Tratamentos cirúrgicos: – TIPS (shunt portossistêmico intrahepático transjugular): Melhora perfusão renal Melhora taxa de filtração glomerular Diminui atividade dos sistemas vasoconstrictores EC: encefalopatia hepática Medicações e TIPS até o transplante

20 Síndrome Hepatorrenal - SHR Hemodiálise: – Alguns centros – Correção da azotemia – Correção dos dist. Hidroeletrolíticos – Controverso Transplante hépático: – Melhora da função renal – 30% farão hemodiálise após X 5% sem SHR Gastroenterologia essencial, Renato Dani, 2006

21 Síndrome Hepatorrenal - SHR Prevenção: – Evitar abuso de diurético – Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos – Evitar hemorragias e infecções – PBE: infusão de albumina (1,5g/ kg no 1°dia, 1g/kg no 3° dia) – Hepatite alcoólica aguda: pentoxifilina 400mg por 28 dias

22 Referências Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Postgrad. Med. Journal. 2008; 84; Aparelho Digestivo- Clínica e Cirurgia. Coelho, J.C.U. Editora Atheneu 3°ed Gastroenterologia Essencial. Renato Dani- 3° Ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2006 Consenso International Ascitis Club, 2007


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