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SÍNDROME NEFRÓTICO SÍNDROME NEFRÍTICO Medicina IAno lectivo 2009/10 Catarina Pereira Vanessa Metrogos Dr. Francisco Silva.

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1 SÍNDROME NEFRÓTICO SÍNDROME NEFRÍTICO Medicina IAno lectivo 2009/10 Catarina Pereira Vanessa Metrogos Dr. Francisco Silva

2 Síndrome Nefrótico

3 Proteinúria (> 3.5g/24h)Hipoalbuminémia (<3g/dL)EdemaHiperlipidémiaLipidúriaHipercoagulabilidade

4 Síndrome Nefrótico Excede a cap. Reabsorção TCP Síntese de lipoproteínas Deficiência de lipoproteína-lipase Reabsorção de Na e H20 Estímulo de SNS; ADH; Aldosterona; pépido Natriurético atrial Hipocalémia Alcalose HIPERCOAGULABILIDADE

5 Síndrome Nefrótico - Outras expressões Susceptibilidade aumentada a infecções - Ig e componentes do sistema complemento Desnutrição proteica Níveis de Tiroxina – perda de TBG Anemia microcítica hipocrómica resistente ao ferro - perda de transferrina Aumento dos fenómenos tromboembólicos - volume intravascular - antitrombina III - fibrinogénio Alterções imprevisíveis da farmacocinética de fármacos que circulam ligados a proteínas

6 Síndrome Nefrótico - Etiologia Lesões glomerulares primárias Lesão mínima Lesões glomerulares (membranosa, proliferativa, mesangial, glomeruloesclerose focal e segmentar…) Lesões glomerulares secundárias Doenças sistémicas (diabetes, LED, amiloidose...) Doenças infecciosas (hepatite B e C, HIV, Malária...) Neoplasias (leucemias, linfoma, pulmão...) Fármacos (ouro, penicilina, captopril...) Nefrite hereditária Outras (pericardite...)

7 Doença por Lesão Mínima (Lesão Nil) Em ME – lesão dos pedicelos que apoiam os podócitos epiteliais com enfraquecimento das membranas com fendas e poros. Responsável por 80% dos casos de SN indivíduos com menos de 16 anos e 15% dos adultos. Fig. A – Glomérulo normal. Fig. B – Lesão Mínima.

8 Doença por Lesão Mínima (Lesão Nil) Incidência máxima entre os 6-8 anos de idade. Ás vezes ocorre após uma infecção respiratória ou imunização profiláctica de rotina. Maioria dos casos é idiopática. Glomérulo normal em MO. Não se observa deposição de complexos imunes. Inicio súbito de edema e SN acompanhada por sedimento urinário acelular. Hematúria microscópica em 20-30% dos casos. Hipertensão e disfunção renal são muito raras. Excelente resposta à corticoterapia (prednisona).

9 Amiloidose Caracterizada pela acumulação nos tecidos de proteínas fibrosas que podem por em causa funções vitais.

10 Amiloidose Os glomérulos são afectados em 75-90% dos doentes. A amiloidose renal é causada normalmente pelos tipos AL (amiloidose primária) e AA (amiloidose secundária). A evidência mais comum é a proteinúria nefrótica. Hipertensão presente em 20-25% dos caos. Diagnóstico é definido quando o doente se submete a biopsia (depósitos de amilóide).

11 Glomerulonefrite Gl. membranosa Gl. Membrano-proliferativa. A imunoflurescência demonstra depósitos granulosos difusos de IgG e C3 e a microscopia electrónica revela tipicamente depósitos subepiteliais electro-densos. Responsável por 30% de SN em adultos. Causa mais comum em idosos.

12 Glomerulonefrite Membranosa Incidência máxima entre os anos de idade. Proporção homens mulheres de 2:1 Caracterizada pelo espessamento difuso da MBG. Pode ser: idiopática – 75% secundária – 25%: - fármacos (penicilina, captopril); - neoplasias (carcinoma do pulmão); - LES; - infecções (malária, VHB crónica); - distúrbios metabólicos (DM) Remissão espontânea e completa em até 40% dos doentes.

13 Causa isolada mais comum de IRC. Nefropatia por aumento da TFG e hipertensão glomerular. Há espessamento da membrana basal e expansão do mesângio. Microalbuminúria (30-300mg/24h) Proteinúria Doença renal em estádio terminal Diagnóstico da diabetes anos Factores de risco mantidos: Glicémia não controlada HTA não controlada HT glomerular Hiperfiltração Tabagismo Nefropatia diabética

14 Síndrome Nefrótico - Diagnóstico História Clínica Manifestações Clínicas Edema periférico ou anasarca Nictúria Dispneia: devido ao edema pulmonar, derrame pleural e à ascite Peso (até 5Kg) Infecções Trombose arterial ou venosa, embolia pulmonar Muitos doentes podem apresentar-se com semiologia pouco especifica (só com edema). É necessário fazer diagnóstico diferencial de: - ICC; Cirrose hepática; I. Renal; Enteropatia exsudativa; Desnutrição grave.

15 Síndrome Nefrótico - Exames complementares de diagnóstico Laboratório Urina: Proteinúria » 3,5g/24h Lipidúria Hematologia Albumina < 3g/dL (3,3-5,5 g/dL) Proteínas totais < 6 g/dL (5,5- 8,0g/dL) Outros testes consoante a suspeita da doença inicial (p.ex. Diabetes, hep.B) - hemograma; ureia; creatinina; electrólitos; colesterol; triglicéridos; AST; ALT; GGT; Igs; electrosforese das proteínas; complemento (C3, c4); Acs (ANA, ANCA, anti MBG), serologia HBV, HCV e HIV. Diagnóstico por imagens - Raio X do tórax - Ecografia renal Biopsia renal - em todos os adultos e às crianças que não respondem a corticoterapia.

16 Biopsia Renal Indicações para a realização de biopsia renal em crianças: Início antes de 1 ano de idade ou após os 10 anos. Alterações clínico-laboratoriais que sugerem outro diagnostico. Ausência de resposta clínica ao fim de 28 dias de prednisona. Dependência de esteróides. Desenvolvimento de resistências aos esteróides. Alteração do curso clínico (ex.: desenvolvimento de características de glomerolonefrite). Antes de iniciar terapêutica citotóxica.

17 Síndrome Nefrótico - Tratamento Monitorizar valores de ureia, creatinina e electrólitos; PA; Dieta hipossalina e hipoproteica; Restrição hídrica. Tratamento dos sintomas: - HTA – Diuréticos, β -bloqueantes, IECAS, antagonistas Ca, ARAII - Proteinúria – IECAS ou ARAII - Edemas – furosemida, albumina e diuréticos - Hiperlipidémia – restrição calórica, estatinas (sinvastatina) - Tromboembolismo – varfarina (profilaxia em acamados com heparina) Tratar doença causal quando possível…

18 Síndrome Nefrótico - Prognóstico Depende de: etiologia, idade e tipo de lesão renal observada no exame ao microscópio do tecido obtido por biopsia. Os sintomas podem desaparecer completamente quando a síndrome é provocada por uma perturbação que se pode tratar (infecção, etiologia medicamentosa). Geralmente é bom se a perturbação subjacente responder aos corticosteróides. As crianças com S. Nefrótico congénito quase nunca sobrevivem para além do 1ºano, embora algumas tenham sobrevivido graças à diálise e ao transplante renal.

19 Síndrome Nefrítico

20 S. Nefrítico - Definição Lesão glomerular do tipo inflamatório, caracterizada por início abrupto de: HematúriaOligúria (<400mL/dia)HTAUrémiaProteinúria <3.5g/24h

21 S. Nefrítico - Mecanismos Inflamação Glomerular Edema / Obstrução Glomerular Alteração da permeabilidade capilar glomerular Coeficiente de filtração glomerular (superfície) Retenção de H 2 O e Na P hidrostática LEC HTA UREIA CREATININA EDEMAOLIGÚRIAHEMATÚRIA PROTEINÚRIA

22 S. Nefrítico- Manifestações Hematúria Microscópica ou macroscópica; Eritrócitos dismórficos Cilindrúria Matriz proteica + eritrócitos/ leucócitos Proteinúria < 3.5 g/ 24h Albumina (> 50%) + proteínas de elevado peso molecular (IgM, IgG) HTA Devido ao volémia, como consequência da TFG e reabsorção de água e sódio (estimulação do sistema RAA) Edema Por P hidrostática e P oncótica intravascular; menos marcado que no S. nefrótico Oligúria Por obstrução do lúmen dos capilares glomerulares, o que causa fluxo sanguíneo renal e TFG Urémia A inflamação a nível glomerular leva a coeficiente de filtração glomerular, o que causa ureia sérica e clearance de creatinina Leucocitúria Por perda de selectividade da MBG e infiltração leucocitária

23 S. Nefrítico - Etiologia Lesões Glomerulares Primárias Nefropatia por IgA Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial Glomerulonefrite Membranoproliferativa Lesões Glomerulares Secundárias Doenças Infecciosas Glomerulonefrite Pós-estreptocócica Glomerulonefrite associada a endocardite Doenças Sistémicas Lúpus Eritematoso Sistémico (LES) Vasculite de pequenos vasos Microangiopatia trombótica Síndrome de Goodpasture

24 S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias Nefropatia por IgA Predominante no sexo Incidência máxima entre anos Deposição de IgA1 no mesângio + hipercelularidade mesangial Apresenta-se sob 2 formas: Doença de Berger – forma primária (limitada aos rins) Púrpura de Henoch- Schonlein – forma sistémica (exantema petequial nos membros, artropatia, dor abdominal e GN)

25 S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias Nefropatia por IgA Episódios recorrentes de hematúria macroscópica, durante ou imediatamente após uma IR superior (crianças) Hematúria microscópica sintomática (adultos) Dx por Biópsia Renal Tx: Prednisona, Ciclofosfamida ou Azatioprina Prognóstico: raramente evolui para IRA e GNRP IRC e HTA persistente em < 10% dos doentes

26 S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial Hipercelularidade e depósitos imunes mesangiais (IgM, C1q e C3) Proteinúria + Hematúria Pode acontecer na: Nefropatia por IgA Malária por P. falciparum GN pós-infecciosa em fase de resolução Nefrite lúpica classe II Dx por Biópsia Renal em <15% dos doentes Tx: IECAS, Esteróides e agentes citotóxicos

27 S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias Glomerulonefrite Membranoproliferativa Espessamento da MBG + alterações proliferativas mesangiais Proteinúria, hematúria e piúria (30% dos doentes) C3 (70% dos doentes) Tx: IECAS, esteróides Prognóstico: doença em estadio terminal 10 anos após Dx (50%) IRC após 20 anos (90% casos)

28 S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias Glomerulonefrite Membranoproliferativa Tipo I (mais comum) Idiop á tica Endocardite Bacteriana Subaguda L ú pus Eritematoso Sist é mico Hepatite C + Crioglobulin é mia Crioglobulin é mia mista Hepatite B Neoplasia: pulmão, mama e ov á rio (germinal) O tipo mais proliferativo Na biopsia renal: proliferação mesangial com segmentação lobular Depósitos subendoteliais com C3 típicos Tipo II (doença com depósitos densos) Idiop á tica Associada ao factor nefr í tico C3 Lipodistrofia Parcial C3, espessamento denso da MBG, com fitas de depósitos densos e C3 Tufo glomerular com aspecto lobular, depósitos mesangiais raros e subendoteliais geralmente ausentes Tipo III Idiop á tica Deficiência do receptor do complemento O tipo menos proliferativo Frequentemente de natureza focal Deposição mesangial rara Depósitos subepiteliais ao longo de segmentos alongados da MBG

29 S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias Glomerulonefrite Pós-estreptocócica Crianças 2-14 anos (10% doentes >40 anos), 1-4 semanas após infecção estreptocócica da pele ou faringe por estirpes nefritogénicas (M, tipo 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57, 60) Depósitos granulares subepiteliais de IgG, IgM e C3 e na MBG Em MO: - hiperplasia epitelial e endotelial - Edema - Infiltrado inflamatório - Obstrução glomerular com hipercelularidade

30 S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias Glomerulonefrite Pós-estreptocócica Hematúria, piúria, cilindros hemáticos, edema, hipertensão, IR oligúrica CH50, C3 e C4 normal (1ª semana) Crioglobulinas e imunocomplexos circulantes (60-70% casos), ANCAs anti-MPO + (10% casos), Factor reumatóide + (30-40% casos) TASO (30% casos); Ac anti-DNAase (70% casos) Tx: antibioterapia Prognóstico: muito bom, raramente causa DRT (1-3% casos) resolução completa dentro de 3-6 semanas (crianças) proteinúria persistente e/ou comprometimento da TFG 1 ano após Dx (20% dos adultos)

31 S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias Glomerulonefrite associada a endocardite Complicação de endocardite bacteriana subaguda Causa hemorragias sub-capsulares Biópsia Renal: proliferação focal ao redor dos focos de necrose, com depósitos imunes mesangiais, subendoteliais e subepiteliais de IgG, IgM e C3 Hematúria, piúria, ligeira proteinúria, anemia normocítica, F. reumatóides Tx: Antibioterapia 4-6 semanas Bom prognóstico

32 S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias Nefrite Lúpica Deposição de imunocomplexos circulantes Proteinúria, hematúria, hipertensão, IR variável, cilindros hemáticos Ac. Anti-dsDNA CH50 (infecção aguda) Tx: esteróides, ciclofosfamida ou micofenolato mofetil (2-6 meses doses de manutenção)

33 S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias Nefrite Lúpica Classe IDeposição mesangial mínimaHistologia normal com depósitos mesangiais Classe IIProliferação mesangialHipercelularidade mesangial com expansão da matriz Classe IIINefrite focalLesões focais e segmentares com proliferação ou fibrose e depósitos imunes subendoteliais focais Classe IVNefrite difusaLesões proliferativas globais e difusas e depósitos imunes subendoteliais difusos; ac anti-DNA, Complementémia, hematúria, cilindros hemáticos, proteinúria, hipertensão Classe VNefrite membranosaDepósitos imunes subepiteliais e MB espessadas; complicações trombóticas Classe VINefrite esclerótica>90% glomérulos esclerosados e DRT com fibrose intersticial

34 S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias Vasculite dos pequenos vasos induzida por ANCA Granulomatose de Wagener Ac. Anti-PR3 Glomerulonefrite necrosante segmentar sem depósitos imunes, com granulomas na biópsia Poliangiite microscópica Não apresenta granulomas na biópsia Síndrome de Churg-Strauss Glomerulonefrite necrosante segmentar Na biópsia ausência de eosinófilos ou granulomas Ac. Anti-MPO Glomerulonefrite Pauci-imune

35 S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias Síndrome de GoodPasture ( Hemorragia pulmonar + Glomerulonefrite) > 30 anos, anos Ac. Anti- MBG (epitopos no colagénio tipo IV) Hemoptises, febre, dispneia, hematúria, ausência de hipertensão Velocidade de instalação muito rápida Necrose focal ou segmentar Dx por Biópsia Renal Tx: plasmaferése ou imunoabsorção Metilprednisolona, Ciclofosfamida (3-4 meses), Azatioprina Prognóstico mau se: crescentes e fibrose em fase avançada creatininémia > 5-6mg/dl oligúria ou necessidade de diálise precoce

36 S. Nefrítico - Diagnóstico História Clínica Manifestações Clínicas Exames Laboratoriais Urina: Hematúria Leucocitúria Proteinúria (<3,5 g/24h) Sangue: Azotémia/Urémia – BUN > 28mg/dL Marcadores Serológicos Complemento (C3, C4) TASO IgA ANCA, ANA, Anti-MBG Biópsia Renal gold standard Microscopia com imunofluorescência Serologia

37 S. Nefrítico - Tratamento Tratamento dos sintomas: HTA- Diuréticos, β -bloqueantes, IECAS, antagonistas Ca 2+, ARAs II Proteinúria- IECAS, ARAs II Edemas- Furosemida, Albumina e Diuréticos Dieta hipossalina e hipoproteica Tratamento da Doença de Base GN Pós-estreptocócica, GN associada a endocardite- Antibioterapia GN por doenças auto-imunes- Corticoterapia, Ciclofosfamida ou Azatioprina, Ciclosporina

38 S. Nefrítico - Prognóstico Em geral, a recuperação é total (85-95% nas crianças). Mas, a evolução para Insuficiência Renal é possível. A evolução para S. nefrítica rapidamente progressiva ocorre em 1% das crianças e 10% dos adultos. Nas crianças, a probabilidade de desenvolver HTA posteriormente é superior relativamente aos adultos.

39 Referências Bibliográficas KASPER, D. et al; Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th edition KUMAR, et al; Robbins and Cotran, Pathologic Basis of Disease, 7th edition Slides das aulas de Fisiopatologia 2008/09


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