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Síndrome Nefrótica Internato em Pediatria Letícia Vieira e Silva www.paulomargotto.com.br Brasília, 31 de março de 2014.

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1 Síndrome Nefrótica Internato em Pediatria Letícia Vieira e Silva Brasília, 31 de março de 2014

2 Síndrome Nefrótica Definição: Conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais que se desenvolvem quando ocorre aumento patológico da permeabilidade dos glomérulos às proteínas, levando à proteinúria maciça. Caracteriza-se por: Proteinúria >3,5g/24h ou >50mg/kg/24 na criança. Hipoalbuminemia. Edema. Hiperlipidemia / Lipidúria.

3 Epidemiologia É essencialmente uma doença pediátrica. 15 x mais comum em crianças que em adultos A maioria dos casos ocorre entre 1 a 8 anos, com pico de incidência aos 3 anos. É 2x mais frequente no sexo masculino nos primeiros anos de vida.

4 Etiologia Primária / Idiopática Glomeruloesclerose focal e segmentar Glomerulopatia membranosa Doença por lesão mínima – 85% nas crianças. Glomerulonefrite membranoproliferativa Glomerulonefrite proliferativa mesangial

5 Etiologia Secundária Infecções Medicamentos Neoplasias Doenças multissistêmicas – DM; Amiloidose. Distúrbios hereditários

6 A Proteinúria Faixa nefrótica >50mg/kg/dia em crianças. Proteinúria >2g/dia = Glomerulopatia. Não Seletiva Fendas de filtração Barreira de tamanho, impedindo a filtração de macromoléculas. Seletiva Carga negativa da membrana basal Barreira de carga

7 Hipoproteinemia Hipoalbuminemia É a principal proteína do plasma, responsável pela pressão oncótica. Devido à perda de proteínas na urina, seus níveis plasmáticos diminuem. Há estimulação da síntese hepática, porém de forma não compensatória. Antitrombina III Hipercoagulabilidade.

8 Hipoproteinemia Globulina de ligação de tiroxina (TBG) Falsamente hipofunção tireoidiana. Proteína fixadora de vitamina D Hipoparatireoidismo secundário e doença óssea. Transferrina Anemia hipocrômica e microcítica resistente à reposição de sulfato ferroso. Imunoglobulinas e fatores do complemento Predispões à infecção por bactérias encapsuladas: Streptococcus pneumoniae.

9 Edema Sempre que houver um aumento importante da pressão hidrostática, empurrando o líquido para fora do capilar com relação à diminuição da pressão oncótica, por efeito da hipoalbuminemia. Edema intenso, mole, frio, depressível, podendo evoluir para anasarca. Pode ocorrer ascite, derrame pleural e genital.

10 Hiperlipidemia Hipercolesterolemia, com aumento de LDL. Devido ao aumento da síntese hepática de lipoproteínas, estimulada pela queda da pressão oncótica induzida pela hipoalbuminemia. Lipidúria, resultante do aumento da filtração glomerular de lipídios.

11 Diagnóstico Clínico e laboratorial: Proteinúria maciça 40 mg/h/m ou 50 mg/kg/dia Hipoalbuminemia 2,5 g/dL Edema Hipercolesterolemia / Lipidúria Níveis de colesterol total, triglicérides e lipoproteínas elevados

12 Diagnóstico Exames laboratoriais Hematúria em 25%, geralmente microscópica Hipergamaglobulinemia na síndrome nefrótica idiopática Pode ser indicativo de patologia secundária subjacente O complemento apresenta-se normal (C3 e C4) O valor da creatinina sérica é normal, mas pode estar aumentado devido à perfusão renal diminuida

13 Diagnóstico Indicações de biópsia renal: Crianças entre 2 e 7 anos de idade sem resposta à corticoterapia após 4 a 8 semanas de tratamento. Recidivas persistentes por mais de 12 a 18 meses do diagnóstico; As recidivas são mais frequentes nos primeiros meses. Adolescentes (menor chance de ser LHM); No geral crianças com mais de 8 anos podem receber tratamento para avaliar sua córtico-sensibilidade ou serem biopsiadas. SN no 1º ano de vida; Deve ser realizada antes do início do tratamento. Complemento sérico baixo. Pois esse dado exclui LHM.

14 Tratamento Tratamento inespecífico Edema Restrição sódica Quando necessários diuréticos tiazídicos, como a hidroclorotiazida (2 a 5 mg/kg/dia) Evita-se a depleção de potássio usando reposição com KCl (2 a 4 mEq/kg/dia) ou espironolactona (1 a 5 mg/kg/dia) Nos casos resistentes pode ser associada a furosemida (2-5 mg/kg/dia) Edemas volumosos e persistentes Infusão endovenosa de albumina a 20% (0,5-1 g/kg/dia) associada a furosemida Edemas refratários Associar albumina à furosemida em infusão contínua

15 Tratamento Tratamento específico Os corticosteroides são o tratamento de escolha Remissão da proteinúria em 90% dos casos Esquema Prednisona diária (60 mg/m 2, máximo 80 mg/dia, 3x/dia) durante 28 dias Caso tenha ocorrido remissão, 35 mg/m 2 em dias alternados em dose única pela manhã por 6 meses, com diminuição progressiva da dose caso a remissão se mantenha Em casos de recidiva voltar para o esquema diário

16 Tratamento Resistência ao tratamento inicial Utilizar pulsoterapia com metilprednisolona 30 mg/kg/dose, máximo 1 g, em dias alternados, 3 a 6 doses. Caso remissão corticoterapia em dias alternados por 1 ano Pacientes com recidivas frequentes Ciclofosfamida 2,5 mg/kg/dia, em tomada única pela manhã por 60 a 90 dias, associada a corticoterapia em dias alternados por 1 ano

17 Tratamento Efeitos colateais e cuidados Depressão da medula, risco de infecções e neoplasia, cistite hemorrágica, alopecia e disfunção gonadal. Outras opções em recidivas frequentes Levamisol, imunomodulador Ciclosporina Tacrolimo Micofenolato

18 Complicações Infecões Principal fator desencadeante das crises Principal causa de óbito Fenômenos tromboembólicos Insuficiência renal Alterações hormonais e minerais Crescimento anormal e nutrição Crise nefrótica

19 Prognóstico A resposta aos corticosteróides e a freqüência das recidivas após a terapia inicial são os principais fatores prognósticos Considera-se eventualmente curada Criança que permanece 5 anos sem crise e sem medicação Pacientes com Gesf apresentam potencial de evolução para IRC em 10 a 12 anos em média

20 Referências Bibliográficas Diz, Mary Carla Estevez; Scherer, Patrícia; Kirsztajn, Gianna Mastroianni. Perfil Clínico-Epidemiológico de Glomerulopatia Membranosa Primária em Brasileiros (71 casos). J. Bras. Nefrol; 29(2): 71-79, jun Goldman L, Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 23aEdic ̧ a ̃ o. Rio de Janeiro: ELSEVIER, Iza de Castro Oliveira; Vera Maria Santoro Belangero. Crescimento e composição corporal em crianças e adolescentes com síndrome nefrótica córtico-dependente. J. Bras. Nefrol. vol.31 no.4 São Paulo Oct./Dec Kasper, DL. et al. Harrison Medicina Interna, v.2. 17a. Edic ̧ a ̃ o. Rio de Janeiro: McGraw­Hill, 2011 KLIEGMAN, Robert; et al.: Nelson Tratado de Pediatria. 18°ed. Editora Elsevier Nachman PH, Jennette C, Falk RJ. Primary glomerular disease. In: Brenner BM. Brenner & Rector´s The Kidney. 8 ed. Philadelphia: WB Saunders Company Patrícia Zambi Meirelles; Andréia Watanabe; Jorge David A. Carneiro; Vera Hermina K. Koch. Peculiaridades da terapia trombolítica na síndrome nefrótica pediátrica: monitorização do fator anti-Xa. Rev. paul. pediatr. vol.26 no.2 São Paulo June 2008 Kumar,V; Abbas, A. K; Fausto, N. Robbins & Cotran:Patologia -Bases Patológicas das Doenças. 7ª Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004 Sociedade Brasileira De Pediatria. Fábio Ancona Lopez E Dioclécio C. Junior. Tratado De Pediatria. 2ª Edição. Manole, Souto, M. F. O; Teixeira, M. M; Simôes e Silva, A. C. Fisiopatologia da síndrome nefrótica em crianças e adolescentes. Arch. Latinoam. Nefrol. Pedi tr; 7(3): , 2007.


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