SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO

Apresentação em tema: "SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO"— Transcrição da apresentação:

1 SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE TOCOGINECOLOGIA INTERNATO EM TOCOGINECOLOGIA I SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO DDO: DAVI ARAGÃO MARCELO ALENCAR PROFª/ORIENTADORA: CONCEIÇÃO CORNETTA

2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Descolamento prematuro da placenta (DPP); Placenta prévia (PP); Rotura uterina; Rotura de vasa prévia.

3 DPP 1- CONCEITO: É definido como a separação abrupta da placenta normalmente inserida em gestações com 20 ou mais semanas. MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN Melhor seria situar o limite em 22 semanas que é nosso critério atual de abortamento.

4 DPP 2-EPIDEMIOLOGIA Causa mais comum de sangramento vaginal grave;
Presente em 1% das gestações ( semanas); 10 a 30% dos casos de morte neonatal; 50% dos casos ocorre em menos de 36 semanas de gestação; ELLEN SAKORNBUT, et al. LATE PREGNANY BLEEDING. American Family Physician, Vol.75, Nº 8, 15/04/2007

5 DPP 3- FATORES DE RISCO HAS CRÔNICA;*
HIPERTENSÃO ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO;* RUPTURA PREMATURA DE MENBRANAS; TABAGISMO; DROGAS ILÍCITAS; MULTIPARIDADDE; TROMBOFILIAS;** DESNUTRIÇÃO MATERNA/DEFICIÊNCIA DE ÁC. FÓLICO; GEMELARIDADE; IDADE AVANÇADA MATERNA (>35 ANOS); TRAUMAS (4% DOS CASOS); LEIOMIOMA UTERINO; PLACENTA CIRCUNVALADA; DM COM VASCULOPATIAS; DPP ANTERIOR; HIPERESTIMULAÇÃO COM OCITOCINA; POLIDRÂMNIO; ABORTAMENTO PROVOCADO ANTERIOR; BREVIDADE DO CORDÃO; * A HIPERTENSÃO ESTÁ RELACIONADA À 20 A 30% DOS CASOS DE DPP, PRESENTE O ÓBITO FETAL SE ELEVA PARA 50%(REZENDE). ** ASSOCIAÇÃO ENTRE TROMBOFILIAS E DPP AINDA É CONFLITANTE(REZENDE),PORÉM O ARTIGO ESPANHOL RELATA QUE AS TROMBOFILIAS ESTÃO PRESENTES EM 65% DOS CASOS DE DPP. MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011; I. GÓMEZ GUTIÉRREZ-SOLANA, C. LARRAÑAGA;HEMORRAGIA EM LA GESTACIÓN, Na. Sist. Sanit.Navar. 2009, Vol. 32, Supl. 1.

6 DPP 4 - FISIOPATOLOGIA 4.1- Alterações uteroplacentárias
Hemorragia decidual; Hematoma retroplacentário; Hemorragia externa (80% dos casos); Hemorragia oculta (20% dos casos); Hemoâmnio; Ruptura das membranas; Prolapso da placenta; OBS: Apoplexia úteroplacentária ( Útero de Couvelaire); MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011; OBS: Em 10 a 20% dos casos de DPP, na grande hemorragia oculta, as hemácias e o soro provenientes do coágulo retroplacentário são impulsionados através do miométrio onde dissociam o sistema de miofibrilas. Esse é o quadro do útero de couvelaire.

7 HEMATOMA RETROPLACENTÁRIO

8

9

10 DPP 4- FISIOPATOLOGIA 4.2- Alterações da hemocoagulação
Lesão tecidual => Liberação de tromboplastina + formação de coágulo retroplacentário => consumo de fatores da coagulação => CIVD; 4.3- Alterações renais Necrose corticorrenal bilateral aguda ou necrose tubular aguda; Oligúria temporária e anúria completa (raro); MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011; Ler página 51 do medcurso de obstetrícia, parte de discrasia sanguínea, no capítulo de DPP. A cascata da coagulação é ativada pela liberação de tromboplastina( fator tecidual), com o consumo dos fatores de coagulação e consequente CIVD( presente em 10% dos casos de DPP, especialmente naqueles grades suficientes para determinar o óbito fetal, associados a toxemia gravídica).

11 DPP 5- QUADRO CLÍNICO Dor abdominal de intensidade variável;
Sangramento vaginal em 80% dos casos, escuro, com coágulos; Sensibilidade uterina; Taquissistolia; Hipertonia uterina; Frequência cardíaca fetal alterada ou ausente; Palidez, hipotensão, taquicardia, taquisfigmia, sudorese; Choque hipovolêmico. MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

12 DPP 6- CLASSIFICAÇÃO GRAU 0: ASSINTOMÁTICA. Diagnóstico retrospectivo pelo exame da placenta; Grau I: LEVE. Há sangramento vaginal, sem dor; Grau II: INTERMEDIÁRIO. Sangramento vaginal, dor abdominal, hipertonia uterina. Feto em sofrimento, mas vivo; Grau III: GRAVE. Óbito fetal; IIIA: sem coagulopatia IIIB: com coagulopatia MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;

13 DPP 7- DIAGNÓSTICO Eminentemente clínico!!! USG: EXAMES LABORATORIAIS:
Coágulo identificado em 25-50% dos casos; Afastar na segunda metade da gestação o diagnóstico de PP; EXAMES LABORATORIAIS: Avaliar complicações do DPP( Anemia grave, choque hipovolêmico e discrasia sanguínea); MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;

14 DPP 8- CONDUTA 8.1- CLÍNICA Avaliação da PA, FC, FR, DIURESE;
Venóclise com cateter nº 16 ou 18; Sondagem vesical; Oxigenioterapia (05 L/min); Soluções cristalóides e ou colóides; Avaliação da vitalidade fetal; Solicitação de tipagem sanguínea, função renal, função hepática, LDH, hemograma com plaquetas, coagulograma; MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

15 DPP 8.2- OBSTÉTRICA MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;

16 PLACENTA PRÉVIA 1 – CONCEITO
Consiste na implantação placentária no segmento inferior, distante no máximo 07 cm do orifício interno do colo uterino. SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.

17 PLACENTA PRÉVIA 2- EPIDEMIOLOGIA Incidência varia de 0,3-1,7%;
Incide na proporção de 1:300 partos (20-29 anos), 1:100 partos nas mulheres ( anos) e 1:50 partos (>40 anos); 72,7% dos casos nas mulheres com 2 ou mais partos; SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3. ELLEN SAKORNBUT, et al. LATE PREGNANY BLEEDING. American Family Physician, Vol.75, Nº 8, 15/04/2007

18 PLACENTA PRÉVIA 3- FATORES DE RISCO Multiparidade;
Idade materna avançada (>40anos); Intervalo interpartal curto; Curetagem uterina prévia; Cirurgia uterina prévia; Malformações uterinas e mioma; Tabagismo; Placentas grandes; Endometrites. MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

19 PLACENTA PRÉVIA 4- ETIOPATOGENIA Controversa!!!
SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.

20 PLACENTA PRÉVIA 5- CLASSIFICAÇÃO PP completa ou total PP parcial
Depende da localização da placenta em relação ao orifício interno do canal cervical: Completa: quando recobre totalmente a área do orifício interno do colo uterino Parcial: quando recobre parcialmente a área do orifício interno do colo uterino Marginal: quando o bordo placentário tangencia a borda do orifício interno sem ultrapassá-la PP completa ou total PP parcial PP marginal 20

21 PLACENTA PRÉVIA 6 - QUADRO CLÍNICO
Hemorragia indolor, vermelho rutilante, progressiva e desvinculada de quaisquer esforço físico ou traumatismo (90% dos casos); Geralmente só ocorre a partir do final do 2º trimestre até o termo; Útero normotônico; BCF presentes; MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011; SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.

22 PLACENTA PRÉVIA 7 – DIAGNÓSTICO Predominantemente clínico;
USG (inserção placentária e planejamento do tipo de parto)- no 3º trimestre; Dopplerfluxometria; RNM; MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.

23 ELLEN SAKORNBUT, et al. LATE PREGNANY BLEEDING
ELLEN SAKORNBUT, et al. LATE PREGNANY BLEEDING. American Family Physician, Vol.75, Nº 8, 15/04/2007

24 8 - Diagnóstico Diferencial: PP X DPP(?)
MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;

25 Placenta prévia 9 – COMPLICAÇÕES Acretismo placentário;
Atonia pós-parto e hemorragia; Infecção puerperal; Lacerações do trajeto; Distócia de parto; Parto prematuro; Amniorrexe prematura; Apresentações anômalas; Discinesias uterinas. SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.

26 ACRETISMO PLACENTÁRIO
1- CONCEITO: Inserção anômala da placenta decorrente de falha ou ausência do plano de clivagem entre a placenta e a decídua; 2- EPIDEMIOLOGIA: Varia de 1:540 a 1:93000; 3- CLASSIFICAÇÃO: Placenta Acreta: as vilosidades penetram profundamente no endométrio. É a mais comum; Placenta Increta: as vilosidades penetram no miométrio; Placenta Percreta: as vilosidades alcançam a serosa e órgãos vizinhos ( mais comum na bexiga); SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.

27 ACRETISMO PLACENTÁRIO
4 – CONDUTA ACRETA: Retirada manual da placenta seguida de curetagem. Em caso de insucesso ou ausência de desejo reprodutivo a HTA deve ser indicada; INCRETA : Captonagem/Metotrexate/HTA; PERCRETA: Metotrexate/HTA.

28 ROTURA UTERINA 1 – CONCEITO
Rotura parcial ou total de um útero íntegro durante a gestação ou trabalho de parto; 2 – EPIDEMIOLOGIA 5,3/1.000 casos em todo o mundo; 3,5/1.000 em mulheres com cesárea anterior (países desenvolvidos); 6/ em grávidas sem cesárea anterior; MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011; MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

29 ROTURA UTERINA

30 ROTURA UTERINA 3 – FATORES DE RISCO Multiparidade;
Cicatriz uterina prévia; Trauma; Uso indevido de ocitocina/misoprostol; Perfuração uterina; Manobras bruscas durante o parto; Anomalia uterina congênita; Placenta percreta ou acreta; Fórceps alto. MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

31 ROTURA UTERINA 4 – QUADRO CLÍNICO
Contrações intensas e excessivamente dolorosas Síndrome de distensão segmentar ( Bandl- Frommel) Sinal de Bandl: consiste na presença de anel próximo à cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento inferior do útero; Sinal de Frommel: É a presença de ligamentos redondo retesados e desviados para frente; Dor intensa no baixo ventre com sinais de irritação peritoneal; MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

32 ROTURA UTERINA 4 – QUADRO CLÍNICO Parada das contrações uterinas;
Parada da descida da apresentação fetal; Partes fetais palpáveis no abdome materno; Sinais de sofrimento fetal ou ausência de BCF; Hemorragia interna ou externa; Taquicardia materna importante; Hipotensão e choque. MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

33 ROTURA UTERINA 5 - CONDUTA 5.1 – CLÍNICA
Monitorização de sinais vitais; Cateterismo vesical; Venóclise com cateter nº 16 ou 18; Oxigenioterapia (5 L/ min); Infusão de soluções cristalóides; Hemograma, coagulograma e bioquímica. MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

34 ROTURA UTERINA 5.2 – CIRÚRGICA
Varia desde histerorrafia até uma histerectomina total; Os hematomas de ligamento largo devem ser drenados, porém os retroperitoneais não devem ser manipulados; MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

35 ROTURA DE VASA PRÉVIA 1 – CONCEITO DE VASA PRÉVIA:
Inserção velamentosa do cordão umbilical em menbranas do segmento uterino inferior resultando na presença de vasos fetais entre o colo do útero e a apresentação fetal. Anomalia em que os vasos umbilicais se inserem de forma que cruzam o segmento inferior uterino, colocando-se a frente da apresentação. ELLEN SAKORNBUT, et al. LATE PREGNANY BLEEDING. American Family Physician, Vol.75, Nº 8, 15/04/2007

36 ROTURA DE VASA PRÉVIA 2 – EPIDEMIOLOGIA 3 – FATORES DE RISCO
Incidência é de 1:2.500 nascimentos; Estudos demonstram uma taxa de 33% de mortalidade perinatal secundária a rotura de vasa prévia; 3 – FATORES DE RISCO Fertilização in vitro; Gestações múltiplas; Inserção marginal do cordão; Inserção baixa de placenta e PP de segundo trimestre; Placenta bilobada e suscenturiada; ELLEN SAKORNBUT, et al. LATE PREGNANY BLEEDING. American Family Physician, Vol.75, Nº 8, 15/04/2007

37 ROTURA DE VASA PRÉVIA 4 – QUADRO CLÍNICO 5 – DIAGNÓSTICOS
Hemorragia no momento da amniotomia ou da ruptura espontânea das membranas (amniorrexe). 5 – DIAGNÓSTICOS Feito ao toque vaginal, quando se percebe pulsação nos vasos que percorrem as membramas e a rugosidade delas; O doppler-colorido sela o diagnóstico. MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;

38 ROTURA DE VASA PRÉVIA 6 – CONDUTA Tratamento cirúrgico (Cesareana)
MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;

39

40

41 REFERÊNCIAS MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA- MEJC, 2010, NATAL-RN; ELLEN SAKORNBUT, et al. LATE PREGNANY BLEEDING. American Family Physician, Vol.75, Nº 8, 15/04/2007; MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011; I. GÓMEZ GUTIÉRREZ-SOLANA, C. LARRAÑAGA;HEMORRAGIA EM LA GESTACIÓN, Na. Sist. Sanit.Navar. 2009, Vol. 32, Supl. 1; SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.

42 OBRIGADO!!!