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URGÊNCIAS OBSTÉTRICAS FACULDADE DE MEDICINA Dr. Hélio Mandetta Departamento de Ginecologia e Obstetrícia.

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1 URGÊNCIAS OBSTÉTRICAS FACULDADE DE MEDICINA Dr. Hélio Mandetta Departamento de Ginecologia e Obstetrícia

2 Introdução Morte Materna Morte Materna –Países desenvolvidos 9-10 óbitos/ nascidos vivos 9-10 óbitos/ nascidos vivos –Países em desenvolvimento óbitos/ nascidos vivos óbitos/ nascidos vivos –Brasil 51,6 óbitos / nascidos vivos 51,6 óbitos / nascidos vivos

3 Introdução Morte Materna Morte Materna –Regiões Brasileiras Sul: 72,8 / Sul: 72,8 / Sudeste: 57,7 / Sudeste: 57,7 / Centro-Oeste: 58,3 / Centro-Oeste: 58,3 / Norte: 36,9 / Norte: 36,9 / Nordeste: 39,9 / Nordeste: 39,9 / Ministério Saúde, 2001

4 Introdução Causas Morte Materna Brasil Causas Morte Materna Brasil –Eclâmpsia –Hemorragias –Infecção puerperal –Aborto

5 Introdução Medidas para Redução Morte Materna Medidas para Redução Morte Materna –Planejamento Familiar –Assistência Pré-natal –Assistência ao parto –Consulta puerperal –Assistência às urgências maternas

6 URGÊNCIAS MATERNAS Infecções Infecções Hipertensão Arterial Hipertensão Arterial Hemorragias Hemorragias Cardiopatias Cardiopatias Distúrbios Tromboembólicos Distúrbios Tromboembólicos PCR PCR Asma Grave Asma Grave Cetoacidose Diabética Cetoacidose Diabética Estado de Mal Epiléptico Estado de Mal Epiléptico

7 URGÊNCIAS MATERNAS Infecções Infecções Hipertensão Arterial Hipertensão Arterial Hemorragias Hemorragias Cardiopatias Cardiopatias Distúrbios Tromboembólicos Distúrbios Tromboembólicos PCR PCR Asma Grave Asma Grave Cetoacidose Diabética Cetoacidose Diabética Estado de Mal Epiléptico Estado de Mal Epiléptico

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9 URGÊNCIAS MATERNAS Infecções Infecções –Abortamento infectado –Pielonefrite Aguda –Corioamnionite –Sepse –Infecção puerperal –Pneumonia Hipertensão Arterial Hipertensão Arterial Hemorragias Hemorragias

10 URGÊNCIAS MATERNAS Infecções Infecções Hipertensão Arterial Hipertensão Arterial –Hipertensão arterial aguda –Eclâmpsia –Síndrome HELLP Hemorragias Hemorragias

11 URGÊNCIAS MATERNAS Infecções Infecções Hipertensão Arterial Hipertensão Arterial Hemorragias Hemorragias –Placenta prévia e acretismo placentário –Descolamento prematuro placenta e CIVD –Rotura uterina –Hemorragia puerperal –Fígado gorduroso agudo

12 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES INFECÇÕES –Abortamento Infectado –Pielonefrite Aguda –Corioamnionite –Sepse e Choque séptico –Infecção puerperal –Pneumonia

13 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES INFECÇÕES –Abortamento Infectado DX: atraso menstrual, sangramento vaginal, dor abdominal e febre DX: atraso menstrual, sangramento vaginal, dor abdominal e febre Outros sinais/sintomas: sudorese,calafrios, taquicardia, taquisfigmia, taquipnéia, hipotensão arterial, cianose, icterícia, agitação, obnubilação, choque séptico Outros sinais/sintomas: sudorese,calafrios, taquicardia, taquisfigmia, taquipnéia, hipotensão arterial, cianose, icterícia, agitação, obnubilação, choque séptico

14 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES INFECÇÕES –Abortamento Infectado Diagnóstico diferencial: aborto evitável, ameaça aborto, corioamnionite com membranas íntegras, ITU, febre por uso de misoprostol, apendicite Diagnóstico diferencial: aborto evitável, ameaça aborto, corioamnionite com membranas íntegras, ITU, febre por uso de misoprostol, apendicite Complicações: endomiometrite, perfuração uterina, necrose miometrial, abscesso tubo-ovariano, embolia séptica, tromboflebite pélvica, pelviperitonite, peritonite generalizada, choque séptico Complicações: endomiometrite, perfuração uterina, necrose miometrial, abscesso tubo-ovariano, embolia séptica, tromboflebite pélvica, pelviperitonite, peritonite generalizada, choque séptico

15 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES INFECÇÕES –Abortamento Infectado Exames Laboratoriais Hg+PLQ Hg+PLQ Tipagem sangüínea Tipagem sangüínea Urina Tipo I Urina Tipo I Uréia/Creatinina Uréia/Creatinina Coagulograma Coagulograma Hemocultura Hemocultura Cultura secreção cervical Cultura secreção cervical Exames função hepática Exames função hepática US US

16 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES INFECÇÕES –Abortamento Infectado Conduta Antibioticoterapia Antibioticoterapia Ocitocina Ocitocina Misoprostol Misoprostol Esvaziamento uterino Esvaziamento uterino Laparotomia Laparotomia Heparina teste terapêutico febre persistente tromboflebite pélvica Heparina teste terapêutico febre persistente tromboflebite pélvica

17 URGÊNCIAS MATERNAS

18 INFECÇÕES INFECÇÕES –Pielonefrite Aguda DX: hipertermia, dor lombar, náuseas, urina turva e fétida, calafrios, disúria, polaciúria, taquicardia,dor à percussão lombar,hipo ou anorexia DX: hipertermia, dor lombar, náuseas, urina turva e fétida, calafrios, disúria, polaciúria, taquicardia,dor à percussão lombar,hipo ou anorexia

19 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES INFECÇÕES –Pielonefrite Aguda Exames Laboratoriais Urocultura e Antibiograma Urocultura e Antibiograma Urina Tipo I Urina Tipo I Hemograma Hemograma Uréia/creatinina sérica Uréia/creatinina sérica

20 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES INFECÇÕES –Pielonefrite Aguda Conduta Internação Internação Hidratação Hidratação Antibioticoterapia Antibioticoterapia

21 URGÊNCIAS MATERNAS

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23 INFECÇÕES INFECÇÕES –Corioamnionite DX: febre, taquicardia materna e fetal, hipersensibilidade uterina, LA fétido e purulento, feto com ausência movimentos respiratórios DX: febre, taquicardia materna e fetal, hipersensibilidade uterina, LA fétido e purulento, feto com ausência movimentos respiratórios

24 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES INFECÇÕES –Corioamnionite Exames Laboratoriais Hemograma + Plq Hemograma + Plq Cultura secreção endocervical Cultura secreção endocervical Hemocultura Hemocultura Amniocentese Membranas íntegras Amniocentese Membranas íntegras Gasometria arterial Gasometria arterial

25 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES INFECÇÕES –Corioamnionite Conduta Internação Internação Hidratação Hidratação Antibioticoterapia Antibioticoterapia Indução Trabalho de Parto Indução Trabalho de Parto

26 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES INFECÇÕES –Corioamnionite Complicações Infecção puerperal, bacteremia mãe e RN (10% casos), resposta diminuída ocitocina, aumento de cesariana, aumento de óbito perinatal, SARRN Infecção puerperal, bacteremia mãe e RN (10% casos), resposta diminuída ocitocina, aumento de cesariana, aumento de óbito perinatal, SARRN

27 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES INFECÇÕES –Sepse

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29 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES INFECÇÕES –Sepse Diagnóstico Taquipnéia > 20 irpm Taquipnéia > 20 irpm Taquicardia > 120 bpm Taquicardia > 120 bpm Hipertermia > 38 0 C Hipertermia > 38 0 C Hipotermia < 36 0 C Hipotermia < 36 0 C Hipóxia, acidose, oligúria Hipóxia, acidose, oligúria Choque ( PAS 40 mmHg) Choque ( PAS 40 mmHg) CIVD CIVD

30 URGÊNCIAS MATERNAS

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33 INFECÇÕES INFECÇÕES –Sepse Conduta CTI CTI Manter oxigenação Manter oxigenação Manter volemia Manter volemia Terapia vasopressora Dopamina dose dopa (1-3mg/kg), beta (3-10) e alfa (>10) Terapia vasopressora Dopamina dose dopa (1-3mg/kg), beta (3-10) e alfa (>10) Antibioticoterapia Antibioticoterapia Tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico

34 URGÊNCIAS MATERNAS

35 INFECÇÕES INFECÇÕES –Infecção Puerperal Se origina do aparelho genital após parto recente Se origina do aparelho genital após parto recente Morbidade febril puerperal temperatura de, no mínimo, 38 o C durante dois dias quaisquer, dos primeiros 10 dias pós-parto, excluídas as 24h iniciais Morbidade febril puerperal temperatura de, no mínimo, 38 o C durante dois dias quaisquer, dos primeiros 10 dias pós-parto, excluídas as 24h iniciais

36 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES INFECÇÕES –Infecção Puerperal Fatores de Risco Amniorrexe prematura Amniorrexe prematura TP prolongado TP prolongado Manipulação vaginal excessiva Manipulação vaginal excessiva Má assepsia Má assepsia Debilidade imunológica Debilidade imunológica Desnutrição ou obesidade Desnutrição ou obesidade Traumas cirúrgicos Traumas cirúrgicos Cesariana Cesariana Restos ovulares Restos ovulares

37 URGÊNCIAS MATERNAS

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39 INFECÇÕES INFECÇÕES –Infecção Puerperal Conduta Antibioticoterapia Antibioticoterapia Heparina Heparina Tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico Avaliar Sepse Avaliar Sepse

40 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES INFECÇÕES –Pneumonias Trazem risco de vida à gestante, principalmente se próximas ao parto Trazem risco de vida à gestante, principalmente se próximas ao parto Aumento da morbidade durante a gravidez Aumento da morbidade durante a gravidez Gestante portadora HIV-1 40% mortalidade primo-infecção P.carinnii Gestante portadora HIV-1 40% mortalidade primo-infecção P.carinnii Duarte, 2000

41 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES INFECÇÕES –Pneumonias Diagnóstico: tosse, febre, dor torácica, escarro, dispnéia, taquicardia, taquipnéia, dor pleurítica, macicez, crepitação inspiratória Diagnóstico: tosse, febre, dor torácica, escarro, dispnéia, taquicardia, taquipnéia, dor pleurítica, macicez, crepitação inspiratória

42 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES INFECÇÕES –Pneumonias Avaliação Complementar Rx Tórax Rx Tórax Hemograma Hemograma Exame escarro bacterioscopia Exame escarro bacterioscopia Cultura escarro Cultura escarro Hemocultura Hemocultura Punção líquido pleural Punção líquido pleural

43 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES INFECÇÕES –Pneumonias Conduta Internação Internação Cuidados gerais Cuidados gerais Antibioticoterapia: Penicilina cristalina U EV 4/4h; cefalosporinas de 1a e 2a geração Antibioticoterapia: Penicilina cristalina U EV 4/4h; cefalosporinas de 1a e 2a geração Outros ANTB dependendo da etiologia Outros ANTB dependendo da etiologia

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45 URGÊNCIAS MATERNAS HIPERTENSÃO ARTERIAL HIPERTENSÃO ARTERIAL –Hipertensão Arterial Aguda (Crise Hipertensiva) –Eclâmpsia –Síndrome HELLP

46 URGÊNCIAS MATERNAS HIPERTENSÃO ARTERIAL HIPERTENSÃO ARTERIAL –Hipertensão Arterial Aguda (Crise Hipertensiva) PAD 110 mmHg PAD 110 mmHg Assintomática Assintomática Sintomática Iminência de Eclâmpsia Sintomática Iminência de Eclâmpsia Técnica correta aferir PA gestante Técnica correta aferir PA gestante

47 URGÊNCIAS MATERNAS HIPERTENSÃO ARTERIAL HIPERTENSÃO ARTERIAL –Hipertensão Arterial Aguda (Crise Hipertensiva) Conduta Observação de 6-12 h ambiente hospitalar Observação de 6-12 h ambiente hospitalar Reduzir rapidamente a PA sem comprometer estado materno-fetal Reduzir rapidamente a PA sem comprometer estado materno-fetal

48 URGÊNCIAS MATERNAS HIPERTENSÃO ARTERIAL HIPERTENSÃO ARTERIAL –Hipertensão Arterial Aguda (Crise Hipertensiva) Medicamentos Hidralazina Hidralazina Nifedipina Nifedipina Nitroprossuiato de Sódio Nitroprossuiato de Sódio

49 Crise Hipertensiva PA 160 x 110 mmHg Hidralazina 5 mg EV Repetir 5-10mg 20/20 min até 40 mg/dia Nifedipina 5-10mg VO Repetir 10mg cada 30min até 30 mg Nitroprussiato de Sódio 0,25mg/Kg/min. Cuidados especiais Não Melhora

50 URGÊNCIAS MATERNAS HIPERTENSÃO ARTERIAL HIPERTENSÃO ARTERIAL –Eclâmpsia Convulsões tônico-clônicas generalizadas e/ou coma Convulsões tônico-clônicas generalizadas e/ou coma Principal causa de morte materna (até 15% total casos) Principal causa de morte materna (até 15% total casos)

51 URGÊNCIAS MATERNAS HIPERTENSÃO ARTERIAL HIPERTENSÃO ARTERIAL –Eclâmpsia Complicações: Edema pulmonar, hemorragia cerebral, amaurose Edema pulmonar, hemorragia cerebral, amauroseLaboratório: Hemograma+Plq, pesquisa esquizócitos, ác. úrico, bilirrubinas, LDH, TGO,TGP, uréia, creatinina, coagulograma, urina I, proteinúria 24h, clearance creatinina Hemograma+Plq, pesquisa esquizócitos, ác. úrico, bilirrubinas, LDH, TGO,TGP, uréia, creatinina, coagulograma, urina I, proteinúria 24h, clearance creatinina

52 URGÊNCIAS MATERNAS HIPERTENSÃO ARTERIAL HIPERTENSÃO ARTERIAL –Eclâmpsia Conduta: Medidas Gerais Medidas Gerais

53 URGÊNCIAS MATERNAS HIPERTENSÃO ARTERIAL HIPERTENSÃO ARTERIAL –Eclâmpsia Conduta: Medidas Gerais Medidas Gerais Terapia anti-hipertensiva Terapia anti-hipertensiva

54 Crise Hipertensiva PA 160 x 110 mmHg Hidralazina 5 mg EV Repetir 5-10mg 20/20 min até 40 mg/dia Nifedipina 5-10mg VO Repetir 10mg cada 30min até 30 mg Nitroprussiato de Sódio 0,25mg/Kg/min. Cuidados especiais Não Melhora

55 URGÊNCIAS MATERNAS HIPERTENSÃO ARTERIAL HIPERTENSÃO ARTERIAL –Eclâmpsia Conduta: Medidas Gerais Medidas Gerais Terapia anti-hipertensiva Terapia anti-hipertensiva Terapia anti-convulsivante Terapia anti-convulsivante Mais importante que interromper uma convulsão já iniciada, é a prevenção de uma nova crise

56 URGÊNCIAS MATERNAS HIPERTENSÃO ARTERIAL HIPERTENSÃO ARTERIAL –Eclâmpsia Conduta: Terapia anti-convulsivante Sulfato de Magnésio (MgSO 4 -7H 2 O) 50% 1amp=10ml=5g 50% 1amp=10ml=5g 20% 1amp=10ml=2g 20% 1amp=10ml=2g 10% 1amp=10ml=1g 10% 1amp=10ml=1g

57 URGÊNCIAS MATERNAS HIPERTENSÃO ARTERIAL HIPERTENSÃO ARTERIAL –Eclâmpsia Conduta: Terapia anti-convulsivante Sulfato de Magnésio (MgSO 4 -7H 2 O) Dose de Ataque: 4-5g EV,lento,20 min Dose de Ataque: 4-5g EV,lento,20 min Dose de Manutenção: 1-2g/hora Dose de Manutenção: 1-2g/hora Manter 24h após a última crise ou após dose de ataque Manter 24h após a última crise ou após dose de ataque Controle clínico após Sulfatação Controle clínico após Sulfatação

58 URGÊNCIAS MATERNAS

59 HIPERTENSÃO ARTERIAL HIPERTENSÃO ARTERIAL –Eclâmpsia Conduta: Medidas Gerais Medidas Gerais Terapia anti-hipertensiva Terapia anti-hipertensiva Terapia anti-convulsivante Terapia anti-convulsivante Ultimar o parto preferencialmente vaginal Ultimar o parto preferencialmente vaginal Manter Sulfato 24-48h após o parto Manter Sulfato 24-48h após o parto

60 URGÊNCIAS MATERNAS HIPERTENSÃO ARTERIAL HIPERTENSÃO ARTERIAL –Síndrome HELLP Hemólise (H), Alteração de enzimas hepáticas (EL), plaquetopenia (LP) Hemólise (H), Alteração de enzimas hepáticas (EL), plaquetopenia (LP) Evolução pré-eclâmpsia grave Evolução pré-eclâmpsia grave

61 URGÊNCIAS MATERNAS

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63 HIPERTENSÃO ARTERIAL HIPERTENSÃO ARTERIAL –Síndrome HELLP Conduta: Evitar morte materna Evitar morte materna Interrupção gestação Via baixa Interrupção gestação Via baixa Corrigir plaquetopenia e distúrbios de coagulação Corrigir plaquetopenia e distúrbios de coagulação Afastar ruptura hepática + hematoma PREVIAMENTE ao parto cesárea Afastar ruptura hepática + hematoma PREVIAMENTE ao parto cesárea Quadro de extrema gravidade Quadro de extrema gravidade

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65 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Placenta prévia e acretismo placentário –Descolamento prematuro placenta e CIVD –Rotura uterina –Hemorragia puerperal –Fígado gorduroso agudo

66 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Placenta prévia e acretismo placentário Implantação placenta segmento inferior do útero, antes da apresentação Centro-total Centro-total Centro-parcial Centro-parcial Marginal Marginal Acretismo e PP associação comum 20-30% Acretismo e PP associação comum 20-30%

67 Tipos de Placenta Prévia

68 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Placenta prévia e acretismo placentário Diagnóstico Sangramento progressivo, repetitivo, maior gravidade a cada episódio e indolor Sangramento progressivo, repetitivo, maior gravidade a cada episódio e indolor Placentas acretas podem não sangrar, podendo ocasionar rotura uterina em qqer idade gestacional Placentas acretas podem não sangrar, podendo ocasionar rotura uterina em qqer idade gestacional Quadro clínico + US Quadro clínico + US Estudo Doppler avalia acretismo Estudo Doppler avalia acretismo

69 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Placenta prévia e acretismo placentário Conduta Gestação pré-termo expectante Gestação pré-termo expectante Gestação a termo resolução Gestação a termo resolução Cesárea PP centro total Cesárea PP centro total Medidas gerais Medidas gerais Equipe preparada para histerectomia acretismo Equipe preparada para histerectomia acretismo

70 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Placenta prévia e acretismo placentário Conduta no Acretismo Na mesma placenta podem haver vários níveis de penetração miométrio Na mesma placenta podem haver vários níveis de penetração miométrio Áreas grandes de percretismo ou incretismo extração manual fragmenta a placenta e aumenta sangramento Áreas grandes de percretismo ou incretismo extração manual fragmenta a placenta e aumenta sangramento Se increta ou percreta não arrancar a placenta Se increta ou percreta não arrancar a placenta

71 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Placenta prévia e acretismo placentário Conduta no Acretismo Placenta Increta ou Percreta Placenta Increta ou Percreta Histerectomia Total Histerectomia Total Se área pequena ressecar e tentar sutura Se área pequena ressecar e tentar sutura Equipe com experiência cirúrgica Equipe com experiência cirúrgica Ligadura de ilíaca interna (Hipogástrica) Ligadura de ilíaca interna (Hipogástrica)

72 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Placenta prévia e acretismo placentário Conduta no Acretismo Perda sanguínea é grande Perda sanguínea é grande Reserva de pelo menos ml de hemoderivados Reserva de pelo menos ml de hemoderivados Percretismo envolvendo reto e bexiga Cirurgião e Urologista na equipe US pode avaliar previamente Percretismo envolvendo reto e bexiga Cirurgião e Urologista na equipe US pode avaliar previamente

73 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Placenta prévia e acretismo placentário Conduta – Medidas Gerais Avaliar previamente com US Avaliar previamente com US Se acretismo confirmado, agendar cesárea eletiva Se acretismo confirmado, agendar cesárea eletiva Avisar paciente e família dos riscos Avisar paciente e família dos riscos Deixar hemoderivados na sala Deixar hemoderivados na sala Sobreaviso de cirurgião e uro Sobreaviso de cirurgião e uro Equipe preparada para HTA Equipe preparada para HTA

74 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Descolamento prematuro placenta e CIVD Separação abrupta da placenta antes do parto em gestações de 22 semanas ou mais Separação abrupta da placenta antes do parto em gestações de 22 semanas ou mais

75 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Descolamento prematuro placenta e CIVD Quadro clínico Dor abdominal, hipertonia e sangramento Dor abdominal, hipertonia e sangramento 20% não ocorre sangramento 20% não ocorre sangramento Dor tem intensidade variável Dor tem intensidade variável Hipertonia, irritabilidade ou hipersensibilidade uterina depende volume de sangramento retroplacentário Hipertonia, irritabilidade ou hipersensibilidade uterina depende volume de sangramento retroplacentário

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77 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Descolamento prematuro placenta e CIVD Quadro clínico US não tem sensibilidade diagnóstica em casos iniciais US não tem sensibilidade diagnóstica em casos iniciais Demonstra coágulo retroplacentário em menos de 5% Demonstra coágulo retroplacentário em menos de 5% Diagnóstico clínico Diagnóstico clínico

78 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Descolamento prematuro placenta e CIVD Quadro clínico DPP Grau I – descolamento discreto sem manifestações clínicas achado ocasional DPP Grau I – descolamento discreto sem manifestações clínicas achado ocasional DPP Grau II – clássico feto vivo DPP Grau II – clássico feto vivo DPP Grau III A – feto morto sem CIVD DPP Grau III A – feto morto sem CIVD DPP Grau III B – feto morto com CIVD DPP Grau III B – feto morto com CIVD

79 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Descolamento prematuro placenta Tratamento DPP Grau I – descolamento discreto sem manifestações clínicas expectante e/ou resolução DPP Grau I – descolamento discreto sem manifestações clínicas expectante e/ou resolução DPP Grau II – feto vivo Resolução Imediata indicação obstétrica Bom senso DPP Grau II – feto vivo Resolução Imediata indicação obstétrica Bom senso

80 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Descolamento prematuro placenta Tratamento DPP Grau III A – feto morto sem CIVD DPP Grau III A – feto morto sem CIVD –Amniotomia –Reavaliação 2h – se não evoluir Cesárea –Não evoluir 4-6h Cesárea DPP Grau III B – feto morto com CIVD DPP Grau III B – feto morto com CIVD –Estabilização Clínica e Cesárea

81 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Descolamento prematuro placenta e CIVD Avaliação Complementar Hemograma + Plq Hemograma + Plq Tipagem sanguínea Tipagem sanguínea Uréia e creatinina Uréia e creatinina Coagulograma Coagulograma

82 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Descolamento prematuro placenta e CIVD Avaliação Complementar Tempo de Protrombina (TP) INR até 1,2 Tempo de Protrombina (TP) INR até 1,2 Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA) R até 1,25 Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA) R até 1,25 Fibrinogênio mg/dl Fibrinogênio mg/dl Produtos de degradação fibrina (PDF) < 20 mg/ml Produtos de degradação fibrina (PDF) < 20 mg/ml Plaquetas 150 a Plaquetas 150 a

83 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Descolamento prematuro placenta e CIVD CIVD Ocorre devido ao sangramento retroplacentário excessivo Ocorre devido ao sangramento retroplacentário excessivo Inicialmente Hipercoagulabilidade Inicialmente Hipercoagulabilidade Evolui para Hipocoagulabilidade e CID Evolui para Hipocoagulabilidade e CID

84 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Descolamento prematuro placenta e CIVD Critérios Laboratoriais CIVD INR TAP > 2,0 INR TAP > 2,0 R TTPA > 2,0 R TTPA > 2,0 Plaquetopenia < mm 3 Plaquetopenia < mm 3 Fibrinogênio < 100 mg/dl Fibrinogênio < 100 mg/dl PDF > 20 mg/ml PDF > 20 mg/ml

85 URGÊNCIAS MATERNAS CIVD REDE FIBRINA DPPCONSUMO FIBRINÓLISE FATORES COAGULAÇÃO FATORES COAGULAÇÃO PDF PDF OCLUSÃO VASCULAR COAGULOPATIA PLAQUETOPENIA

86 URGÊNCIAS MATERNAS

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88 HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Rotura uterina Rotura completa ou incompleta da parede uterina, além da 28 a semana, precedida por iminência de rotura uterina Rotura completa ou incompleta da parede uterina, além da 28 a semana, precedida por iminência de rotura uterina

89 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Rotura uterina Causas –Hipercontratilidade uterina –Cirurgia uterina prévia –Cicatriz de cesárea corporal –DCP e insistência parto vaginal –Traumas externos –Manobras versão intempestivas

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91 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Rotura uterina Conduta –Tratamento Cirúrgico

92 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Hemorragia puerperal Perda sangüínea calculada em mais 500ml Imediata primeiras 24h Imediata primeiras 24h Tardia após 24h Tardia após 24h

93 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Hemorragia puerperal Imediata Atonia uterina Atonia uterina Lacerações de trajeto Lacerações de trajeto Retenção de placenta Retenção de placenta Placentação anômala Placentação anômala Rotura uterina Rotura uterina Inversão uterina Inversão uterina

94 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Hemorragia puerperal Tardia Restos placentários Restos placentários Hematoma puerperal Hematoma puerperal

95 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Hemorragia puerperal Conduta Atonia uterina Atonia uterina –Esvaziamento e sondagem vesical –Massagem uterina –Revisão canal de parto –Ocitocina 20U em 500ml SG5% 20-30gts/min –Metilergonovina 0,2 mg IM –Misoprostol 2cp VO ou VR –Tamponamento uterino

96 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Hemorragia puerperal Conduta Atonia uterina Atonia uterina

97 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Hemorragia puerperal Conduta Inversão uterina Inversão uterina

98 URGÊNCIAS MATERNAS

99 HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Hemorragia puerperal Conduta Inversão uterina Inversão uterina –Manobra Taxe URGÊNCIAS MATERNAS

100 HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Hemorragia puerperal Conduta Inversão uterina Inversão uterina –Cirurgia de Huntington URGÊNCIAS MATERNAS

101 HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Hemorragia puerperal TardiaConduta Restos placentários Restos placentários Hematoma puerperal Hematoma puerperal

102 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Hemorragia puerperal Choque Hemorrágico Volume circulante grávida 9% Peso Corporal Volume circulante grávida 9% Peso Corporal Perdas de ml são bem toleradas Perdas de ml são bem toleradas Choque 30% ou mais perda Choque 30% ou mais perda

103 HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Hemorragia puerperal Choque Hemorrágico URGÊNCIAS MATERNAS

104 HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Hemorragia puerperal Choque Hemorrágico - Conduta Reposição cristalóides (3ml/1ml sg) Reposição cristalóides (3ml/1ml sg) Reposição colóides Reposição colóides Papa Hemáceas Papa Hemáceas –Hb < 8g/dl –1 Unidade Hb 1,5g / Ht 3%

105 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Fígado Gorduroso Agudo Infiltração gordurosa 2 a metade da gravidez levando a insuficiência hepatocítica reversível Diagnóstico diferencial HELLP HELLP Hepatites Hepatites Púrpura Trombocitopênica Trombótica Púrpura Trombocitopênica Trombótica

106 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Fígado Gorduroso Agudo Em torno 34 sem Em torno 34 sem Descrições a partir 20 sem Descrições a partir 20 sem Náuseas, vômitos, dor HCD Náuseas, vômitos, dor HCD Icterícia Icterícia Insuficiência Hepática Insuficiência Hepática –Distúrbio coagulação

107 HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Fígado Gorduroso Agudo URGÊNCIAS MATERNAS

108 HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Fígado Gorduroso Agudo Substituição lipídica nos hepatócitos Substituição lipídica nos hepatócitos

109 HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Fígado Gorduroso Agudo URGÊNCIAS MATERNAS

110 HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Fígado Gorduroso Agudo URGÊNCIAS MATERNAS

111 HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS –Fígado Gorduroso Agudo URGÊNCIAS MATERNAS

112

113

114 MUITO OBRIGADO !!


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