URGÊNCIAS OBSTÉTRICAS

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1 URGÊNCIAS OBSTÉTRICAS
FACULDADE DE MEDICINA “Dr. Hélio Mandetta” URGÊNCIAS OBSTÉTRICAS Departamento de Ginecologia e Obstetrícia

2 Introdução Morte Materna Países desenvolvidos
9-10 óbitos/ nascidos vivos Países em desenvolvimento óbitos/ nascidos vivos Brasil 51,6 óbitos / nascidos vivos

3 Introdução Morte Materna Regiões Brasileiras Sul: 72,8 / 100.000
Sudeste: 57,7 / Centro-Oeste: 58,3 / Norte: 36,9 / Nordeste: 39,9 / Ministério Saúde, 2001

4 Introdução Causas Morte Materna Brasil Eclâmpsia Hemorragias
Infecção puerperal Aborto

5 Introdução Medidas para Redução Morte Materna Planejamento Familiar
Assistência Pré-natal Assistência ao parto Consulta puerperal Assistência às urgências maternas

6 URGÊNCIAS MATERNAS Infecções Hipertensão Arterial Hemorragias
Cardiopatias Distúrbios Tromboembólicos PCR Asma Grave Cetoacidose Diabética Estado de Mal Epiléptico

7 URGÊNCIAS MATERNAS Infecções Hipertensão Arterial Hemorragias
Cardiopatias Distúrbios Tromboembólicos PCR Asma Grave Cetoacidose Diabética Estado de Mal Epiléptico

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9 URGÊNCIAS MATERNAS Infecções Hipertensão Arterial Hemorragias
Abortamento infectado Pielonefrite Aguda Corioamnionite Sepse Infecção puerperal Pneumonia Hipertensão Arterial Hemorragias

10 URGÊNCIAS MATERNAS Infecções Hipertensão Arterial Hemorragias
Hipertensão arterial aguda Eclâmpsia Síndrome HELLP Hemorragias

11 URGÊNCIAS MATERNAS Infecções Hipertensão Arterial Hemorragias
Placenta prévia e acretismo placentário Descolamento prematuro placenta e CIVD Rotura uterina Hemorragia puerperal Fígado gorduroso agudo

12 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES Abortamento Infectado Pielonefrite Aguda
Corioamnionite Sepse e Choque séptico Infecção puerperal Pneumonia

13 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES Abortamento Infectado
DX: atraso menstrual, sangramento vaginal, dor abdominal e febre Outros sinais/sintomas: sudorese,calafrios, taquicardia, taquisfigmia, taquipnéia, hipotensão arterial, cianose, icterícia, agitação, obnubilação, choque séptico

14 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES Abortamento Infectado
Diagnóstico diferencial: aborto evitável, ameaça aborto, corioamnionite com membranas íntegras, ITU, febre por uso de misoprostol, apendicite Complicações: endomiometrite, perfuração uterina, necrose miometrial, abscesso tubo-ovariano, embolia séptica, tromboflebite pélvica, pelviperitonite, peritonite generalizada, choque séptico

15 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES Abortamento Infectado
Exames Laboratoriais Hg+PLQ Tipagem sangüínea Urina Tipo I Uréia/Creatinina Coagulograma Hemocultura Cultura secreção cervical Exames função hepática US

16 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES Abortamento Infectado Conduta
Antibioticoterapia Ocitocina Misoprostol Esvaziamento uterino Laparotomia Heparina  teste terapêutico  febre persistente  tromboflebite pélvica

17 URGÊNCIAS MATERNAS

18 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES Pielonefrite Aguda
DX: hipertermia, dor lombar, náuseas, urina turva e fétida, calafrios, disúria, polaciúria, taquicardia,dor à percussão lombar,hipo ou anorexia

19 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES Pielonefrite Aguda Exames Laboratoriais
Urocultura e Antibiograma Urina Tipo I Hemograma Uréia/creatinina sérica

20 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES Pielonefrite Aguda Conduta Internação
Hidratação Antibioticoterapia

21 URGÊNCIAS MATERNAS

22 URGÊNCIAS MATERNAS

23 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES Corioamnionite
DX: febre, taquicardia materna e fetal, hipersensibilidade uterina, LA fétido e purulento, feto com ausência movimentos respiratórios

24 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES Corioamnionite Exames Laboratoriais
Hemograma + Plq Cultura secreção endocervical Hemocultura Amniocentese  Membranas íntegras Gasometria arterial

25 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES Corioamnionite Conduta Internação
Hidratação Antibioticoterapia Indução Trabalho de Parto

26 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES Corioamnionite Complicações
Infecção puerperal, bacteremia mãe e RN (10% casos), resposta diminuída ocitocina, aumento de cesariana, aumento de óbito perinatal, SARRN

27 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES Sepse

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29 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES Sepse Diagnóstico Taquipnéia > 20 irpm
Taquicardia > 120 bpm Hipertermia > 38 0C Hipotermia < 36 0C Hipóxia, acidose, oligúria Choque ( PAS < 60 mmHg ou queda basal PA > 40 mmHg) CIVD

30 URGÊNCIAS MATERNAS

31 URGÊNCIAS MATERNAS

32 URGÊNCIAS MATERNAS

33 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES Sepse Conduta CTI Manter oxigenação
Manter volemia Terapia vasopressora  Dopamina  dose dopa (1-3mg/kg), beta (3-10) e alfa (>10) Antibioticoterapia Tratamento cirúrgico

34 URGÊNCIAS MATERNAS

35 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES Infecção Puerperal
Se origina do aparelho genital após parto recente Morbidade febril puerperal  temperatura de, no mínimo, 38oC durante dois dias quaisquer, dos primeiros 10 dias pós-parto, excluídas as 24h iniciais

36 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES Infecção Puerperal Fatores de Risco
Amniorrexe prematura TP prolongado Manipulação vaginal excessiva Má assepsia Debilidade imunológica Desnutrição ou obesidade Traumas cirúrgicos Cesariana Restos ovulares

37 URGÊNCIAS MATERNAS

38 URGÊNCIAS MATERNAS

39 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES Infecção Puerperal Conduta
Antibioticoterapia Heparina Tratamento cirúrgico Avaliar Sepse

40 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES Pneumonias
Trazem risco de vida à gestante, principalmente se próximas ao parto Aumento da morbidade durante a gravidez Gestante portadora HIV-1  40% mortalidade primo-infecção P.carinnii Duarte, 2000

41 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES Pneumonias
Diagnóstico: tosse, febre, dor torácica, escarro, dispnéia, taquicardia, taquipnéia, dor pleurítica, macicez, crepitação inspiratória

42 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES Pneumonias Avaliação Complementar
Rx Tórax Hemograma Exame escarro  bacterioscopia Cultura escarro Hemocultura Punção líquido pleural

43 URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕES Pneumonias Conduta Internação
Cuidados gerais Antibioticoterapia: Penicilina cristalina U EV 4/4h; cefalosporinas de 1a e 2a geração Outros ANTB dependendo da etiologia

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45 URGÊNCIAS MATERNAS HIPERTENSÃO ARTERIAL
Hipertensão Arterial Aguda (Crise Hipertensiva) Eclâmpsia Síndrome HELLP

46 URGÊNCIAS MATERNAS HIPERTENSÃO ARTERIAL
Hipertensão Arterial Aguda (Crise Hipertensiva) PAD ≥ 110 mmHg Assintomática Sintomática  Iminência de Eclâmpsia Técnica correta aferir PA gestante

47 URGÊNCIAS MATERNAS HIPERTENSÃO ARTERIAL
Hipertensão Arterial Aguda (Crise Hipertensiva) Conduta Observação de 6-12 h ambiente hospitalar Reduzir rapidamente a PA sem comprometer estado materno-fetal

48 URGÊNCIAS MATERNAS HIPERTENSÃO ARTERIAL
Hipertensão Arterial Aguda (Crise Hipertensiva) Medicamentos Hidralazina Nifedipina Nitroprossuiato de Sódio

49 Repetir 5-10mg 20/20 min até 40 mg/dia Não Melhora
Crise Hipertensiva PA ≥ 160 x 110 mmHg Hidralazina 5 mg EV Repetir 5-10mg 20/20 min até 40 mg/dia Não Melhora Nifedipina 5-10mg VO Repetir 10mg cada 30min até 30 mg Não Melhora Nitroprussiato de Sódio 0,25mg/Kg/min. Cuidados especiais

50 URGÊNCIAS MATERNAS HIPERTENSÃO ARTERIAL Eclâmpsia
Convulsões tônico-clônicas generalizadas e/ou coma Principal causa de morte materna (até 15% total casos)

51 URGÊNCIAS MATERNAS HIPERTENSÃO ARTERIAL Eclâmpsia Complicações:
Edema pulmonar, hemorragia cerebral, amaurose Laboratório: Hemograma+Plq, pesquisa esquizócitos, ác. úrico, bilirrubinas, LDH, TGO,TGP, uréia, creatinina, coagulograma, urina I, proteinúria 24h, clearance creatinina

52 URGÊNCIAS MATERNAS HIPERTENSÃO ARTERIAL Eclâmpsia Conduta:
Medidas Gerais

53 URGÊNCIAS MATERNAS HIPERTENSÃO ARTERIAL Eclâmpsia Conduta:
Medidas Gerais Terapia anti-hipertensiva

54 Repetir 5-10mg 20/20 min até 40 mg/dia Não Melhora
Crise Hipertensiva PA ≥ 160 x 110 mmHg Hidralazina 5 mg EV Repetir 5-10mg 20/20 min até 40 mg/dia Não Melhora Nifedipina 5-10mg VO Repetir 10mg cada 30min até 30 mg Não Melhora Nitroprussiato de Sódio 0,25mg/Kg/min. Cuidados especiais

55 URGÊNCIAS MATERNAS HIPERTENSÃO ARTERIAL Eclâmpsia Conduta:
Medidas Gerais Terapia anti-hipertensiva Terapia anti-convulsivante Mais importante que interromper uma convulsão já iniciada, é a prevenção de uma nova crise

56 URGÊNCIAS MATERNAS HIPERTENSÃO ARTERIAL Eclâmpsia Conduta:
Terapia anti-convulsivante Sulfato de Magnésio (MgSO4-7H2O) 50%  1amp=10ml=5g 20%  1amp=10ml=2g 10% 1amp=10ml=1g

57 URGÊNCIAS MATERNAS HIPERTENSÃO ARTERIAL Eclâmpsia Conduta:
Terapia anti-convulsivante Sulfato de Magnésio (MgSO4-7H2O) Dose de Ataque: 4-5g EV,lento,20 min Dose de Manutenção: 1-2g/hora Manter 24h após a última crise ou após dose de ataque Controle clínico após Sulfatação

58 URGÊNCIAS MATERNAS

59 URGÊNCIAS MATERNAS HIPERTENSÃO ARTERIAL Eclâmpsia Conduta:
Medidas Gerais Terapia anti-hipertensiva Terapia anti-convulsivante Ultimar o parto  preferencialmente vaginal Manter Sulfato 24-48h após o parto

60 URGÊNCIAS MATERNAS HIPERTENSÃO ARTERIAL Síndrome HELLP
Hemólise (H), Alteração de enzimas hepáticas (EL), plaquetopenia (LP) Evolução pré-eclâmpsia grave

61 URGÊNCIAS MATERNAS HELLP

62 HELLP

63 URGÊNCIAS MATERNAS HIPERTENSÃO ARTERIAL Síndrome HELLP Conduta:
Evitar morte materna Interrupção gestação  Via baixa Corrigir plaquetopenia e distúrbios de coagulação Afastar ruptura hepática + hematoma PREVIAMENTE ao parto  cesárea Quadro de extrema gravidade

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65 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Placenta prévia e acretismo placentário
Descolamento prematuro placenta e CIVD Rotura uterina Hemorragia puerperal Fígado gorduroso agudo

66 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Placenta prévia e acretismo placentário
Implantação placenta segmento inferior do útero, antes da apresentação Centro-total Centro-parcial Marginal Acretismo e PP  associação comum 20-30%

67 Tipos de Placenta Prévia

68 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Placenta prévia e acretismo placentário
Diagnóstico Sangramento progressivo, repetitivo, maior gravidade a cada episódio e indolor Placentas acretas podem não sangrar, podendo ocasionar rotura uterina em qqer idade gestacional Quadro clínico + US Estudo Doppler avalia acretismo

69 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Placenta prévia e acretismo placentário
Conduta Gestação pré-termo  expectante Gestação a termo  resolução Cesárea  PP centro total Medidas gerais Equipe preparada para histerectomia  acretismo

70 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Placenta prévia e acretismo placentário
Conduta no Acretismo Na mesma placenta podem haver vários níveis de penetração miométrio Áreas grandes de percretismo ou incretismo  extração manual fragmenta a placenta e aumenta sangramento Se increta ou percreta  não “arrancar” a placenta

71 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Placenta prévia e acretismo placentário
Conduta no Acretismo Placenta Increta ou Percreta Histerectomia Total Se área pequena  ressecar e tentar sutura Equipe com experiência cirúrgica Ligadura de ilíaca interna (Hipogástrica)

72 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Placenta prévia e acretismo placentário
Conduta no Acretismo Perda sanguínea é grande Reserva de pelo menos ml de hemoderivados Percretismo envolvendo reto e bexiga  Cirurgião e Urologista na equipe  US pode avaliar previamente

73 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Placenta prévia e acretismo placentário
Conduta – Medidas Gerais Avaliar previamente com US Se acretismo confirmado, agendar cesárea eletiva Avisar paciente e família dos riscos Deixar hemoderivados na sala Sobreaviso de cirurgião e uro Equipe preparada para HTA

74 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Descolamento prematuro placenta e CIVD
Separação abrupta da placenta antes do parto em gestações de 22 semanas ou mais

75 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Descolamento prematuro placenta e CIVD
Quadro clínico Dor abdominal, hipertonia e sangramento 20% não ocorre sangramento Dor tem intensidade variável Hipertonia, irritabilidade ou hipersensibilidade uterina  depende volume de sangramento retroplacentário

76 80% 20%

77 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Descolamento prematuro placenta e CIVD
Quadro clínico US não tem sensibilidade diagnóstica em casos iniciais Demonstra coágulo retroplacentário em menos de 5% Diagnóstico clínico

78 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Descolamento prematuro placenta e CIVD
Quadro clínico DPP Grau I – descolamento discreto sem manifestações clínicas  achado ocasional DPP Grau II – clássico  feto vivo DPP Grau III A – feto morto sem CIVD DPP Grau III B – feto morto com CIVD

79 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Descolamento prematuro placenta
Tratamento DPP Grau I – descolamento discreto sem manifestações clínicas  expectante e/ou resolução DPP Grau II – feto vivo  Resolução Imediata  indicação obstétrica  Bom senso

80 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Descolamento prematuro placenta
Tratamento DPP Grau III A – feto morto sem CIVD Amniotomia Reavaliação 2h – se não evoluir  Cesárea Não evoluir 4-6h  Cesárea DPP Grau III B – feto morto com CIVD Estabilização Clínica e Cesárea

81 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Descolamento prematuro placenta e CIVD
Avaliação Complementar Hemograma + Plq Tipagem sanguínea Uréia e creatinina Coagulograma

82 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Descolamento prematuro placenta e CIVD
Avaliação Complementar Tempo de Protrombina (TP)  INR até 1,2 Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA)  R até 1,25 Fibrinogênio  mg/dl Produtos de degradação fibrina (PDF)  < 20 mg/ml Plaquetas  150 a

83 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Descolamento prematuro placenta e CIVD
Ocorre devido ao sangramento retroplacentário excessivo Inicialmente Hipercoagulabilidade Evolui para Hipocoagulabilidade e CID

84 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Descolamento prematuro placenta e CIVD
Critérios Laboratoriais CIVD INR TAP > 2,0 R TTPA > 2,0 Plaquetopenia < mm3 Fibrinogênio < 100 mg/dl PDF > 20 mg/ml

85 URGÊNCIAS MATERNAS DPP CIVD PDF OCLUSÃO VASCULAR COAGULOPATIA
REDE FIBRINA DPP CONSUMO FIBRINÓLISE FATORES COAGULAÇÃO PDF OCLUSÃO VASCULAR COAGULOPATIA PLAQUETOPENIA

86 URGÊNCIAS MATERNAS

87 URGÊNCIAS MATERNAS

88 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Rotura uterina
Rotura completa ou incompleta da parede uterina, além da 28a semana, precedida por iminência de rotura uterina

89 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Rotura uterina Causas
Hipercontratilidade uterina Cirurgia uterina prévia Cicatriz de cesárea corporal DCP e insistência parto vaginal Traumas externos Manobras versão intempestivas

90 Rotura Uterina

91 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Rotura uterina Conduta
Tratamento Cirúrgico

92 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Hemorragia puerperal
Perda sangüínea calculada em mais 500ml Imediata  primeiras 24h Tardia  após 24h

93 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Hemorragia puerperal Imediata
Atonia uterina Lacerações de trajeto Retenção de placenta Placentação anômala Rotura uterina Inversão uterina

94 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Hemorragia puerperal Tardia
Restos placentários Hematoma puerperal

95 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Hemorragia puerperal Conduta
Atonia uterina Esvaziamento e sondagem vesical Massagem uterina Revisão canal de parto Ocitocina 20U em 500ml SG5% 20-30gts/min Metilergonovina 0,2 mg IM Misoprostol 2cp VO ou VR Tamponamento uterino

96 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Hemorragia puerperal Conduta
Atonia uterina

97 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Hemorragia puerperal Conduta
Inversão uterina

98 URGÊNCIAS MATERNAS

99 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Hemorragia puerperal Conduta
Inversão uterina Manobra Taxe

100 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Hemorragia puerperal Conduta
Inversão uterina Cirurgia de Huntington

101 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Hemorragia puerperal Tardia Conduta
Restos placentários Hematoma puerperal

102 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Hemorragia puerperal Choque Hemorrágico
Volume circulante grávida  9% Peso Corporal Perdas de ml são bem toleradas Choque  30% ou mais perda

103 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Hemorragia puerperal Choque Hemorrágico

104 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Hemorragia puerperal
Choque Hemorrágico - Conduta Reposição cristalóides (3ml/1ml sg) Reposição colóides Papa Hemáceas Hb < 8g/dl 1 Unidade  Hb 1,5g / Ht 3%

105 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Fígado Gorduroso Agudo
Infiltração gordurosa 2a metade da gravidez levando a insuficiência hepatocítica reversível Diagnóstico diferencial HELLP Hepatites Púrpura Trombocitopênica Trombótica

106 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Fígado Gorduroso Agudo Em torno 34 sem
Descrições a partir 20 sem Náuseas, vômitos, dor HCD Icterícia Insuficiência Hepática Distúrbio coagulação

107 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Fígado Gorduroso Agudo

108 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Fígado Gorduroso Agudo
Substituição lipídica nos hepatócitos

109 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Fígado Gorduroso Agudo

110 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Fígado Gorduroso Agudo

111 URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIAS Fígado Gorduroso Agudo

112

113

114 MUITO OBRIGADO !!