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V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Louise Pellegrino Majoy Cunha Natália Martins.

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1 V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Louise Pellegrino Majoy Cunha Natália Martins

2 Epidemiologia da HAS A elevação da PA representa um fator de risco independente, linear e contínuo para doença cardiovascular; Apresenta custos médicos e socioeconômicos elevados, decorrentes principalmente das suas complicações, tais como: doença cerebrovascular, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica e doença vascular de extremidades.

3 Epidemiologia da HAS Fatores de Risco: Fatores de Risco: Maiores: Maiores: Tabagismo; Tabagismo; Dislipidemias; Dislipidemias; DM; DM; Nefropatia; Nefropatia; Idade > 60 anos; Idade > 60 anos; História familiar de doença cardiovascular em: História familiar de doença cardiovascular em: - mulheres < 65 anos - mulheres < 65 anos - homens < 55 anos - homens < 55 anos

4 Epidemiologia da HAS Outros fatores: Outros fatores: Relação cintura / quadril aumentada (F=0,85 e M=0,95); Relação cintura / quadril aumentada (F=0,85 e M=0,95); Circunferência da cintura aumentada (F=88cm e M=102 cm); Circunferência da cintura aumentada (F=88cm e M=102 cm); Microalbuminúria; Microalbuminúria; Tolerância à glicose diminuída/glicemia de jejum alterada; Tolerância à glicose diminuída/glicemia de jejum alterada; Hiperuricemia; Hiperuricemia; PCR ultra-sensível aumentada. PCR ultra-sensível aumentada.

5 Diagnóstico e Classificação Na primeira avaliação, as medidas devem ser obtidas em ambos os MS´S e, em caso de diferença, utiliza-se sempre o braço com o maior valor de pressão para as medidas subseqüentes; O indivíduo deverá ser investigado para doenças arteriais se apresentar diferenças de pressão entre os membros superiores maiores de 20/10 mmHg para a pressão sistólica/diastólica40; Em cada consulta, deverão ser realizadas pelo menos três medidas, com intervalo de um minuto entre elas, sendo a média das duas últimas considerada a pressão arterial do indivíduo; A posição recomendada para a medida da pressão arterial é a sentada; A medida nas posições ortostática e supina deve ser feita pelo menos na primeira avaliação em todos os indivíduos e em todas as avaliações em idosos, diabéticos, portadores de disautonomias, alcoolistas e/ou em uso de medicação anti-hipertensiva.

6 Diagnóstico e Classificação

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9 Investigação Clínico-Laboratorial História Clínica, Exame físico e Avaliação laboratorial do hipertenso; História Clínica, Exame físico e Avaliação laboratorial do hipertenso; Objetivos: Objetivos:

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11 Investigação Clínico-Laboratorial Além dos níveis pressóricos, a presença de fatores de risco, lesões de órgão-alvo e doenças cardiovasculares devem ser sempre considerados para uma adequada estratificação do risco. Além dos níveis pressóricos, a presença de fatores de risco, lesões de órgão-alvo e doenças cardiovasculares devem ser sempre considerados para uma adequada estratificação do risco.

12 Investigação Clínico-Laboratorial Lesões de Órgãos Alvos e Doenças Cardiovasculares: Lesões de Órgãos Alvos e Doenças Cardiovasculares: Hipertrofia do ventrículo esquerdo; Hipertrofia do ventrículo esquerdo; Angina do peito ou IAM prévio; Angina do peito ou IAM prévio; Revascularização miocárdica prévia; Revascularização miocárdica prévia; ICC; ICC; Isquemia cerebral transitória; Isquemia cerebral transitória; Alterações cognitivas ou demência vascular; Alterações cognitivas ou demência vascular; Nefropatia; Nefropatia; Doença vascular arterial de extremidades; Doença vascular arterial de extremidades; Retinopatia hipertensiva. Retinopatia hipertensiva.

13 Estratificação de Risco Cardiovascular Risco Muito Alto Risco Muito Alto Risco Muito Alto Risco Alto Doença cardiovascular Risco Muito AltoRisco Alto Risco Alto Risco Alto Risco Médio 3 ou mais fatores de risco ou lesão de ógãos-alvo ou diabetes mellitus Risco Muito Alto Risco Médio Risco MédioRisco Baixo 1 a 2 fatores de risco Risco Alto Risco Médio Risco Baixo Sem risco adicional S/fator de risco Estágio 3 (grave) Estágio 2 (moderada) Estágio 1 (leve)LimítrofeNormal Fatores de risco Pressão arterial

14 Investigação Clínico-Laboratorial A rotina de acompanhamento de um paciente hipertenso deve ser solicitada para todos os casos inscritos (independentemente da severidade clínica); A rotina de acompanhamento de um paciente hipertenso deve ser solicitada para todos os casos inscritos (independentemente da severidade clínica); O conjunto de recomendações deve ser considerado um eixo de condutas aplicáveis à maioria dos casos, ficando a critério clínico outras indicações específicas; O conjunto de recomendações deve ser considerado um eixo de condutas aplicáveis à maioria dos casos, ficando a critério clínico outras indicações específicas; A rotina será suficiente para rastrear sub-grupos de maior risco: dislipidemias, diabéticos assintomáticos, função renal alterada e suspeita de hiperaldosteronismo primário; A rotina será suficiente para rastrear sub-grupos de maior risco: dislipidemias, diabéticos assintomáticos, função renal alterada e suspeita de hiperaldosteronismo primário;

15 Investigação Clínico-Laboratorial Para os casos em que a avaliação clínica e de exames complementares iniciais não indique lesão de órgão alvo ou diabetes, propõe o Programa a repetição anual de tal rotina simplificada após um ano; Para os casos em que a avaliação clínica e de exames complementares iniciais não indique lesão de órgão alvo ou diabetes, propõe o Programa a repetição anual de tal rotina simplificada após um ano; Os casos com lesão de órgão-alvo passarão a ter suas rotinas de acompanhamento laboratorial individualizadas com seu quadro clínico específico; Os casos com lesão de órgão-alvo passarão a ter suas rotinas de acompanhamento laboratorial individualizadas com seu quadro clínico específico; O Programa sugere a periodicidade de consultas e exames na proporção do grau de risco do paciente hipertenso, variando até o intervalo semestral de consultas na clínica médica para os hipertensos leves. O Programa sugere a periodicidade de consultas e exames na proporção do grau de risco do paciente hipertenso, variando até o intervalo semestral de consultas na clínica médica para os hipertensos leves.

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17 Decisão Terapêutica Segundo o Risco Cardiovascular CATEGORIAS DE RISCO ESTRATÉGIAS Sem risco adicional Tratamento não medicamentoso isolado Risco adicional baixo Tratamento não medicamentoso isolado por até 6 meses (se não atingir a meta associar a tratamento medicamentoso) Risco adicional médio Tratamento não medicamentoso + medicamentoso Risco adicional alto Tratamento não medicamentoso + medicamentoso Risco adicional muito alto Tratamento não medicamentoso + medicamentoso

18 Abordagem Multidisciplinar Participação do médico Participação do médico enfermeiro enfermeiro nutricionista nutricionista psicólogo psicólogo assistente social assistente social fisioterapeuta fisioterapeuta agentes comunitários agentes comunitários

19 Tratamento Não-Medicamentoso

20 Tratamento Medicamentoso O objetivo primordial do tratamento da HAS é a redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares; O tratamento medicamentoso associado ao não- medicamentoso objetiva a redução da PA para valores inferiores a 140 mmHg de pressão sistólica e 90 mmHg de pressão diastólica, respeitando-se as características individuais, a presença de doenças ou condições associadas ou características peculiares e a qualidade de vida dos pacientes.

21 Metas de Valores da PA a Serem Obtidas com o Tratamento CATEGORIAS METAS (NO MÍNIMO) Hipertensos estágios 1 e 2 com risco cardiovascular baixo e médio < 140/90 mmHg Hipertensos limítrofes com risco cardiovascular alto <130/85 mmHg Hipertensos limítrofes com risco cardiovascular muito alto <130/80 mmHg Hipertensos nefropatas com proteinúria > 1g/l <120/75 mmHg

22 Esquemas Terapêuticos Monoterapia: Monoterapia: Os anti-hipertensivos preferenciais são: diuréticos, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores da ECA, bloqueadores do receptor AT1; O tratamento deve ser individualizado e a escolha inicial deve basear-se em: capacidade do agente a ser escolhido de reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares; perfil de segurança do medicamento; mecanismo fisiopatogênico predominante; características individuais; doenças associadas; condições socioeconômicas do paciente.

23 Esquemas Terapêuticos Terapia Combinada: Por falha do esquema de monoterapia e necessidade de controle mais rigoroso da PA, há a introdução mais precoce de terapêutica combinada de anti-hipertensivos como primeira medida medicamentosa, principalmente para pacientes com hipertensão em estágios 2 e 3; O esquema anti-hipertensivo instituído deve manter a qualidade de vida do paciente, de modo a estimular a adesão às recomendações prescritas; Existem evidências de que, para hipertensos com PA controlada, a associação de ácido acetilsalicílico em baixas doses diminui a ocorrência de complicações cardiovasculares, desde que não haja contra-indicação.

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27 Instruções Gerais para Melhorar a Adesão do Paciente à Terapia Anti- Hipertensiva Estabelecer o objetivo da terapia: reduzir os níveis pressóricos a níveis não hipertensivos com o mínimo ou nenhum efeito adverso; Estabelecer o objetivo da terapia: reduzir os níveis pressóricos a níveis não hipertensivos com o mínimo ou nenhum efeito adverso; Educar o paciente sobre a sua doença, e envolvê-lo juntamente com seus familiares no tratamento. Instruí-los a fazer medições de pressão em casa; Educar o paciente sobre a sua doença, e envolvê-lo juntamente com seus familiares no tratamento. Instruí-los a fazer medições de pressão em casa; Manter contato com os pacientes; Manter contato com os pacientes; Manter os cuidados baratos e simples; Manter os cuidados baratos e simples; Encorajar modificações no estilo de vida; Encorajar modificações no estilo de vida; Integrar a tomada das cápsulas nas atividades diárias de rotina; Integrar a tomada das cápsulas nas atividades diárias de rotina;

28 Instruções Gerais para Melhorar a Adesão do Paciente à Terapia Anti- Hipertensiva Prescrever as medicações de acordo com os princípios farmacológicos, favorecendo as formulações de longa ação; Prescrever as medicações de acordo com os princípios farmacológicos, favorecendo as formulações de longa ação; Estar disposto a parar uma terapia sem sucesso e tentar abordagem diferente; Estar disposto a parar uma terapia sem sucesso e tentar abordagem diferente; Antecipar os efeitos adversos e ajustar a terapia para prevenir, minimizar ou melhorar os efeitos colaterais; Antecipar os efeitos adversos e ajustar a terapia para prevenir, minimizar ou melhorar os efeitos colaterais; Continuar a adicionar drogas efetivas e bem toleradas, passo a passo, em doses suficientes para completar o objetivo da terapia; Continuar a adicionar drogas efetivas e bem toleradas, passo a passo, em doses suficientes para completar o objetivo da terapia; Encorajar uma atitude positiva sobre a conclusão dos objetivos terapêuticos; Encorajar uma atitude positiva sobre a conclusão dos objetivos terapêuticos; Envolver toda a equipe no controle dos cuidados e avaliação dos resultados. Envolver toda a equipe no controle dos cuidados e avaliação dos resultados.

29 Doses Máximas Diárias dos Medicamentos O uso de doses de drogas anti- hipertensivas e/ou hipoglicemiantes orais acima do limite máximo previsto pelos protocolos vigentes pode ser adotado, a critério médico, em casos específicos e sob supervisão clínica mais estreita. O uso de doses de drogas anti- hipertensivas e/ou hipoglicemiantes orais acima do limite máximo previsto pelos protocolos vigentes pode ser adotado, a critério médico, em casos específicos e sob supervisão clínica mais estreita.

30 Doses Máximas Diárias dos Medicamentos MEDICAMENTO DOSE MÁX. DIÁRIA Nº MÁX. COMP./DIA Hidroclorotiazida 25 mg 25 mg 1 Atenolol 50Mg 100 mg 2 Atenolol 100mg 100 mg 1 Enalapril 10 mg 40 mg 4 Nifedipina retard 20 mg 60 mg 3 Hidralazina 25 mg 150 mg 6 Glibenclamida 5 mg 20 mg 4 Metformina 850 mg mg 3


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