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Doença de Chagas
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Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi
- Continente Americano 21 países - Risco milhões - Infectados a 18 milhões Brasil a 4 milhões
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Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi - Mortes/ano
13 a 50 mil - OMS doença transmissível Infecções respiratórias Diarréias AIDS
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Antecedentes históricos
Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Antecedentes históricos Infeccção detectadas em mumias peruanas e chilenas entre e 9 mil anos Cerâmica pré-colombiaba
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Charles Darwin Argentina, 1839
Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Charles Darwin Argentina, 1839
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Principal expansão – séculos XIX e XX
Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Principal expansão – séculos XIX e XX
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Carlos Chagas, 1909 Doença de Chagas
Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Carlos Chagas, 1909
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Posição Sistemática Seção Salivaria Seção Stercoraria
Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi
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Formas evolutivas Tripomastigota 15-25 X 4 µ Doença de Chagas
Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Formas evolutivas Tripomastigota 15-25 X 4 µ
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Tripomastigota Formas finas – 20 X 1µm Movimentação rápida
e direcionada Formas grossas – < 15 µm Movimentação lenta e não direcionada
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Formas evolutivas Epimastigota 20-30 X 2-5 µ Doença de Chagas
Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Formas evolutivas Epimastigota 20-30 X 2-5 µ
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Formas evolutivas Amastigota 2 -4 µ Doença de Chagas
Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Formas evolutivas Amastigota 2 -4 µ
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Heterogeneidade do T. cruzi
Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Heterogeneidade do T. cruzi TcI América do Sul - Silvestre TcII América do Norte - Domiciliar TcII, a, b, c, d, e
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Hospedeiros definitivos
Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Hospedeiros definitivos Hospedeiros intermediários
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Hospedeiros intermediários
Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Hospedeiros intermediários
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Hospedeiros intermediários
Phylum: Arthropoda Clase: Insecta Orden: Hemiptera Suborden: Gymnocerata – Heteroptera Família: Reduviidae Subfamília: Triatominae Gênero: Triatoma Panstrongylus Rhodnius
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Fitófago Predador Hematófago
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Hematófago
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Predador
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Fitófago
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Rhodnius Panstrongylus Triatoma
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Tempo de repasto X defecação
Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Triatominae – Vetor (?) Tempo de repasto X defecação Grau de domiciliação e antropofagia Distribuição geográfica
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Triatoma infestans
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Triatoma sordida Geralmente é encontrada em ecótopos silvestres e no peridomicílio, invade com freqüência o domicílio, mas é considerada espécie secundária.
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Triatoma brasiliensis
Vetor domiciliar mais importante no nordeste brasileiro. Ocupa tanto ambientes domiciliares (peridomicílio e intradomicílio) como ambientes silvestres
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Panstrongylus megistus
Vetor mais importante atualmente nas regiões sul e sudeste do Brasil, podendo ser domiciliado ou silvestre.
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Rhodnius neglectus Encontrado no Brasil nos estados da Bahia, Goiás, Mato Grosso e São Paulo. É uma espécie predominantemente silvestre e tem sido encontrada em palmeiras. Com certa frequência invade as habitações humanas e algumas vezes se encontra infectado pelo T. cruzi
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Doença de Chagas Vetorial - 80% das infecções humanas
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Transfusão sangüínea – 5-20% das infecções humanas
Doença de Chagas Transfusão sangüínea – 5-20% das infecções humanas
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1 -10% das infecções humanas (em zona endêmica >20%)
Doença de Chagas Congênita – 1 -10% das infecções humanas (em zona endêmica >20%) Fase aguda e crônica Leite materno ????
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Doença de Chagas Transmissão oral Ingestão de comida contaminada com fezes do vetor com o T. cruzi Ingestão de carne crua de animais contaminados com o protozoário Ingestão de insetos contaminados
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Outros métodos de transmissão
Doença de Chagas Outros métodos de transmissão Acidentes de laboratório Transplante de órgãos Trasmissão sexual – período da mestruação (?)
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Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi
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Doença de Chagas 540 parasitos Primeira divisão depois de 20-35H
Divisão binária a cada 12 horas 9 gerações 540 parasitos
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Fase Aguda (parasitêmica)
Contaminação Incubação dias (vetor) dias (sangue) Parasitemia importante e detectável técnicas parasitológicas diretas Fase Aguda (parasitêmica) 3 -8 semanas 5% < 5% Reativação 90-95% Parasitemia baixa, indetectável pelas técnicas parasitológicas diretas; taxas de IgG altas. Fase Crônica Indeterminada 30-40% Depois de anos 60-70% Fase Crônica Determinada 5-25% 75% 20-40% cardiopatia 9-15% patologia digestiva Morte prematura Morte natural
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Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Patogênese O T. cruzi exerce papel fundamental na gênese e desenvolvimento das lesões
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Patogênese Lise das células musculares e nervosas
Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Patogênese Lise das células musculares e nervosas Resposta inflamatória ( intensa na fase aguda) Fibrose intensa
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Patogênese Autoimunidade Doença de Chagas
Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Patogênese Autoimunidade Homologias estruturais entre moléculas do parasito e do hospedeiro Ex: Epítopo B13 do T. cruzi e miosina cardíaca
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Anatomopatologia Fase aguda Amastigota em quase todos os tecidos
Lesões de entrada: reação inflamatória intensa com infiltração monocitária e linfocitária Miocardite aguda frequente: coração aumentado de volume; infiltração mononuclear com edema dissociando as fibras miocardicas; lesões da microcirculação dos sistemas de excitação, condução e de inervação parassimpática miocárdica
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Fase aguda Tubo digestivo: miosites focais, principalmente parassimpáticos (plexo de Auerbach e Meissener) Sistema nervoso central: invasão do espaço meníngeo por células mononucleares (ocasionalmente: meningoencefalites multifocal)
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Fase crônica indeterminada
Lesões somente microscópicas Parasitismo raro nos miócitos Desnervação autônoma limitada, sem percepção clínica
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Fase crônica determinada
Principais lesões: miocardio, esôfago e cólon Forma crônica cardíaca
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Fase crônica determinada Forma crônica cardíaca
Inflamação crônica e progressiva com destruição de miócitos Bloqueio progressivo da formação e condução de estímulos etétricos Hipertrofia e fibrose intensa
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Fase crônica determinada Forma crônica cardíaca
Diminuição das paredes cardíacas (ventriculares) Aparecimento de aneurisma devido à pressão sanguínea Trombose, necrose isquemica….
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Fase crônica determinada
Forma crônica cardíaca
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Fase crônica determinada Forma crônica digestiva
Desnervação parassimpática intramural com predomínio do esôfago e cólon sigmoide Miosite focal e fibrose
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Fase crônica determinada
Forma crônica digestiva
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Sintomatologia Fase aguda - Assintomático
- Febre prolongada, regular e moderada ( %); sensação de mal estar, mialgias, cefaléia, astenia e anorexia - Poliadenopatia (60%) e fadiga ao esforço - Edema discreto e generalizado (30 -50%)
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Sintomatologia Fase aguda
Sinal de Romaña (edema bipalpebral inilateral %) por dias (bacterias 3-7 dias) Chagoma de inoculação
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Fase crônica indeterminada
Sintomatologia Fase crônica indeterminada Fase assintomática - ECG e radiológicos normais Exames sofisticados podem demonstrar alterações (20-50%) Diagnóstico importante - acompanhamento médico; doaçao de sangue e controle
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Fase crônica determinada
Forma crônica cardíaca Principal causa de morte cardiovascular em pacientes de anos, mais precoce e severa em homens Associação de 3 sintomas: 1. Arritimia 2. Insuficiência cardíaca 3. Tromboembolismo (cerebral, membros ou pulmonares)
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Fase crônica determinada
Forma crônica cardíaca Causas de morte Súbita por fibrilação ventricular; bradiarritimia– 55-65% Insuficiência cardíaca – 25-30% Embolia cerebral ou pulmonar – 10 a 15%
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Fase crônica determinada
Forma crônica digestiva Esofagopatia chagásica - Maior freqüência em homens - Mais precoce que a cardiopatia e o megacólom (desde 20 anos) - Associada a cardiopatía em 20-50% dos casos
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Fase crônica determinada
Forma crônica digestiva Esofagopatia chagásica Sintomas Disfagia por alimentos secos, duros e frios (100%) Odinofagia (dor) Regurgitações Esofagite Ruptura do esôfago Cancerização
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Fase crônica determinada
Forma crônica digestiva Colonopatia chagásica - Tardia - depois dos 40 anos Constipação progressivo Dores abdominais Distenção abdominal assimétrica Meteorismo Fecaloma
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Fase crônica determinada
Forma crônica digestiva Colonopatia chagásica Oclusão intestinal reversível Volvo do sigmóide Morte Outras manifestações Dilatações do duodeno e estômago (rara) Hipertrofia das parótidas e hipersalivação
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Diagnóstico Clínico Parasitológico Laboratorial Imunológico Molecular
Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Diagnóstico Clínico Parasitológico Laboratorial Imunológico Molecular
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Diagnóstico Laboratorial Parasitológico - direto Doença de Chagas
Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Diagnóstico Laboratorial Parasitológico - direto Gota de sangue a fresco Esgregaço de sangue corado Concentração por gota espessa ou centrigugação
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Diagnóstico Laboratorial Parasitológico - indireto Doença de Chagas
Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Diagnóstico Laboratorial Parasitológico - indireto Xenodiagnóstico Hemocultura Inoculação em cobaias
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Diagnóstico Laboratorial Imunológico Doença de Chagas
Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Diagnóstico Laboratorial Imunológico Convencionais – usar dois métodos Hemoaglutinação indireta Imunofluorescência indireta Elisa Fixação do Complemento – Guerreiro-Machado
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Diagnóstico Laboratorial Molecular Doença de Chagas
Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Diagnóstico Laboratorial Molecular PCR
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Tratamento Anti-parasitário
Nifurtimox e Benzonidazol Contraindicação – gravidez, não se conhece os riscos Efeitos secundários (30% dos pacientes) Dermatite alérgica – 5 a 8 dias depois do início Problemas digestivos Polineurites periferica – depois de 30 dias, pode ser irrevertivel (parestesia e dores)
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Tratamento Resultados Fase aguda
– cura em 100% em crianças menores de 1 ano Cura de 60-70% em outros pacientes Fase crônica Crianças e adultos infectados a menos de 10 anos – 50-60% Pacientes infectados a mais de 10 anos – 8-26% Fase indeterminada Diminui a frequencia de fase crônica e menor gravidade da forma cardíaca
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Tratamento- sintomático
Cardiopatia crônica Marcapasso Evitar determinados medicamentos Dieta hiposódica, diuréticos, etc Anti-coagulantes Cirurgia Transplante
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Tratamento- sintomático
Esofagopatias Hábitos alimentares – consumo de alimentos quentes, liquido-pastoso, nao irritativos Dilatação do esfincter por meio de balões Cirurgias
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Tratamento- sintomático
Colonopatias Laxantes e estimuladores da motibilidade Cirurgias
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Epidemiologia Ciclo doméstico Ciclo silvestre Ciclo peri-doméstico
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Profilaxia Anti-vetorial – inseticidas melhoramento das casas
biológica Transfusão sanguínea – seleção de doadores substâncias tripanocidas
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Profilaxia Congênita – tratamento da gestante é proibido
- sorologia materna durante a gestação -busca de parasitos no cordão umbilical - tratamento sistemático do recém nascido Oral – lavar e cozinhar bem os alimentos Acidentes de laboratório – cuidados e proteção
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