Ceratocone e Síndrome de Down: relato de caso

Apresentação em tema: "Ceratocone e Síndrome de Down: relato de caso"— Transcrição da apresentação:

1 Ceratocone e Síndrome de Down: relato de caso
Drª Silvia Helena Tavares Lorena 1 Drº Zan Mustacchi 2 1-Doutorado pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. Médica oftalmologista do ambulatório municipal de especialidades Jardim Peri-Peri. 2-Doutorado pela Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil. Médico geneticista do ambulatório municipal de especialidades Jardim Peri-Peri. Trabalho realizado no ambulatório municipal de especialidades Jardim Peri-Peri – São Paulo (SP), Brasil.

2 INTRODUÇÃO O ceratocone (do Grego: kerato- chifre, córnea; e konos cone) é uma distrofia ectásica caracterizada pelo afinamento e protusão corneana central e/ou paracentral, geralmente inferior, causando baixa visão devido ao astigmatismo irregular miópico A apresentação é geralmente bilateral e assimétrica. (1) A sua prevalência é de 1 em cada 2000 pessoas, embora este número varie entre os estudos. Ocorre na puberdade, com progressão por 6 a 8 anos e, após, com tendência à estabilidade. A taxa de progressão varia individualmente e nem todos apresentarão estágios graves da doença. Estima-se que 10% a 15% dos pacientes atingem estágios graves e necessitam de transplante de córnea. (2) O ceratocone apresenta maior freqüência em determinados grupos étnicos como os sul-asiáticos, mediterrâneo oriental e norte-africanos (3) Conforme a literatura, a genética, o meio ambiente e o mecanismo celular, desempenham um papel na gênese do ceratocone. (4) O ceratocone representa uma doença multifatorial, tendo seu início na puberdade, podendo avançar até a terceira ou quarta década de vida. (5)

3 O ceratocone pode estar associado a doenças sistêmicas (atopias, osteogênese imperfeita e prolapso da válvula mitral), as síndromes ( Down, Turner, Ehlers-Danlos e Marfan) além de condições oculares como: ceratoconjuntivite vernal, aniridia, amaurose congênita de Leber e retinose pigmentar. (6,7) Transcorreu-se mais de meio século desde que Jerome Lejeune correlacionou o fenótipo da síndrome de Down com a sua expressão cariotípica mais freqüente, a trissomia do cromossomo 21, em homenagem ao médico inglês John Langdon Down, que há 140 anos, na Inglaterra. (8) A incidência de ceratocone na síndrome de Down varia de 5% a 15%. (9,10) Nos estágios iniciais, os pacientes geralmente se queixam de visão turva devido ao astigmatismo irregular. O grau de deficiência visual depende da taxa de progressão da doença. (4) Nos estágios iniciais surgem: baixa da acuidade visual noturna, fotofobia,cansaço visual e prurido ocular. Nas fases avançadas, desenvolvem cicatrização corneana, o que torna necessário o transplante de córnea. (11) Os sinais observados no ceratocone incluem: (12) a-reflexo em “gota de óleo” quando realizada a oftalmoscopia direta; b-reflexo irregular “em tesoura” à retinoscopia; c-linhas de Vogt (estrias estromais, verticais, finas e profundas); d- anel de Fleischer (depósitos epiteliais de ferro ao redor da base do cone); e- espessura estromal reduzida; f- sinal de Munson (abaulamento da pálpebra inferior quando paciente olha para baixo )

4 A hidropsia aguda é uma complicação possível, representando o líquido que penetra nas camadas da córnea e provocando diminuição súbita da acuidade visual, desconforto e lacrimejamento. O seu tratamento constitui da utilização de solução salina hipertônica e oclusão, ou lente de contato terapêutica. A cicatrização ocorre entre 6 e 10 semanas, melhorando da acuidade visual devido ao afinamento da espessura córneana. (12) O tratamento do ceratocone é inicialmente realizado por meio de óculos.; porém astigmatismos avançados, lentes de contato rígidas podem ser adaptadas com sucesso. Atualmente, alguns casos apresentam melhora com adaptação de lentes hidrofílicas próprias para ceratocone. Nos casos em que a acuidade visual não melhora com lentes de contato, o tratamento cirúrgico é indicado. (12) Os tipos de lentes de contato utilizadas na correção óptica do ceratocone, dependendo do estágio de evolução são: lente de corte simples, monocurva externa, de desenho padrão; lente Soper, bicurva posterior; lente rígida gás-permeável com desenho escleral; sistema a cavaleiro (piggyback); lentes esféricas; lentes tóricas. (12) A doença pode progredir muito rápido ou lentamente e também pode estagnar em estágios iniciais, sem complicações. No cenário de estágios graves ,requerem algum tipo de intervenção clínica. Discutiremos, a seguir, as principais opções de tratamento.

5 1ª- CERATOPLASTIA PENETRANTE
Estima-se que em torno de 10% a 15% dos casos de ceratocone requerem intervenção cirúrgica. (13) No estágio grave, a córnea se encontra extremamente fina e repleta de cicatrizes, não melhorando a acuidade visual com lentes corretivas ou lente de contato. Neste caso, torna-se necessária a ceratoplastia penetrante, constituindo o procedimento mais comum do transplante de córnea. (14) A taxa de sucesso com este tipo de procedimento cirúrgico é de 90% para enxertos de 5 a 12 anos de idade. (15) A recuperação de uma boa acuidade visual é notada após um ano de pós-operatório. (13) As complicações pós-operatórias estão relacionadas a vascularização e rejeição da córnea doadora, além de catarata, sutura solta, glaucoma,infecção, anisometropia, alto grau de astigmatismo e doenças relacionadas à superfície ocular. (16) A ceratoplastia penetrante é uma opção cirúrgica segura, porém, o grande problema é a disponibilidade de córneas de doadores, principalmente nos países sub-desenvolvidos.

6 2ª-CERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR PROFUNDA
Esta técnica é relativamente nova e promissora. (17) Neste tipo de procedimento cirúrgico, os cirurgiões removem o epitélio e o estroma corneano e permanecendo o endotélio, representando uma vantagem sobre a ceratoplastia penetrante, pois reduz o risco de rejeição do enxerto. No decorrer do período, houve uma variedade de modificação da técnica, como: técnica descascando (18) , injeção de ar intra-estromal (19) e hidrodelaminação. (20) Repesenta uma técnica nova, visto que foi introduzida nos anos 90, (21) com taxa de sucesso de 80% no pós-operatório (22) com acuidade visual de 20/40 e minimizando as complicações da ceratoplastia penetrante como: pregas na ferida e rejeição do enxerto endotelial. As complicações da ceratoplastia lamelar anterior profunda são: perfuração na descemet, ceratite e para a câmara anterior de neo-membranas. (23) protusão

7 3ª-ANEL INTRA-ESTROMAL
O anel intra-estromal é formado por polimetilmetacrilato e polímeros acrílicos, cuja inserção foi para fins de correção de miopia (24) sendo atualmente utilizados para tratamento para ceratocone leve a moderado. (25) A principal função desta técnica é atingir uma superfície corneana mais regular permitindo uma melhor adaptação da lente de contato e consequentemente uma melhora da acuidade visual. (26) O anel é colocado no estroma (um de cada lado) a fim de achatar a região da córnea mais abaulada, (27) constituindo uma boa opção, a fim de retardar procedimentos cirúrgicos mais invasivos. (28)

8 4ª-CROSS-LINKING O¨cross-linking¨ do colágeno corneano com a riboflavina (vitamina B2) representa uma técnica inovadora no tratamento de pacientes com ceratocone. O primeiro pesquisador foi Dr Theo Seiler, MD, PhD (Zurique-Suiça), popularizando o uso da riboflavina e UVA para o enrijecimento do tecido corneano. (29) A técnica utilizando a luz UVA (370 nm) e a riboflavina cria novas ligações entre as moléculas de colágeno adjacentes capaz de produzir um aumento da espessura da córnea 1,5X ao inicial, assim como, deixá-la menos maleável. (30) A aplicação de riboflavina na córnea com penetração de 200 micras e a irradiação das moléculas de riboflavina por meio da UVA, faz com que ocorra a perda do equilíbrio interno das moléculas de riboflavina, produzindo a liberação de radicais livres de oxigênio. (31) Neste caso, a molécula de riboflavina fica instável e somente se tornará estavél quando ocorrer uma ligação entre duas fibrilas de colágeno, produzindo uma maior rigidez do tecido da córnea. (31) A microscopia confocal mostrou regeneração e re-inervação do epitélio da córnea após o ¨cross-linking¨do colágeno induzido pela riboflavina-UVA in vivo em humanos. (32) A literatura confirma a estagnação da progressão do ceratocone após a aplicação do cross-linking. (33)

9 RELATO DE CASO Paciente de 23 anos de idade, sexo feminino, branca, natural e procedente de São Paulo, com ceratocone e síndrome de Down. Antecedentes familiares: ausência de ceratocone entre os parentes. Ao exame oftalmológico, apresentava: 1-inspeção ocular: sinal de Munson (abaulamento da pálpebra inferior quando paciente olha para baixo),fendas palpebrais estreitas e oblíquas; Conforme ilustra a figura 1. Figura 1- Sinal de Munson 2-acuidade visual sem correção: OD: conta dedos à 5 metros OE: 20/100 acuidade visual com correção: OD: 20/200 OE: 20/70 3-exame refracional: reflexo irregular “em tesoura” à retinoscopia; Rx: OD:-8,00DC 60° OE:-7,50DC120° 4-biomicroscopia: linhas de Vogt (estrias estromais, verticais, finas e profundas), anel de Fleischer (depósitos epiteliais de ferro ao redor da base do cone), espessura estromal reduzida;

10 Conforme ilustra a figura 2.
Figura 2-anel de Fleischer (depósitos epiteliais de ferro ao redor da base do cone), 5-paquimetria central: OD; 528 micras OE:540 micras 6-oftalmoscopia direta: reflexo em “gota de óleo¨; os vasos supranumerários nas arcadas; 7- topografia corneana: OD:exame computadorizado sem condições de realização (acima da resolução do aparelho). OE:exame computadorizado com boas condições de qualidade,centralização e foco. Mapa topográfico apresenta ectasia periférica, inferior, com astigmatismo irregular, assimétrico e contra-a–regra, presença de sinal da gota pendente. Conforme ilustra a figura 3.

11 DISCUSSÃO Estudos evidenciam que não há predileção quanto ao sexo. (34) A associação mais comum com o ceratocone é o ato de coçar os olhos, conforme o trabalho de Ridley, (35) o qual evidenciou a relação entre o ceratocone e a doença atópica, corroborando com estudos posteriores. (36) Nos pacientes com síndrome de Down, havendo o ceratocone progressivo, poderiam se beneficiar com o cross-linking, que representa uma operação segura e eficaz. (37) No entanto, o acompanhamento ao tratamento pós-operatório são mais difíceis devido á falta de cooperação desses pacientes, havendo um coçar dos olhos intensivo e má adesão ao tratamento, havendo necessidade de um membro da família para supervisionar esses cuidados.Além disto, é essencial preparar um plano de sedação passo a passo no pré-operatório, em colaboração com o anestesista, o qual permanecerá envolvido no pós-operatório. (38) Mesmo com o recente sucesso do cross-linking utilizando a riboflavina, ainda há dúvidas, no que diz respeito a sua eficácia a longo prazo. Ele foi introduzido pela primeira vez na Europa cerca de 10 anos e está atualmente em ensaios clínicos nos EUA. (39) Os estudos, com o passar dos tempos, nos mostrarão se esta tecnologia é capaz de debelar esta doença ou apenas, retardar o seu processo de progressão. A literatura afirma, que a espessura da córnea é menor em crianças com síndrome de Down do que em indivíduos saudáveis, o que pode contribuir para um sinal precoce de uma doença degenerativa da córnea, como o ceratocone, corroborando com os resultados deste relato de caso. (40)

12 REFERÊNCIAS 1-Duke-Elder S, Leigh AG. Keratoconus: conical cornea. In: Duke-Elder S. System of ophthalmology. London: Henry Kimpton; v. 8 p 2- Nielsen, K.; Hjortdal, J.; Aagaard Nohr, E.; Ehlers, N. Incidence and prevalence of keratoconus in denmark. Acta Ophthalmol. Scand. 2007, 85, 890–892. 3-Karamichos, D. Keratoconus: In vitro and in vivo. Clin. J. Ophthalmol. 2014,1,2. 4-Rabinowitz, Y.S.; Garbus, J.; McDonnell, P.J. Computer-assisted corneal topography in family members of patients with keratoconus. Arch. Ophthalmol. 1990, 108, 365–371. 5-Bechara, S.J. & Kara-José, N. Ceratocone. In: Belfort Júnior, R. & Kara-José, N.Córnea:Clínica-Cirúrgica.SãoPaulo,Roca, p. 6-Kanski, J. K . Oftalmologia clínica: uma abordagem sistemática. 6 ed. [tradução Maria Inês Corrêa Nascimento et al] – Rio de Janeiro, Elsevier, p. 7-Lorena SH, Síndrome de Down: epidemiologia e alterações oftalmológicas Rev. bras.oftalmol. vol.71 no.3 Rio de Janeiro May/June 2012. 8-Mustacchi, Z; Rosone, G.Síndrome de Down – Aspectos Clínicos e Odontológicos. CID Editora, São Paulo/SP, cap.1,1990. 9-Cullen JF, Butler HG. Mongolism (Down’s syndrome) and keratoconus. Br J Ophthalmol. 1963;47:321–330. 10--Walsh SZ. Keratoconus and blindness in 469 institutionalised subjects with Down syndrome and other causes of mental retardation. Journal of Intellectual Disability Research. 1981;25(4):243–251.

13 11-Feder, R. ; Kshettry, P. Non-inflammatory ectactic disorders
11-Feder, R.; Kshettry, P. Non-inflammatory ectactic disorders. In Cornea; Krachmer, J., Ed.;Elsevier: Philadelphia, PA, USA, 2005. 12-Pena, A. S. Ceratocone. In: Coral-Ghanem, C; Kara-Jose, N. Lentes de Contato na Clínica Oftalmológica. Rio de Janeiro, Cultura Médica. 3 ed, 2005.Moreira, S.M.B.; Moreira, H. Lentes de Contato. Rio de Janeiro, Cultura Médica 2ª ed, 1998. 13-Javadi, M.A.; Motlagh, B.F.; Jafarinasab, M.R.; Rabbanikhah, Z.; Anissian, A.; Souri, H.;Yazdani, S. Outcomes of penetrating keratoplasty in keratoconus. Cornea 2005, 24, 941–946. 14-Mamalis, N.; Anderson, C.W.; Kreisler, K.R.; Lundergan, M.K.; Olson, R.J. Changing trends in the indications for penetrating keratoplasty. Arch. Ophthalmol. 1992, 110, 1409–1411. 15-Niziol, L.M.; Musch, D.C.; Gillespie, B.W.; Marcotte, L.M.; Sugar, A. Long-term outcomes in patients who received a corneal graft for keratoconus between 1980 and Am. J. Ophthalmol. 2013, 155, 213–219 . 16-Chandler, J.W.; Kaufman, H.E. Graft reactions after keratoplasty for keratoconus. Am. J. Ophthalmol. 1974, 77, 543–547. 17-Melles, G.R.; Lander, F.; Rietveld, F.J.; Remeijer, L.; Beekhuis, W.H.; Binder, P.S. A new surgical technique for deep stromal, anterior lamellar keratoplasty. Br. J. Ophthalmol. 1999, 83, 327–333. 18-Malbran, E.; Stefani, C. Lamellar keratoplasty in corneal ectasias. Ophthalmologica 1972, 164, 50–58. 19-Price, F.W., Jr. Air lamellar keratoplasty. Refract. Corneal Surg. 1989, 5, 240–243.

14 20-Sugita, J.; Kondo, J. Deep lamellar keratoplasty with complete removal of pathological stroma for vision improvement. Br. J. Ophthalmol. 1997, 81, 184–188. 21-Kanavi, M.R.; Javadi, M.A.; Sanagoo, M. Indications for penetrating keratoplasty in iran. Córnea 2007, 26, 561–563. 22-Fogla, R.; Padmanabhan, P. Results of deep lamellar keratoplasty using the big-bubble technique in patients with keratoconus. Am. J. Ophthalmol. 2006, 141, 254–259. 23-Melles, G.R.; Remeijer, L.; Geerards, A.J.; Beekhuis, W.H. The future of lamellar keratoplasty.Curr. Opin. Ophthalmol. 1999, 10, 253–259.8 30 24-Schanzlin, D.J.; Asbell, P.A.; Burris, T.E.; Durrie, D.S. The intrastromal corneal ring segments.Phase ii results for the correction of myopia. Ophthalmology 1997, 104, 1067–1078. 25-Shabayek, M.H.; Alio, J.L. Intrastromal corneal ring segment implantation by femtosecond laser for keratoconus correction. Ophthalmology 2007, 114, 1643–1652. 17 26-Burris, T.E.; Ayer, C.T.; Evensen, D.A.; Davenport, J.M. Effects of intrastromal corneal ring size and thickness on corneal flattening in human eyes. Refract. Corneal Surg. 1991, 7, 46–50. 27-Burris, T.E. Intrastromal corneal ring technology: Results and indications. Curr. Opin.Ophthalmol. 1998, 9, 9–14. 28-Kamburoglu, G.; Ertan, A. Intacs implantation with sequential collagen cross-linking treatment in postoperative lasik ectasia. J. Refract. Surg. 2008, 24, S726–S729.

15 29-Seiler T, Spoeri E, Huhle M,Kamouna A
29-Seiler T, Spoeri E, Huhle M,Kamouna A.Conservative therapy of keratoconus by enhancement of collagen cross-links. Invest Ophthalmol Vis Sci.1996;37:S1017. 30-Spoeri E, Huhle M, Seiler T.Induction of cross-links in corneal tissue.Exp Eye res.1998;66: 31-Pinelli, R. C3-Riboflavin for the treatment of keratoconus.J cataract & Reffractive Surgery Today Europe.2006;1:49-50. 32-Mazzotta C, Traversi C, Baiocchi S, Sergio P,Caporossi T, Caporossi A. Conservative treatment of keratoconus by riboflavin-uva-induced cross-linking of corneal collagen;Qualitative Investigation. Eur J Ophthalmol.2006;16:530-5. 33-Wollensak G,.crosslinking treatment of progressive keratoconus:new hope.Curr Opin Ophthalmol.20006;17: 34-Gordon-Shaag, A.; Millodot, M.; Shneor, E. The epidemiology and etiology of keratoconus. Int.J. Keratoconus Ectatic Corneal Dis. 2012, 1, 7–15. 35-Ridley, F. Scleral contact lenses in keratoconus. In Contact Lenses: Symposium in Munich-Feldafing; Dabezies, O., Ed.; Karger: Basel, Switzerland, 1967; pp. 163–173. 36-Karseras, A.G.; Ruben, M. Etiology of keratoconus. Br. J. Ophthalmol. 1976, 60, 522–525. 37-Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-A-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol. 2003;135(5):620–627. 38-Koppen C, Leysen I, Tassignon MJ. Riboflavin/UVA cross-linking for keratoconus in Down syndrome. J Refract Surg Sep;26(9): Kanellopoulos, A.J. Comparison of sequential vs. same-day simultaneous collagen cross-linking and topography-guided PRK for treatment of keratoconus. J. Refract. Surg. 2009, 25, S812–S818. 40-Aslan L, Aslankurt M, Yüksel E, Özdemir M, Aksakal E, Gümüşalan Y, Özdemir G. Corneal thickness measured by Scheimpflug imaging in children with Down syndrome.J AAPOS Apr;17(2): Vincent AL, Weiser BA, Cupryn M, Stein RM, Abdolell M, Levin AV. Computerized corneal topography in a paediatric population with Down syndrome. Clin Experiment Ophthalmol Feb;33(1):47-52.