Prof. Edisom Brum Universidade Positivo 2010.  The Eighth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment.

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1 Prof. Edisom Brum Universidade Positivo 2010

2  The Eighth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 8)  Expected Availability for Public Review and Comment: March 2010  Expected Release Date: Summer 2010

3 Classificação PA (>18anos) V Diretrizes Brasileira HAS Pressão sistólica Pressão diastólica (mmHg) (mmHg) Ótima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Limítrofe 130–139 85–89 Hipertensão  Estágio 1 (leve) 140–159 90–99  Estágio 2 (moderada) 160–179 100–109  Estágio 3 (grave) > 180 > 110  Sistólica isolada > 140 < 90  O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo.  Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio.

4 Classificação VII JNC Pressão sistólica Pressão diastólica (mmHg) (mmHg) Normal < 120 < 80 Pré-Hipertensão 120-139 80-89 Hipertensão  Estágio 1 140–159 90–99  Estágio 2 >160 >100 (JNC VII)

5 Recomendações para Seguimento PA inicial (mmHg) Seguimento <130 130 – 139 140 – 159 160 – 179 ≥180 sistólicadiastólica <85 85 – 89 90 – 99 100 – 109 ≥110 Reavaliar em 1 ano Estimular mudanças no estilo de vida Reavaliar em 6 meses. Insistir em mudanças no estilo de vida Confirmar em 2 meses. Considerar MAPA/MRPA Confirmar em 1 mês. Considerar MAPA/MRPA Intervenção medicamentosa imediata ou reavaliar em 1 semana

6 Investigação Clínico- Laboratorial Objetivos da investigação clínico- laboratorial  Confirmar a elevação da pressão arterial e firmar o diagnóstico.  Avaliar lesões de órgãos-alvo.  Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares.  Diagnosticar doenças associadas à hipertensão.  Diagnosticar, quando houver, a causa da hipertensão arterial.

7 Avaliação Inicial de Rotina  Análise de urina  Dosagens de potássio e creatinina  Glicemia de jejum  Colesterol total, LDL*, HDL, triglicérides  Eletrocardiograma convencional  Hipertensos e diabéticos: microalbuminúria  Glicemia de jejum (110 e 125 mg/dl): glicemia pós- prandial  Ecocardiograma : HVE

8 Fatores de Risco  Fatores de risco maiores  Tabagismo  Dislipidemias  Diabete melito  Idade acima de 60 anos  História familiar de doença cardiovascular (mulheres com menos de 65 anos, homens com menos de 55 anos)

9 Relação cintura/quadril aumentada. Circunferência da cintura aumentada. Microalbuminúria. Tolerância à glicose diminuída/glicemia de jejum alterada. Hiperuricemia. Identificação de Fatores de Risco CV

10 Lesões em Órgãos Alvo  Lesões em órgãos-alvo e doenças cardiovasculares  Doenças cardíacas  Hipertrofia do ventrículo esquerdo  Angina ou IAM prévio  Revascularização miocárdica prévia  Insuficiência cardíaca  Episódio isquêmico ou AVC  Nefropatia  Doença vascular arterial de extremidades  Retinopatia hipertensiva

11 Risco Individual do Paciente  Risco A Sem fatores de risco e sem lesão em órgãos-alvo.  Risco B Presença de fatores de risco (não incluindo diabete melito) e sem lesão em órgãos-alvo.  Risco C Presença de lesão em órgãos-alvo, doença cardiovascular clinicamente identificável e/ou diabete melito.

12 Metas de Valores da PA a serem Obtidas com o Tratamento Categorias Meta (mínimo) Hipertensos estágios I e II com RCV baixo e médio Hipertensos nefropatas com proteinúria >1,0g/l <140/90 mm Hg <130/85 mm Hg <130/80 mm Hg <125/75 mm Hg Se o paciente tolerar, recomenda-se atingir com o tratamento valores de pressão arterial menores que os indicados como metas mínimas, alcançando, se possível, os níveis de pressão considerada ótima (≤ 120/80 mm Hg). Hipertensos e limítrofes com RCV alto Hipertensos e limítrofes com RCV muito alto

13 Modificações do estilo de vida no controle da PA Modificações RecomendaçãoRedução aprox. na PAS Controle do peso Manter o peso corporal na faixa normal (IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m 2 ) 5 a 20 mm Hg para cada 10kg de peso reduzido Padrão alimentar Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com baixa densidade calórica e baixo teor de gorduras saturadas. 8 a 14 mm Hg Redução do consumo de sal 2 a 8 mm Hg Reduzir a ingestão de sódio para não mais de 6g sal/dia* Moderação no consumo de álcool 2 a 4 mm Hg Reduzir consumo a 30g/dia (homens), 15g/dia (mulheres) Exercício físico4 a 9 mm Hg Habituar-se à prática regular de atividade física aeróbica: caminhadas 30 min/dia, 3-5x/sem Tratamento Não medicamentoso * 6g de sal/dia = 4 colheres de café rasas de sal = 4g + 2g de sal próprio dos alimentos

14 Estágio 1 Diurético Betabloqueador Inibidor da ECA Bloqueadores dos canais de cálcio Bloqueadores do receptor AT 1 Classes distintas em baixas doses, principalmente para estágios 2 e 3 MonoterapiaAssociação de fármacos Aumentar a dose Substituir a monoterapia Adicionar 2 o anti- hipertensivo Aumentar a dose da associação Trocar a associação Resposta inadequada ou efeitos adversos Adicionar outros anti-hipertensivos Resposta inadequada Tratamento Medicamentoso Adicionar 3 o anti- hipertensivo

15 1. Diuréticos Tiazídicos 2. Diuréticos de Alça 3. Antagonistas da Aldosterona 4. Inibidores Adrenérgicos (Ação Central) 5. Betabloqueadores 6. Vasodilatadores 7. Bloqueadores dos Canais de Ca 8. Inibidores de ECA 9. Antagonistas Recept. AII 10. Inibidores de Renina

16 Diuréticos tiazídicos ► Inibem a reabsorção de sódio no tubulo distal ► Depleção de Volume e Redução RVP ► Preferidos em idosos e negros ► Recomendados no tratamento inicial da hipertensão não complicada e HAS sistólica isolada no idoso ► Causam HipoK, HipoMg, Hiperuricemia; ► Intolerância à Glicose, Aumento Triglicerídeos ► Pouco efetivos quando cr>1,5-2,0 ou dce<30 ► Clortalidona (12,5 - 25) ► Hidroclorotiazida (12,5 – 50)

17 Diuréticos de alça I nibem reabsorção de sódio na porção acendente da alça de henle Furosemida : hipertensão associada com insuficiência renal crônica, quando tfg<30ml/min Causa depleção de volume, hipokalemia, hiperuricemia, alcalose hipocloremica Furosemida (20 – 400)* * ** Indicado para estados hipervolêmicos Bumetanida Ac. etacrinico

18 Antag da Aldosterona Retém Potássio, diminui reabsorção de sódio Usados na Insuficiência cardíaca - diminui mortalidade e remodelamento ventricular Hiponatremia, hiperkalemia, acidose hiperclorêmica Espironolactona (25-100) Amiloride (2,5-10)

19 Inibidores Adrenérgicos ► Ação Central - Estimulam os receptores alfa-2-adrenérgicos  Reduzem o tônus simpático pela diminuição do nível de renina e norepinefrina ► Causam sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural, disfunção sexual;

20 ► Clonidina (0,1 – 0,6) ► Pode causar hipertensão rebote com retirada súbita do uso do medicamentos ► Metil-Dopa (250 – 3000) ► Indicado para Gestantes ► Pode causar febre, hepatite, anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia

21 Betabloqueadores ► Diminuição do Débito Cardíaco Redução Secreção Renina ► Diminuição das Catecolaminas ► Têm eficácia também nas DCV ► Primeira Opção nas DAC ou Arritmias ► Causam Broncoespasmo; bradicardia, BAV, Vasoconstrição Periférica, Insônia, Disfunção Sexual.

22 ► Atenolol (25 – 100) ► Metoprolol (50 – 200) ► Propranolol (40 – 240) ► Sotalol (80-640)

23 Inibidores da ECA ► Inibição da enzima conversora – bloqueiam a transformação da Angiotensina I em II ► Apropriados para terapia inicial na HAS ► Eficazes em DAC, IAM, ICC ► Retardam o declínio da função renal em pacientes com Nefropatia Diabética (DM tipo 1)

24 ► Captopril (25 – 150) ► Enalapril (5 – 40) ► Lisinopril (5 – 20) ► Ramipril (2, - 10) ► Benazepril (5-20) ► Fosinopril (10-40) ► Lisinopril (5-40) ► Ramipril (2,5-10)

25 Antagonistas Receptores AII ► Antagonizam a ação da Angiotens. II, por bloqueio em seus receptores ► Cardio e Nefroprotetores ► Causam Tonturas, hipersensibilidade cutânea

26 ► Candesartan (8 – 16) ► Irbesartan (150 – 300) ► Losartan (50 – 100) ► Valsartan (80 – 160) ► Telmisartan (20-80)

27 Bloqueadores de Renina Reduz o nivel circulante de renina e consequentemente AI e AII Pode causar Diarréia Contra-indicado em Gestação Aliskiren (150-300)

28 Urgências Hipertensivas Os aumentos da pressão arterial, não estão associados a quadros clínicos agudos Não apresentam risco imediato à vida ou de dano imediato a órgãos-alvo O controle da pressão arterial deve ser feito em até 24 horas, com monitorização inicial por 30 minutos. Caso permaneçam os mesmos níveis, preconiza-se a administração, por via oral, de um antihipertensivo.

29  inibidor da enzima conversora da angiotensina  clonidina  bloqueador dos canais de cálcio  A administração sublingual de nifedipina de ação rápida tenha sido amplamente utilizada na urgência hipertensiva, foram descritos efeitos adversos graves com esse uso.*  O uso de Diurético de Alça se limita a estados Hipervolêmicos

30 Emergência Hipertensiva  São situações clínicas que há necessidade de redução mais rápida dos valores pressóricos, em período inferior a uma hora  elevação abrupta da pressão arterial, com e evidências de lesão vascular que resulta em quadro clínico de:  encefalopatia hipertensiva, lesões hemorrágicas dos vasos da retina e papiledema.

31  lesões em órgãos-alvo em progressão, tais como:  acidente vascular cerebral, edema agudo de pulmão, síndromes isquêmicas miocárdicas agudas (infarto agudo do miocárdio, crises repetidas de angina etc.) e dissecção aguda da aorta.

32  Objetivos do Tratamento:  Prevenir lesão ou impedir a sua progressão nos órgãos-alvo;  Promover vasodilatação por redução da resistência vascular periférica;  Reduzir gradualmente a pressão arterial média entre 20 a 25% (evitar pressão diastólica < 100 – 110 mmHg);  Preservar adequada perfusão tecidual.

33  Vasodilatadores:  Nitroprussiato de sódio (infusão 0,25 - 10 ug/kg/min)  Hidralazina (10 - 20 mg EV ou 10-50 mg IM, cada 4 - 6 h)  Nitroglicerina (infusão 5 - 100 ug/min)  Diazóxido (infusão 15 - 30 mg/min, durante 15 - 30 min) (50 - 100 mg EV em bolus)

34  Inibidores adrenérgicos ou Simpatolíticos:  Labetalol – alfa / beta bloqueador (infusão 0,5 - 2 mg/min) (20 - 80 mg EV em bolus, cada 10 min);  Esmolol – beta bloqueador (250 - 500 ug/kg em 1 min, seguido por 50 - 100 ug/kg em 4 min);  Fentolamina – alfa bloqueador (5 - 15 mg EV em bolus).

35 Situações Especiais  Insuficiência Cardíaca:  Ocorre quando o coração é incapaz de manter fluxo de sangue suficiente para perfusão tecidual e demanda metabólica.  Assintomáticos, com Disfunção Ventricular Esquerda: IECA, Beta-Bloqueadores e Diuréticos; Reduzem a progressão para estágios mais severos.  Sintomáticos, Disfunção Ventricular Esquerda e ICC: IECA, Beta-Bloqueadores, BRA e Bloq. Aldosterona.

36  Estágio A - Classe I: IECA, pode-se associar Diurético Tiazídico  Estágio B – Classe I – FE < 40%, assintomáticos: IECA e BB  Estágio C – Classe II e III – Disfunção VE e sintomas de ICC – IECA, BB e associação de Diuréticos de Alça (controle da retenção de volume)  Estágio D – Classe IV – Pode necessitar de drogas inotrópicas, desfibriladores implantáveis, MP ou Tx Cardíaco

37  Doença Cardíaca Isquêmica:  Pacientes Hipertensos têm risco aumentado de Infarto ou outro evento coronariano  Iniciar Terapia com BB (reduzem Frequência Cardíaca, Reduzem Sintomas de Angina, Diminuem Mortalidade, por diminuirem a demanda de oxigênio miocárdica)  Podem ser usados Bloqueadores dos canais de Cálcio (Verapamil, Diltiazen)

38  Diabéticos:  Combinação de duas ou mais drogas  Manter PA <130/80  Diuréticos Tiazídicos, Betaloqueadores, IECA, BRA – Reduzem incidência de DCV e AVC  IECA e BRA diminuem a progressão da nefropatia diabética e reduzem albuminúria; BRA reduzem a macroalbuminúria

39  Hipertrofia Ventricular Esquerda:  Fator de risco independente, que aumenta o risco de DCV  Redução da HVE ocorre contrôle agressivo da PA  Redução de Peso, Restrição de Sal e Uso de Anti-Hipertensivos (Exceto vasodilatadores)

40  Idosos:  HAS ocorre em mais de 2/3 dos indivíduos acima de 65 anos  Recomendações para Hipertensão Sistólica Isolada são as mesmas para pacientes hipertensos

41  Contraceptivos Orais:  ACO podem aumentar a PA o risco de Hipertensão aumenta com a duração de uso  Devem checar PA regularmente;  Desenvolvimento de Hipertensão é razão para considerar outra forma de contracepção

42  Gestante:  Mulheres Hipertensas que tornam-se gestantes devem ter atenção especial  Medicamentos preferidos: Metildopa, BB e Vasodilatadores  Proibido o uso de IECA e BRA (Efeito teraterogênico)

43  Pré-Eclâmpsia:  Presença de Hipertensão (>140/90), Proteinúria (>300mg/24hs) e edema após a 20ª. Semana de Gestação até 6 semanas após o parto  Desordem endotelial (Má Perfusão Placentária) – Libera fator de Injúria Endotelial, que causa ativação da coagulação e aumento da sensitividade a pressores

44  Pré-Eclampsia Leve a Moderada:  Sintomas mínimos  PAD em torno de 90-100mmHg  Edema leve a moderado  Plaquetas > 100.000

45  Pré-Eclâmpsia Severa (HELLP Síndrome)*  PA>160/110mmHg  Trombocitopenia (Plaquetas<100.000)  Coagulação Intravascular Disseminada  Dor Epigástrica (Hemorragia Sub-capsular Hepática)

46  Eclâmpsia:  Quadro de Pré-Eclâmpsia associado a CONVULSÃO  Pode ocorrer Hiperuricemia  Quadro grave, onde geralmente há interrupção da gravidez

47  Tratamento:  Reconhecimento Precoce  PA e Peso Diário  Após 36 semanas : Mandatório interromper gestação  Borramento da Visão, Dor Epigástrica e Trombocitopenia: Sinais de que se deve intervir na gravidez  Coleta de Proteinúria, Transaminases, Plaquetas

48  Tratamento da Eclâmpsia:  Convulsões: Diazepam (5-10mg-EV)  Sulfato de Magnésio(4g-EV) * Cuidar Função Renal  Interrupção da Gravidez  Se PAD>110 – Hidralazina (5-10mg – EV – a cada 20minutos)

49  Crianças e Adolescentes:  Quando após mais de uma medida der acima do percentil 95 para a faixa etária, peso e altura  Identificar causas secundárias de Hipertensão (Doença Renal, Coarctação da Aorta)  Intervenção no Estilo de Vida  Evitar IECA e BRA em adolescentes femininas com vida sexual ativa  Investigar uso de anabolisantes em meninos adolescentes

50 IX CONGR. BRAS. CLINICA MEDICA

51 Hipertensão Induzida por Fármacos  Nonsteroidal anti-inflammatory drugs; cyclooxygenase 2 inhibitors  Cocaine, amphetamines, other illicit drugs  Sympathomimetics (decongestants, anorectics)  Oral contraceptives  Adrenal steroids  Cyclosporine and tacrolimus  Erythropoietin

52 Hipertensão e Doença Renal  Causa mais comum de hipertensão secundária na população geral, sendo responsável por 2 a 5% dos casos  A hipertensão contribui para as doenças cardiovasculares (50% das causas de óbito nessa população

53 Hipertensão e Doença Renal  Avaliação laboratorial:  Creatinina e uréia plasmáticas  Urina I com pesquisa de hematúria e/ou proteinúria  Ultra-sonografia (Tamanho, aspecto, e presença de doenças renais ou do trato urinário.

54 Hipertensão e Doença Renal  Hipertensão: (a) Doença Glomerular (b) Doença Tubular Intersticial (c) Rins Policisticos  Aumento do Volume Intravascular  Aumento da Atividade do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona.

55 Hipertensão e Doença Renal  Processos agudos: (a) Glomerulonefrite (b) Insuficiência Renal Aguda.  Doença Renal Parenquimatosa.  Vasculites (Colagenoses)  Rins Policisticos  Pielonefrite Crônica.

56 Hipertensão e Doença Renal  Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina são mais eficazes do que as outras classes em retardar a progressão da doença renal tanto em diabéticos como em não-diabéticos

57 Hipertensão e Doença Renal  Diuréticos de alça  se hipervolemia (altas doses).  Diuréticos Tiazídicos não são efetivos em pacientes com creatinina acima 2,5 mg/dL.  Os antagonistas do receptor AT1 da All são efetivos em reduzir o ritmo de progressão da nefropatia em diabete do tipo 2.

58 Hipertensão em Diálise e Tx Renal  Hipertensão é altamente prevalente (60% a 80%) na população dialítica  Hipertensos em diálise são mal controlados  Sobrecarga de volume, Hiperparatireoidismo, Eritropoetina  Hemodiálise diária e a CAPD estariam associadas a melhor controle pressórico

59 Hipertensão em Diálise e Tx Renal  Hipertensão ocorre em mais da metade dos transplantados  Fator de risco não-imunológico na sobrevida de longo prazo do enxerto  Pode ser induzida por ciclosporina e outros imunossupressores, corticosteróides, rejeição, recidivada doença renal, estenose de artérias renais e hipertensão essencial superajuntada

60 Hipertensão em Diálise e Tx Renal  Pacientes Dialíticos: Todas as classes de drogas, além da adequação da diálise  Transplantados: IECA * Cuidar Estenose de Artéria Renal  Usuários de Ciclosporina  Bloqueadores de canais de cálcio. * verapamil e diltiazen, podem aumentar os seus níveis séricos de CSA

61 Hipertensão Reno-Vascular  Estenose Artéria Renal (1 a 2%);  Pacientes Jovens : Hiperplasia Fibromuscular  Pacientes Adultos: Estenose Aterosclerótica de Artéria Renal Proximal

62 Hipertensão Reno-Vascular (1) Início de Hipertensão com menos de 20 anos ou mais de 50 anos de idade (2) Sopro Epigástrico ou nas Artérias Renais (3) Doença Aterosclerótica da Aorta ou Artérias Periféricas (15–25% dos pacientes com doença vascular aterosclerótica dos m. inferiores) (4) Deterioração abrupta da função renal após o uso de IECA

63 Hipertensão Reno-Vascular  Teste Diagnóstico Definitivo: Arteriografia Renal  Renografia Radioisótopa  Ultrassom (Doppler)  Angioressonância  Tomografia Computadorizada

64 Hipertensão Reno-Vascular Tratamento clínico exclusivo:  Impossibilidade técnica de intervenção;  Alto risco para intervenção;  Recusa do paciente;  Idosos com bom controle pressórico e função renal preservada;  Usar qualquer droga, evitando-se inibidor da enzima conversora da angiotensina na lesão renal bilateral ou rim único

65 Hipertensão Reno-Vascular Tratamento cirúrgico exclusivo:  Obstrução total crônica da artéria renal;  Grandes fístulas arteriovenosas;  Lesões de aorta englobando as artérias renais;  Insucesso do tratamento endovascular

66 Hipertensão Reno-Vascular  Tratamento endovascular deverá ser a abordagem inicial.  Angioplastia por balão  Lesões fibrodisplásicas, lesões ateroscleróticas de terço médio/distal e arterites  Angioplastia com implante de “stent”  lesões ostiais, lesões calcificadas, ou na ocorrência de insucesso ou de traumas com uso de balão

67 Hiperaldosteronismo Primário  Secreção excessiva, não controlada de Aldosterona pela Córtex Adrenal  Suspeitar: (a) Hipocalemia (b) Excessiva excreção de Potássio Urinário (> 40 mEq/L) (c) Níveis Suprimidos de Aldosterona.

68 Hiperaldosteronismo Primário  Excesso de aldosterona  retenção de sódio (excreção de potássio e hidrogênio no néfron distal)  Hipertensão arterial, edema  Sintomas decorrentes da hipocalemia: fraqueza muscular, cãibras, íleo paralítico, alterações eletrocardiográficas

69 Hiperaldosteronismo Primário  Determinação do Nível Plasmático de de Aldosterona (1–16 ng/dL) e Nível de Renina Plasmática (1- 2,5ng/dL)  Relação Aldosterona/Renina (>25)  Adenoma Adrenal, Hiperplasia Adrenal Bilateral  Tomografia Computadorizada ou Ressonancia Magnética

70 Hiperaldosteronismo Primário  Adenomas e Hiperplasia Unilateral  adrenalectomia unilateral convencional ou laparoscópica.  Os pacientes devem receber, previamente à cirurgia, espironolactona pelo período de, pelo menos, um mês para liberar a renina plasmática, normalizar os níveis de potássio corporal e evitar o hipoaldosteronismo pós- operatório  Hiperplasia bilateral  espironolactona

71 Feocromocitoma  Neoplasia de células cromafins  produção de catecolaminas.  Noradrenalina e Adrenalina.  Elevação da PA  Excesso das Catecolaminas: Vasoconstrição Arteriolar e Aumento da Resistência Vascular Periférica

72 Feocromocitoma  Sintomas paroxísticos (tríade clássica: cefaléia, diaforese e palpitações) *  Tremor  Dor no tórax ou no abdome  Fraqueza ou perda de peso.  História de hipertensão extraordinariamente lábil ou refratária.  Anormalidade supra renal incidental em procedimentos de imageamento do abdome (raramente)

73 Feocromocitoma  Em 97% – 99% - localiza-se no abdomen  50% – 70% em adrenais  Hipertensão está presente em mais de 90% dos pacientes, sustentada ou paroxística  Diagnóstico : Dosagem de catecolaminas plasmáticas, ou de seus metabólitos, em sangue e urina

74 Feocromocitoma  Tratamento Crônico : alfabloqueadores (prazosin), betabloqueadores.  Crise Aguda : Nitroprussiato de sódio, Betabloqueadores por via endovenosa  Tratamento Cirúrgico

75 - Pseudo-hipertensão : “Hipertensão” do avental branco  MAPA e Medidas domiciliares - Não adesão ao tratamento - Uso concomitante de fármacos e drogas - Patologias ou condições associadas - Hipertensão Arterial Secundária Hipertensão Refratária

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77 Obrigado ! brum@up.edu.br brum@up.edu.br