ESTAR PREPARADO PARA INICIAR TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL PARTE A; INFORMAÇÃO PARTE B; PREPARAÇÃO 1.

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1 ESTAR PREPARADO PARA INICIAR TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL PARTE A; INFORMAÇÃO PARTE B; PREPARAÇÃO 1

2 Sentimentos sobre iniciar a terapêutica antirretroviral

3 Potenciais barreiras para iniciar o tratamento Desconhecimento e falsa perceção sobre TARV Ansiedade sobre a toma dos medicamentos, efeitos secundários, resistências, etc. Incerteza sobre a necessidade/valor dos medicamentos Outras prioridades no dia-a-dia Confidencialidade/preocupações com privacidade Outros problemas relacionados com a saúde Preocupação com a saúde mental, como por exemplo, depressão Preocupações sobre o acesso ao tratamento, cuidados e apoio

4 O que é necessário para se sentir “preparado” para iniciar Informação & Conhecimento Comunicação & Envolvimento Acesso a cuidados de saúde e apoio

5 Parte A Informação; sentir-se bem informado No final desta secção, os participantes deverão: Compreender bem o ciclo de vida do VIH Compreender a importância da contagem de células CD4 e das medições de carga viral Compreender os princípios básicos sobre o funcionamento da terapêutica antirretroviral (TARV) Perceber como a combinação destes medicamentos, tomados regularmente como prescrito, é necessária para alcançar bons resultados 2

6 Estar bem informado! Ter uma compreensão básica sobre o modo como se desenvolvem as resistências aos medicamentos Sentir-se mais confiante com os conhecimentos que se tem da TARV Sentir-se mais confiante na tomada de decisões sobre iniciar ou não a TARV e, em caso negativo, considerar possíveis estratégias necessárias para chegar a esse ponto 3

7 O ciclo de vida do VIH Quase todos os organismos, incluindo a maioria dos vírus, armazenam material genérico em longas cadeias de ácido desoxirribonucleico {ADN}. Os retrovírus são diferentes porque são compostos por ARN (Ácido ribonucleico ). O VIH pertence a esta classe de vírus. O VIH apenas consegue fazer novas cópias de si em células humanas. As proteínas do vírus “agarram-se” à superfície da célula para conseguir penetrar no interior.

8 VIH- ciclo de vida HIV Células CD4 As proteínas do vírus “agarram-se” à superfície da célula para conseguir penetrar no seu interior [1] [1] Adaptado do AIDSinfo. “The HIV Life Cycle”. http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/HI VLifeCycle_FS_en.pdf. Consultado em Jan 2014 http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/HI VLifeCycle_FS_en.pdf 4

9 VIH- ciclo de vida Célula CD4 Uma enzima do VIH denominada transcriptase reversa converte a cadeia simples do ARN do VIH numa cadeia dupla de ADN viral [1] 5 [1] Adaptado do AIDSinfo. “The HIV Life Cycle”. http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/HI VLifeCycle_FS_en.pdf. Consultado em Jan. 2014 http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/HI VLifeCycle_FS_en.pdf

10 VIH- ciclo de vida Célula CD4 O ADN viral entra no núcleo da célula do hospedeiro e a enzima viral integrase integra- se no ADN da célula. [1] 6 [1] Adaptado do AIDSinfo. “The HIV Life Cycle”. http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/HI VLifeCycle_FS_en.pdf. Consultado em Jan 2014 http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/HI VLifeCycle_FS_en.pdf

11 VIH- ciclo de vida Célula CD4 Uma enzima do VIH denominada protease corta as cadeias longas de proteínas do VIH reduzindo-as. Uma nova partícula do vírus está pronta. [1] 7 [1] Adaptada do AIDSinfo. “The HIV Life Cycle”. http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/HI VLifeCycle_FS_en.pdf. Consultado em JAN 2014 http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/HI VLifeCycle_FS_en.pdf

12 VIH- ciclo de vida Célula CD4 O vírus recém formado força a saída da célula hospedeira e apodera-se da parte do envelope exterior da célula. [1] As novas cópias do VIH podem agora começar a infetar outras células. [1] 8

13 O que é uma contagem de células CD4? Uma célula T é um tipo especial de glóbulo branco. Quantos mais glóbulos brancos houver, mais forte é o sistema imunitário [1] As células CD4 são um tipo de células T que ajudam a coordenar todos os diferentes tipos de células imunitárias O número de células CD4 (um tipo de células T) que possuímos é conhecido por contagem de células CD4. Esta é determinada por uma análise específica feita ao sangue [1] O VIH penetra em algumas destas células sanguíneas. Quando estas células infetadas com VIH fazem mais cópias de si próprias, fazem igualmente mais cópias de VIH [1] O VIH também pode destruir estas células 9

14 A contagem de células CD4 Depois de viver algum tempo com VIH (se não estiver em tratamento com TARV) a contagem de células CD4 geralmente diminui. [1,2] Isto é um sinal de que o sistema imunitário está a enfraquecer. Quanto mais baixa for a contagem de células CD4, maior o risco de ficar doente. [3] Os valores de uma contagem normal de células CD4 numa pessoa que não esteja infetada pelo VIH são, geralmente, entre as 500 e as 1200 células/mm 3. [1] A percentagem de células CD4 é também importante quando se considera iniciar o tratamento antirretroviral. 10

15 CD4 – o que significa para a saúde? Enquanto a contagem de células CD4 for elevada, o sistema imunitário continua a proteger contra a doença. [1] Abaixo das 350 células/mm 3 – a pessoa tem maior risco de contrair infeções. Quando a contagem desce para menos de 200 células/mm 3 – corre-se o risco de desenvolver infeções oportunistas, como uma pneumonia específica relacionada com o VIH {PCP} [1,2] 11

16 O que é a carga viral? O termo ”carga viral” descreve a quantidade de VIH presente no sangue. É mais importante observar as tendências nos resultados das análises ao longo do tempo do que basear as decisões em apenas um resultado. Se as pessoas não estiverem sob TARV, quanto mais elevada esta for: Mais rápida a contagem de células CD4 irá descer [1] Maior probabilidade de transmissão da infeção pelo VIH Maior probabilidade de ter sintomas Se as pessoas estiverem sob TARV, a carga viral detetável pode significar que os níveis do medicamento no sangue estão muito baixos, ou indicar o desenvolvimento de resistência ao medicamento. Esta situação precisa de ser monitorizada de perto [1] A carga viral indetetável NÃO significa erradicação ou cura, mas que a atividade viral está suprimida 12

17 Carga viral “sob tratamento” Nos locais onde estão disponíveis, as contagens de carga viral são levadas a cabo quando o VIH é diagnosticado/antes do início do tratamento e pouco depois do seu início. [1] O objetivo da TARV é manter a carga viral tão baixa quanto possível; para a maioria das pessoas isto significa <50 cópias por mililitro de sangue. [1] Esta contagem muito baixa de carga viral é, por vezes, referida como ‘indetetável’ e indica que a atividade do vírus foi suprimida. [1] Idealmente este “nível de indetetabilidade” será alcançado em 16 semanas após o início da TARV, mas para algumas pessoas, pode demorar até 6 meses, especificamente, nos casos de carga viral elevada antes do inicio do tratamento (mais de 100 000 cópias/ml). [2] 13

18 Fases da infeção pelo VIH sem tratamento Illustration reference ‘http://aids.gov/hiv-aids-basics/just-diagnosed-with-hiv-aids/hiv-in-your-body/stages-of-hiv/

19 Fases da infeção pelo VIH sem tratamento

20 Progressão do VIH Carga Viral = Velocidade do comboio Contagem de CD4 = Distância do fim dos carris 15

21 Efeitos do VIH no corpo Desde 1983 que se sabe que o VIH causa um défice imunitário, tornando a pessoa suscetível a infeções oportunistas [1,2] Sabe-se que, quando não tratado, o VIH leva à ativação imunitária de certas células sanguíneas e, também, a inflamação crónica [1,2] Este processo de inflamação crónica pode aumentar o risco de outras doenças, como por exemplo, da doença cardiovascular, problemas ósseos e alguns tipos de cancro, aceleração do envelhecimento e progressão de algumas infeções coexistentes, como as hepatites B & C [1,2] [1] AIDS InfoNet. Facts Sheet Number 484. HIV and Inflammation. http://aidsinfonet.org/uploaded/factsheets/188_eng_484.pdf. Acedido em 2012http://aidsinfonet.org/uploaded/factsheets/188_eng_484.pdf [2] Expert opinion of Professor C. Katlama / BEST Advisory Board and Review Committee; acordado a 24 de Setembro de 2009 16

22 O que é a Terapêutica Antirretroviral (TARV)? Atualmente há, pelo menos, seis classes diferentes de medicamentos que atuam em diferentes fases do ciclo de vida do VIH [1] A TAR é a combinação destes fármacos (geralmente 3 ou mais medicamentos diferentes) utilizados para tratar a infeção pelo VIH [1] O tratamento para o VIH também é designado de “combinação, tripla ou quadrupla terapêutica” ou “HAART” (Highly Active Anti-Retroviral Therapy – Terapêutica Antirretroviral Altamente Eficaz) [1] Estes medicamentos às vezes são também referidos como “ARV” (AntiRRetrovirais) [1] 17 1] http://i-base.info/guides/wp-content/uploads/2013/11/Intro-guide-Nov2013e.pdf Consultado em Janeiro 2014http://i-base.info/guides/wp-content/uploads/2013/11/Intro-guide-Nov2013e.pdf

23 Classes dos medicamentos antirretrovirais Nucleósidos/Inibidores Nucleósidos da Transcriptase Reversa (INTR}; interferem com a ação de uma proteína do VIH designada por Transcriptase Reversa que o vírus precisa para fazer novas cópias de si próprio Inibidores Não-Nucleósidos da Transcriptase Reversa (INNTR); também travam a replicação do VIH na célula, inibindo a proteína da transcriptase reversa Inibidores da Protease (IP); inibem a protease, que é uma outra proteína envolvida no processo de replicação do VIH Inibidores de Fusão; previnem o VIH de se ligar ou de entrar nas células imunes Inibidores da Integrase; interferem com a enzima da integrase que o VIH precisa para inserir o seu material genético nas células humanas Inibidores do CCR5; são outro tipo de inibidores de entrada. Existem mais de 25 medicamentos disponíveis! 18 AVERT. Approved antiretroviral drugs www.avert.org/aids-drugs-table.htm. Consultado em Maio 2012www.avert.org/aids-drugs-table.htm

24 Como funciona a TARV? Todas as células, incluindo os vírus, replicam-se, isto é, fazem mais cópias de si próprias. Os medicamentos para o VIH funcionam ao inibir a replicação do vírus [1] Isto faz descer a carga viral para níveis muito baixos O sistema imunitário (contagem de células CD4) tem então, uma oportunidade para se refortalecer [1] A monitorização regular, utilizando testes sanguíneos, vai avaliar se os medicamentos continuam a fazer efeito [1] 19 1] http://i-base.info/guides/wp-content/uploads/2013/11/Intro-guide-Nov2013e.pdf Consultado em Jan 2014http://i-base.info/guides/wp-content/uploads/2013/11/Intro-guide-Nov2013e.pdf

25 Como funciona a TARV?(continuação) O objetivo da TARV é manter a carga viral num nível indetetável (isto é, abaixo das 50 cópias/ml) [1] A terapêutica combinada (utilizando pelo menos três medicamento) já está a ser usada há, pelo menos, mais de quinze anos Muitos dos fármacos utilizados têm sido estudados há mais tempo O tempo de eficácia de uma combinação vai depender do não desenvolvimento de resistências e de ser bem tolerada [1] 20 [1] http://i-base.info/guides/wp-content/uploads/2013/11/Intro-guide-Nov2013e.pdf Consultado em JAN 2014http://i-base.info/guides/wp-content/uploads/2013/11/Intro-guide-Nov2013e.pdf

26 A Ação das diferentes classes de medicamentos Célula CD4 Cada célula CD4 infetada, produz centenas de cópias de VIH [1] HIV Diferentes medicamentos atuam sobre diversas partes do ciclo do VIH [1] [1] 21 http://i-base.info/guides/wp-content/uploads/2013/11/Intro-guide-Nov2013e.pdf consultado em Jan 2014http://i-base.info/guides/wp-content/uploads/2013/11/Intro-guide-Nov2013e.pdf

27 Célula CD4 transcriptase reversa Carga viral ADN ARN A Ação das diferentes classes de medicamentos 22 [1 ] http://i-base.info/guides/wp- content/uploads/2013/11/Intro-guide- Nov2013e.pdf consultado em Jan 2014 http://i-base.info/guides/wp- content/uploads/2013/11/Intro-guide- Nov2013e.pdf

28 Célula CD4 AND Viral O ADN viral insere-se no núcleo do ADN humano [1] A Ação das diferentes classes de medicamentos 23 http://i-base.info/guides/wp- content/uploads/2013/11/Intro-guide- Nov2013e.pdfhttp://i-base.info/guides/wp- content/uploads/2013/11/Intro-guide- Nov2013e.pdf consultado em Jan 2014 A

29 Célula CD4 A Ação das diferentes classes de medicamentos Protease A B Novo Material viral Novo VIH 24 [1] http://i-base.info/guides/wp- content/uploads/2013/11/Intro-guide- Nov2013e.pdf consultado em Jan 2014 http://i-base.info/guides/wp- content/uploads/2013/11/Intro-guide- Nov2013e.pdf

30 Compreender a resistência aos fármacos Quando o VIH se replica faz, com frequência, pequenos erros de modo que cada nova geração de VIH difere ligeiramente da anterior [1] Estas pequenas diferenças na estrutura do VIH são chamadas mutações [1] Ocasionalmente, algumas das mutações ocorrem em partes do VIH que são afetadas pelos medicamentos antirretrovirais. A acumulação de uma ou mais mutações pode, ao longo do tempo, levar ao desenvolvimento de resistência ao medicamento [1] Assim, apesar de algum VIH continuar a ser afetado pelos medicamentos, há espécies mutantes de VIH que “escapam” [1] 25 [1] AVERT. Continuing Antiretroviral (ARV) Treatment. http://www.avert.org/arv-treatment.htm. Consultado em Outubro 2013http://www.avert.org/arv-treatment.htm

31 Compreender a resistência aos fármacos (continuação) Quando alguém tem VIH resistente aos medicamentos, a carga viral sobe e o risco da pessoa ficar doente aumenta [1] Se a resistência se desenvolve, geralmente é necessário alterar o regime terapêutico [1] Se houver resistência a um medicamento, pode ocorrer resistência a outros fármacos da mesma classe. A isto chama- se resistência cruzada [1] Ao cumprir eficazmente o tratamento e ao suprimir a capacidade do vírus de se reproduzir eficazmente, reduz-se drasticamente a possibilidade da ocorrência de resistências [1] 26 [1] www.avert.org ‘Starting, Monitoring and Switching HIV Treatment’, consultado em Abril 2014www.avert.org

32 Testes de Resistência A maioria das orientações recomenda que os testes de resistência devam ser utilizados o mais perto possível do momento do diagnóstico de VIH, quando a carga viral está detetável & quando um novo regime terapêutico vai ser iniciado ou alterado [1 &2] Um teste de resistência consiste numa análise efetuada por um especialista a uma amostra de sangue infetado Os resultados dos testes de resistência são, por vezes, incorretos se a carga viral estiver abaixo das 1000 cópias/ml{apesar de ser possível fazer o teste com carga viral tão baixa como 200 cópias}.[3] Os testes de resistência são muito mais fiáveis se realizados enquanto ainda se está sob tratamento com ARV [1] Os dois tipos de testes – genotípico e fenotípico – têm vantagens e desvantagens [1,4] 27 [1] BHIVA guidelines 2012. Disponíveis em: http://www.bhiva.org/documents/Guidelines/Treatment/2012/120430TreatmentGuidelines.pdf. Consultado em Jan 2014http://www.bhiva.org/documents/Guidelines/Treatment/2012/120430TreatmentGuidelines.pdf [2] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. Version 7 {2013} – Consultado em Jan 2014 http://www.labtestsonline.org/understanding/analytes/hiv_genotypic/sample.htmlhttp://www.labtestsonline.org/understanding/analytes/hiv_genotypic/sample.html. Consultado em Jan 2014 [3]Expert opinion of Dr Laura Waters, consultado em Abril 2014 [4] British HIV Association guidelines for the routine investigation and monitoring of adult HIV-1-infected individuals; HIV Medicine (2012), 13, 1–44.consultado em 2013

33 Como se desenvolve a resistência tempo 28 Adapted from NAM. Adherence & Resistance Booklet. First edition, 2009. http://www.aidsmap.com/v634365653513570000/file/1003808/Adherence_and_Resistance_pdf Consultado em Outubro 2013 http://www.aidsmap.com/v634365653513570000/file/1003808/Adherence_and_Resistance_pdf Aumento da carga viral Legenda VIH resistente VIH sensível * * Inicio do tratamento

34 PREPARAÇÃO PARA INICIAR O TRATAMENTO Parte B

35 Considerações para um tratamento de sucesso Outras medicações regulares História familiar e médica, incluindo condições de comorbilidade Risco de gravidez e/ou gravidez planeada, contraceção “Estar preparado” para o tratamento Capacidade para engolir os comprimidos / tamanho dos comprimidos Restrições do estilo de vida Circunstâncias sociais Parceria sexuais e prevenção da transmissão a parceiros Considerações para os médicos – por exemplo, custo, seguro de saúde, política local e disponibilização dos fármacos Testes de base e investigação 29 [1] Gebrekristos HT et al. BMJ 2005;331:772-775 All other points listed are the expert opinion of B. West, J. Bennett & R Fieldhouse, Treat.info CIC. 2014

36 Iniciar ARV – preparação clínica 1.Análises ao sangue, {incluindo: funções do fígado, rins e marcadores de saúde óssea} 2.Contagem total das células sanguíneas {incluindo: glóbulos brancos, hemoglobina e capacidade de coagulação} 3.Despistagem de hepatites, CMV, toxoplasmose e IST 4.Carga Viral, contagem de células CD4 e CD4% 5.Resistência ao medicamento e teste ao HLA B5701 6.Avaliação do risco de doença cardiovascular {incluindo; IMC, pressão arterial e colesterol} 7.Teste de tropismo pode ser considerado 30 Reference: European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. Version 7 – Outubro 2013

37 Quando se está preparado para iniciar a TARV? Muitos fatores têm de ser levados em conta quando se está a decidir sobre qual o “momento certo” para iniciar a TARV O grau de compromisso, incluindo a motivação, incentivos e objetivos pessoais, são fatores importantes que influenciam as decisões sobre o tratamento [1] ‘A prontidão’ para iniciar a TARV depende de muitos fatores, tais como o conhecimento, o estado de saúde física e mental, doenças prévias relacionadas com o VIH, nível de apoio social, etc [1] [1] Gebrekristos HT et al. BMJ 2005;331:772-775 31

38 Considerar & discutir crenças & preocupações A investigação mostra que quanto maior forem as preocupações sobre o tratamento e menor confiança dos seus benefícios, maior o risco de pouca adesão ao tratamento. [1] É importante discutir as preocupações em profundidade com a equipa de cuidados de saúde e encontrar formas de lidar com os desafios previsíveis. Criar previamente uma rede de apoio antes do início do tratamento. Identificar os objetivos e motivações e discutir estes com a equipa dos cuidados de saúde. Ter a certeza que se compreende a situação clínica e suas implicações na saúde para que se possam tomar decisões informadas sobre o tratamento. [1] Ref; Horne R., et al; PLOS One. Understanding patients’ adherence-related beliefs about medicines prescribed for long-term conditions: a meta-analytic review of the Necessity-Concerns Framework. Consultado em Abril 2014

39 Preparar-se para iniciar a TARV Ref; Gebrekristos HT et al. BMJ 2005;331:772-775 Antes de iniciar é importante ter: 1.Conhecimentos básicos sobre a prevenção e a transmissão do VIH 2.Conhecimentos básicos sobre a TARV e os possíveis efeitos secundários 3.A convicção de que o tratamento é eficaz 4.Antecipar que os benefícios da TARV irão ultrapassar as possíveis desvantagens 5.Capacidade para compreender, aumentar e aderir aos tratamentos recomendados, tal como prescritos 6.Um ambiente que transmita apoio, incluindo uma boa relação com o médico, que ajude a manter o tratamento 7.Boa vontade para enfrentar outros possíveis obstáculos ao sucesso da TARV 32

40 Risco de transmissão da infecção pelo VIH reduz com a TARV Investigações recentes concluíram que há redução da transmissão da infeção pelo VIH-1 após o inicio da TARV nos parceiros seropositivos para o VIH {nos casais heterossexuais discordantes} [1] A maioria das transmissões de VIH ocorreram de pessoas com níveis elevados de carga viral [2] É importante ressalvar que a maioria das transmissões ocorreram de pessoas com carga viral elevada [2] Há a necessidade de mais estudos em outros grupos, como HSH, apesar de dados recentes terem demonstrado não haver nenhuma transmissão entre HSH de casais serodiscordantes quando o parceiro seropositivo tinha carga viral indetetável (para 16 400 relações sexuais desprotegidas!) [3] 34 [1] Cohen MS et al. N Engl J Med 2011. Available at http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1105243#. Accessed Jan 2014http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1105243# [2] Donnell D et al. Lancet 2010; 375:2092–2098 [3] Rodger A et al. HIV transmission risk through condom-less sex if HIV+ partner on suppressive ART: PARTNER Study. 21st CROI, 3-6 March 2014, Boston. Oral abstract 153LB

41 Contagem de células CD4 em resposta à TARV [1] Adapted from Moore RD et al. Clin Infect Dis 2007;44:441-446 Anos a fazer HAART Contagem média de Células CD4+ ( células /mm 3 ) 1000 200 400 600 800 0 0 12345 > 350 < 200 CD4 no início 201-350 6 35

42 Benefícios adicionais de iniciar a TARV Depois de iniciar a TARV é muito provável que se comece a desenvolver: 1.Um aumento dos conhecimentos que ajudem a suportar e a gerir o estatuto de seropositivo e o tratamento para a infeção pelo VIH [1] 2.Um aumento da confiança e as capacidades para a sua autogestão [1] 3.A perceção para reconhecer muitos efeitos secundários relacionados com os tratamentos e/ou com a infeção pelo VIH [1] 4.A capacidade crescente para tomar atitudes que promovam a saúde e o bem estar [1] 5.A segurança que vem com o conhecimento de que o risco de transmissão aos outros é provavelmente reduzido [2,3] [1] Gebrekristos HT et al. BMJ 2005;331:772-775 [2] Castilla J et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2005;40;96-101 [3] Cohen MS et al. N Engl J Med 2011. Disponível em http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1105243#.http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1105243# Consultado em Jan 2014

43 Efeitos secundários – o que esperar Todos os medicamentos têm o potencial de causar efeitos indesejados [1] Alguns efeitos secundários são esperados, mas não são inevitáveis [1] A maioria dos efeitos secundários são ligeiros e podem ser tratados [1] A equipa de cuidados de saúde é experiente em dar apoio clínico e aconselhamento para ajudar a aliviar estes efeitos [1] Não se deve hesitar em procurar ajuda se aparecer qualquer sintoma novo, especialmente possível {mas raro}, respostas alérgicas incluindo febre e sintomas de rash ] 36 [1] Expert opinion of BEST Advisory Board and Review Committee; acordado a 24 de Setembro 2009

44 Possíveis efeitos secundários relacionados com a TARV e gestão Náuseas- geralmente de curta duração. Se em risco, tentar medicação anti enjoo no inicio do novo regime terapêutico e procurar aconselhamento diatético Diarreia- também de curta duração e de fácil gestão. Manter um registo diário sobre a consistência, frequência e quantidade. Os opiáceos são a base do tratamento. Procurar aconselhamento diatético [1] Efeitos secundários a nível do sistema nervoso central – como tonturas e distúrbios do sono tendem a ocorrer nas primeiras 2-4 semanas de tratamento. Tomar a medicação à noite e de estômago vazio pode reduzir os sintomas [2] Pele amarelada (hiperbilirrubinemia) [3] – Para algumas pessoas, pode ser feio, mas é considerado clinicamente inofensivo & resolve-se quando o tratamento é interrompido 37 [1] AVERT. Antiretroviral Drugs Side Effects. http://www.avert.org/arv-treatment.htm. Consultado em 201http://www.avert.org/arv-treatment.htm [2] NAM. Nausea, diarrhoea and mood/sleep disorders. Available at http://www.aidsmap.com/Nausea-diarrhoea-and-moodsleep- disorders/page/1254970/. Consultado em Abril 2014http://www.aidsmap.com/Nausea-diarrhoea-and-moodsleep- disorders/page/1254970/ [3] HIV i-base. Side effects and other complications. Available at http://i-base.info/guides/side/bilirubin-and-jaundice Consultado em 2013http://i-base.info/guides/side/bilirubin-and-jaundice

45 Possíveis efeitos secundários - continuação Muitos profissionais concordam que a infeção pelo VIH por si, história familiar, alguns medicamentos ARV e tabagismo contribuem em vários graus para o aumento da incidência [1] Há várias estratégias que podem reduzir o risco. Deixar de fumar é a mais significativa. A evidência indica que os tratamentos mais recentes têm menor probabilidade de causar alterações na distribuição de gordura corporal. [2] O conhecimento sobre a gestão e tratamento para melhorar a aparência melhorou [1] 38 [1] Expert current opinion of Treat.info writers 2014 [2] Jemsek et al. Clinical Infectious Diseases 2006;42:273-280

46 O que é “adesão”? Tomar a dose da medicação tal como prescrita, ou seja, na dose correta e hora certa. Seguir outras instruções, como dieta. Não tomar outros medicamentos ou substâncias que interajam com os medicamentos. Não esquecer ou omitir doses(s). Seguir o regime terapêutico. 39 Expert opinion of author Juliet Bennett as well as the BEST Advisory Board and Review Committee; agreed on 24 September 2009

47 A relação entre adesão e resistência Resistência Adesão e estirpes do vírus resistente emergente Probabilidade de estirpe resistente emergente 0%100% Adesão Potência Antirretroviral 40 Adapted from Friedland GH et al. AIDS 1999;13(Suppl 1):S61–72

48 Preparar-se para a adesão A adesão é o elemento mais importante sob controlo do doente que contribui para o sucesso do tratamento [1] Tentar dar resposta às potenciais barreiras antes de iniciar a TARV, se tal for possível A adesão pode ser complicada e imprevisível e é um assunto muito pessoal, apesar do grande apoio que pode ser dado pela equipa dos cuidados de saúde [1] [1] NAM. Adherence & Resistance Booklet. First edition, 2009. http://www.aidsmap.com/v634365653513570000/file/1003808/Adherence_and_Resistance_pdf.pdf http://www.aidsmap.com/v634365653513570000/file/1003808/Adherence_and_Resistance_pdf.pdf Accessed Jan 2014 41

49 Preparar-se para a adesão – as boas notícias... A adesão aos medicamentos para tratar o VIH é maior do que para outras doenças crónicas [1] A adesão à TARV é hoje mais fácil do que no passado, como resultado de posologias e horários mais convenientes e da melhor tolerabilidade [2] Estudos recentes indicam que as semividas mais longas de alguns medicamentos {e.g. IP potenciados e efavirenze} podem tornar os medicamentos mais tolerantes aos lapsos de adesão [3] Contudo, não é claro se a replicação do VIH é completamente suprimida quando a adesão é menos de perfeita [4] Exposição inferior ao medicamento no final dos intervalos de dosagem em regimes de 1 toma diária podem tornar estes regimes A baixa exposição no final dos intervalos das doses com os regimes de uma toma diária, pode tornar esses regimes menos tolerantes a uma adesão sub-ótima A mensagem mantém-se...ter como objetivo uma adesão perfeita e procurar apoio para superar os desafios [1] DiMatteo. MedCare 2004:42: 200-209 [2] Willig J et al. AIDS 2008;22:1951-1960 [3] Raffa JD et al. Intermediate highly active antiretroviral therapy adherence thresholds and empirical models for the development of drug resistance mutations. J Acquir Immune Defic Syndr. Mar 1 2008;47(3):397-399. [4] Pasternak AO et al. Modest nonadherence to antiretroviral therapy promotes residual HIV-1 replication in the absence of virological rebound in plasma. J Infect Dis: online edition, 2012. Accessed Jan 2014 42

50 Porque é que as pessoas falham as tomas? N=133 0102030405060 Muito ocupado/simples esquecimento Estar longe de casa Mudanças na rotina diária Sentir-se deprimido/oprimido Pausa na medicação Ficar sem medicação Demasiados comprimidos Preocupação sobre tornar-se 'imune' Sentir que os medicamentos são muito tóxicos Querer evitar efeitos secundários Não querer que os outros percebam Lembrar-se da infeção pelo VIH Ficar confuso sobre as indicações das dosagens Pensar que a saúde não está a melhorar Fazer com que durem mais tempo 52 46 45 27 20 19 18 17 16 14 13 10 9 Ter ouvido que os medicamentos não fazem bem % Adapted from Gifford AL et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2000;23:386–395 45 43

51 Conselhos para uma adesão ao tratamento efectiva A boa preparação é vital Planear com antecedência, principalmente para alterações à rotina diária Arranjar sistemas para lembrar o horário das tomas Manter um registo das doses tomadas, quaisquer falhas e efeitos secundários Não tentar suportar os efeitos secundários – procurar ajuda tão rápido quanto possível 44 Expert opinion of the BEST Advisory Board and Review Committee; agreed on 24 September 2009

52 O que esperar da TARV: um resumo É necessário comprometer-se a tomar regularmente os medicamentos e ir às consultas [1,2] Pode haver efeitos secundários a curto prazo, mas a maioria deles podem ser tratados e reduzem-se drasticamente ao longo do tempo [1,2] A maioria das pessoas sente um aumento no nível de energia assim que a replicação viral abranda [2] Muitos sentem-se tranquilizados e mais confiantes quando veem provas do sucesso do tratamento [2] Os atuais regimes são extremamente eficazes, se forem corretamente seguidos [1,2] Os efeitos secundários a longo prazo podem ocorrer mas o conhecimento sobre eles aumenta continuamente e a maioria pode ser efetivamente tratada [2] [1] Gathe J. J Acquir Immune Defic Syndr 2003;34 (Suppl 2):S118-S122 [2] Expert opinion of the BEST Advisory Board and Review Committee; agreed on 24 September 2009 45