UNIVERSIDADE ESTADUAL DO NORTE DO PARANÁ – UENP CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAUDE - CCS GRUPO DE ESTUDOS EM FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA, TRAUMATOLÓGICA E DESPORTIVA.

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1 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO NORTE DO PARANÁ – UENP CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAUDE - CCS
GRUPO DE ESTUDOS EM FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA, TRAUMATOLÓGICA E DESPORTIVA . Acadêmicos: Caroline Mendes de Almeida Felipe Bernardelli Marques Rafaella Stradiotto Bernardelli Professora: Berlis Ribeiro dos Santos Menossi Jacarezinho

2 Punho e Mão

3 Características Anatômicas e Funcionais do Punho e da Mão

4 Sistema Articular O punho é a articulação distal do membro superior, permite que a mão se coloque em uma posição ótima para preensão.(KAPANDJI, 2000). A mão é capas de realizar movimentos muito finos, numa ampla variedade de posturas.(HAMILL & KNUTZEN, 1999).

5 Sistema Articular Compreende 6 articulações: - Radiocárpica;
- Mediocárpica; - Intercárpicas; - Carpometacárpicas; - Metacarpofalângicas; - Interfalângicas proximais e distais. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

6 Sistema Articular

7 Articulação Radiocárpica
Envolve a extremidade distal do rádio, escafóide, semilunar e um contato mínimo com o piramidal. É uma articulação elipsóide. Permite movimentos em dois eixos: eixo transversal, que pertence ao plano frontal e condiciona os movimentos de flexão e extensão que se realizam no plano sagital e eixo ântero-posterior que pertence ao plano sagital e condiciona os movimentos de adução (ou desvio ulnar) e abdução (ou desvio radial) que se realizam no plano frontal. (KAPANDJI, 2000)

8 Articulação Radioulnar Distal
A ulna não faz contato real com os carpos e é separada por um disco de fibrocartilagem. Esse arranjo é importante para que os movimentos de prono-supinação não interfiram no movimento do punho. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

9 Articulação Mediocárpica e Intercárpicas
Mediocárpica: entre as duas fileiras de carpos. Intercárpicas: entre um par de carpos. Todas essas articulações são deslizantes onde são produzidos movimentos translatórios concomitantes com os movimentos do punho, embora a fileira proximal seja mais móvel que a fileira distal. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

10 Flexão de Punho O movimento é iniciado na articulação mediocárpica, representando 60% da amplitude de movimento de flexão total. 40% da flexão de punho é atribuída ao movimento do escafóide e do semilunar sobre o rádio. A amplitude de movimento total para flexão é de aproximadamente 70 a 90 graus. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

11 Extensão de Punho É iniciada na articulação mediocárpica, na qual o capitato move-se rapidamente e fica na posição tencionada com o escafóide, arrastando o escafóide junto com os movimentos da segunda fileira de carpos. Isso reverte o papel das articulações mediocárpicas e radiocárpicas no movimento, com cerca de 60% do movimento sendo produzido na articulação radiocárpica e cerca de 30% na articulação mediocárpica. A amplitude de extensão é de 70 a 80 graus. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

12 Desvio Radial Neste movimento a fileira proximal move-se em direção a ulna e a fileira distal move-se em direção ao rádio. A amplitude de movimento para desvio radial é de 15 a 20 graus. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

13 Desvio Ulnar Neste movimento a fileira proximal move-se em direção ao rádio e a fileira distal move-se em direção a ulna. A amplitude de movimento para desvio radial é de 30 a 40 graus. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

14 Estabilidade Articular
A posição tencionada para o punho, na qual há máximo suporte, é em uma posição de hiperextensão. A posição de tencionamento para a articulação mediocárpica é um desvio radial. Juntas maximizam a estabilidade do punho. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

15 Articulações Carpometacárpicas
Conecta os carpos com os cinco metacarpos. É a articulação que proporciona a maioria dos movimentos do polegar e a minoria dos movimentos dos outros dedos. Do 2° ao 5° dedo é a articulação deslizante que atinge sua maior amplitude de movimento no dedo mínimo, com flexo-extensão de 10 a 30 graus. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

16 Articulações Carpometacárpicas
Polegar: - É uma articulação em sela entre o trapézio e o primeiro metacarpo. - Permite 50 a 80 graus de flexo-extensão, 40 a 80 graus de abdução e adução, 10 a 15 graus de rotação e aproximadamente 90 graus de oposição. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

17 Articulações Metacarpofalângianas
São condilóides; Permitem o movimento em dois planos: flexo-extensão e abdução e adução. É reforçada dorsalmente pelo capuz dorsal dos dedos, palmarmente pelas placas palmares e lateralmente pelos ligamentos colaterais e transversos profundos. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

18 Articulações Metacarpofalângianas
Flexão: De 70 a 90 graus de ADM; A flexão determina a força de garra, pode ser mais efetiva e produz mais força quando a articulação do punho é mantida em 20 a 30 graus de hiperextenção, uma posição que aumenta o comprimento dos flexores dos dedos. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

19 Articulações Metacarpofalângianas
Extensão: Pode alcançar 25 graus de ADM; O movimento de extensão pode ser limitado pela hiperextensão do punho e favorecido pela flexão do mesmo. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

20 Articulações Metacarpofalângianas
Abdução e Adução: 20 graus de ADM; Os dedos podem ser abduzidos quando estendem no processo de pegar um objeto, mas não podem ser abduzidos ou aduzidos quando já estão fletidos ao redor do objeto, assegurando assim uma garra firme. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

21 Articulações Interfalângicas
São articulações em dobradiça que permitem movimento somente de flexo-extensão e são reforçadas lateralmente pelos ligamentos colaterais. A ADM de flexão dos dedos é de 110 graus na articulação IFP e 90 graus na IFD e IF do polegar. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

22 Sistema Muscular Músculos extrínsecos:
Originam-se na articulação do cotovelo; Entram na mão como tendões; Os tendões são mantido no local sobre a área dorsal e palmar do punho pelos retináculos extensores e flexores. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

23 Sistema Muscular Músculos intrínsecos: Originam-se dentro da mão;
Criam movimentos nas articulações metacarpofalângianas e interfalângianas. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

24 Flexores do Punho Flexor ulnar do carpo:
É um músculo fusiforme. O: Epicôndilo medial do úmero e olecrano da ulna; I: Osso pisiforme, base do metacarpo V e osso hamato; A: Flexão e adução da mão. Ganha parte de sua potência encapsulando o osso pisiforme e usando-o como osso sesamóide para aumentar a vantagem mecânica e reduzir a tensão geral. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

25 Flexores do Punho Flexor Radial do Carpo: Músculo fusiforme:
O: Epicôndilo Medial, pelo tendão flexor comum; I: Base do 2º metacarpo as vezes do 3º; A: Flexão do antebraço; Desvio radial e flexão do punho. (NETTER,1999)

26 Flexores do Punho Palmar longo:
Fusiforme, tamanho variável e 13% da população não tem. O: Epicôndilo medial do úmero; I: Aponeurose palmar; A:Tenciona a aponeurose palmar e flexão da mão. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

27 Extensores do Punho Extensor ulnar do carpo:
O: Epicôndilo lateral do Úmero; Ligamento colateral radial; 1/3 proximal da Ulna. I: Base do 5º metacarpo. A: Extensão do Punho e desvio Ulnar. (NETTER,1999)

28 Extensores do Punho Extensor ulnar do carpo:
- Realiza também extensão no cotovelo e pode ser favorecido como extensor do punho se for realizada a flexão de cotovelo. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

29 Extensores do Punho Extensor radial longo do carpo:
O: epicôndilo lateral do úmero. I: Base do metacarpo II. A: Extensão e abdução da mão. - Pode ser favorecido como extensor do punho fazendo extensão de cotovelo. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

30 Extensores do Punho Extensor radial curto do carpo:
O: Epicôndilo lateral do úmero, são fixados por um tendão comum dos extensores; I: Base do 3º metacarpo; A: Extensão e abduz a mão na articulação rádio carpal, também estabiliza o punho durante a flexão dos quatro dedos mediais. - Pode ser favorecido como extensor do punho fazendo extensão de cotovelo. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

31 Músculos que realizam os desvios
Tanto os flexores como os extensores do punho se unem para produzir os movimentos de desvio ulnar e radial. O desvio ulnar é produzido pelo flexor ulnar do carpo e extensor ulnar do carpo. O desvio radial é produzido pelo flexor radial do carpo, extensor radial longo do carpo e extensor radial curto do carpo. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

32 Flexores do 2° ao 5° Dedo Flexor profundo dos dedos: O: 2/3 proximais da face anterior e medial da ulna. I: Por 4 tendões na base da falange distal dos dedos II, III, IV, V . A: Flexão do punho e interfalangeana. (NETTER,1999)

33 Flexores do 2° ao 5° Dedo O flexor profundo dos dedos não pode fletir cada dedo independentemente, assim, a flexão dos dedos médio, anular, e mínimo geralmente ocorre junto, já que todos os tendões flexores originam-se de um tendão e músculo comum. Contudo, o dedo indicador pode fletir-se independentemente devido à separação entre o músculo flexor profundo dos dedos e o tendão para esse dedo. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

34 Flexor do 2° ao 5° Dedo Flexor superficial dos dedos:
O: Porção Úmero-ulnar: Epicôndilo medial, pelo tendão FX. Comum e processo coronóide. Porção Radial: parte proximal da borda anterior do rádio. I: Por 4 tendões na base da falange média dos dedos II, III, IV, V. A: Flexão do antebraço, punho e interfalangeana; alem de desvio ulnar. (NETTER,1999)

35 Flexor do 2° ao 5° Dedo O flexor superficial dos dedos é capaz de fletir cada dedo independentemente, assim, os dedos podem ser fletidos independentemente na articulação IFP, mas não na IFD. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

36 Flexor do 2° ao 5° Dedo A flexão dos dedos na articulação MCF é produzida pelos lumbricais e interósseos. Esses músculos também produzem extensão nas articulações IF já que eles se inserem no capuz extensor fibroso. Consequentemente, para obter flexão completa nas articulações MCF, IFP e IFD, os flexores longos dos dedos precisam vencer a componente extensor dos lumbricais e interósseos. Isso é mais fácil se a tensão é retirada dos extensores criando alguma extensão do punho. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

37 Flexor do 2° ao 5° Dedo Lumbricais: O: São 4 pequenos mm. Associados com os tendões MM. Flexores profundos dos dedos. I: Aponeurose extensora. A: Flexão das falanges proximais e extensão das falanges medias e distais (NETTER,1999)

38 Flexor do 2° ao 5° Dedo Interósseos Dorsais:
O: Por duas cabeças nas faces dos ossos metacarpos. I: Base as falanges II, III e IV; e aponeurose extensora. A: abdução dos dedos; Flexão das falanges proximais e extensão das falanges médias e distais (NETTER,1999)

39 Flexor do 2° ao 5° Dedo Interósseos palmares:
O: Partem dos metacarpos II, IV e V da sua porção medial . I: Falange proximal e aponeurose extensora. A: Adução dos dedos, flexão das falanges proximais e extensão das falanges médias e distais. (NETTER,1999)

40 Extensor do 2° ao 5° Dedo Extensor dos dedos:
O: Epicôndilo lateral, são fixados por um tendão comum dos extensores. I: Insere por intermédio de quatro tendões nos últimos dedos, falange média e distal. A: Estende as falanges proximais, média, distais. Também ajuda a estender a mão na articulação rádio carpal. (NETTER,1999)

41 Abdução dos dedos Do 2°, 3° e 4° dedos é feita pelos interósseos dorsais. Eles se conectam com as partes laterais do 2° e 4° dedo e com os dois lados do dedo médio. O dedo mínimo é abduzido pelo abdutor curto do dedo mínimo. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

42 Adução dos dedos Os três interósseos palmares, que ficam sobre a parte medial dos dedos 2, 4 e 5, tracionam os dedos para trás em adução. O dedo médio é aduzido pelo interósseo dorsal, que é conectado aos dois lados do dedo médio. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

43 Músculos do Polegar Adutor do polegar: O: Porção oblíqua: base
do 2º metacarpo, trapezóide e grande osso I: Base da falange proximal do polegar A: Adução do polegar (NETTER,1999)

44 Músculos do Polegar Abdutor do polegar: O: Retináculo dos flexores,
trapézio e escafóide. I: Base da falange proximal do polegar. A: Abdução do polegar (NETTER,1999)

45 Músculos do Polegar Oponente do polegar: O: Profundamente,
do retináculo dos flexores e trapézio I: Borda do 1º metacarpo A: Oposição do polegar (NETTER,1999)

46 Músculos do Polegar Abdutor longo do polegar:
O: Posterior a ulna e ao rádio, e membrana interóssea. I: Base do 1º metacarpo. A: Abdutor do polegar. (NETTER,1999)

47 Músculos do Polegar Extensor curto do polegar:
O: No rádio e membrana interóssea. A:Falange proximal do polegar. I:Extensão do polegar (NETTER,1999)

48 Músculos do Polegar Extensor longo do polegar:
O: Ulna e membrana interóssea I: Falange distal do polegar A: Extensão do polegar (NETTER,1999)

49 Músculos do Polegar Flexor longo do polegar:
O: Face anterior do rádio, membrana interóssea e epicôndilo lateral do úmero I: Base da falange distal do polegar A: Flexão do polegar (NETTER,1999)

50 Músculos do Polegar Flexor curto do polegar: O: Osso trapézio
I: Falange proximal do polegar A: Flexão, adução e oposição oponência do polegar (NETTER,1999)

51 Avaliação

52 SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO:
Testes Especiais SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO: PROCEDIMENTO: Com a mão do paciente supinada, estabilizar o punho com uma mão. Com a sua mão oposta, percutir a superfície palmar do punho com um martelo de reflexos neurológico. CIPRIANO, 1999. 9

53 SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO:
Testes Especiais SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO: FUNDAMENTO: Formigamento na mão ao longo da distribuição do nn mediano ( dedo polegar, indicador, médio e metade do ulnar) É positivo para a Síndrome, que faz compressão do nn mediano pela inflamação do retináculo flexor, luxação anterior do osso semilunar, alterações artríticas ou tenossinovites dos tendões fx dos dedos. CIPRIANO, 1999 9

54 Testes Especiais TESTE DE PHALEN: PROCEDIMENTO:
Flexionar ambos os punhos e aproximá-los um do outro. Manter por 60 segundos. FUNDAMENTOS: Quando ambos os punhos são flexionados, o retináculo flexor fornece compressão aumentada do nn mediano no túnel do carpo. Formigamento na mão na distribuição do nn mediano positivo pela inflamação do retináculo flexor, luxação anterior do osso semilunar, alterações artríticas ou tenossinovites dos tendões flexores dos dedos. CIPRIANO, 1999 9

55 TESTE DE PHALEN INVERSO:
Testes Especiais TESTE DE PHALEN INVERSO: PROCEDIMENTO: Instruir o paciente para estender o punho afetado e fazer o paciente apertar sua mão. Com o seu polegar oposto, fazer compressão sobre o túnel do carpo. FUNDAMENTOS: Estender a mão e aplicar pressão ao túnel cárpico constringe ainda mais o túnel. Formigamento nos dedos polegar, indicador médio e metade lateral do anular pode indicar uma compressão do nn mediano no túnel do carpo pela inflamação do retináculo flexor, luxação anterior do osso semilunar, alterações artríticas ou tenossinovites dos tendões fx dos dedos. CIPRIANO, 1999 9

56 Testes Especiais TESTE DO TORNIQUETE: PROCEDIMENTO:
Colocar um manguito de esfigmomanômetro em torno do punho afetado e inflá-lo até imediatamente acima da pressão arterial sistólica do paciente. Manter por 1 a 2 minutos. FUNDAMENTOS: O esfigmomanômetro inflado induz pressão mecanicamente aumentada sobre o nn mediano. Mesmos sintomas que os testes anteriores. CIPRIANO, 1999 9

57 Testes Especiais TESTE DO PINÇAMENTO: PROCEDIMENTO:
Instruir o paciente para pinçar um pedaço de papel entre os dedos polegar, indicador e médio enquanto você tenta tirá-lo. FUNDAMENTOS: O n mediano inerva os mm lumbricais, os quais são usados para pinçar o pedaço de papel. Com uma compressão do nn mediano, o paciente pode experimentar entorpecimento e/ou cãibras dos dedos da região médio palmar dentro de 1 minuto. CIPRIANO, 1999 9

58 Testes Especiais TESTE DO TÚNEL ULNAR Tríade do Túnel Ulnar:
PROCEDIMENTO: Inspecionar e palpar o punho do paciente, procurando dor à palpação em cima do túnel ulnar, garra do dedo anular e atrofia hipotenar. FUNDAMENTOS: Todos estes três sinais são indicadores de compressão do nn ulnar, possivelmente, no túnel de Guyon. CIPRIANO, 1999 9

59 TENOSSINOVITE ESTENOSANTE
Testes Especiais TENOSSINOVITE ESTENOSANTE Teste de Finkelstein: PROCEDIMENTO: Instruir o paciente para cerrar o punho com o polegar aduzido entre os dedos da mão. FUNDAMENTOS: Cerrar o punho e forçar medialmente tencionando os tendões abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar. Dor distal ao processo estilóide do rádio é indicativo de tenossinovite estenosante dos tendões abdutor longo e extensor curto do polegar, (doença de Quervain). CIPRIANO, 1999 9

60 Testes Especiais INSTABILIDADE CÁRPICA
Teste do Rechaço Semilunopiramidal: PROCEDIMENTO: Com uma mão, pegar o piramidal do lado afetado com os seus dedos polegar e indicador. Com a sua mão oposta, pegar o semilunar também com os dedos polegar e indicador. Mover o semilunar ant e post/, observar qualquer dor, frouxidão ou crepitação. CIPRIANO, 1999 9

61 Testes Especiais INSTABILIDADE CÁRPICA
Teste do Rechaço Semilunopiramidal: FUNDAMENTOS: O semilunar e o piramidal são mantidos juntos por uma cápsula articular fibrosa e por ligamentos dorsais, palmares e interósseos. O semilunar é o mais comumente luxado dos ossos cárpicos. A maioria das vezes ele luxa anteriormente e afeta os ligamentos causando instabilidade. Que pode levar à Síndrome do Túnel do Carpo, paralisia do n mediano, constrição do tendão dos flexores ou necrose avascular progressiva do semilunar. CIPRIANO, 1999 9

62 INSTABILIDADE CÁRPICA
Testes Especiais INSTABILIDADE CÁRPICA Teste de Watson: PROCEDIMENTO: Com uma mão, estabilizar o rádio e a ulna. Com a mão oposta, apreender o escafóide, movendo-o anterior e posteriormente. FUNDAMENTO: O escafóide é propenso a luxar ou subluxar com trauma em hiperextensão. Dor, frouxidão ou crepitação indicam uma instabilidade do escafóide com propensão a subluxar. CIPRIANO, 1999 9

63 Cotovelo

64 Características Anatômicas e Funcionais do Cotovelo e Articulação Radioulnares

65 Sistema Articular O cotovelo é a articulação intermédia do membro superior, realiza a união entre o primeiro segmento – o braço – e o segundo – antebraço – do membro superior. Tem a função de facilitar a colocação da mão no espaço. (KAPANDJI, 2000)

66 Sistema Articular A articulação do cotovelo é uma articulação muito estável, tendo integridade estrutural, bom suporte ligamentar e muscular. Formada pelas articulações radioumeral, ulnoumeral, radioulnar. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

67 Sistema Articular

68 Sistema Articular Movimentos, planos e eixos:
A pronação-supinação é realizada pela articulação rádioulnar superior e ocorre no plano transversal e no eixo longitudinal. A flexão-extensão é realizada pelas articulações: úmeroulnar e úmeroradial e ocorre no plano sagital eixo latero-lateral. (KAPANDJI, 2000)

69 Articulacao Ulnoumeral
É a que mais contribui para a ação de flexo-extensão do antebraço. A incisura troclear na ulna se ajusta confortavelmente ao redor da tróclea (rádio) oferecendo uma boa estabilidade estrutural. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

70 Articulacao Ulnoumeral
Na posição estendida cria-se uma posição de valgo “Ângulo de Carregamento” que varia de 10 a 25 graus, e na posição de flexão de antebraco, isso se reduz podendo resultar em posição de varo em flexão completa. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

71 Articulacao Radioumeral
A ponta da cabeça radial arredondada bate contra o capítulo (úmero), permitindo o movimento radial ao redor do úmero durante a flexo-extensao. O capítulo age como suporte para compressão lateral e outras forças de rotação absorvidas durante o lançamento ou outros movimentos rápidos de antebraço. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

72 Estabilidade Articular
Para articulação radioumeral a posição tensionada é alcançada quando o antebraço está fletido 80 graus e em posição semipronada. Já para a articulação ulnoumeral a posição tensionada é de extensão máxima. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

73 Flexo-extensão A amplitude de movimento do cotovelo em flexão e extensão é aproximadamente 145 graus de flexão ativa, 160 graus de flexão passiva e 5 a 10 graus de hiperextensão. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

74 Limitantes da Extensão
Impacto do bico do olécrano no fundo da fossa do olécrano. Tensão da parte anterior da cápsula articular. Resistência que opõe os músculos flexores. (KAPANDJI, 2000)

75 Limitantes da Flexão Ativa:
- Contato da massa muscular do compartimento anterior do braço e antebraço; - Impacto ósseo e tensão da cápsula. (KAPANDJI, 2000)

76 Limitantes da Flexão Passiva:
- Impacto da cabeca radial contra a fosse supracondilar e do processo coronoide contra a fosse supratroclear; - Tensao da parte posterior da capsula e tensao passiva do triceps braquial; - Nessas condicoes a flexao pode alcancar 160 graus (KAPANDJI, 2000)

77 Articulação Radioulnar
Em conjunto as articulações radioulnar proximal e distal realizam os movimentos de pronação e supinação. Esses movimentos ocorrem através do giro do rádio em relação a ulna. (HAMILL & KNUTZEN, 1999) e (KAPANDJI, 2000)

78 Articulação Radioulnar
Na posição de supinação, a ulna e o rádio estão um ao lado do outro, mas em pronação completa o rádio cruza sobre a ulna diagonalmente. A medida que o radio faz o cruzamento na pronação a ponta distal da ulna move-se lateralmente e vice-versa durante a supinação. (HAMILL & KNUTZEN, 1999) e (KAPANDJI, 2000)

79 Articulação Radiolunar
Os músculos flexores que se localizam pela frente do esqueleto na supinaçao se interpõem entre o rádio e a ulna durante a pronação, amortecendo o contato entre ambos os ossos. (KAPANJI, 2000)

80 Articulação Radiolunar
A membrana interóssea alem de aumentar a área de inserção muscular, transmite as forças recebidas distalmente do rádio para a ulna e é o principal estabilizador desta articulação. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

81 Pronação A amplitude de movimento da pronação é de aproximadamente 70 graus e é limitado pelos ligamentos, a cápsula articular e os tecidos moles que são comprimidos à medida em que os ossos se cruzam. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

82 Supinação A amplitude de movimento para a supinação é de 85 graus e fica limitada por ligamentos, capsula e musculos pronadores. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

83 Sistema Ligamentar

84 Sistema Muscular

85 Flexores do Cotovelo Braquial: O: 2/3 distais da face anterior do
úmero; I: tuberosidade de ulna; A: Flexão do antebraço. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

86 Flexores do Cotovelo Braquial: é o único flexor puro. Atinge sua produção máxima com aproximadamente 120 graus de flexão de cotovelo. Fica ativo em todas as posições, velocidades, e com ou sem resistência. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

87 Flexores do Cotovelo Bíceps Braquial:
O: Cabeça curta: processo coracóide da escápula Cabeça longa: tubérculo supreglenoidal da escápula I: Tuberosidade do rádio e aponeurose A: Flexão do antebraço, auxilia na supinação e influencia a articulação do ombro (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

88 Flexores do Cotovelo Bíceps Braquial: é mais efetivo como flexor na posição de supinação do antebraço. Na posição semipronada torna-se ativo somente contra resistencia (HAMILL, 1999). Com o cotovelo flexionado, esse musculo tende a luxar o rádio (KAPANJI, 2000).

89 Flexores do Cotovelo Bíceps Braquial: a contribuição dele pode ser aumentada se o ombro for extendido ou hiperextendido e otimizada com aproximadamente 120 graus de flexão do cotovelo e pode ser maximizada ainda mais com o antebraço em supinação. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

90 Flexores do Cotovelo Braquioradial: O: Borda lateral do úmero;
I: Face lateral do rádio logo acima do processo estilóide do rádio; A: Flexão e supinação do antebraço; (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

91 Flexores do Cotovelo Bráquioradial: muito eficiente, usado mais com movimentos rápidos de flexão ou contra resistencia. Produz a maior atividade com 120 graus de flexão de cotovelo, estando o antebraço em supinação. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

92 Flexores do Cotovelo Musculos acessorios:
Extensor radial do carpo: debaixo do braquial; Pronador redondo: sua retracao provacada pela sindrome de Volkman, constitui uma corda que impede a extensao completa do cotovelo. (KAPANJI, 2000)

93 Extensores do Cotovelo
Tríceps Braquial: O: Porção longa: tubérculo infraglenoidal da escápula; Porção lateral: face posterior do úmero, acima do sulco para o nervo radial; Porção medial: face posterior do úmero, abaixo do sulco para o nervo radial; I: Face posterior do processo do olécrano da ulna; A: Extensão do antebraço, e a cabeça longa auxilia na adução e extensão da articulação do ombro. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

94 Extensores do Cotovelo
Tríceps Braquial: tem 3 porções: cabeça longa, medial e lateral. - Cabeça longa: cruza a articulação do ombro e por isso é a que fica menos ativa no tríceps, mais pode ser envolvida cada vez mais se há flexão de ombro na medida em que sua inserção vai sendo tensionada. Por isso sua força é maior quando o ombro estiver fletido. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

95 Extensores do Cotovelo
Tríceps Braquial: Cabeça medial: fica ativa em todas as posições, velocidade e contra resistências máximas ou minimas. Cabeça lateral: embora seja a mais forte permanece relativamente inativa a menos que o movimento ocorra contra resistência. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

96 Pronadores Pronador Redondo:
O: Epicôndilo medial do úmero e processo coronóide da ulna; I: Face lateral e posterior do rádio; A: Pronação e auxilia na flexão do antebraço; (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

97 Pronadores Pronador Redondo: é requisitádo quando a pronação se torna rápida ou contra uma grande carga. Fica mais ativo com 60 graus de flexão de antebraço. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

98 Pronadores Pronador Quadrado: fica ativo independente da posição do antebraço, sendo a atividade lenta ou rápida, trabalhando contra resistência ou não. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

99 Supinadores Supinador: O: Epicôndilo lateral do úmero
I: Face posterior do rádio A: Supinação do antebraço (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

100 Supinadores Supinador: é a única contribuição muscular para uma supinação lenta e sem resistência, em todas as posições do antebraço. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

101 Supinadores Bíceps Braquial: com 90 graus de flexão de cotovelo, ele se torna um supinador muito efetivo durante movimentos rápidos. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

102 Sistema Muscular Os músculos que cercam a articulação do cotovelo são posicionados para criar forças no sentido mediolateral. Os músculos na parte lateral da articulação, o anconêo, bráquioradial, extensor radial do carpo, extensor comum dos dedos e extensor ulnar do carpo criam uma forçaa em valgo. Os músculos na parte medial da articulação, o pronador redondo, flexor radial do carpo, flexor superficial do carpo e flexor ulnar do carpo criam uma forca em varo. Esses musculos são então estabilizadores do cotovelo. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

103 Relações de Força Muscular
Os flexores são quase duas vexes mais fortes que os extensores em todas as posiçãoes. A posição semipronada é a posição na qual a força máxima em flexão pode ser desnvolvida, seguida pela posição supinada e por último a posição pronada. A força de extenção é maior a partir de uma posição de 90 graus de flexão. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)

104 Avaliação

105 Testes Especiais Teste de Estabilidade Ligamentar:
Usado para verificar estabilidade dos lig colaterais lateral e medial do cotovelo; Abraçe com uma mão a face posterior do braço do pac e com a outra mão o punho do paciente. Pedir para o pac fx o antebraço alguns graus, enquanto o examinador força em valgo (col medial) e em varo (col lateral). HOPPENFELD,1999

106 Testes Especiais Sinal de Tínel:
Percurtir sobre o nn ulnar que se localiza entre o epicôndilo medial e o olécrano; SINAL POSITIVO quando houver irradiação com formigamento pelo ante-braço abaixo pela distribuição ulnar da mão. Achado: neuroma. HOPPENFELD,1999

107 Testes Especiais Teste do Cotovelo do Tenista:
Reproduz a dor do cotovelo do tenista; Fixe o ante-braço do pac e peça para cerrar e estender o punho, quando ele estiver nesta posição aplique uma resistência com sua mão livre sobre o dorso do punho para a posição de flexão. SINAL POSITIVO o pac sentirá dor súbita epicôndilo lateral. Diferenciar da Tendinite dos extensores. HOPPENFELD,1999

108 Testes Especiais Teste do Cotovelo do Tenista ADAPTADO:
Fixe o ante-braço do pac e peça para cerrar e FLETIR o punho, quando ele estiver nesta posição aplique uma resistência com sua mão livre sobre DEDOS CERRADOS para a posição de ESTENSÃO . SINAL POSITIVO o pac sentirá dor súbita epicôndilo MEDIAL. Diferenciar da Tendinite dos FLEXORES. HOPPENFELD,1999

109 Testes Especiais Hérnia de disco ou osteoartrite cervical pode irradiar dor ao cotovelo; Patologias que acometem punho podem referir sintomas em punho como a ARTRITE REUMATÓIDE; Patologias de ombro podem ocasionar dor em cotovelo; Mm biarticulares. HOPPENFELD,1999

110 LESÕES MUSCULOESQUELÉTICAS

111 Epicodilite Lateral e Medial
Esses tipos de lesoes sao patologias muito comuns, mas de dificil tratamento. Sao caracterizadas por hipersensibilidade localizada sobre o epicondilo acometido, por um quadro algico de inicio gradual, tornando-se intenso e irradiando-se para o antebraco. (LECH, 2005)‏

112 Biomecânica Durante a extensão e flexão do punho, uma tensão por esforço ocorre nos músculos extensores e flexores → contraem concentricamente sobre o cotovelo e punho ao mesmo tempo. A tensão é aumentada pela rotação da cabeça radial durante a pronação ou supinação do antebraço. (LECH, 2005)‏

113 Biomecânica Num movimento de grande esforço o cotovelo experimenta forças: - compressivas no sentido lateral - separação no sentido medial. Essas forças são de grande risco, pois podem provocar lesão no cotovelo durante as fases de elevação, aceleração e desaceleração do braço. (LECH et al,2004)‏

114 Mecanismo de Lesão A grande maioria dos trabalhos publicados não encontra evidências de processo inflamatório, mas apenas alterações teciduais resultantes de lesões visíveis ou cicatrizes. (LECH, 2005)‏

115 Mecanismo de lesão A teoria aceita atualmente foi descrito por Nirschl, Pettrone e Ollivierre, em 1979. A lesão seria resultado da aplicação de tração contínua por repetição, resultando em micro-rupturas da origem do extensor radial curto do carpo seguidas de fibrose e tecido de granulação. (LECH, 2005)‏

116 Mecanismo de Lesão Na analise macroscopica o tecido apresenta-se com aspecto friavel, brilhante e edematoso. Ja na microscopica, nota-se uma interrupcao do tendao normal por invasao de fribroblastos e tecido vascular anormal em desenvolvimento, ou seja, “hiperplasia angiofibroblastica” A anormalidade no tendao era degenerativa e nao inflamatoria pela caracteristica de necrose local na origem tendinea. (LECH, 2005)‏

117 Epidemiologia Geralmente jovens, atletas de squash, golfe, boliche, beisebol, natacao, esgrima e tenis, no qual sobre o uso é o fator preponderante; Pessoas entre 35 e 55 anos, geralmente trabalhadores que exercem atividades de repeticao. (SAFRAN et al., 1998)‏ (LECH, 2005)

118 Historia E. Medial Os atletas apresentam-se com uma dor e inchaco na parte medial do cotovelo, que sao insidiosos e estao relacionados a atividade. As atividades provocativas sao a fase de aceleracao do arremesso, o saque no tenis, e golpes de forehand com a raquete. (SAFRAN et al., 1998)‏

119 História E. Lateral Os atletas queixam-se de dor na região lateral do cotovelo, com surgimento insidioso, e que é exacerbada pelas atividades incitantes. Uma dor aguda ou cronica é sugestiva de franca ruptura da origem dos extensores. (SAFRAN et al., 1998)‏

120 Exame físico Os testes resistidos produzem os sintomas com extensão resistida do punho e desvio radial com o cotovelo estendido. Dor na extensão resistida no dedo também foi relatada. A coluna cervical, o ombro e o punho. (DUTTON,2006)‏

121 Inspeção Edema grosseiro, cicatrizes e atrofia da musculatura regional, deformidades angulares (valgo, varo). O preenchimento do recesso infracondilar, localizado logo abaixo do côndilo lateral do úmero. A pele afinada, hipocrômica, aderida ou tensa sobre o epicôndilo pode ser indicativa de excessivas infiltrações de corticóide no epicôndilo. (LECH, 2005)‏

122 Palpação Hipersensibilidade sob o epicôndilo acometido. Palpação do grupo muscular para verificação de sua continuidade e presença de dor. (LECH, 2005)‏

123 Testes específicos Teste de Cozen: Teste de Mill (LECH, 2005)‏

124 Teste de Mausley Teste da Xícara
(LECH, 2005)‏ Testes específicos

125 Teste para Epicondilite Medial
O cotovelo é fletido, o antebraço mantido em supinação e o punho em extensão. Em seguida, o cotovelo é estendido vagarosamente. Se o paciente apresentar dor no epicôndilo medial, será sugestivo de epicondilite medial. (LECH, 2005)‏

126 Tratamento Conservador
Geralmente bem sucedido. Reduzir a inflamação com repouso, DAINEs, gelo e aplicação de um dispositivo contraforça (se possível). Injeções de corticosteróides podem ser aplicadas criteriosamente. (SAFRAN et al., 1998)‏

127 Tratamento Conservador
A reabilitãção envolve a resquisação da amplitude de movimentos (isenta de dor) e de uma flexibilidade adequada, e em seguida exercícios progressivos de fortalecimento. (SAFRAN et al, 1998)‏

128 Tratamento Conservador
A volta as atividades esportivas deve ser gradual e somente depois que o paciente não estiver com dor, e quando a força da extremidade envolvida se aproximar de 80% da força do lado contralateral. Em caso de necessidade, modifiquei a mecânica de arremesso e de golpe específica para o esporte praticado pelo atleta lesionado. (SAFRAN et al., 1998)‏

129 Tratamento Cirúrgico Deve ser feito após seis meses de fracasso com o tratamento conservador. Medial: as opções são: excisão elíptica do tecido enfermo, seguida por oclusão látero- lateral do defeito, ou elevação da origem dos flexores-pronadores, seguida por desbridamento e reaproximação; Lateral: a origem comum dos extensores é elevada, o tecido patológico desbridado, e o tendão reaproximado. (SAFRAN et al., 1998)‏

130 Prevencão O condicionamento adequado enfatizando a flexibilidade, força, e energia, em combinação com a mecânica do movimento e equipamentos apropriados e específicos para o esporte praticado, pode reduzir o risco de ocorrência de epicondilite medial e lateral. (SAFRAN et al., 1998)‏

131 Síndrome do Túnel do Carpo
A neuropatia compressiva de ocorrência mais comum associada as atividades esportivas. Qualquer esporte que envolva movimentos repetidos ou a preensão com a mão pode contribuir para sua ocorrência. Nota-se um aumento da incidência em ciclistas, arremessadores e tenistas. (SAFRAN et al., 1998)‏

132 Síndrome do Túnel do Carpo
Sintomas sensitivos e motores: Formigamento nos dedos; Sensação de dor no punho; Músculos tenares tornam-se fracos e, finalmente, com atrofia muscular e perda da capacidade de oposição do polegar. (CHAD & JEFF, 2001)‏

133 Mecanismo de Lesão Demanda excessiva ou resultante de microtrauma repetitivo e o seu início é insidioso; sendo que macrotrauma agudo pode agravar uma condição crônica subjacente. (LILLEGARD et al, 2002; STARKEY et al 2001)‏

134 Epidemiologia As mulheres são mais comumentes afetadas que os homens, e pelo menos metade dos pacientes tem entre 40 e 60 anos. Em quase 70% dos casos é bilateralmente encontrada, sendo o lado dominante mais acometido. (LECH, 2005)‏

135 Exame Físico Deve-se testar a sensibilidade na distribuição do nervo mediano e comparada com a sensibilidade no dedo mínimo, que é a área autônoma do nervo ulnar e também com a mão oposta não envolvida. Deve-se também examinar o contorno, volume e a funcionalidade dos músculos tenares. (LECH, 2005)‏

136 Exame Físico (americancarpaltunnel.org.us)‏

137 Tratamento Conservador
Consiste em evitar atividades causadoras do problema e entalamento com o punho em ligeira extensão. A injeção de esteróides no interior do canal carpiano também pode beneficiar lesões agudas. A maioria dos pacientes respondem bem ao tratamento. (LECH, 2005)‏

138 Tratamento Conservador
Ruptura de tendão flexor decorrente de má técnica é complicação iatrogênica que pode ser evitada. Se o atleta continua a demonstrar perda de sensibilidade, persistência dos sintomas ou atrofia muscular depois de 8 a 12 semanas de tratamento conservador, haverá necessidade de cirurgia. (LECH, 2005)‏

139 Tratamento Cirúrgico A liberação cirúrgica do ligamento reticular transversal permite que o conteúdo do canal carpiano se expanda por um espaço maior, com o que ocorrerão redução a pressão e isquemia do nervo. O procedimento é rotineiramente realizado sob anestesia local ou regional. A incisão é planejada para permitir a visualização do nervo em todo seu curso no túnel do carpo. (LECH, 2005)‏

140 Tratamento Cirúrgico Tão logo o canal tenha sido aberto, os tendões e a superfície profunda do canal devem ser palpados, para evitar que passe despercebida uma massa ou protuberância óssea. O pós-operatorio consiste em enfaixamento elástico até o terço distal do antebraço, deixando os dedos livres para movimentação. (LECH, 2005)‏

141 Fratura de Escafóide Fratura mais comum e problemática do punho de um atleta. Geralmente ocorre em atletas de futebol americano, futebol, boxe e basquetebol. (SAFRAN et al., 1998)‏

142 Mecanismo de Lesão Ocorre com a queda ou um impacto com a mão espalmada; A fratura acontece durante a queda sobre a mão com o punho em dorsiflexão e desvio radial. Assim, com uma força aplicada na palma da mão, levando o punho violentamente em extensão de 95 a 100º, o rebordo dorsal do radio e/ou processo estilóide se impactam contra o dorso do escafóide, como uma cunha, fraturando-o (LECH, 2005)‏

143 Mecanismo de Lesão

144 Epidemiologia Geralmente homens, adultos jovens, após uma queda.
Fratura em criancas são incomuns porque a placa epifisária do radio distal em geral falha primeiro. (LECH, 2005)‏

145 Exame Físico Pode-se observar sensibilidade e tumefação localizadas sobre a tabaqueira anatômica. O exame radiológico deve constar de incidências póstero-anterior, lateral e oblíqua. (SAFRAN et al., 1998)‏

146 Tratamento Bom conhecer o local da fratura para determinar o tratamento, pois pode necessitar ou não de cirugia. (LECH, 2005)‏

147 Tratamento Fratura da Tuberosidade e do terço distal do escafóide: o tratamento é feito com gesso curto, do antebraço proximal a cabeça dos metacarpos, incluindo a falange proximal do polegar. O punho é imobilizado com ligeira flexão dorsal e discreto desvio radial. Com duração média de 4 a 6 semanas. (LECH, 2005)‏

148 Tratamento Fraturas do terço médio do escafóide: deve-se colocar o gesso longo, incluindo o polegar. O punho é imobilizado em cerca de 20 e 30 graus de extensão e 15 graus de desvio radial. O tempo de imobilização é de 6 semanas. (LECH, 2005)‏

149 Tratamento Fratura do terço proximal do escafóide: como essa área possui suprimento sanguíneo deficiente elas são mais difíceis de se consolidar. São tratadas como as do terço médio com um período maior de imobilização. Se durante o tratamento observar alterações radiológicas de necrose avascular ou de não consolidação, o tratamento cirúrgico deve ser feito. (LECH, 2005)‏

150 Complicações Ocorrem especialmente em razão de três fatores: falta de diagnóstico inicial, tratamentos inadequados ou déficit vascular. Esses fatores ocasionam três complicações principais: pseudo-artrose, necrose avascular e artrose pós-traumática. (LECH, 2005)‏

151 Tendinite dos Flexores
Muito grave e comum, pois afeta a função de preensão da mão. (LECH, 2005)‏

152 Mecanismo de Lesão Causas frenquentes: trauma agudo, trauma agudo direto com material cortante ou arma branca, queda sobre vidro, etc.. Tendão mais comum a sofrer avulsão é o flexor profundo dos dedos. Queixa principal é a presença de uma massa na região palmar. (LECH, 2005)‏

153 Incidência Em modalidades esportivas em que se usa o membro superior diretamente, como basquete e ginática. E indiretamente o tênis e esportes de raquete. (LECH, 2005)‏

154 Exame Físico A mão deve ser avaliada em posição de repouso.
Inspeção: observar edemas, cistos, deformidades, alteração de coloração, pregas dorsais e palmares, unhas, pele, temperatura e hidratação. Palpação: pode-se detectar e presença de cistos e pontos dolorosos. (LECH, 2005)‏

155 Exame Físico Avaliar: Amplitude de movimento; Tônus; Força Muscular;
Sensibilidade; Testes (para flexores dos dedos, para flexor do polegar, para flexor profundo de dedo médio, e para flexor superficial do dedo médio). (LECH, 2005)‏

156 Tratamento Objetivo principal: reestabelecer a função da mão no menor tempo possível. Analgesia Diminuir o processo inflamatório; Melhorar amplitude de movimento; Força muscular da mão e MMSS; Reeducação sensitiva. Trabalho cinesioterápico em turbilhão, acessório para exercício contra uma resistência maior. (LECH, 2005)‏

157 Tendinite dos Extensores
Mais finos e de menos substância que os flexores. (LECH, 2005)‏

158 Mecanismo de Lesão Geralmente são estruturas superficiais, o que os torna susceptíveis á lesão. A maioria das lesões ocorrem nas áreas das articulações. A extensão do dedo é um ato complexo. Seu mecanismo é composto por dois sistemas independentes: (LECH, 2005)‏

159 Mecanismo de Lesão Os tendões extensores extrínsecos (inervados pelo nervo radial) e o aparelho extensor intrínseco (inervados pelos nervos medianos e ulnar) Podem se lesados em qualquer nível entre o antebraço proximal e a articulação interfalangeana distal. (LECH, 2005)‏

160 Exame Físico Semelhante ao da tendinite dos flexores, em sua inspeção e palpação. (LECH, 2005)‏

161 Tratamento Objetivos semelhantes aos apresentados para o tendão flexor. O manejo pós-operatório desde o reparo inclui a imobilização por 4 a 6 semanas. Intervenção da fisioterapia precocemente. Pode ser feito exercícios ativoassitido e ativo para articulações metacarpofalangeanas e punho realizadas ainda com a órtese volar. (LECH, 2005)‏

162 Tratamento Retirando a órtese – realização de massagem cicatricial e aplicação de ultr-sonografia pulasada. Depois de um mês é permitida a flexão ativa do punho e metacarpofalangeanas. (LECH, 2005)‏

163 Fratura do Escafóide Estão entre as fraturas mais comum do punho depois das fraturas do rádio distal. (LECH, 2005)‏

164 Mecanismo de Lesão Devido a localização e função é um osso muito vulnerável aos traumatismos. Mais raramente ocorre com traumatismo direto no lado radial no punho. Geralmente ocorre devido á mão espalmada com punho em dorsiflexão e desvio radial. (LECH, 2005)‏

165 Incidência Geralmente ocorrem em homens adultos jovens.
PA com desvio ulnar PA com 45o de pronação PA com punho cerrado. (LECH, 2005)‏

166 Avaliação Conforme desvio Conforme o número de fragmentos
Conforme a direção do traço da fratura Conforme o sítio anatômico (LECH, 2005)‏

167 Exame Físico Apresenta dor á palpação na região da tabaqueira anatômica do punho. Pode haver aumento de volume do escafóide ADM reduzida Dor nos extremos de movimentação Não apresenta tumefação nem esquimose (LECH, 2005)‏

168 Tratamento Importante a localização para determinar o tratamento: Cirugia ou Imobilização. Imobilização: Fraturas da tuberosidade e terço distal do escafóide (gesso curto) por 4 a 6 semanas. Fraturas do terço médio do escafóide (gesso longo) durante 6 semanas. Fraturas do terço proximal do escafóide (gesso longo por tempo maior que 6 semanas, e depois o gesso curto. (LECH, 2005)‏

169 Tratamento Acompanhamento consolidação óssea. Restaurar ADM
Fortalecer músculos abdutores longo e curto do polegar Fortalecer músculos extensores longo e curto do polegar Fortalecer músculos flexores longo e curto do polegar (LECH, 2005)‏

170 Tratamento Fortalecer flexores ulnar e radial do carpo.
Fortalecimento de MMSS (bíceps braquial, tríceps, peitoral maior, e deltóide) (LECH, 2005)‏

171 Referências Bibliográficas
HAMILL & KNUTZEN – Bases Biomecânicas do Movimento Humano. Primeira Edição, Manole, São Paulo, 532p KAPANDJI I. – Fisiologia Articular. Esquemas comentados de mecânica humana. Volume 1(membro superior), 5° Edição, Manole, São Paulo, HOPPENFELD, Stanley. Propedêutica Ortopédica, Coluna e Extremidades. Primeira Edição, Atheneu, São Paulo, 1999. CIPRIANO, J. Manual Fotográfico de testes Ortopédicos e Neurológicos. São Paulo, Manole, 1999. NETTER – Atlas de anatomia humana – 1999