2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

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AUSCULTAÇÃO INTERMITENTE 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

A técnica de ouvir a FCF por curtos períodos de tempo sem registo em traçado 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Estetoscópio de Pinard Estetoscópio de DeLee 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Doppler portátil Sem necessidade de pilhas ou corrente elétrica
Doppler portátil Sem necessidade de pilhas ou corrente elétrica 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Recomendado em todos os trabalhos de parto quando não existe CTG disponível Quando existe CTG disponível, pode ser usado em situações de baixo risco 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Condições necessárias Anteparto Intrapartum Sem doença materna grave Sem diabetes ou pré-eclampsia Sem hemorragia vaginal Crescimento fetal, LA e Doppler normais CTGs anteparto normais Sem cicatriz uterina prévia Movimentos fetais normais Sem rotura membranas > 24 h Unifetal, termo, cefálico Frequência contrações normal Sem indução/aceleração Sem epidural Sem hemorragia anormal Sem mecónio recente/grosso Sem temp > 38º C 1º estadio activ0 < 12 h 2º estadio < 1 h FCF claramente audível e normal 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Vantagens Promove contacto e apoio da grávida Facilita avaliação de outros parâmetros Permite medição em diferentes posições e locais Favorece mobilidade materna Mais facilmente disponível e sustentável Desvantagens Variabilidade não é adequadamente avaliada Ausência de confirmação /registo independente Mais trabalhoso 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Estetoscópio Doppler portátil Baixo custo de aquisição Facilmente disponível Sem custo de manutenção Curva de aprendizagem lenta Dificuldade em identificar acelerações/desacelerações Variabilidade não avaliada Uso difícil em algumas posições maternas Mais confortável de utilizar FCF audível para todos Calcula e exibe FCF Pode sugerir variabilidade reduzida Aquisição e manutenção mais cara Sonda muito frágil Pode registar FCM 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Técnica Identificação da posição fetal por palpação Avaliação simultânea de: FCF (dorso fetal, som de “galope”) FCM (pulso materno) Contrações + movimentos fetais (mão no fundo uterino) 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Contrações uterinas + movimentos fetais FCM
FCF FCM 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Características a avaliar O que registar FCF Duração: ≥ 60 seg (durante 3 contrações uterinas se anormal) FCF em bpm Acelerações/desacelerações (presença ou ausência) Timing: durante e ≥ 30 seg após contração Intervalo: Cada 15 min na fase ativa, cada 5 min no 2º estadio. Contrações uterinas Antes e durante AI (para detetar ≥ 2 contrações) Frequência (em 10 min) Movimentos fetais Ao mesmo tempo que contrações Presença ou ausência FCM Ao mesmo tempo que AI FCM em bpm 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Achados anómalos Linha de base < 110 bpm ou > 160 bpm Desacelerações Presença de desacelerações repetitivas ou prolongadas (> 3 min) Contrações Mais de 5 contrações em 10 min Estender avaliação por 3 contrações para confirmação Se CTG disponível  monitorização CTG contínua 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Quando CTG não disponível FCF < 110 bpm por > 5 min  parto FCF > 160 bpm por 3 contrações  avaliar possíveis causas de taquicardia Desacelerações repetitivas – avaliar causas reversíveis de hipóxia, e se sem efeito  parto 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

TÉCNICAS ADJUVANTES 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

As técnicas adjuvantes visam diminuir os falsos positivos do CTG e a subsequente intervenção desnecessária 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Técnicas adjuvantes Colheita de sangue fetal (CSF) Estimulação fetal (EF) Electrocardiografia fetal (CTG+ST) Análise computadorizada do CTG (cCTG) pH e lactato contínuo (abandonado) Oximetria (abandonado) 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

CSF para pH e lactato Introduzido em 1962 Boa correlação com sangue carotídeo e umbilical O sangue capilar poderá ser afetado pela redistribuição da circulação 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Técnica (kit descartável ou reutilizável) Exame: apresentação, rotura de membranas, ≥ 3 cm. Amnioscópio com fonte luminosa Secar apresentação fetal com compressa pequena Aplicar parafina para formar gota de sangue Incisão de 1-2 mm na pele Coleção do sangue em tubo capilar heparinizado Inspeção da incisão, efetuar pressão se hemorragia 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Indicações CTGs suspeitos ou patológicos NÃO recomendado perante eventos agudos e graves (atraso na atuação clínica) 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Mesmas contraindicações que monitorização interna da FCF
Falência avaliação do pH – 10% Coágulos, amostra insuficiente, bolhas de ar, aparelho de medição. Falência avaliação do lactato – 1.5% 5 mcl vs. 50 mcl Medidor portátil 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Interpretação pH Lactato Atitude clínica Normal > 7,25 < 4,2 Intermédio 7,20-7,25 4,2-4,8 Anormal < 7,20 > 4,8 Geralmente sem necessidade de atuação. Se CTG persistir anormal, repetir após 60 min Medidas para melhorar oxigenação fetal. Se padrão CTG persistir ou agravar, repetir em min Ação para uma rápida normalização do padrão CTG ou parto imediato Lactate values need to consider the apparatus used for measurement Os valores de lactato necessitam de ter em conta o aparelho usado Após 3 resultados normais, a repetição da CSF é raramente necessária 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Vantagens e limitações Pode  partos distócicos (nível de evidência moderado) Sem evidência que melhore os desfechos neonatais Maioritariamente usado na Europa central e do norte Método trabalhoso e mal aceite pelas parturientes Consumo de tempo (~18 minutos pH, ~2 min lactato) Informação rapidamente desatualizada Difícil em fases precoces do trabalho de parto Baixo risco de infeção ou hemorragia 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Estimulação fetal (EF) Estimulação digital Mais utilizada Fácil de executar Menos invasiva Resultados similares às restantes técnicas Pinçar da pele fetal Estimulação vibro-acústica (abdomen materno) 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Indicações  variabilidade - sono profundo vs. hipóxia/acidose Acelerações e CTG normal  muito preditivo de boa oxigenação fetal Sem acelerações, sem alterações do padrão  valor preditivo limitado 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Pode reduzir o uso de CSF em  50% Não avaliada em ensaios randomizados 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Electrocardiografia fetal (CTG+ST) Comercializada em 2000 Elétrodo fetal ECG médio (30 ciclos) Amplitude onda T, morfologia ST Eventos ST (alterações ST relevantes) R T P Q S 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Aumento amplitude da onda T STs bifásicos grau 2 e 3
Q R S T Glicogenólise miocárdica e metabolismo anaeróbio Efeito depressor da hipóxia no miocárdio (infeção, malformações, prematuridade) STs bifásicos grau 2 e 3 P Q R S T 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

CTG Amplitude da onda T ST STs bifásicos 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Elevação episódica da onda T Elevação basal da onda T Eventos ST STs bifásicos relevantes 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Indicações CTGs suspeitos ou patológicos Se ↓variabilidade e sem acelerações no início, informação ST pode ser pouco fiável CSF Medidas para melhorar CTG 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Mesmas contra-indicações que monitorização interna da FCF
Não extensivamente estudada < 36 semanas Informação contínua 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Classificação específica do CTG Normal Intermédio Anormal Pré-terminal Intervenção segundo CTG+ eventos ST 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Eventos ST em CTGs normais Não é necessário intervenção
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Casos raros de CTGs que evoluem de padrão normal para patológico sem eventos ST CTG anormal > 60 min ou rápida deterioração  reavaliação por médico experiente CTG que indica evento grave e/ou agudo  intervenção imediata 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Perda de sinal ST pode ocultar eventos ST
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Ensaios randomizados comparando CTG com CTG+ST Plymouth (2434 grávidas) AJOG 1993;169: Suécia (4966 grávidas) Lancet 2001;358:534-8 Finlândia (1483 grávidas) BJOG 2006;113:419-23 França (799 grávidas) AJOG 2007;197:299 Holanda (5681 grávidas) AJOG 2010;115: América (11108 grávidas) NEJM 2015;373:632-41 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Q R S T Diferentes metodologias Várias revisões sistemáticas: Menor necessidade de CSF Redução modesta de partos distócicos Resultados controversos para acidose metabólica 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Q R S T  acidose metabólica ao longo do tempo publicada por alguns hospitais Importância do treino Eventos ST em ≈ 50% dos fetos bem oxigenados 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Análise computadorizada do CTG (cCTG) Reprodutível Avaliação objetiva de parâmetros difíceis de interpretar visualmente (variabilidade) 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Todos incorporados em centrais de monitorização Alertas sonoros e visuais em tempo real Chamar a atenção, promover reavaliação e atuação 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Análise CTG ou CTG+ST Alertas com códigos de cores semelhantes Sem recomendações para atuação clínica Algoritmos matemáticos diferentes 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Avaliação Comparação satisfatória com peritos Boa capacidade de prever acidemia neonatal 2 ensaios clínicos concluídos (não publicados) 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Conclusões Abordagem reprodutível e quantificável Tecnologia promissora Em otimização continua Necessários estudos para comparar sistemas e avaliar impacto nos desfechos e intervenções 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Técnicas adjuvantes É necessário mais investigação e desenvolvimento para remover a incerteza que rodeia a sua utilização, e para fornecer evidência mais robusta sobre o seu impacto nos desfechos adversos e taxas de intervenção 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

CASOS CLÍNICOS 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

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