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Profilaxia e Tratamento da Gestante com HIV Interna: Fernanda Sperandio Cott Ginecologia/Obstetrícia Vitória, 2011.

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1 Profilaxia e Tratamento da Gestante com HIV Interna: Fernanda Sperandio Cott Ginecologia/Obstetrícia Vitória, 2011

2 Objetivos Quais exames devem ser pedidos na primeira consulta do pré natal Determinar quando fazer uso de antirretrovirais (ARV) na paciente gestante portadora do vírus HIV Quando solicitar CD4 e carga viral Escolher a via de parto

3 Relembrando...

4 Exames complementares no pré natal Hemograma VDRL: 1ª consulta do pré-natal, no 3º trimestre da gestação e no momento do parto Tipagem sanguínea Fator Rh Urina tipo I Glicemia de jejum Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual ténico/Ministério da Saúde, 2005.

5 Exames complementares no pré natal Teste de HIV: no 1º e 3º trimestre da gestação Se não fez o pré natal – fazer teste rápido para HIV na hora do parto Sorologia para toxoplasmose (Ig M) e hepatite B (HBsAg) Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual ténico/Ministério da Saúde, 2005.

6 Importância Transmissão vertical do HIV, sem qualquer intervenção durante a gestação: 25 e 30% (25% transmissão intraútero e 75% intraparto) AZT venoso no parto: transmissão vertical do HIV de 10% TARV durante gestação: transmissão vertical do HIV de 1% COOPER, E. R. et al. Combination of antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J. Acquir. Immune Defic. Syndr., [S.l.], v. 29, p , 2002.

7 Tipos de pacientes 1.Gravidez depois do diagnóstico de HIV 2.Diagnóstico de HIV durante o pré-natal 3.Diagnóstico de HIV na hora do parto

8 Gravidez depois do diagnóstico de HIV

9 Paciente está ou não em uso de TARV? – Não: Assintomática e CD4 > 350 céls/ml: TARV profilaxia! Iniciar entre a 14° e 28° semana de gestação, e interromper após clampeamento do cordão umbilical Sintomática e/ou CD4 < 350 céls/ml: TARV tratamento! Não usar EFZ! Início imediato. Será mantido no pós parto Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

10 Gravidez depois do diagnóstico de HIV Paciente está ou não em uso de TARV? – Sim: Manter esquema Esquemas compostos por EFZ, este devem ser modificados para lopinavir/r ou nevirapina Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

11 Fique atento! CD4 entre 350 e 500 celulas/mm3, pensar em iniciar TARV se: – Co infecção com hepatite B ou C – Doença cardiovascular ou com risco elevado (acima de 20% - escore de Framingham) – Nefropatia do HIV – Neoplasias – Carga viral elevada, superior a cópias Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

12 Esquema de TARV Combinado sempre! Preferencial: AZT + 3TC + Lopinavir/ritonavir Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

13 Diagnóstico de HIV durante o pré-natal

14 Iniciar imediatamente TARV Esquema preferencial: AZT + 3TC + Lopinavir/r AZT intravenoso durante o trabalho de parto Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

15 Diagnóstico de HIV na hora do parto

16 AZT IV desde o início do trabalho de parto ou pelo menos 3 horas antes da cesárea eletiva, a ser mantido até o clampeamento do cordão umbilical Acompanhamento com CD4 e Carga viral no pós parto para indicar início de tratamento Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

17 Quando solicitar CD4 e Carga Viral? Na primeira consulta 4-8 semanas após a adequação da TARV A partir da 34ª semana, para definir a via de parto Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

18 Via de Parto É definida após 34 semanas É o principal momento de transmissão do HIV Parto cesárea: – CV desconhecida ou antiga – CV> – Não fez TARV ou só fez com AZT – Bolsa rota – Parto normal vai demorar muito Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

19 Via de Parto Parto vaginal: – TARV combinada – CV recente (34° semana) – CV< – Previsão de parto rápido – Evitar toque, romper a bolsa, episiotomia e uso de fórceps Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

20 Amamentação Está contra indicada Responsável por 14% dos casos de transmissão vertical do HIV 1 1. DE PERRE, V. P. et al. Post-natal transmission of human immunodeficiency virus type-1 from mother to infant: a prospective cohort study in Kigali, Rwanda. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 325, p , 1991.

21 Não esquecer!!! Todas pacientes HIV positivos deverão usar ARV durante a gestação (profilaxia ou tratamento) Todas as gestantes devem receber AZT IV durante o parto Não usar efavirenz (teratogênico) durante gestação Não é recomendado a amamentação Parto vaginal é exceção Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

22 Referências Bibliográficas 1.Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual ténico/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas – Brasília: Ministério da Saúde, COOPER, E. R. et al. Combination of antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J. Acquir. Immune Defic. Syndr., [S.l.], v. 29, p , DE PERRE, V. P. et al. Post-natal transmission of human immunodeficiency virus type-1 from mother to infant: a prospective cohort study in Kigali, Rwanda. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 325, p , 1991.

23 Questões

24 Residência Médica 2010 (Acesso direto) - SUS - Bahia 1)Paciente 39 semanas de gestação, da entrada na maternidade com queixas de dores abdominais. Não fez o pré natal. Ao exame, PA: 120x80 mmHg. BEG, REN, LOTE, corada, eupneica, afebril. ABD: metrossístoles esparsas, BCF audíveis: 156 bpm. AGU: bolsa íntegra, colo grosso, posterior, pérvio 1 cm. Teste rápido HIV: positivo. Em relação ao caso exposto, é correto afirmar:

25 a)A transmissão vertical do HIV tem taxas semelhantes intraútero e intraparto. b)Deve-se aguardar o início do trabalho de parto para iniciar a terapia antirretroviral. c)A paciente deve ser internada para avaliação do bem estar fetal e aguardar o parto natural espontâneo. d)Deve-se orientar a amamentação e o uso de xarope antirretroviral para o RN. e)Indica-se o uso de antirretroviral venoso antes da cesária eletiva.

26 Residência Médica 2010 (Acesso direto) – Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - RS 2) Em relação à transmissão do HIV, assinale a assertiva incorreta: a)Cerca de 70% dos casos de transmissão vertical ocorrem no período intraparto, devido à exposição a sangue e a secreções infectadas. b)A taxa de transmissão pelo leite materno é baixa, mas, mesmo assim, o aleitamento está contra indicado para mães infectadas. c)Secreções vaginais, liquor, suor, vômitos e secreções nasais são considerados infectantes, independentemente da presença de sangue. d)Mordeduras e exposição de muscosas têm chance de transmissão abaixo de 1%. e)Cerca de 30% de transmissão vertical ocorrem nos períodos intraútero e pós-parto.

27 Residência Médica 2010 (Acesso direto) – Hospital das Clínicas do Paraná - PR 3) Os esquemas preferenciais da terapia antirretroviral para gestante HIV positiva, a partir da 14° semana de gestação, são representados pela associação de: a)Lamivudina/estavudina com lopinavir/ritonavir b)Tenofovir/abacvir com zidovudina/didanosina c)Lamivudina/zidovudina com efavirenz/hidroxiuréia d)Atazanazir/nelfinavir com lamivudina/zidovudina e)Zidovudina/lamivudina com ritonavir/lopinavir

28 Residência Médica 2010 (Acesso direto) – Hospital São José de Joinville - SC 4) Em relação à transmissão vertical (materno fetal) do HIV é correto afirmar: a)O momento onde a transmissão vertical do HIV ocorre com maior frequência é durante o parto. b)O uso de medicamentos antirretrovirais na gestação deve restringir-se à zidovudina (AZT) devido ao risco de anomalias congênitas. c)De acordo com o consenso do Ministério da Saúde para gestantes, o tipo de parto recomendado no caso de infecção materna pelo HIV deve ser sempre cesárea. d)O risco de infecção vertical pelo HIV é inversamente proporcional à carga viral materna. e)O risco de infecção vertical pelo HIV é diretamente proporcional aos níveis de CD4 materno.

29 Obrigada!!!


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