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MÁ ROTAÇÃO INTESTINAL EM RECÉM – NASCIDO: RELATO DE CASO Lucas Fraga Corrêa Interno – Medicina UNIGRANRIO Orientadores: Prof. Gilmar Stulzer Profª. Cristina.

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1 MÁ ROTAÇÃO INTESTINAL EM RECÉM – NASCIDO: RELATO DE CASO Lucas Fraga Corrêa Interno – Medicina UNIGRANRIO Orientadores: Prof. Gilmar Stulzer Profª. Cristina Ortiz

2 Anatomia da cavidade abdominal

3 Má rotação intestinal Aspectos Gerais Alterações da rotação e da fixação do intestino, durante o período embrionário. As alterações anatômicas podem ser assintomáticas ou manifestar-se clinicamente, causando diferentes graus de obstrução intestinal. A forma mais grave de manifestação é o volvo intestinal que pode levar à isquemia e necrose intestinal.

4 Como ocorre a má rotação intestinal? (Observar a posição cecal - à direita - e as Bridas de Ladd, causando obstrução intestinal.)

5 Má rotação intestinal Quadro clínico O sintoma mais frequente é a presença de vômitos biliosos, acompanhados ou não por dor abdominal. Aproximadamente 40% dos pacientes irão apresentar sintomas na primeira semana de vida e mais de 50% antes de completar o primeiro mês de vida.

6 Má rotação intestinal Diagnósticos diferenciais Causas de vômitosCausas de dor abdominal - Septicemia - Distúrbios metabólicos - Hipertensão intra-craniana -Obstrução intestinal (ex.Estenose hipertrófica do piloro) - RGE - Cólicas do lactente - Volvo gástrico - Infecções - Síndrome do cólon irritável - Alergias alimentares

7 Má rotação intestinal Por que relatar um caso de má rotação intestinal? Doença rara. Variedade de apresentação clínica - desde suboclusão duodenal até a forma mais grave de volvo intestinal. Necessidade do diagnóstico precoce. Tratamento definitivo: CIRÚRGICO.

8 Má rotação intestinal O objetivo deste trabalho é relatar um caso de má-rotação intestinal diagnosticada inicialmente como estenose hipertrófica do piloro em paciente de 17 dias de vida, dando ênfase aos achados, conduta clínica e cirúrgica.

9 Descrição do caso Recém nascido,17 dias de vida, masculino, internou no Hospital Estadual Adão Pereira Nunes com história de ter iniciado há uma semana quadro de vômitos alimentares e perda ponderal. Ao exame clínico encontrava-se eupnéico, prostrado, reativo ao manuseio, nuca livre, fontanela deprimida, hipocorado +/4+, desidratado 3+/4+, acianótico, ictérico 2+/4+, apirético e sugando o seio materno com avidez, além de massa abdominal palpável, móvel, de aproximadamente 2cm que poderia corresponder à oliva pilórica, fato este não confirmado por outros examinadores. A hipótese diagnóstica inicial foi Estenose Hipertrófica do Piloro.

10 Avaliação laboratorial Bioquímica: sódio sérico 131 mEq/L (), potássio sérico 3.9 mEq/L(N), cálcio sérico 10.5 mg/dL(N), hematócrito 46.5%, proteína C reativa positiva e glicemia capilar de 100mg/dL. Gasometria arterial: alcalose metabólica - (pH 7.78 (); pCO2 22(); pO2 94(N); HCO3 35(); BE +15().

11 Conduta Reposição volêmica com cristalóides. Sonda orogástrica em sifonagem. Iniciados ampicilina e gentamicina venosos. Solicitada Seriografia do Esôfago-Estômago- Duodeno (SEED).

12 SEED: A seta mostra retenção do contraste com passagem lentificada pelo duodeno.

13 Conduta Transferido à UTI (para reposição hidroeletrolítica e nutrição parenteral total). Com o diagnóstico de suboclusão duodenal foi realizado Clister Opaco para investigação de má rotação intestinal.

14 Clister opaco: a seta mostra cólon à esquerda da linha média.

15 Conduta No sétimo dia de internação, após estabilização clínica o paciente foi encaminhado para a cirurgia.

16 Tratamento Realizada laparotomia por incisão transversa supra – umbilical. O inventário da cavidade abdominal revelou: - Intestino delgado à direita do abdome e o ceco fixado na altura da linha média de onde saíam diversas bridas (Bridas de Ladd) em direção à terceira porção duodenal. - Veia porta cruzando a 2ª - 3ª porção duodenal, obstruindo parcialmente o trânsito neste ponto. - Dilatação do duodeno proximal. Foi realizada então a liberação das bridas de Ladd e anastomose duodeno-jejunal emDiamond Shapped. O paciente evoluiu sem intercorrências e a dieta foi reintroduzida no nono dia de pós- operatório. A nutrição parenteral foi suspensa cinco dias após o início da dieta enteral.

17 Discussão Herniação do intestino médio para fora da cavidade abdominal entre a 4ª - 10ª semanas do desenvolvimento embrionário. Rotação em torno do eixo da artéria mesentérica superior que, em visão frontal do feto, se faz no sentido anti-horário, gradualmente, até atingir o máximo de 270 graus. A má rotação intestinal ocorre entre o segundo e terceiro estágio da rotação do intestino médio, portanto entre 90˚ e 180˚ da rotação anti-horária. Intestino delgado do lado direito e o cólon dobrado sobre si à esquerda da linha média. Esta alteração pode estar associada a um mesentério de raiz pequena, que se estende do ligamento de Treitz até o ceco.

18 Má rotação intestinal

19 Imagens SEED mostrando duodeno que não atravessa a linha média e intestino delgado presente apenas do lado direito do abdome.

20 Imagens Clister opaco mostrando ceco (setas) no quadrante superior direito do abdome, Indicativo de MRI.

21 Achado cirúrgico Este paciente tinha MRI com volvo de intestino delgado. A coloração escurecida da alça é devida à isquemia e sofrimento intestinal.

22 Discussão Nos EUA: 1:500 nascidos vivos. Pode estar associada com: gastrosquise, onfalocele, refluxo gastroesofágico ou hérnia diafragmática congênita. 2H:1M no período neonatal 1H:1M após um ano de vida. O caso em questão envolveu uma criança do sexo masculino

23 Conclusões - A má rotação intestinal pode manifestar-se principalmente por quadro de sub-oclusão duodenal ou obstrução intestinal grave conforme observado no caso aqui apresentado. - Embora o paciente não tenha manifestado quadro compatível com vômitos biliosos, esta alteração quase sempre está relacionada à patologias altas do trato digestivo, onde o diagnóstico de MRI deve ser considerado. - Exames complementares, como os contrastados citados neste trabalho, são de grande valia, já que auxiliam na visualização do grau de obstrução, bem como da localização dos segmentos intestinais. Com estes dados em mãos uma boa correção cirúrgica pode ser efetuada, proporcionando ao paciente alívio dos sintomas e boa evolução de seu quadro clínico, como foi constatado no pós- operatório do paciente em questão.

24 Referências 1. João G. Maksoud; Cirurgia Pediátrica; Editora Revinter, 2ª ed.; Rotação Intestinal Incompleta Cap 57 pag ; Ford E.G., Senac M. O. Jr, Srikanth M. S., Weitzmann J. J. ; Malrotation of the intestine in children; Ann Surg. 215(2): ; Anjali Parish, Robyn Hatley; Intestinal Malrotation. acessado dia 01 abril de A.J.W Millar, H. Rode, S. Cywes; Malrotation and volvulus in Infancy and Childhood; Semin. Pediatr Surg 12(4): ; A.C. Maclennan; Investigation in Vomiting Children; Semin. Pediatr Surg 12(4): 220-8; G.V.S. Murthi and S. Nour; Fixed intestinal loop on abdominal x ray: sine qua non of mechanical intestinal obstruction; Arch Dis Child. 89(4): 391; E Weinberger, WD Winters, RM Liddell, DM Rosenbaum and D Krauter; Sonographic diagnosis of intestinal malrotation in infants: importance of the relative positions of the superior mesenteric vein and artery; AJR Am J Roentgenol; 169(6):1755; Sizenildo da FS, Cyrillo RAJ, Bruno BN, Beatriz MJ, Edward E, Kim ISST; Estenose hipertrófica do piloro: caracterização clínica, radiológica e ecográfica; Radiol Bras 36(2): ; Townsend, Beauchamp, Evers, Mattox; Sabiston Tratado de Cirurgia; Elsevier Editora, 17ª ed; Anomalias da rotação/fixação intestinal, cap. 70 pag ; Demirbilek S, Karaman A, Gurunluoglu K, Akin M, Tas E, Aksoy RT, Kekilli E; Delayed gastric emptying in gastroesophageal reflux disease: the role of malrotation; Pediatr Surg Int. 21(6):423-7; Luis AL, Hernandez F, Rivas S, Ávila LF, Encinas JL, Martines L, Lassaletta l, Tovar JA; Midgut malrotation risk in abdominal wall defect; Cir Pediatr 17(3): ; Ming-Hsun Wu, Wen-Ming Hsu, Wen-His Lin, Hong-Shiee Lai, King-Jen Chang and Wei-Jao Chen; Laparoscopic Ladds Procedure For Intestinal Malrotation: Report of Three Cases; J Formos Med Assoc. 101(2): ; E. Gross, M. K. Chen, T. E. Lobe; Laparoscopic evaluation and treatment of intestinal malrotation in infants; Surgical Endoscopy 10 (9): ; Uba AF, Chirdan LB, Edino ST; Intestinal malrotation presentation in the older child; Niger J Med 14(1): 23-6; Murphy FL, Sparnon AL; Long – term complications following intestinal malrotation and the Ladds procedure: a 15 year review; Pediatr Surg Int. 22(4): ; 2006.

25 Obrigado!!!


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