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DEPRESSÃO Diagnóstico e tratamento psiquiátrico Marco Antonio Alves Brasil Prof. Adjunto da UFRJ Chefe do Serviço de Psiquiatria e Psicologia Médica do.

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1 DEPRESSÃO Diagnóstico e tratamento psiquiátrico Marco Antonio Alves Brasil Prof. Adjunto da UFRJ Chefe do Serviço de Psiquiatria e Psicologia Médica do HUCFF Presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria

2 Diagnóstico Psiquiátrico Em psiquiatria, mais do que em qualquer outro ramo da medicina, é difícil delimitar o que é mórbido e o que é saudável. Há muita diversidade entre os critérios usados em psiquiatria referentes às fronteiras da normalidade. Há uma diversidade semelhante na determinação do que é necessário para enquadrar uma doença a um dos tipos ideais de reação, síndrome, padrão, entidade ou o que mais venha a ser denominado. Sir A. Lewis

3 A medicalização As tensões, as dificuldades e a violência da vida social tornam-se estresses, traumatismos, levando a ansiedades e depressões. O profissional de saúde mental passa a ser considerado nesse sistema como o único capaz de trazer o alívio esperado (Jeammet, 1998)

4 Diagnóstico psiquiátrico Seu propósito é identificar grupos de pacientes que compartilham características clínicas similares, de maneira que um tratamento apropriado possa ser planejado e um provável prognóstico seja previsto. Seu propósito é identificar grupos de pacientes que compartilham características clínicas similares, de maneira que um tratamento apropriado possa ser planejado e um provável prognóstico seja previsto.

5 ClassificaçãoDiagnóstica Não há nenhum sinal ou sintoma em psiquiatria que seja patognomônico de uma doença em particular, ou seja, não há nenhum dado ou característica que seja necessário ou suficiente para definir um transtorno psiquiátrico. Não há nenhum sinal ou sintoma em psiquiatria que seja patognomônico de uma doença em particular, ou seja, não há nenhum dado ou característica que seja necessário ou suficiente para definir um transtorno psiquiátrico.

6 Editorial E. Osuch and P. Williamson Invited Guest Editors Acta Psychiatrica Scandinavica 114: (2006) It is worth remembering that we do not obtain brain imaging (or other tests) on a patient to detect psychiatic illness as no technology is capable of doing this, to date.

7 Transtornos Mentais OrgânicosFuncionais

8 Transtornos Mentais orgânicos Causa direta: Tumor, traumatismo, Meningite, Sífilis terciária, AIDS etc. Causa indireta: Intoxicação endógena: Insuficiência renal, hepática etc. Intoxicação exógena: álcool, drogas ilícitas e lícitas, cafeína etc.

9 Transtornos Mentais Funcionais Esquizofrenia Transtornos do humor Transtornos de ansiedade Psicoses Neuroses

10 Transtornos Mentais Funcionais Esquizofrenia Transtornos do humor Transtornos de ansiedade PsicosesNeuroses Transtornos de personalidade

11 Adolescência /início de vida adulta Personalidade normal Transtorno mental Transtorno de personalidade

12 O termo personalidade refere-se às características permanentes de um indivíduo demonstradas nas formas como ele se comporta em variadas circunstâncias. A personalidade pode ser definica como sendo feita de peculiaridades mais circunscritas, conhecidas como características, tais como sociabilidade, agressividade, e impulsividade. O termo personalidade refere-se às características permanentes de um indivíduo demonstradas nas formas como ele se comporta em variadas circunstâncias. A personalidade pode ser definica como sendo feita de peculiaridades mais circunscritas, conhecidas como características, tais como sociabilidade, agressividade, e impulsividade.

13 Transtorno de personalidade Quando decrevemos uma personalidade anormal, é melhor listar as principais características, ao invés de tentar dar um rótulo diagnóstico. Quando decrevemos uma personalidade anormal, é melhor listar as principais características, ao invés de tentar dar um rótulo diagnóstico.

14 Transtornos do humor Transtorno bipolar Depressão bipolar Mania Transtorno depressivo recorrente Distimia

15 DEPRESSÃO Primária Episódio depressivo do Transtorno Depressivo Recorrente Episódio depressivo de Transtorno Bipolar Distimia Secundária devido a SUBSTÂNCIAS devido a Condições médicas Sim Exclui

16 Situação de stress: resposta maior do que a esperada para determinado evento; comprometimento funcional e/ou social; duração da reação por um período limitado, não sendo grave o suficiente para ser diagnosticado como outro transtorno psiquiátrico. Situação de stress: resposta maior do que a esperada para determinado evento; comprometimento funcional e/ou social; duração da reação por um período limitado, não sendo grave o suficiente para ser diagnosticado como outro transtorno psiquiátrico. Transtorno de Ajustamento Patológico Normal Reação normal às mudanças estressantes:por ex. aparecimento de uma doença grave breve período de ansiedade e depressão; pode haver pequeno período de negação, logo seguido da resolução do problema.

17 1.humor deprimido 2.diminuição do prazer e do interesse 3.alterações do apetite 4.alterações do sono 5.agitação ou retardo motor 6.fadiga 7.sentimento de inutilidade e culpa 8.dificuldade de concentração 9.ideação suicida DSM IV - Episódio Depressivo Maior Sintomas devem estar presentes por pelo menos duas semanas, representando um comprometimento da capacidade funcional anterior

18 1.humor deprimido* 2.diminuição do prazer e do interesse 3.alterações do apetite * 4.alterações do sono * 5.agitação ou retardo motor * 6.fadiga * 7.sentimento de inutilidade e culpa 8.dificuldade de concentração * 9.ideação suicida * sintomas que também ocorrem em doenças clínicas DSM IV - Episódio Depressivo Maior Sintomas devem estar presentes por pelo menos duas semanas, representando um comprometimento da capacidade funcional anterior

19 Anedonia Tríade de Beck DesesperançaCulpa Ideação suicida (visão negativa de si mesmo, do mundo e do futuro) Sintomas Cognitivos da Depressão

20 Transtornos Depressivos em Pacientes com Doença Clínica Obstáculos para seu reconhecimento: Atribuir os sintomas depressivos à doença clínica; Atribuir os sintomas depressivos à doença clínica; Negação da experiência da depressão; Negação da experiência da depressão; Semelhança entre os sintomas depressivos e os sintomas de outras doenças; Semelhança entre os sintomas depressivos e os sintomas de outras doenças; A idéia de que: seria normal ter depressão; A idéia de que: seria normal ter depressão; Atitudes negativas em relação ao diagnóstico de depressão; Atitudes negativas em relação ao diagnóstico de depressão; Impropriedade de ambiente clínico para discutir assuntos pessoais ou emocionais; Impropriedade de ambiente clínico para discutir assuntos pessoais ou emocionais; Dificuldade do paciente em relatar sintomas de depressão. Dificuldade do paciente em relatar sintomas de depressão. Robert Peveler e cols. BMJ 2002; 325(20): Robert Peveler

21 Sintomas No contexto da doença clínica, o médico tem de diferenciar sintomas de depressão maior e transtornos de ajustamento (reação patológica à doença), daqueles que são manifestações diretas da própria doença clínica. Rodin; Craven; Littlefield (1991) Mayou R; Sharpe M; Carson A. ABC of Psychological Medicine London, BMJ Books, Sintomas físicos que podem ser depressão Náusea, vômito e constipação Dor no peito Dor de cabeça Insônia Perda de memóriaMal-estar Fadiga e cansaço Dores articulares e nas costas Perda de peso Distúrbios menstruais

22 Doença- Clínica Sintomas Câncer Fadiga Fadiga Anorexia Anorexia Perda de peso Perda de peso Diabetes (com descontrole metabólico) Perda de energia Perda de energia Dificuldade de concentração Dificuldade de concentração Doença renal em estágio final Fadiga Fadiga Insônia Insônia Perda de interesse sexual Perda de interesse sexual Artrite reumatóide Fadiga Fadiga Insônia Insônia Esclerose múltipla Fadiga Fadiga Doença de Parkinson Retardo psicomotor Retardo psicomotor Sintomas Considerados Não Específicos para Depressão na Presença da Doença Clínica

23 Doenças Clínicas que Podem Apresentar Sintomas Depressivos Doença Doenças Endócrinas Pulmonar obstrutiva crônica Doença renal em estágio terminal Câncer - cabeça de pâncreas AIDS Doença de Cushing; Doença de Addison; Hipertireoidismo; Hipotireoidismo; Hipoparatireoidismo; Acromegalia; Hipopituitarismo; Hiperprolactinemia; Diabetes mellitus Hipertireoidismo; Hiperparatireoidismo;

24 Doenças Clínicas que Podem Apresentar Sintomas Depressivos Doença Doenças Virais Doenças Auto-imunes Doenças Neurológicas Mononucleose; Hepatite; Herpes zoster Artrite reumatóide; Lupus eritematoso sistêmico; Polimialgia Reumática Doença de Parkinson; Esclerose múltipla; Coréia de Huntington; Sífilis terciária; Epilepsia e Demência.

25 Doenças Clínicas que Podem Apresentar Sintomas Depressivos Independente da etiologia, podem desenvolver um quadro depressivo.Doença Doenças Endócrinas Pulmonar obstrutiva crônica Doença renal em estágio terminal Câncer - cabeça de pâncreas AIDS Doenças Virais Doenças Auto-imune Doenças Neurológica Dor crônica Doenças Clínicas

26 Brasil, M. A. A.Depressão decorrente de medicamentos. In: R. Fráguas Júnior & J. A B. Figueiredo (eds.). Depressões Secundárias. São Paulo, Atheneu, p Medicamentos Associados à Sintomas Depressivos Mais de 100 medicamentos têm mostrado uma relação mais clara de causalidade. ReserpinaEfedrinaDecarbazina ClonidinaPseudoefedrina Anfotericina B PropranololFenilpropanolaminaInterferon Alfa-metildopaAminofilinaHalotano EsteróidesDigoxinaIsoflurano Indometacina Agentes hormonais ( levonorgestrel, DMPA, tamoxifeno, leuprolide) Barbit ú ricos Bacloflem Cimetidina e Ranitidina IsoniazidaL-dopa DiuréticosVincristinaDissulfiram SinvastatinaVinblastina Neurol é pticos Neurol é pticos CinarizinaAsparaginase Benzodiazep í nicos FlunarizinaHexametilamina Medicamentos Oncológicos

27 TRATAMENTO «From inability to let well alone; from too much zeal for the new and contempt for what is old; from putting knowledge before wisdom, science before art, and cleverness before common sense, from treating patients as cases, and from making the cure of the disease more grievous than the endurance of the same, Good Lord, deliver us.» Sir Robert Hutchison British Medical Journal, 1953; 1: 671.

28 Fundamentos da boa prática clínica: Boa relação médico-paciente Boa relação médico-paciente Diagnóstico correto Uso racional e criterioso de recursos terapêuticos

29 Conceitos essenciais: Conceitos essenciais: –Tratamento psiquiátrico NÃO se restringe à prescrição de medicamentos –O uso de MEDICAMENTO é PARTE do tratamento –Outros ingredientes: Relação médico-paciente baseada em confiança Relação médico-paciente baseada em confiança Psico-educação Psico-educação Psicoterapia – individual, grupo e família Psicoterapia – individual, grupo e família Terapia ocupacional, exercício físico, atividades lúdicas (esporte, dança etc) Terapia ocupacional, exercício físico, atividades lúdicas (esporte, dança etc)

30 "O amor que move o sol, como as estrelas." O verso de Dante é uma verdade resplandescente, e curvo-me ante a sua magnitude. Ouso insinuar, sem pretensão a contribuir para que se desvende o mistério amoroso: Amar se aprende amando Sem omitir o real cotidiano, também matéria de poesia Carlos Drummond de Andrade

31 Assim como amar se aprende amando......tratar se aprende tratando

32 Não se aprende, Senhor, na fantasia, Sonhando, imaginando ou estudando, Senão vendo, tratando e pelejando Luiz Vaz de Camões Os Luziadas Canto Décimo estrofe 153

33 Nós, médicos inclusive todos os senhores, portanto, praticamos constantemente a psicoterapia, mesmo que não o saibamos nem tenhamos essa intenção; só que constitui uma desvantagem deixar tão completamente entregue aos enfermos o fator psíquico da influência que os senhores exercem sobre eles. Dessa maneira, ele se torna incontrolável, impossível de dosar ou de intensificar. Assim, não será um esforço legítimo o do médico dominar esse fator, servir-se dele intencionalmente, norteá-lo e reforçá-lo? É isso, e nada mais, o que a psicoterapia científica lhes propõe. Obras Psicológicas de Sigmund Freud - SOBRE A PSICOTERAPIA (1905) [1904]

34 JASPERS, KARL. The nature of psychotherapy. A critical appraisal: JASPERS, KARL. The nature of psychotherapy. A critical appraisal: "Não há base científica para determinar que tipo de terapeuta alguém irá se tornar e nem o tipo que se consideraria ideal. Certamente um psicoterapeuta deve ter um treinamento em medicina somática e em psicopatologia, ambos com embasamento científico. Se ele não tiver tal treinamento, ele será apenas um charlatão; como também, com apenas este treinamento, ele não será um psicoterapeuta.

35 JASPERS, KARL. The nature of psychotherapy. A critical appraisal: JASPERS, KARL. The nature of psychotherapy. A critical appraisal: "A ciência é apenas parte de seu equipamento necessário, muito mais tem que ser acrescentado. Entre os pré-requisitos pessoais, tem parte a amplidão de seu próprio horizonte, assim como a habilidade de se afastar de qualquer julgamento de valor, ser receptivo e totalmente livre de preconceitos ( uma habilidade só encontrada naqueles que possuem valores bem definidos e personalidade madura)..

36 Finalmente, há necessidade de ser fundamentalmente caloroso e ter uma natural sensibilidade. Fica claro que um bom terapeuta pode ser apenas um raro fenômeno e mesmo assim ele só é usualmente bom para um certo tipo de pessoas às quais ele se adapta bem. Um psicoterapeuta para todas pessoas é uma impossibilidade. Contudo, a força da circunstância faz com que, na sua tarefa, o psicoterapeuta tenha que tratar todo mundo que procura a sua ajuda. Este fato deve ajudá-lo a manter suas aspirações em níveis modestos". JASPERS, KARL. The nature of psychotherapy. A critical appraisal:

37 Tipos de Tratamento Depressão Maior Farmacológico ou ECT Transtorno de Ajustamento Depressão leve Intervenção psicoterápica + Na depressão secundária a uma doença clínica ou a seu tratamento é fundamental o tratamento desses fatores causais Como tratar?

38 PSICOTERAPIA MODALIDADES PRINCIPAIS COGNITIVA-COMPORTAMENTAL COGNITIVA-COMPORTAMENTAL INTERPESSOAL INTERPESSOAL PSICOTERAPIA DINÂMICA BREVE PSICOTERAPIA DINÂMICA BREVE G. O. GABBARD & J. HOLMES Eds. OXFORD TEXTBOOK OF PSYCHOTHERAPY. OXFORD UNIVERSITY PRESS, 2005 G. O. GABBARD & J. HOLMES Eds. OXFORD TEXTBOOK OF PSYCHOTHERAPY. OXFORD UNIVERSITY PRESS, 2005 W. E. PIPER. Implications of psychotherapy research for psychotherapy training. Can J Psychiatry 2004; 49: W. E. PIPER. Implications of psychotherapy research for psychotherapy training. Can J Psychiatry 2004; 49:

39 Psicoterapia Estudos clínicos randomizados demonstraram a eficácia dos antidepressivos tricíclicos, ISRS, terapia cognitiva-comportamental e interpessoal. Estudos clínicos randomizados demonstraram a eficácia dos antidepressivos tricíclicos, ISRS, terapia cognitiva-comportamental e interpessoal. Beyond Efficacy: The Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) Perspectives:Editorial Am J Psychiatry 163(1) January

40 Medicamento mais psicoterapia Um dos maiores estudos-controle randomizados sobre depressão mostrou vantagens significativas do tratamento combinado sobre a monoterapia. Um dos maiores estudos-controle randomizados sobre depressão mostrou vantagens significativas do tratamento combinado sobre a monoterapia. 681 pacientes com depressão crônica, foi comparado tratamento conjunto de nefadozona mais TCC e os dois tratamentos isolados 681 pacientes com depressão crônica, foi comparado tratamento conjunto de nefadozona mais TCC e os dois tratamentos isolados –Tratamento combinado 85% de resposta –Com nefazodona 55% –Com TCC 52%

41 Medicamento mais psicoterapia Uma metanálise de tratamento de 600 pacientes de 6 protocolos padronizados mostrou que pacientes com depressão grave respondem em melhor e em menos tempo ao tratamento combinado do que a monoterapia (antidepressivo ou terapia interpessoal). No entanto, para aqueles com depressão leve ou moderada, a psicoterapia isolada foi tão efetiva quanto ao tratamento combinado Uma metanálise de tratamento de 600 pacientes de 6 protocolos padronizados mostrou que pacientes com depressão grave respondem em melhor e em menos tempo ao tratamento combinado do que a monoterapia (antidepressivo ou terapia interpessoal). No entanto, para aqueles com depressão leve ou moderada, a psicoterapia isolada foi tão efetiva quanto ao tratamento combinado Thase et al, 1997

42 Qual antidepressivo utilizar? É preferível utilizar um medicamento "velho" do que um novo com o qual ainda não se esteja bem familiarizado. A experiência clínica que vai sendo obtida com o uso de um medicamento, de seus efeitos colaterais, interações e índice de melhora obtido com pacientes, é muito mais importante do que prescrever o último lançamento. É preferível utilizar um medicamento "velho" do que um novo com o qual ainda não se esteja bem familiarizado. A experiência clínica que vai sendo obtida com o uso de um medicamento, de seus efeitos colaterais, interações e índice de melhora obtido com pacientes, é muito mais importante do que prescrever o último lançamento. Quando há história de boa resposta à determinado antidepressivo, ele automaticamente se torna o de primeira escolha. Daí a importância de anamnese bem feita, incluindo resposta a tratamentos anteriores. Quando há história de boa resposta à determinado antidepressivo, ele automaticamente se torna o de primeira escolha. Daí a importância de anamnese bem feita, incluindo resposta a tratamentos anteriores.

43 Antidepressivos Imipramina Fluvoxamina Venlafaxina Maprotilina Nefazodona Tranilcipromina Tianeptina Amineptina Mirtazapina Sertralina Citalopram Nortriptilina Clomipramina Milnaciprano Paroxetina Amitriptilina Mianserina Fluoxetina Bupropiona Reboxetina Hypericum Trazodona Escitalopram Selegilina Escitalopram

44 Antidepressivos Imipramina Fluvoxamina Venlafaxina Maprotilina Nefazodona Tranilcipromina Tianeptina Amineptina Mirtazapina Sertralina Citalopram Nortriptilina Clomipramina Milnaciprano Paroxetina Amitriptilina Mianserina Fluoxetina Bupropiona Reboxetina Hypericum Trazodona Escitalopram Selegilina Escitalopram Apesar do grande número de antidepressivos, não há uma diferença significativa de eficácia entre eles.

45 Antidepressivos (por grupos) Imipramina Amitriptilina Clomipramina Nortriptilina Maprotilina Citalopram Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Venlafaxina Milnaciprano Duloxetina Selegilina Tranilcipromina Amineptina Bupropiona Hypericum Mianserina Mirtazapina Reboxetina Tianeptina Nefazodona Trazodona 6 Tricíclicos IMAOs ISRS IRSN Inibidores de 5HT2 Outros antidepressivos

46 Psicofarmacoterapia Os antidepressivos – atuam de forma semelhante Os antidepressivos – atuam de forma semelhante Eficácia x efetividade Eficácia x efetividade Aumentar, potencializar, associar, trocar Aumentar, potencializar, associar, trocar Quando usar ECT Quando usar ECT Outros recursos – não estão autorizados Outros recursos – não estão autorizados

47 Escolha do antidepressivo –Custo –Administração/Posologia Facilidade para se determinar dose ótima Facilidade para se determinar dose ótima Necessidade de titulação Necessidade de titulação Número de tomadas diárias Número de tomadas diárias Necessidade de monitorização Necessidade de monitorização –Confiança Número de pacientes expostos Número de pacientes expostos Qualidade dos dados de literatura Qualidade dos dados de literatura Variedade de pacientes tratados Variedade de pacientes tratados

48 Escolha do antidepressivo –Outros parâmetros úteis: Experiência do profissional Experiência do profissional Resposta a tratamento prévio Resposta a tratamento prévio Nível de ansiedade/agitação psicomotora Nível de ansiedade/agitação psicomotora

49 Na prática, então, como proceder após ter escolhido o antidepressivo? Uma vez atingida a dose terapêutica do antidepressivo, e se a medicação for bem tolerada, aguarde pelo menos 4 semanas. Na prática, então, como proceder após ter escolhido o antidepressivo? Uma vez atingida a dose terapêutica do antidepressivo, e se a medicação for bem tolerada, aguarde pelo menos 4 semanas.

50 Se houver resposta seguida de remissão, passar para a fase de continuação. Caso não haja resposta, mudar para outro antidepressivo, de preferência com mecanismo de ação diferente. Se houver resposta seguida de remissão, passar para a fase de continuação. Caso não haja resposta, mudar para outro antidepressivo, de preferência com mecanismo de ação diferente.

51 Repetir esse procedimento ainda mais uma vez, sempre aguardando pelo menos 4 semanas para se fazer uma mudança em caso de ausência de resposta. Repetir esse procedimento ainda mais uma vez, sempre aguardando pelo menos 4 semanas para se fazer uma mudança em caso de ausência de resposta. A ausência de resposta a três tratamentos com antidepressivos de classes diferentes, administrados por tempo suficiente e em dose adequada, que caracteriza a depressão resistente. A ausência de resposta a três tratamentos com antidepressivos de classes diferentes, administrados por tempo suficiente e em dose adequada, que caracteriza a depressão resistente.

52 Nos casos de depressão resistente em geral é necessária a associação de antidepressivos - sempre mantidos por 4 semanas se houver boa tolerabilidade - e o uso de estratégias de potencialização. Se houver boa resposta seguida de remissão, mantém-se o esquema que foi necessário para a resolução do quadro nas fases de continuação e de manutenção. Nos casos de depressão resistente em geral é necessária a associação de antidepressivos - sempre mantidos por 4 semanas se houver boa tolerabilidade - e o uso de estratégias de potencialização. Se houver boa resposta seguida de remissão, mantém-se o esquema que foi necessário para a resolução do quadro nas fases de continuação e de manutenção. A ausência de resposta a várias tentativas de associação e de potencialização é uma das indicações de eletroconvulsoterapia. A ausência de resposta a várias tentativas de associação e de potencialização é uma das indicações de eletroconvulsoterapia.

53 A eletroconvulsoterapia (popularmente conhecida como eletrochoque) apesar do grande estigma que carrega, continua sendo um tratamento utilizado nos principais centros psiquiátricos do mundo. A eletroconvulsoterapia (popularmente conhecida como eletrochoque) apesar do grande estigma que carrega, continua sendo um tratamento utilizado nos principais centros psiquiátricos do mundo.

54 O tratamento por eletroconvulsoterapia é hoje feito sob anestesia e com monitoramento cárdio e eletroencefalográfico. A resposta à eletroconvulsoterapia dos pacientes com depressão grave está entre 80 a 90% dos casos, algo que nenhum outro tratamento é capaz de oferecer. O tratamento por eletroconvulsoterapia é hoje feito sob anestesia e com monitoramento cárdio e eletroencefalográfico. A resposta à eletroconvulsoterapia dos pacientes com depressão grave está entre 80 a 90% dos casos, algo que nenhum outro tratamento é capaz de oferecer.

55 Quando e como se deve fazer a interrupção do tratamento medicamentoso de uma depressão? Somente depois de atingida a remissão sustentada do quadro e a recuperação do paciente. Quando e como se deve fazer a interrupção do tratamento medicamentoso de uma depressão? Somente depois de atingida a remissão sustentada do quadro e a recuperação do paciente. A suspensão abrupta de um antidepressivo está associada a sintomas de descontinuação. A suspensão abrupta de um antidepressivo está associada a sintomas de descontinuação.

56 ECT A eletroconvulsoterapia continua sendo um tratamento atual e seguro,sendo o recurso mais eficaz no tratamento da depressão grave tipo melancólica*. *King Han Kho et al. A Meta-Analysis of Electroconvulsive Therapy Efficacy in Depression. Journal of ECT 19(3):139–147, 2003

57 ECT: antigo aparelho

58 Aparelho de onda sinusoidal ECT: Aplicação da ECT

59 Aparelho de pulso breve / onda quadrada ECT: Aplicação da ECT

60 Equipamento de pulso breve / onda quadrada ECT: Aplicação da ECT Sala de ECT

61 Condições Clínicas nas quais a ECT deve ser Considerada como Primeira Escolha Depressão: Depressão: –com sintomas psicóticos; –com sintomas de estupor; Pacientes: Pacientes: –com risco grave de suicídio; –que recusam alimentação na qual o estado nutricional esteja seriamente debilitado; –grávidas que necessitam de resposta terapêutica rápida; –com boa resposta prévia à ECT; BOTEGA, N.; FURLANETTO, L.; FRÁGUAS, R Jr. Depressão no Paciente Clínico. IN: N. BOTEGA. Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. Porto Alegre, Artmed, 2005.

62 A presença de sintomas residuais tem relação direta com a ocorrência de recaídas/recorrências. Deve-se, portanto, procurar sempre livrar o paciente de qualquer resíduo depressivo. A presença de sintomas residuais tem relação direta com a ocorrência de recaídas/recorrências. Deve-se, portanto, procurar sempre livrar o paciente de qualquer resíduo depressivo.

63 A retirada do antidepressivo deve ser lenta e gradual. Mas o que é lenta? Se o tratamento se estende por meses, eventualmente anos, em dose plena, a retirada também costuma demorar meses. E o que se deve entender por gradual? Reduções de um quarto ou mesmo de um oitavo da dose de cada vez, a cada 2 meses. A retirada do antidepressivo deve ser lenta e gradual. Mas o que é lenta? Se o tratamento se estende por meses, eventualmente anos, em dose plena, a retirada também costuma demorar meses. E o que se deve entender por gradual? Reduções de um quarto ou mesmo de um oitavo da dose de cada vez, a cada 2 meses.

64 Farmacoterapia dos TranstornosDepressivos Dose terapêutica de AD (pelo menos 4 semanas) Dose terapêutica de AD com outro mecanismo de ação (pelo menos 4 semanas) Manter por 6-9 meses (depois retirar aos poucos) Sem resposta Boa resposta Dose terapêutica de AD com outro mecanismo de ação (pelo menos 4 semanas) Depressão resistente Boa resposta

65 Farmacoterapia da Depressão Resistente Potencialização (pelo menos 3 semanas) Associação de ADs (pelo menos 4 semanas) Depressão resistente Boa resposta Sem resposta Manter por anos (depois retirar aos poucos) Sem resposta Boa resposta Potencialização (pelo menos 3 semanas) Associação de ADs (pelo menos 4 semanas) Depressão resistente Boa resposta Sem resposta Manter por anos (depois retirar aos poucos) Sem resposta Boa resposta ECT

66 The Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) Fase 1 – mais de 4000 pacientes com depressão não psicótica entraram no estudo e foi usado citalopram em doses de 60mg/dia. 30% de remissão Fase 1 – mais de 4000 pacientes com depressão não psicótica entraram no estudo e foi usado citalopram em doses de 60mg/dia. 30% de remissão Fase 2 – pacientes que não responderam ou toleraram o citalopram – passaram a ter o tratamento com citalopram potencializado ou mudaram para outro antidepressivo. Fase 2 – pacientes que não responderam ou toleraram o citalopram – passaram a ter o tratamento com citalopram potencializado ou mudaram para outro antidepressivo. Citalopram + bupropriona 29,7%, citalopram + buspirona 30,2%, citalopram + terapia cognitiva-comportamental ? Bupropriona sr 400mg, sertralina 200mg, venlafaxina 375mg. 25% Fase 3 – pacientes que não apresentaram remissão com as alternativas terapêuticas usadas para substituir o citalopram Fase 3 – pacientes que não apresentaram remissão com as alternativas terapêuticas usadas para substituir o citalopram Mirtazapina até 60mg/dia 12,3% Nortriptilina até 200mg 19,8%

67 The Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) Fase 1 – mais de 4000 pacientes com depressão não psicótica entraram no estudo e foi usado citalopram em doses de 60mg/dia. 30% de remissão Fase 1 – mais de 4000 pacientes com depressão não psicótica entraram no estudo e foi usado citalopram em doses de 60mg/dia. 30% de remissão Fase 2 – pacientes que não responderam ou toleraram o citalopram – passaram a ter o tratamento com citalopram potencializado ou mudaram para outro antidepressivo. Fase 2 – pacientes que não responderam ou toleraram o citalopram – passaram a ter o tratamento com citalopram potencializado ou mudaram para outro antidepressivo. Citalopram + bupropriona 29,7%, citalopram + buspirona 30,2%, citalopram + terapia cognitiva-comportamental ? Bupropriona sr 400mg, sertralina 200mg, venlafaxina 375mg. 25% Fase 3 – pacientes que não apresentaram remissão com as alternativas terapêuticas usadas para substituir o citalopram Fase 3 – pacientes que não apresentaram remissão com as alternativas terapêuticas usadas para substituir o citalopram Mirtazapina até 60mg/dia 12,3% Nortriptilina até 200mg 19,8%

68 Clube de Revista STAR*D: What Have We Learned? Am J Psychiatry 164:2, February 2007

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