Evidências Científicas para o Rastreamento do Câncer

Apresentação em tema: "Evidências Científicas para o Rastreamento do Câncer"— Transcrição da apresentação:

1 Evidências Científicas para o Rastreamento do Câncer
Belo Horizonte, 21 de novembro de 2005 Evidências Científicas para o Rastreamento do Câncer Luiz Claudio Thuler INCA

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3 Níveis de evidência Eminência Eloquência Veemência Flatulência Q u a l
(ou algo mais sólido)

4 História Natural do Câncer
Fatores de risco Tumor malígno DETECÇÃO PRECOCE Manifestações clínicas Fonte: Adaptado de Strickland & Kensler

5 Estratégias de Detecção Precoce
EM PESSOAS SINTOMÁTICAS: educação para o diagnóstico precoce EM POPULAÇÕES ASSINTOMÁTICAS: rastreamento (“screening”) No caso específico do câncer de mama, três estratégias de rastreamento podem ser utilizadas: auto exame das mamas, exame clínico das mamas e mamografia. Considerando as controvérsias existentes na literatura médica sobre a utilização dessas três estratégias, o INCA promoveu, em novembro de 2001, um seminário interno cujo objetivo principal foi rever as evidências científicas disponíveis para a sua recomendação em saúde pública. As conclusões podem ser vistas no próximo slide.

6 A composição de um Programa de Rastreamento deve considerar:
Identificar a população alvo; Garantir uma elevada cobertura e comparecimento; Garantir estrutura para realização dos exames - coleta e leitura; Instituir um programa de controle de qualidade para avaliar a coleta e leitura do material; Criar estrutura para o diagnóstico e tratamento das lesões neoplásicas diagnosticadas; Planejar um sistema de referência e contra-referência; Criar mecanismos de acompanhamento/cruzamento das informações do indivíduo; Criar um eficiente mecanismo de seguimento (follow up); Avaliar e monitorar todas as fases do Programa; Estabelecer o controle de qualidade dos dados epidemiológicos. Source: Hakama M, et al, 1985 WHO, 1985

7 Ações de detecção precoce
Por outro lado, no que diz respeito às ações de detecção precoce do câncer duas estratégias são recomendadas: ações educativas visando o diagnóstico precoce em pessoas sintomáticas e ações de rastreamento (triagem) em populações assintomáticas. A literatura científica identifica como alvo de ações de rastreamento apenas os cânceres de mama, colo do útero e intestino. Somente nestes três casos o rastreamento leva a uma redução da mortalidade por câncer. Para as demais topografias, o foco deve ser nas ações educativas visando o seu reconhecimento o mais cedo possível. Fonte: OMS

8 Câncer do colo do útero

9 Rio de Janeiro, outubro de 1988
Recomendações Exame de Papanicolaou de 3 em 3 anos, nas mulheres que já tiveram ou têm atividade sexual, especialmente para mulheres entre anos de idade Rio de Janeiro, outubro de 1988

10 Evidências para o rastreamento do câncer do colo do útero
3 estudos caso controle: O câncer invasivo é 2 a 10 vezes mais freqüente em mulheres que não foram rastreadas; O risco aumenta com o tempo desde o último exame normal ou com a menor freqüência de rastreamento; 4 Estudos Descritivos: Incidência e mortalidade reduziram seguindo-se a programas de rastreamento na Escandinávia, Canadá e Estados Unidos; Redução da Incidência e Mortalidade proporcionais à intensidade do rastreamento (Escandinávia e Canadá) Consenso internacional em múltiplos países

11 SÍNTESE: Câncer do colo do útero
Oferecer rastreamento com o teste de Papanicolaou a mulheres a partir dos 18 anos de idade ou com vida sexual ativa em qualquer idade. A periodicidade do rastreamento será a cada três anos, após dois exames normais consecutivos com intervalo de 1 ano. Mulheres em grupos de risco (mulheres HIV+ ou imunodeprimidas) devem realizar o rastreamento anualmente. Mulheres histerectomizadas por outras razões que não o câncer do colo do útero, não devem ser incluídas no rastreamento.

12 Câncer de mama

13 Exame clínico das mamas Mamografia
Estratégias de Detecção Precoce Auto-exame das mamas Exame clínico das mamas Mamografia No caso específico do câncer de mama, três estratégias de rastreamento podem ser utilizadas: auto exame das mamas, exame clínico das mamas e mamografia. Considerando as controvérsias existentes na literatura médica sobre a utilização dessas três estratégias, o INCA promoveu, em novembro de 2001, um seminário interno cujo objetivo principal foi rever as evidências científicas disponíveis para a sua recomendação em saúde pública. As conclusões podem ser vistas no próximo slide.

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15 Eficácia do auto-exame na redução da mortalidade por câncer de mama
Estratégias de Detecção Precoce AUTO-EXAME DAS MAMAS Eficácia do auto-exame na redução da mortalidade por câncer de mama No caso específico do câncer de mama, três estratégias de rastreamento podem ser utilizadas: auto exame das mamas, exame clínico das mamas e mamografia. Considerando as controvérsias existentes na literatura médica sobre a utilização dessas três estratégias, o INCA promoveu, em novembro de 2001, um seminário interno cujo objetivo principal foi rever as evidências científicas disponíveis para a sua recomendação em saúde pública. As conclusões podem ser vistas no próximo slide.

16 Estratégias de Detecção Precoce
EXAME CLÍNICO DAS MAMAS Eficácia do exame clínico na redução da mortalidade por câncer de mama No caso específico do câncer de mama, três estratégias de rastreamento podem ser utilizadas: auto exame das mamas, exame clínico das mamas e mamografia. Considerando as controvérsias existentes na literatura médica sobre a utilização dessas três estratégias, o INCA promoveu, em novembro de 2001, um seminário interno cujo objetivo principal foi rever as evidências científicas disponíveis para a sua recomendação em saúde pública. As conclusões podem ser vistas no próximo slide.

17 Eficácia da mamografia na redução da mortalidade por câncer de mama
Estratégias de Detecção Precoce MAMOGRAFIA Eficácia da mamografia na redução da mortalidade por câncer de mama No caso específico do câncer de mama, três estratégias de rastreamento podem ser utilizadas: auto exame das mamas, exame clínico das mamas e mamografia. Considerando as controvérsias existentes na literatura médica sobre a utilização dessas três estratégias, o INCA promoveu, em novembro de 2001, um seminário interno cujo objetivo principal foi rever as evidências científicas disponíveis para a sua recomendação em saúde pública. As conclusões podem ser vistas no próximo slide.

18 SÍNTESE: Câncer de mama
Oferecer exame clínico das mamas e mamografia anuais para mulheres entre anos. Oferecer exame clínico das mamas anual para mulheres entre anos. Oferecer exame clínico das mamas e mamografia anual para mulheres a partir de 40 anos com risco aumentado (história familiar de mãe ou irmã com câncer de mama na pré-menopausa ou história pregressa de hiperplasia atípica ou câncer de mama). Não estimular o auto-exame das mamas como estratégia isolada, devendo ser estimulada a sua realização no período entre os exames clínicos das mamas.

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20 Câncer de intestino

21 = redução na incidência Detecção precoce = tratamento
Estratégias conforme o estágio da intervenção Prevenção = remoção do pólipo = redução na incidência Detecção precoce = tratamento = redução na mortalidade Screening for colorectal cancer works through both prevention and early detection. This point needs to be emphasized because the potential for prevention frequently gets lost in the discussion. Many people don’t know that through the detection and removal of polyps, we can actually prevent the development of colorectal cancer, thereby decreasing incidence. Through the early detection of colorectal cancer, we can more effectively treat the disease, thereby decreasing mortality.

22 NÃO HÁ EVIDÊNCIA SUFICIENTE PARA DEFINIR O MELHOR TESTE
Modalidades de rastreamento Pesquisa de sangue oculto nas fezes anual Retosigmoidoscopia flexível a cada 5 anos Colonoscopia a cada 10 anos Enema baritado a cada 5 anos NÃO HÁ EVIDÊNCIA SUFICIENTE PARA DEFINIR O MELHOR TESTE

23 Evidências para o emprego da Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes (colhido na residência do paciente)
Minnesota, 1993 Minnesota, 1999 UK, 1996 Dinamarca, 1996 Freqüência do teste Anual Bienal Duração (anos) 18 8 13 Reidratração da lâmina Sim Não % encaminhado para colonoscopia 30% 5% Redução na mortalidade 33% 21% 15% 18% Redução na Incidência 20% 17% --- Screening with FOBT has been shown to reduce mortality from colorectal cancer in several large randomized controlled trials, one from the United States and two from Europe (Mandel, 1993; Hardcastle, 1996; Kronberg, 1996). This table presents the data from the three trials. The first two columns are data from the Minnesota trial. FOBTs were performed annually and biennially. Data were reported for patients who were followed for 18 years. FOBT slides were rehydrated, which increases the number of false positives. Thus a substantial percentage of patients required follow-up colonoscopy. There was a mortality reduction of 33%. Mortality was also reduced with biennial testing, but the reduction was of a lesser magnitude. Recently data were reported from the Minnesota trial that incidence was also reduced by 20% with annual testing and 17% with biennial testing. Incidence data has not been reported to date from the two European trials. Hydration, as we just discussed on the previous slide, refers to placing a drop of distilled water on each slide when the cards are returned. This increases the chance of a false positive and may lead to more follow-up colonoscopies than necessary. The two European trials were population based, randomized controlled trials. They performed FOBT biennially and the results have been reported for fewer years so far. They did not use rehydrated cards and required far fewer follow-up colonoscopies. They have also shown substantial reductions in mortality from colorectal cancer. Although annual screening with FOBT results in a larger mortality reduction, you will see a mortality reduction if all you can manage is getting your patients screened every other year.

24 ENSAIOS CLÍNICOS EM ANDAMENTO:
Evidências para o emprego da retosigmoidoscopia flexível ENSAIOS CLÍNICOS EM ANDAMENTO: Reino Unido, Atkin Uma única sigmoidoscopia NCI (Próstata, Pulmão, Coloretal, Ovário) Sigmoidoscopia a cada 5 anos com pesquisa de sangue oculto nas fezes regular OUTROS ESTUDOS: Estudo caso-controle (Selby, 1992) Redução da mortalidade = 59% nos cânceres alcançáveis pela sigmoidoscpia Nenhuma redução da mortalidade nos cânceres proximais Retosigmoidoscópios rígidos Estudo caso-controle (Newcomb, 1992) Redução da mortalidade = 79% nos cânceres alcançáveis pela sigmoidoscpia Retosigmoidoscópios flexíveis Currently there are no data from randomized controlled trials, the strongest type of evidence, that support the use of flexible sigmoidoscopy, although two studies are ongoing. In the United Kingdom, a study is examining the hypothesis that a single screening flexible sigmoidoscopy performed between the age of 55 and 64 can reduce incidence and mortality from colorectal cancer. In the US, a large, multicenter NCI trial, the PLCO study (prostate, lung, colorectal, ovarian), is underway looking at the use of flexible sigmoidoscopy in a randomized controlled setting, but results from this trial will not be available for at least another 5 years. However, there is enough evidence currently based on case-control studies to recommend using flexible sigmoidoscopy for colorectal cancer screening.

25 Nenhum ensaio clínico aleatorizado avaliou esta combinação de testes;
Evidências para o emprego da retosigmoidoscopia flexível + pesquisa de sangue oculto nas fezes Nenhum ensaio clínico aleatorizado avaliou esta combinação de testes; Um ensaio clínico não aleatorizado (Winawer, 1992) mostrou que o risco relativo de morte foi = 0,56 quando comparado à sigmoidoscopia isolada. Although no direct scientific evidence exists yet for the use of the combination of these two tests (FOBT and flexible sigmoidoscopy), it is logical to assume that together they may have an increased ability to detect colorectal polyps and cancers. This could lead to greater reductions in death from colorectal cancer. While no randomized trial has been performed, data from a nonrandomized study from Memorial Sloan Kettering suggest that patients receiving FOBT and flexible sigmoidoscopy had lower rates of mortality from colorectal cancer than those receiving flexible sigmoidoscopy alone (Winawer et al., 1992). There are studies under way studying the use of these two tests in combination, and several of the guidelines recommend using them together.

26 Evidências para o emprego do enema baritado
Nenhum estudo examinou a redução na incidência ou morte por CCR usando enema baritado; O “National Polyp Study” (Winawer, 2000) comparou o enema baritado à colonoscopia em um sub-estudo limitado a vigilância pós-polipectomia; Mostrou que a sensibilidade do enema comparado à colonoscopia é de: - 32% para pólipos <0,5cm - 53% para pólipos 0,6-1cm - 48% para pólipos >1cm How does the test work: When we talk about the use of barium enema for screening, double contrast rather than single contrast (SCBE) should be used. With a DCBE, the patient has an enema of barium, followed by an insufflation of air. This presses the barium against the walls of the colon and provides a silhouette outline of the bowel.Abnormal findings need to be further evaluated with endoscopy. With the SCBE, the colon is filled with barium only, so that polyps in the center of the bowel are missed. No direct evidence exists for colorectal cancer screening with tests that visualize the entire colon (e.g., DCBE or colonoscopy). No trials have been performed using DCBE as a screening tool. However, studies are under way, and DCBE is recommended in several of the guidelines. A recent study suggests that the sensitivity of DCBE for detecting polyps is substantially lower than that of colonoscopy (Winawer et al., 2000).

27 Teste isolado com maior acurácia para detecção do CCR e/ou pólipos;
Evidências para o emprego da colonoscopia Teste isolado com maior acurácia para detecção do CCR e/ou pólipos; Não há ensaio clínico para avaliar a efetividade do rastreamento por meio de colonoscopia; Evidências indiretas apontam para sua eficácia (dos ensaios clínicos para pesquisa de sangue oculto nas fezes); O “National Polyp Study” aponta para a efetividade da remoção de pólipos na prevenção do CCR; Lastly, let’s talk about colonoscopy. Colonoscopy allows for the direct observation of the entire lumen of the bowel, and is therefore the most accurate test for detecting polyps and colorectal cancer. Colonoscopy is a one-step screening and treatment procedure. Most polyps can be removed painlessly at the time of the initial test. Although no prospective trial or direct evidence looking at colorectal cancer screening with colonoscopy is currently available, indirect evidence is available from the FOBT trials. These trials showed a mortality reduction from colonoscopy performed as follow-up to a positive FOBT. In the National Polyp Study, colonoscopic exam and polyp removal reduced the incidence of new cancers by at least 66% (Winawer et al., 1993). Several studies are under way looking at the feasibility of colonoscopy as a screening tool.

28 Não recomendado para rastreamento do CCR;
Evidências para o emprego da exame digital retal Não recomendado para rastreamento do CCR; Um estudo caso-controle (Herrinton, 1995) mostrou não haver diferença na história de rastreamento entre casos de CCR e controles. Although you may do a DRE in conjunction with all the other tests you do, DRE alone is insufficient as a screening test for colorectal cancer. A case-control study performed at Kaiser-Permanente found no difference in DRE screening history among persons who had and had not died from colorectal cancer.

29 Risco individual do paciente; Benefícios X Efeitos adversos;
Fatores a considerar na escolha do teste Risco individual do paciente; Benefícios X Efeitos adversos; Preferências do paciente; Custo; Despite scientific and cost effectiveness data supporting screening for CRC, screening rates remain low. These are data from CDC’s National Health Interview Survey (NHIS), an in-person survey which collects a variety of health behavior information, including the use of colorectal cancer screening tests. In 2000, over 32,000 adults responded to questions regarding their use of colorectal cancer screening tests. This graph shows reported rates of use of FOBT and flexible sigmoidoscopy/colonoscopy from Mammography and Pap smear usage is shown for comparison. Please note: These are not direct comparisons. FOBT and CRC rates were calculated among men and women 50 and older. Mammogram and Pap smear rates were calculated only among women, those over 40 who reported receiving a mammogram within the past 2 years, and those over 18 who reported receiving a Pap smear within 3 years. None-the-less, this graph illustrates that CRC screening tests are being utilized at rates far lower than other well-accepted screening tests.These age groupings reflect the population that should be getting regular screening. For FOBT, only 17 % of adults over 50 had completed the test within the past year; for flexible sigmoidoscopy, only 40 % had completed the test within the past five years; and for either one or the other test, 42% had completed the test within the recommended time interval. These self-reported rates include tests done for screening and diagnostic purposes. Compare these numbers with the higher levels of mammography and Pap smear screening–70% within the past two years and 81% within the past three years, respectively.

30 Novos testes para pesquisa de sangue oculto nas fezes;
Testes Futuros Novos testes para pesquisa de sangue oculto nas fezes; Colonoscopia Virtual; Pesquisa de DNA nas fezes. Despite scientific and cost effectiveness data supporting screening for CRC, screening rates remain low. These are data from CDC’s National Health Interview Survey (NHIS), an in-person survey which collects a variety of health behavior information, including the use of colorectal cancer screening tests. In 2000, over 32,000 adults responded to questions regarding their use of colorectal cancer screening tests. This graph shows reported rates of use of FOBT and flexible sigmoidoscopy/colonoscopy from Mammography and Pap smear usage is shown for comparison. Please note: These are not direct comparisons. FOBT and CRC rates were calculated among men and women 50 and older. Mammogram and Pap smear rates were calculated only among women, those over 40 who reported receiving a mammogram within the past 2 years, and those over 18 who reported receiving a Pap smear within 3 years. None-the-less, this graph illustrates that CRC screening tests are being utilized at rates far lower than other well-accepted screening tests.These age groupings reflect the population that should be getting regular screening. For FOBT, only 17 % of adults over 50 had completed the test within the past year; for flexible sigmoidoscopy, only 40 % had completed the test within the past five years; and for either one or the other test, 42% had completed the test within the recommended time interval. These self-reported rates include tests done for screening and diagnostic purposes. Compare these numbers with the higher levels of mammography and Pap smear screening–70% within the past two years and 81% within the past three years, respectively.

31 O rastreamento reduz a mortalidade por CCR;
5 mensagens chave: O rastreamento reduz a mortalidade por CCR; Todas as pessoas com 50 anos ou mais devem ser submetidas ao rastreamento do CCR; Indivíduos considerados de alto risco para o CCR podem necessitar iniciar o rastreamento mais cedo; O CCR pode ser prevenido; Não há evidências suficientes para sugerir o melhor teste; rastrear com um dos testes atualmente disponíveis é melhor do que não rastrear.

32 SÍNTESE: Câncer do intestino
Oferecer rastreamento por pesquisa de sangue oculto nas fezes para população com idade igual ou superior a 50 anos, anual (preferencialmente) ou bienal. Oferecer colonoscopia para aqueles com pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva. Em grupos de risco, os métodos endoscópicos devem ser priorizados e realizados anualmente. A prevenção primária deve basear-se na adoção de uma dieta saudável, rica em fibras, frutas e vegetais e pobre em gordura animal.

33 Câncer de Boca

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35 Características do rastreamento de câncer de boca
Ineficiência de estratégias para captar o grupo alvo: adesão dos pacientes ao exame entre 54 e 72%* Baixa validade dos exame utilizados para rastreamento: 9-29% de resultados falso-positivos Desconhecimento do espaçamento de tempo ideal entre exames Alto custo do programa de rastreamento Falta de recursos ou má utilização dos mesmos Má organização e articulação dos serviços Esforços isolados *Em 3 estudos realizados com pessoas na Índia e em Sri Lanka

36 Características do rastreamento de câncer de boca
Sensibilidade = 59 a 100% Especificidade = 95,9 a 99,7% Valor Preditivo de um resultado Positivo = 15 a 91% Valor Preditivo de um resultado Negativo = 99 a 100% *Em 4 estudos realizados na Índia, em Sri Lanka e Estados Unidos (2 estudos)

37 Rastreamento populacional por exame clínico
Estratégias de prevenção secundária CANADIAN TASK FORCE Rastreamento populacional por exame clínico Evidência moderada para excluir a estratégia Rastreamento oportunístico por exame clínico Evidência insuficiente para recomendar a inclusão ou exclusão da estratégia Para pacientes de alto risco (consumo de álcool e tabaco excessivo) deve-se considerar a possibilidade de exame por médico ou dentista

38 Câncer da boca Evidências não permitem indicar o rastreamento populacional. Estimular o rastreamento oportunístico mediante sensibilização do profissional. Promover a sistematização do exame clínico da boca em pacientes de alto risco (usuários de tabaco e álcool). Estimular junto às universidades a inclusão da prevenção, detecção precoce e tratamento do câncer da boca no currículo das escolas médicas e de odontologia. Não recomendar o auto-exame da boca. Estimular a higiene oral e a visita regular ao dentista (a cada 6 meses) como medidas de prevenção primária.

39 Câncer de pele

40 Rastreamento de câncer de pele
Não há ensaios clínicos ou estudos de caso-controles que investiguem, diretamente, se o rastreamento feito por clínicos diminui mortalidade ou morbidade Grupos de risco - homens e mulheres > 65 anos pouco rastreados, e pessoas com mais de 50 nevus Principal teste de rastreamento para câncer de pele recomendado é o exame clínico de toda a pele do corpo sensibilidade 94% especificidade 98% Os dados disponíveis são esparsos e baseados completamente em estudos com voluntários Acurácia para exames feitos por não-especialistas foi pouco estudada mas parece que a sensibilidade é um pouco mais baixa e a especificidade mais baixa do que a sensibilidade

41 Rastreamento de câncer de pele Evidências científicas indiretas
Rastreamento consistentemente identifica melanomas que são mais finos (estádio inicial) do que os diagnosticados durante uma consulta usual Não se sabe se o achado neste estádio leva a uma queda da mortalidade e morbidade Estudo de caso-controles em que auto-exame esteve associado com menor incidência de melanoma letal Nenhum estudo foi encontrado que avalie se o rastreamento melhora o desfecho (desfiguração) dos canceres não-melanoma Estudos sobre fatores associados a melanoma avançado e sobre comportamentos quanto à saúde da pele, sugerem que os idosos são o grupo de maior risco Rastreamento em idosos parece ser a estratégia mais adequada Busca de casos seria uma secunda opção Os dados disponíveis são esparsos e baseados completamente em estudos com voluntários Acurácia para exames feitos por não-especialistas foi pouco estudada mas parece que a sensibilidade é um pouco mais baixa e a especificidade mais baixa do que a sensibilidade

42 Câncer de pele não-melanoma Recomendações
NCI Efetividade de protetores solares contra câncer de pele não-melanoma ainda não está determinada Pessoas que se bronzeiam pouco ou que se queimam facilmente depois de se exporem ao sol são mais suscetíveis ao câncer de pele não-melanoma. Essas pessoas são as que mais se beneficiam das medidas preventivas US Preventive Care Task Force Não há evidências suficientes para recomendar ou desaconselhar rastreamento de rotina para detecção precoce de melanoma cutâneo, câncer de células basais ou câncer de células escamosas usando exame de toda a pele do corpo Faltam evidências de que o rastreamento com exame clínico seja efetivo para reduzir a mortalidade ou a morbidade por câncer de pele

43 Recomendações Canadian Task Force on Preventive Health Care
Não há evidências suficientes para recomendar ou desaconselhar rastreamento de rotina para câncer de pele usando exame de toda a pele do corpo na população geral, mas sugere que este exame pode ser prudente para sub-grupos de alto risco American Cancer Society Recomenda exame da pele como parte do câncer-related chek up a cada 3 anos para pessoas entre 20 e 40 anos e anual para pessoas com mas de 40 anos

44 American College of Preventive Medicine
Recomendações American College of Preventive Medicine Recomenda exame de toda a pele do corpo para pessoas de alto risco - pessoas com história familiar, história prévia de câncer de pele, características fenotipicas predisponentes e exposição ocupacional ou recreativa aumentada ou evidências clínicas de lesões precursoras (nevus displásicos ou congênitos),mas não recomenda rastreamento de rotina National Institute of Health - NIH Consensus Panel Recomenda rastreamento para melanoma como parte da rotina de cuidados primários Australian National Health and Medical Research Council Não recomenda rastreamento de massa ou rastreamento entre pessoas com alto risco de melanoma

45 Recomendação geral Todas as organizações citadas
Preconizam a educação da população e dos pacientes para mudarem comportamentos que possam aumentar o risco de câncer de pele incluindo evitar o sol e proteção solar

46 SÍNTESE: Câncer da pele
Evidências não permitem indicar o rastreamento populacional. Estender o programa de prevenção primária aos grupos de maior exposição à radiação ultravioleta, como por exemplo: lixeiros, agentes de saúde, técnicos de eletricidade, lavradores, agricultores e pescadores. Ampliar a educação para a prevenção primária do câncer da pele.

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48 Câncer de próstata

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50 Antígeno Prostático Específico (PSA)
Modalidades de Rastreamento Toque retal Antígeno Prostático Específico (PSA)

51 “Epecificidade limitada” (US Prev Serv Task Force, 1996)
Toque Retal Racional: A maioria dos carcinomas prostáticos localizam-se na zona periférica da próstata e seriam acessíveis ao toque retal Mais de 20% dos cânceres de próstata têm PSA normal Sensibilidade ~ 55-68% (Catalona et al, NEJM 1991;324: ; Catalona et al, J Urol 1994;151: ) “Epecificidade limitada” (US Prev Serv Task Force, 1996) Valor Preditivo Positivo ~ 25% 3 estudos caso controle com resultados inconsistentes (Jacobsen et al, Urology 1998;52:173-9; Richert-Boe et al, J Med Screening 1998;5:99-103; Friedman et al, Lancet 1991;337:1526-9)

52 67% dos pacientes farão biópsias desnecessárias
PSA PSA >4.0 ng/ml Sensibilidade: 71% Especificidade: 91% (Gann et al, JAMA, 1995;273:289-94) Sensibilidade: 34,9% Especificidade: 63,1% 67% dos pacientes farão biópsias desnecessárias (Crawford et al, The Prostate 1999;38: ) (N= 116,073)

53 Probabilidade de câncer de próstata baseado nos resultados do PSA e Toque Retal
PSA <4.0 ng/ml PSA >=4.0 ng/ml Study Toque normal (%) Toque anormal (%) Cooner et al, J Urol 1990;143: 9 17 25 62 Catalona et al, J Urol 1994;151: 10 32 49 Hammerer & Huland, J Urol 1994;151:99-102 4 21 12 72 Ellis et al, J Urol 1994;152:1520-5 6 13 24 42

54 Síntese - NCI As evidências são insuficientes para estabelecer se ocorre diminuição na mortalidade por câncer de próstata no rastreamento por toque retal ou PSA.

55 PSA e Toque Retal não são recomendados
Síntese - U.S. Preventive Services Task Force PSA e Toque Retal não são recomendados Entretanto, se houver decisão de realizar rastreamento, deve ser utilizado Toque Retal + PSA somente em homens com esperança de vida maior que 10 anos. (US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services, 2nd Edition, Alexandria, Virginia: International Medical Publishing, 1996)

56 Síntese - Canadian Task Force on Preventive Health Care Recommendations
PSA deve ser excluído do Exame Físico de Rotina em pessoas assintomáticas Não há evidências para recomendar a inclusão ou exclusão do Toque Retal do exame clínico de rotina de homens.

57 SÍNTESE: Câncer da próstata
Evidências não permitem indicar o rastreamento populacional. No caso de homens em grupo risco (história familiar de pai ou irmão com câncer da próstata antes dos 60 anos de idade), encaminhar para investigação para câncer da próstata (“case finding”).

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59 Redução da mortalidade por programas de rastreamento
Cuzick, 31/08/2001

60 MUITO OBRIGADO ! Luiz Claudio Thuler