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Belo Horizonte, 21 de novembro de 2005 Evidências Científicas para o Rastreamento do Câncer Luiz Claudio Thuler INCA.

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1 Belo Horizonte, 21 de novembro de 2005 Evidências Científicas para o Rastreamento do Câncer Luiz Claudio Thuler INCA

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3 Níveis de evidência QualidadeQualidade Eminência Eloquência Veemência Flatulência (ou algo mais sólido)

4 Fatores de risco Tumor malígno Manifestações clínicas Fonte: Adaptado de Strickland & Kensler HistóriaNatural do Câncer História Natural do Câncer DETECÇÃO PRECOCE

5 Estratégias de Detecção Precoce EM PESSOAS SINTOMÁTICAS: –educação para o diagnóstico precoce EM POPULAÇÕES ASSINTOMÁTICAS: –rastreamento (screening)

6 A composição de um Programa de Rastreamento deve considerar: Identificar a população alvo; Garantir uma elevada cobertura e comparecimento; Garantir estrutura para realização dos exames - coleta e leitura; Instituir um programa de controle de qualidade para avaliar a coleta e leitura do material; Criar estrutura para o diagnóstico e tratamento das lesões neoplásicas diagnosticadas; Planejar um sistema de referência e contra-referência; Criar mecanismos de acompanhamento/cruzamento das informações do indivíduo; Criar um eficiente mecanismo de seguimento (follow up); Avaliar e monitorar todas as fases do Programa; Estabelecer o controle de qualidade dos dados epidemiológicos. Source: Hakama M, et al, 1985 WHO, 1985

7 Ações de detecção precoce Fonte: OMS

8 Câncer do colo do útero

9 Exame de Papanicolaou de 3 em 3 anos, nas mulheres que já tiveram ou têm atividade sexual, especialmente para mulheres entre anos de idade Recomendações Rio de Janeiro, outubro de 1988

10 3 estudos caso controle: –O câncer invasivo é 2 a 10 vezes mais freqüente em mulheres que não foram rastreadas; –O risco aumenta com o tempo desde o último exame normal ou com a menor freqüência de rastreamento; 4 Estudos Descritivos: –Incidência e mortalidade reduziram seguindo-se a programas de rastreamento na Escandinávia, Canadá e Estados Unidos; –Redução da Incidência e Mortalidade proporcionais à intensidade do rastreamento (Escandinávia e Canadá) Consenso internacional em múltiplos países Evidências para o rastreamento do câncer do colo do útero

11 Oferecer rastreamento com o teste de Papanicolaou a mulheres a partir dos 18 anos de idade ou com vida sexual ativa em qualquer idade. A periodicidade do rastreamento será a cada três anos, após dois exames normais consecutivos com intervalo de 1 ano. Mulheres em grupos de risco (mulheres HIV+ ou imunodeprimidas) devem realizar o rastreamento anualmente. Mulheres histerectomizadas por outras razões que não o câncer do colo do útero, não devem ser incluídas no rastreamento. SÍNTESE: Câncer do colo do útero

12 Câncer de mama

13 Estratégias de Detecção Precoce Auto-exame das mamas Exame clínico das mamas Mamografia

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15 Estratégias de Detecção Precoce AUTO-EXAME DAS MAMAS Eficácia do auto-exame na redução da mortalidade por câncer de mama

16 Estratégias de Detecção Precoce EXAME CLÍNICO DAS MAMAS Eficácia do exame clínico na redução da mortalidade por câncer de mama

17 Estratégias de Detecção Precoce MAMOGRAFIA Eficácia da mamografia na redução da mortalidade por câncer de mama

18 Oferecer exame clínico das mamas e mamografia anuais para mulheres entre anos. Oferecer exame clínico das mamas anual para mulheres entre anos. Oferecer exame clínico das mamas e mamografia anual para mulheres a partir de 40 anos com risco aumentado (história familiar de mãe ou irmã com câncer de mama na pré- menopausa ou história pregressa de hiperplasia atípica ou câncer de mama). Não estimular o auto-exame das mamas como estratégia isolada, devendo ser estimulada a sua realização no período entre os exames clínicos das mamas. SÍNTESE: Câncer de mama

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20 Câncer de intestino

21 Prevenção = remoção do pólipo = redução na incidência Detecção precoce = tratamento = redução na mortalidade Estratégias conforme o estágio da intervenção

22 Modalidades de rastreamento Pesquisa de sangue oculto nas fezes anual Retosigmoidoscopia flexível a cada 5 anos Colonoscopia a cada 10 anos Enema baritado a cada 5 anos NÃO HÁ EVIDÊNCIA SUFICIENTE PARA DEFINIR O MELHOR TESTE

23 Minnesota, 1993 Minnesota, 1999 UK, 1996 Dinamarca, 1996 Freqüência do testeAnualBienal Duração (anos) Reidratração da lâminaSim Não % encaminhado para colonoscopia 30% 5% Redução na mortalidade33%21%15%18% Redução na Incidência20%17%--- Evidências para o emprego da Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes (colhido na residência do paciente)

24 ENSAIOS CLÍNICOS EM ANDAMENTO: Reino Unido, Atkin Uma única sigmoidoscopia NCI (Próstata, Pulmão, Coloretal, Ovário) Sigmoidoscopia a cada 5 anos com pesquisa de sangue oculto nas fezes regular OUTROS ESTUDOS: Estudo caso-controle (Selby, 1992) Redução da mortalidade = 59% nos cânceres alcançáveis pela sigmoidoscpia Nenhuma redução da mortalidade nos cânceres proximais Retosigmoidoscópios rígidos Estudo caso-controle (Newcomb, 1992) Redução da mortalidade = 79% nos cânceres alcançáveis pela sigmoidoscpia Retosigmoidoscópios flexíveis Evidências para o emprego da retosigmoidoscopia flexível

25 Nenhum ensaio clínico aleatorizado avaliou esta combinação de testes; Um ensaio clínico não aleatorizado (Winawer, 1992) mostrou que o risco relativo de morte foi = 0,56 quando comparado à sigmoidoscopia isolada. Evidências para o emprego da retosigmoidoscopia flexível + pesquisa de sangue oculto nas fezes

26 Nenhum estudo examinou a redução na incidência ou morte por CCR usando enema baritado; O National Polyp Study (Winawer, 2000) comparou o enema baritado à colonoscopia em um sub-estudo limitado a vigilância pós-polipectomia; Mostrou que a sensibilidade do enema comparado à colonoscopia é de: - 32% para pólipos <0,5cm - 53% para pólipos 0,6-1cm - 48% para pólipos >1cm Evidências para o emprego do enema baritado

27 Teste isolado com maior acurácia para detecção do CCR e/ou pólipos; Não há ensaio clínico para avaliar a efetividade do rastreamento por meio de colonoscopia; Evidências indiretas apontam para sua eficácia (dos ensaios clínicos para pesquisa de sangue oculto nas fezes); O National Polyp Study aponta para a efetividade da remoção de pólipos na prevenção do CCR; Evidências para o emprego da colonoscopia

28 Não recomendado para rastreamento do CCR; Um estudo caso-controle (Herrinton, 1995) mostrou não haver diferença na história de rastreamento entre casos de CCR e controles. Não recomendado para rastreamento do CCR; Um estudo caso-controle (Herrinton, 1995) mostrou não haver diferença na história de rastreamento entre casos de CCR e controles. Evidências para o emprego da exame digital retal

29 Fatores a considerar na escolha do teste Risco individual do paciente; Benefícios X Efeitos adversos; Preferências do paciente; Custo; Risco individual do paciente; Benefícios X Efeitos adversos; Preferências do paciente; Custo;

30 Testes Futuros Novos testes para pesquisa de sangue oculto nas fezes; Colonoscopia Virtual; Pesquisa de DNA nas fezes. Novos testes para pesquisa de sangue oculto nas fezes; Colonoscopia Virtual; Pesquisa de DNA nas fezes.

31 5 mensagens chave: O rastreamento reduz a mortalidade por CCR;O rastreamento reduz a mortalidade por CCR; Todas as pessoas com 50 anos ou mais devem ser submetidas ao rastreamento do CCR;Todas as pessoas com 50 anos ou mais devem ser submetidas ao rastreamento do CCR; Indivíduos considerados de alto risco para o CCR podem necessitar iniciar o rastreamento mais cedo;Indivíduos considerados de alto risco para o CCR podem necessitar iniciar o rastreamento mais cedo; O CCR pode ser prevenido;O CCR pode ser prevenido; Não há evidências suficientes para sugerir o melhor teste; rastrear com um dos testes atualmente disponíveis é melhor do que não rastrear.Não há evidências suficientes para sugerir o melhor teste; rastrear com um dos testes atualmente disponíveis é melhor do que não rastrear. O rastreamento reduz a mortalidade por CCR;O rastreamento reduz a mortalidade por CCR; Todas as pessoas com 50 anos ou mais devem ser submetidas ao rastreamento do CCR;Todas as pessoas com 50 anos ou mais devem ser submetidas ao rastreamento do CCR; Indivíduos considerados de alto risco para o CCR podem necessitar iniciar o rastreamento mais cedo;Indivíduos considerados de alto risco para o CCR podem necessitar iniciar o rastreamento mais cedo; O CCR pode ser prevenido;O CCR pode ser prevenido; Não há evidências suficientes para sugerir o melhor teste; rastrear com um dos testes atualmente disponíveis é melhor do que não rastrear.Não há evidências suficientes para sugerir o melhor teste; rastrear com um dos testes atualmente disponíveis é melhor do que não rastrear.

32 Oferecer rastreamento por pesquisa de sangue oculto nas fezes para população com idade igual ou superior a 50 anos, anual (preferencialmente) ou bienal. Oferecer colonoscopia para aqueles com pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva. Em grupos de risco, os métodos endoscópicos devem ser priorizados e realizados anualmente. A prevenção primária deve basear-se na adoção de uma dieta saudável, rica em fibras, frutas e vegetais e pobre em gordura animal. SÍNTESE: Câncer do intestino

33 Câncer de Boca

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35 Ineficiência de estratégias para captar o grupo alvo: adesão dos pacientes ao exame entre 54 e 72%* Baixa validade dos exame utilizados para rastreamento: 9-29% de resultados falso-positivos Desconhecimento do espaçamento de tempo ideal entre exames Alto custo do programa de rastreamento Falta de recursos ou má utilização dos mesmos Má organização e articulação dos serviços Esforços isolados Características do rastreamento de câncer de boca *Em 3 estudos realizados com pessoas na Índia e em Sri Lanka

36 Sensibilidade = 59 a 100% Especificidade = 95,9 a 99,7% Valor Preditivo de um resultado Positivo = 15 a 91% Valor Preditivo de um resultado Negativo = 99 a 100% Características do rastreamento de câncer de boca *Em 4 estudos realizados na Índia, em Sri Lanka e Estados Unidos (2 estudos)

37 Estratégias de prevenção secundária CANADIAN TASK FORCE Rastreamento populacional por exame clínico Evidência moderada para excluir a estratégia Rastreamento oportunístico por exame clínico Evidência insuficiente para recomendar a inclusão ou exclusão da estratégia Para pacientes de alto risco (consumo de álcool e tabaco excessivo) deve-se considerar a possibilidade de exame por médico ou dentista

38 Evidências não permitem indicar o rastreamento populacional. Estimular o rastreamento oportunístico mediante sensibilização do profissional. Promover a sistematização do exame clínico da boca em pacientes de alto risco (usuários de tabaco e álcool). Estimular junto às universidades a inclusão da prevenção, detecção precoce e tratamento do câncer da boca no currículo das escolas médicas e de odontologia. Não recomendar o auto-exame da boca. Estimular a higiene oral e a visita regular ao dentista (a cada 6 meses) como medidas de prevenção primária. Câncer da boca

39 Câncer de pele

40 Rastreamento de câncer de pele ØNão há ensaios clínicos ou estudos de caso-controles que investiguem, diretamente, se o rastreamento feito por clínicos diminui mortalidade ou morbidade ØGrupos de risco - homens e mulheres > 65 anos pouco rastreados, e pessoas com mais de 50 nevus ØPrincipal teste de rastreamento para câncer de pele recomendado é o exame clínico de toda a pele do corpo sensibilidade 94% especificidade 98%

41 Rastreamento de câncer de pele Evidências científicas indiretas –Rastreamento consistentemente identifica melanomas que são mais finos (estádio inicial) do que os diagnosticados durante uma consulta usual –Não se sabe se o achado neste estádio leva a uma queda da mortalidade e morbidade –Estudo de caso-controles em que auto-exame esteve associado com menor incidência de melanoma letal –Nenhum estudo foi encontrado que avalie se o rastreamento melhora o desfecho (desfiguração) dos canceres não-melanoma –Estudos sobre fatores associados a melanoma avançado e sobre comportamentos quanto à saúde da pele, sugerem que os idosos são o grupo de maior risco –Rastreamento em idosos parece ser a estratégia mais adequada –Busca de casos seria uma secunda opção

42 Câncerde pele não-melanoma Recomendações Câncer de pele não-melanoma Recomendações NCI Efetividade de protetores solares contra câncer de pele não-melanoma ainda não está determinada Pessoas que se bronzeiam pouco ou que se queimam facilmente depois de se exporem ao sol são mais suscetíveis ao câncer de pele não-melanoma. Essas pessoas são as que mais se beneficiam das medidas preventivas US Preventive Care Task Force Não há evidências suficientes para recomendar ou desaconselhar rastreamento de rotina para detecção precoce de melanoma cutâneo, câncer de células basais ou câncer de células escamosas usando exame de toda a pele do corpo Faltam evidências de que o rastreamento com exame clínico seja efetivo para reduzir a mortalidade ou a morbidade por câncer de pele

43 Recomendações Canadian Task Force on Preventive Health Care Não há evidências suficientes para recomendar ou desaconselhar rastreamento de rotina para câncer de pele usando exame de toda a pele do corpo na população geral, mas sugere que este exame pode ser prudente para sub-grupos de alto risco American Cancer Society Recomenda exame da pele como parte do câncer-related chek up a cada 3 anos para pessoas entre 20 e 40 anos e anual para pessoas com mas de 40 anos

44 Recomendações American College of Preventive Medicine Recomenda exame de toda a pele do corpo para pessoas de alto risco - pessoas com história familiar, história prévia de câncer de pele, características fenotipicas predisponentes e exposição ocupacional ou recreativa aumentada ou evidências clínicas de lesões precursoras (nevus displásicos ou congênitos),mas não recomenda rastreamento de rotina National Institute of Health - NIH Consensus Panel Recomenda rastreamento para melanoma como parte da rotina de cuidados primários Australian National Health and Medical Research Council Não recomenda rastreamento de massa ou rastreamento entre pessoas com alto risco de melanoma

45 Recomendação geral Todas as organizações citadas Preconizam a educação da população e dos pacientes para mudarem comportamentos que possam aumentar o risco de câncer de pele incluindo evitar o sol e proteção solar

46 Evidências não permitem indicar o rastreamento populacional. Estender o programa de prevenção primária aos grupos de maior exposição à radiação ultravioleta, como por exemplo: lixeiros, agentes de saúde, técnicos de eletricidade, lavradores, agricultores e pescadores. Ampliar a educação para a prevenção primária do câncer da pele. SÍNTESE: Câncer da pele

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48 Câncer de próstata

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50 Toque retal Antígeno Prostático Específico (PSA) Modalidades de Rastreamento

51 RacionalRacional: –A maioria dos carcinomas prostáticos localizam-se na zona periférica da próstata e seriam acessíveis ao toque retal –Mais de 20% dos cânceres de próstata têm PSA normal SensibilidadeSensibilidade ~ 55-68% (Catalona et al, NEJM 1991;324: ; Catalona et al, J Urol 1994;151: ) Epecificidade limitadaEpecificidade limitada (US Prev Serv Task Force, 1996) Valor Preditivo PositivoValor Preditivo Positivo ~ 25% –3 estudos caso controle com resultados inconsistentes (Jacobsen et al, Urology 1998;52:173-9; Richert-Boe et al, J Med Screening 1998;5:99-103; Friedman et al, Lancet 1991;337:1526-9) Toque Retal

52 –PSA >4.0 ng/ml Sensibilidade: 71% Especificidade: 91% (Gann et al, JAMA, 1995;273:289-94) –PSA >4.0 ng/ml Sensibilidade: 34,9% Especificidade: 63,1% 67% dos pacientes farão biópsias desnecessárias (Crawford et al, The Prostate 1999;38: ) (N= 116,073) PSA

53 PSA <4.0 ng/mlPSA >=4.0 ng/ml StudyToque normal (%) Toque anormal (%) Toque normal (%) Toque anormal (%) Cooner et al, J Urol 1990;143: Catalona et al, J Urol 1994;151: Hammerer & Huland, J Urol 1994;151: Ellis et al, J Urol 1994;152: Probabilidade de câncer de próstata baseado nos resultados do PSA e Toque Retal

54 As evidências são insuficientes para estabelecer se ocorre diminuição na mortalidade por câncer de próstata no rastreamento por toque retal ou PSA. Síntese - NCI

55 (US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services, 2 nd Edition, Alexandria, Virginia: International Medical Publishing, 1996) Síntese - U.S. Preventive Services Task Force PSA e Toque Retal não são recomendados Entretanto, se houver decisão de realizar rastreamento, deve ser utilizado Toque Retal + PSA somente em homens com esperança de vida maior que 10 anos.

56 Síntese - Canadian Task Force on Preventive Health Care Recommendations PSA deve ser excluído do Exame Físico de Rotina em pessoas assintomáticas Não há evidências para recomendar a inclusão ou exclusão do Toque Retal do exame clínico de rotina de homens.

57 Evidências não permitem indicar o rastreamento populacional. No caso de homens em grupo risco (história familiar de pai ou irmão com câncer da próstata antes dos 60 anos de idade), encaminhar para investigação para câncer da próstata (case finding). SÍNTESE: Câncer da próstata

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59 Redução da mortalidade por programas de rastreamento Cuzick, 31/08/2001

60 MUITO OBRIGADO ! Luiz Claudio Thuler


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