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Cefaleias: classificação diagnóstico e tratamento aula teórica 4º ano de Medicina Cefaleias: classificação diagnóstico e tratamento aula teórica 4º ano.

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1 Cefaleias: classificação diagnóstico e tratamento aula teórica 4º ano de Medicina Cefaleias: classificação diagnóstico e tratamento aula teórica 4º ano de Medicina Serviço de Neurologia Hospitais da Universidade de Coimbra

2 Classificação Cefaleias IHS capítulos Parte 1: cefaleias primárias cap 1 a 4 Parte 2: cefaleias secundárias cap 5 a 12 Parte 3: nevralgias cranianas e outras causas centrais de dor facial e outras cefaleias cap 13 e 14 Apêndice - futuras Cefaleias M. menstrual, SUNA, GAD, Depressão....

3 1- Enxaqueca 2- Cefaleia Tipo-Tensão 3- Cefaleias em Salvas e outras Cefaleias Trigeminais- Autonómicas 4-Outras Cefaleias Primárias Parte 1 - CEFALEIAS PRIMÁRIAS Parte 1 - CEFALEIAS PRIMÁRIAS

4 Parte 2 : SECUNDÁRIAS Parte 2 : SECUNDÁRIAS Cefaleia atribuída a: Cefaleia atribuída a: 5. traumatismo encefálico e ou cervical 6. doença vascular craniana ou cervical 7. doença craniana não vascular 8. substâncias ou sua privação 9. infecções 10. alteração da homeostase 11. Ou dor facial atribuída a alteração do crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios da face, dentes boca ou outras estruturas cranianas ou faciais 12. alterações psiquiátricas

5 Parte 3:-Nevralgias cranianas 13. Nevralgias cranianas e outras causas centrais de dor facial 14. Outras cefaleias, nevralgias cranianas e dor facial central ou primária

6 Parte 2 : SECUNDÁRIAS Parte 2 : SECUNDÁRIAS Cefaleia atribuída a: Cefaleia atribuída a: 5. traumatismo encefálico e ou cervical 6. doença vascular craniana ou cervical 7. doença craniana não vascular 8. substâncias ou sua privação 9. infecções 10. alteração da homeostase 11. Ou dor facial atribuída a alteração do crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios da face, dentes boca ou outras estruturas cranianas ou faciais 12. alterações psiquiátricas

7 10.alteração da homeostase 10.1 Hipóxia e/ou hipercapnia 10.2 Cefaleia da altitude 10.3 Cefaleia do mergulho 10.4 Cefaleia da apneia do sono 10.5 Cefaleia da diálise Cefaleia atribuída ao hipotiroidismo Cefaleia atribuída ao jejum Cefaleia cardíaca Cefaleia atribuída a outra alteração da homeostase 6 a 12 relacionadas com crises HTA

8 alteração da homeostase (2) 10.6 Cefaleia atribuída a feocromocitoma 10.7 Cefaleia atribuída a crise hipertensiva sem encefalopatia hipertensiva 10.8 Cefaleia atribuída a encefalopatia hipertensiva 10.9 Cefaleia atribuída a pré eclâmpsia Cefaleia atribuída a eclâmpsia Cefaleia atribuída a resposta pressora aguda a um agente

9 1- Enxaqueca 2- Cefaleia Tipo-Tensão 3- Cefaleias em salvas e outras Cefaleias Trigeminais- Autonómicas 4-Outras Cefaleias Primárias Parte 1 - CEFALEIAS PRIMÁRIAS Parte 1 - CEFALEIAS PRIMÁRIAS

10 4-Outras Cefaleias Primárias 4.1 Cefaleia primária tipo guinada 4.2 Cefaleia primária da tosse 4.3 Cefaleia primária do esforço 4.4 Cefaleia primária do orgasmo Cefaleia pré-orgásmica Cefaleia orgásmica 4.5 Cefaleia hípnica 4.6 Cefaleia explosiva primária 4.7 Hemicrânia contínua (HC) 4.8 Cefaleia persistente diária desde o inicio (NDPH)

11 3 - Cefaleias em Salvas e outras Cefaleias Trigeminais- Autonómicas (TACs) 3.1 Cefaleia em Salvas (CLUSTER) Episódica Crónica 3.2 Hemicrânia Paroxística Episódica Crónica (CPH) 3.3 Cefaleia de curta duração, unilateral, neuralgiforme com hiperemia conjuntival e lacrimejo (SUNCT) 3.4 Provável cefaleia trigémino-autonómica Provável Cefaleia em Salvas Provável Hemicrania Paroxística Provável SUNCT

12 Cefaleias Trigemino-Autonómicas TACs M:F3:11:31:15:1F>M Dor Qualidade LancinanteMoe/pulsátilPulsátilGuinadaGuinada D.Intensidade Dor local Orbito-TemporalOrbito-TemporalOrbito-TemporalOrbito-Temporal V2,V3 rar/v1 Duração MIN 2-30min2-30min seg < 5 seg Desencadeantealcoolalcoolalcoolmastigarmastigar Frequência1-8/dia1-40/dia3-30/dia1-30/horavariável Autonómicos Indometacina Cluster HemicrâniaParoxísticaCrónica HemicrâniaParoxísticaEpisódica SUNCT NevralgiaTrigémio Duração < 4 horas Diagnóstico diferencial TACs

13 Cefaleias em salva Cluster Duração 15 a 180 minutos frequência 1 (de 2 em 2 dias) a 8/dia hiperémia conjuntival e/ou lacrimejo, congestão nasal e/ou rinorreia edema palpebral 4. 4.sudorose frontal e facial i miose e/ou ptose sensação de inquietude ou agitação Dor severa ou muito severa, unilateral, orbitaria, supra-orbitária e/ou temporal

14 Tratamento do Cluster O2 7 L/min mascara O2 7 L/min mascara Sumatriptano Sumatriptano Zolmitriptano Zolmitriptano Verapamil mg/dia !!! Verapamil mg/dia !!! Carbonato de lítio mg/dia litémia 0,4 a 0,8mEq/L Carbonato de lítio mg/dia litémia 0,4 a 0,8mEq/L Topiramato? mg/dia Topiramato? mg/dia Valproato? mg/dia Valproato? mg/dia Lamotrigine ? mg/dia Lamotrigine ? mg/dia CRISE Preventivo Corticosteroides- 1mg/kg/dia progressiva 2 a 3 Sem Frovatriptano 1 cp/dia ou 2id T1/2 - 26h Ergotamina - 1cp/dia à noite Prevenção curta duração

15 A. 20 crises preenchendo os critérios de B a D B. Crises de dor severa, unilateral, orbitaria, supra-orbitaria e/ou temporal de 2 a 30 min C. A cefaleia acompanha-se de pelo menos um dos seguintes: - - hiperémia conjuntival e/ou lacrimejo ipsilaterais - congestão nasal e/ou rinorreia ipsilaterais - edema palpebral ipsilateral - sudorose frontal e facial ipsilateral - miose e/ou ptose ipsilateral D. As crises têm uma frequência 5 /dia em mais de metade do tempo, embora possam ocorrer períodos de menor frequência E. As crises são completamente evitadas por doses terapêuticas indometacina F. Não atribuída a outra alteração Hemicrânia Paroxística

16 Tratamento da Hemicrania Paroxística As crises são completamente evitadas por doses terapêuticas Indometacina As crises são completamente evitadas por doses terapêuticas Indometacina Que Doses ? 150 a 300mg/dia Alternativas ? …por vezes outros AINES – naproxeno -Flunarizina..The effectiveness of indomethacin in CPH may be due partly to reduction of intracranial blood flow (via a nonprostaglandin mechanism) and partly to its anti- inflammatory effects

17 Parte 3:-Nevralgias cranianas 13. Nevralgias cranianas e outras causas centrais de dor facial 14. Outras cefaleias, nevralgias cranianas e dor facial central ou primária

18 Nevralgia do Trigémio Nevralgia do Trigémio B. A dor tem pelo menos uma das seguintes características: intensa, aguda, superficial ou tipo intensa, aguda, superficial ou tipo desencadeada nas áreas de gatilho ou por factores de gatilho desencadeada nas áreas de gatilho ou por factores de gatilho C. As crises são estereotipadas em cada doente A. Crises paroxísticas de dor que duram de uma fracção de segundo a dois minutos, afectando uma ou mais divisões do nervo trigémio e preenchendo os critérios B e C. D. Não existe défice neurológico clinicamente evidente E. Não atribuída a outra alteração Critérios de diagnóstico

19 Nevralgia do Trigémio Sintomática Nevralgia do Trigémio Sintomática B. A dor tem pelo menos uma das seguintes características: intensa, aguda, superficial ou tipo intensa, aguda, superficial ou tipo desencadeada nas áreas de gatilho ou por factores de gatilho desencadeada nas áreas de gatilho ou por factores de gatilho C. As crises são estereotipadas em cada doente com ou sem dor persistente entre os paroxismos A. Crises paroxísticas de dor que duram de uma fracção de segundo a dois minutos, com ou sem dor persistente entre os paroxismos afectando uma ou mais divisões do nervo trigémio e preenchendo os critérios B e C. D. Uma lesão causal, que não a compressão vascular, foi demonstrada por investigação apropriada e/ou exploração da fossa posterior. Critérios de diagnóstico Dor indistinguível da Nevralgia do trigémio clássica, mas causada por lesão estrutural demonstrável, que não a compressão vascular.

20 Tratamento Sintomático da Nevralgia Trigémio Antiepilépticos Antiepilépticos –Carbamazepina ( mg/dia) –Gabapentina ( mg/dia) –Topiramato ( mg/dia) –Fenitoína 1000mg IV em 200cc SF (crises urgência) Neurolépticos Neurolépticos –Pimozide (2-4mg/dia)

21 Senhor Doutor dói-me a cabeça! Há quanto tempo ? Há quanto tempo ? Quando e em que circunstâncias começou ? Quando e em que circunstâncias começou ? –Após esforço? –Acordou com a dor? –Instalou-se lentamente ao longo do dia?

22 História clínica num doente com cefaleias Tentar identificar : Características das cefaleias Factores desencadeantes Episódios idênticos prévios Idade de aparecimento Factores agravantes Antecedentes pessoais e familiares História lógica..... Patologia associada Alterações no exame clínico Determinar o perfil evolutivo…..

23 Cefaleias Agudas HSA- dor aguda,violenta,rebentar ou estalar desencadeada por esforço. Ex. físico- sonolência e redigez da nuca HSA- dor aguda,violenta,rebentar ou estalar desencadeada por esforço. Ex. físico- sonolência e redigez da nuca Meningite Meningite Crise de enxaqueca Crise de enxaqueca Cefaleia tipo tensão episódica Cefaleia tipo tensão episódica Glaucoma Glaucoma Cefaleias em salva (Cluster) Cefaleias em salva (Cluster) Hemicrania paroxistica Hemicrania paroxistica

24 Cefaleias de instalação subaguda Hematoma sub-dural- TC, alcoolismo,alteração da crase sanguínea Hematoma sub-dural- TC, alcoolismo,alteração da crase sanguínea Meningites de liquor claro - droga, HIV, TP Meningites de liquor claro - droga, HIV, TP Arterite de células gigantes- velho, mau estado geral, VS anemia...polimialgia reumática Arterite de células gigantes- velho, mau estado geral, VS anemia...polimialgia reumática Tumores-geral/ alt no ex.Neurológico e ou convulsões Tumores-geral/ alt no ex.Neurológico e ou convulsões

25 VS ±100 VS ±100 Anemia, mau estado geral Biopsia artéria temporal: arterite segmentar de células gigantes Arterite Temporal Papilite Isquémica

26 Cefaleias crónicas recorrentes. Cefaleia Tensão Aguda AgudaCrónica Enxaqueca Com aura Sem aura Cervicogénica

27 Cefaleias associadas a neoformação cerebral –Agravam com o decúbito ou acordam o doente durante a noite. –Que não mudam de localização,occipitais ou frontais. –Agravam com esforço,tosse,defecar. Podem ser indistintas das banais!

28 Hipertensão intracraniana Cefaleias violentas vómitos em jacto +estase papilar Cefaleias violentas vómitos em jacto +estase papilarCausas Hidrocefalia aguda Hemorragia intracraniana Neoplasias Hipertensão intracraniana benigna Trombose seio venoso

29 Cefaleia com início depois dos 50anos Cefaleia com início depois dos 50anos 1ª ou a pior cefaleia da vida do doente ou se início súbito e explosivo. 1ª ou a pior cefaleia da vida do doente ou se início súbito e explosivo. Aceleração na frequência severidade ou nas características da cefaleia. Aceleração na frequência severidade ou nas características da cefaleia. Se não benefício com terapia convencional Se não benefício com terapia convencional

30 Cefaleia de início de novo em doente com HIV ou cancro Cefaleia de início de novo em doente com HIV ou cancro Associada a febre, rigidez da nuca ou doença sistémica Associada a febre, rigidez da nuca ou doença sistémica Sinais neurológicos focais, aura atípica e ou deficit persistente Sinais neurológicos focais, aura atípica e ou deficit persistente Exame neurológico anormal. Exame neurológico anormal.

31 Indicações para neuroimagem: AAN 1ª ou a pior cefaleia da vida do doente particularmente se início súbito/ explosivo.1ª ou a pior cefaleia da vida do doente particularmente se início súbito/ explosivo. Alteração na frequência severidade ou nas características da cefaleia.Alteração na frequência severidade ou nas características da cefaleia. Aura atípica e ou déficit persistente.Aura atípica e ou déficit persistente. Hemicrania sempre do mesmo ladoHemicrania sempre do mesmo lado Se não houver beneficio com a terapêutica convencional EEG - sinais focais Exame Neurológico anormal

32 Prevalência/ano Lipton RB Neurol 93 Schawartz BS Jama 93

33

34 Cefaleia Tipo Tensão Dor de cabeça: 2 Dor de cabeça: 2 –Pressão ou aperto qualidade não pulsátil –Localização bilateral –Não agravada pela actividade física Acompanhada por: 2 Acompanhada por: 2 –Não náusea ou vómito –Não fotofobia + fonofobia ou só 1 presente

35 2-Cefaleia Tipo Tensão 2.1 CTT Episódica Pouco Frequente associada a dor pericraniana à palpação não associada a dor pericraniana à palpação 2.2 CTT Episódica Frequente associada a dor pericraniana à palpação não não 2.3 CTT Crónica associada a dor pericraniana à palpação não não 2.4 CTT Provável 2.4.1; CTT episódica infrequente 2.4.2; frequente 2.4.3; Crónica

36 Tratamento das cefaleias Primárias Não farmacológico Não farmacológico –Medidas higiénico – dietéticas –Identificação e evicção dos factores desencadeantes Farmacológico Farmacológico –Tratamento Sintomático ou Abortivo das crises –Tratamento Preventivo Regras Gerais

37 Tratamento das cefaleias Tipo Tensão Não farmacológico Não farmacológico –Medidas higiénico – dietéticas –Identificação e evicção dos factores desencadeantes –Tratamentos Psicológicos Farmacológico Farmacológico –Tratamento Sintomático ou Abortivo das crises –Tratamento Preventivo Depressão, ansiedade, Insónias Tratamento de Comorbilidades

38 Medicação aguda para a Cefaleia Tipo Tensão EficáciaEf/adverso Analgésicos*Aspirina2+2 *Paracetamol2+1 AINESIbuprofeno2+2 Naproxeno3+2 Indometacina32 Combinação * + cafeína 3+2 * +butalbarbital +cafeína 3+3 Relaxantes Diazepan e outros 0 ? 3 Tizanidina 1-2 ?? 3?? 3?? Adaptado-Headaches in Clinical Pratice: Silberstein, Lipton & Goadsby 1998

39 Estudos Controlados Terapêutica Profilática CTT fármaco doses dosesdoentes%benefícioautores/ano Amitriptilina-PL75mg/d27 56/11 p=0.01 Lance /20/PL28/28/29 54/38/33 p=0.05 Diamond 1971 ADT / amitriptilinoxido / PL /PL / 64 22,4 30,3 / 21,9 Pfaffenrath1991 ADT/PL7524/ h / p=0.001 Gobel 1993 Doxepina / PL 23p=0.05 Morland 1979 Maprotilina/PL7530p=0.001 < 40% / < 25% Fogelholm 1985 Clomipramina mianserina / PL 28 /28 /36 57/ 54 / 49 Longmark 1990 ADT Citalopram /PL 7520mg 34 triplo cross-over 34 triplo cross-over 37/ 23 /10 Bendtsen 1996 Tizanidina/PL6-16mg/d54,9/43.7 Fogelholm 1992 Goadsby,Silverstein, Dodick – In Chronic Dialy Headache for Clinicians 2005

40 Enxaqueca

41 Prevalência da Enxaqueca Prevalência da enxaqueca ao longo da vida 25% M e 8% H

42 Enxaqueca:critérios de diagnóstico Cefaleia que dura 4 a 72 horas Cefaleia que dura 4 a 72 horas Cefaleia que é ( 2): Cefaleia que é ( 2): –Unilateral –Pulsátil –Moderada a Severa (inibe ou proíbe a actividade) –Agrava com actividade física de rotina Acompanhada de ( 1): Acompanhada de ( 1): –Náusea e/ou vómito –Fotofobia e fonofobia Excluídas cefaleias sintomáticas pela história exame físico e neurológico

43 Enxaqueca: DRAMA EM 5 ACTOS Enxaqueca: DRAMA EM 5 ACTOS 1º PRÓDOMOS sonolência, bocejo,apetites 2º AURA visual,disfásica,sensitiva,motora... 3º CEFALEIA 3º CEFALEIA pulsátil,hemicrania,agrava com actividade 5º RECUPERAÇÃO 5º RECUPERAÇÃO exaustão,cansaço 4º RESOLUÇÃO sono,poliúria,polidipsia

44 A aura... Dura ± min (clássica 1hora) VISUAL VISUAL –Escotoma cintilante –Fortificação espectral –Distorções visuais(macropsias, micrópsias) –Hemianópsia Alterações da linguagem e confusão mental Alterações da linguagem e confusão mental Alterações da sensibilidade ( cheiro – oral ) Alterações da sensibilidade ( cheiro – oral ) Défices motores Défices motores

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48 Enxaqueca com alteração do comportamento

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51 Spreading oligoémia durante a aura ( adapt. Headache in Clinical Practice)

52 A cefaleia... 2/3 unilateral 2/3 unilateral Pulsátil Pulsátil Intensidade severa (grau 2-3) Intensidade severa (grau 2-3) Agravada pela actividade física Agravada pela actividade física Qualquer hora, manhã/acordar Qualquer hora, manhã/acordar Inicio gradual, duração 4-72 h (crianças 2-24) Inicio gradual, duração 4-72 h (crianças 2-24)

53 Migraine:-sintomas associados Náusea/vómito Foto/fonofobia Osmofobia Visão turva Congestão nasal Anorexia/fome Tenesmo/diarreia Dores abdominais Poliúria oligúria Palidez/congestão facial Arrepios/sudação Edema olhos/face escalpe tónus cerv. Cabeça vazia/vertigem

54 Resolução Fase terminal exaustão/sensação de cansaço Fase terminal exaustão/sensação de cansaço Irritabilidade e falta de concentração Irritabilidade e falta de concentração Dor no escalpe - alodinia Dor no escalpe - alodinia Alterações do comportamento Alterações do comportamento Euforia / depressão Euforia / depressão

55 Tratamento não farmacológico Medidas higiénico – dietéticas Senso Comum! Medidas higiénico – dietéticas Senso Comum! Regularização dos ritmos sono – vigília Regularização dos ritmos sono – vigília Alimentação regular Alimentação regular Pratica de exercício físico adequado e de forma regular Pratica de exercício físico adequado e de forma regular Programação das actividades evitar factores de stress Programação das actividades evitar factores de stress Férias repartidas! Férias repartidas! Identificação e evicção dos factores desencadeantes Identificação e evicção dos factores desencadeantes Conflitos familiares, profissionais, sociais… Conflitos familiares, profissionais, sociais… Problemas de alcoolismo, droga, violação, dependentes com deficiências…. Problemas de alcoolismo, droga, violação, dependentes com deficiências….

56 Tratamento da Migraine Farmacoterapia Farmacoterapia –Aguda –Preventiva Ensino do doente Ensino do doente –Evicção dos factores desencadeantes e agravantes Terapêutica Comportamental Terapêutica Comportamental –Biofeedback, treino de relaxação –Manuseamento do stress Outros Outros –Toxina botulínica –Bloqueio do nervo occipital –Estimulador do nervo occipital

57 Migraine - factores desencadeantes Alimentares: Alimentares: Chocolates Chocolates Queijos Queijos Citrinos Citrinos Vinho Vinho Glutamato monossódico da comida Chinesa.... Glutamato monossódico da comida Chinesa.... Sono-dormir demais ou de menos Sono-dormir demais ou de menos Refeições irregulares (hipoglicémia) Refeições irregulares (hipoglicémia) Hormonais (menstruação, pílula, TSH...) Hormonais (menstruação, pílula, TSH...) Stress, ansiedade, depressão Stress, ansiedade, depressão Climáticos - mudanças de tempo, calor, luz... Climáticos - mudanças de tempo, calor, luz...

58 Enxaqueca - tratamento da crise Ergotamina Maier-Zuric Ergotamina Maier-Zuric Dihidroergotamina Horton-C Mayo Dihidroergotamina Horton-C Mayo Paracetamol Diamond-Texas Paracetamol Diamond-Texas Aspirina+ Metoclopramida Volans-BMJ Aspirina+ Metoclopramida Volans-BMJ Ac. Tolfenâmico Hakkarainen-Lancet Ac. Tolfenâmico Hakkarainen-Lancet Cloropromazina Iserson K-Ann Em Med Cloropromazina Iserson K-Ann Em Med Sumatriptano Humphrey- Eur Neur Sumatriptano Humphrey- Eur Neur

59 Migraine-tratamento da crise Analgésicos Simples - paracetamol, aspirina, aspegic Analgésicos Simples - paracetamol, aspirina, aspegic + antiemético - primperam, motilium + antiemético - primperam, motilium + adjuvantes - cafeína / anti-histaminicos /codeína / barbitúricos... + adjuvantes - cafeína / anti-histaminicos /codeína / barbitúricos... AINES - naproxeno, Ibuprofeno..... AINES - naproxeno, Ibuprofeno..... Dihidroergotamina nasal / ergotamina oral, Dihidroergotamina nasal / ergotamina oral, Triptanos - Sumatriptano SC, oral, nasal Zolmitriptano oral Naratriptano, Almotriptano Rizatriptano, Eletriptano, Frovatriptano Triptanos - Sumatriptano SC, oral, nasal Zolmitriptano oral Naratriptano, Almotriptano Rizatriptano, Eletriptano, Frovatriptano

60 1991- Humphrey-Sumatriptano Naratriptano, Zolmitriptano,Rizatriptano, Almotriptano, Eletriptano, Frovatriptano… frovatriptano Triptanos

61 Triptanos Triptanos São úteis na fase cefalálgica da migraine São úteis na fase cefalálgica da migraine Melhoria rápida da cefaleia e sintomatologia associada SC =1-2h, oral =1-4h Melhoria rápida da cefaleia e sintomatologia associada SC =1-2h, oral =1-4h Eficazes em qualquer fase da crise em geral não na aura Eficazes em qualquer fase da crise em geral não na aura Geralmente não há beneficio adicional com a 2ª dose se 1ª não foi útil Geralmente não há beneficio adicional com a 2ª dose se 1ª não foi útil O NÃO benefício com uma dose de um triptano # ausência de resposta aos triptanos em geral

62 Triptanos - mecanismo de acção: activação Sistema Trigemino-Vascular activação Sistema Trigemino-Vascular 1. Agonistas 5HT 1B (> vasos meníngeos e durais) vasoconstrição Agonistas 5HT 1D (nervos trigeminais dura e meninges) neuropeptídeos (CGRP, VIP,SP) Central - 5HT 1B/1D/1F 3. excitabilidade núcleo caudado do trigémio no tronco cerebral que recebe input nervo trigeminal

63 Triptanos :contra-indicações Doença cardíaca isquémica (enfarte do miocardio/doença cardiovascular significativa Doença cardíaca isquémica (enfarte do miocardio/doença cardiovascular significativa A.P. risco significativo de doença vascular (HTA, diabetes, deslipidémia, AVC) A.P. risco significativo de doença vascular (HTA, diabetes, deslipidémia, AVC) Migraine basilar, oftalmoplégica ou hemiplégica Migraine basilar, oftalmoplégica ou hemiplégica Gravidez, amentação, crianças e idosos Gravidez, amentação, crianças e idosos

64 Efeitos adversos dos Triptanos Atípicos- (8-42% SC) Atípicos- (8-42% SC) picadas, formigueiros, dormência, calor, frio queimadura, pressão, ansiedade... picadas, formigueiros, dormência, calor, frio queimadura, pressão, ansiedade... Torácicos - (2-6% SC) pressão ou dor precordial ou cervical. ECG-N Torácicos - (2-6% SC) pressão ou dor precordial ou cervical. ECG-N Mto raro- angor, arritmia, EAM Outros - (2-17% SC) Outros - (2-17% SC) astenia, náusea, sonolência, boca seca, zumbidos, vertigem, sabor metálico, lipotímia..... astenia, náusea, sonolência, boca seca, zumbidos, vertigem, sabor metálico, lipotímia.....

65 Tratamento estratificado Avaliação-intensidade da dor + incapacidade funcional Tratamentos combinados Analgésico simples Agonista 5HT 1 3/4 1 2

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67 Objectivos do tratamento preventivo da Migraine frequência ( 50%), severidade e duração das crises frequência ( 50%), severidade e duração das crises Melhorar a resposta ao tratamento agudo Melhorar a resposta ao tratamento agudo Melhorar a funcionalidade e a incapacidade Melhorar a funcionalidade e a incapacidade Intervir para prevenir a transformação em Cefaleia Crónica Diária, Cefaleia por Abuso ou de Abstinência medicamentosa Intervir para prevenir a transformação em Cefaleia Crónica Diária, Cefaleia por Abuso ou de Abstinência medicamentosa Evidence-based guidelines for migraine headache Neurology 2000;55:754-62

68 Indicações para o tratamento preventivo na Migraine Migraine que interfere significativamente na vida do doente apesar do tratamento agudo Migraine que interfere significativamente na vida do doente apesar do tratamento agudo ( 2 crises/ mês incapacitantes 3 dias ou freq mas ++ incapacitantes) ( 2 crises/ mês incapacitantes 3 dias ou freq mas ++ incapacitantes) Ineficácia, contraindicação, ou efeitos adversos das terapêuticas agudas Ineficácia, contraindicação, ou efeitos adversos das terapêuticas agudas Abuso das terapêuticas da crise Abuso das terapêuticas da crise Circunstâncias especiais ex. migraine hemiplegica ou risco de Circunstâncias especiais ex. migraine hemiplegica ou risco de défice neurológico défice neurológico Crises muito frequentes Crises muito frequentes Preferência dos doentes Preferência dos doentes Evidence-based guidelines for migraine headache Neurology 2000; 55:754-62

69 Considerar tratamento preventivo : –Na enxaqueca se freq de crises 3 x mês –Sempre na cefaleia tipo tensão crónica (freq. crises 15 dias / mês) (freq. crises 15 dias / mês) –Na cefaleia tipo tensão episódica frequente ( 6 / mês ?)

70 Migraine: Tratamento Preventivo Antagonistas dos 5 HT2 da serotonina (fora de uso) Antagonistas dos 5 HT2 da serotonina (fora de uso) Bloqueantes beta (sem actividade intrínseca) Bloqueantes beta (sem actividade intrínseca) Antidepressivos Antidepressivos Antagonistas do Cálcio Antagonistas do Cálcio Antiepiléticos – VPA, Topiramato Antiepiléticos – VPA, Topiramato Outros: Outros: AINES, Oxitriptano (5-HTP), Riboflavina, Magnésio, Coenzima Q10, Captopril, Losartran, Dehidroergotamina,Toxina Botulinica,Clonidina, Feverfew AINES, Oxitriptano (5-HTP), Riboflavina, Magnésio, Coenzima Q10, Captopril, Losartran, Dehidroergotamina,Toxina Botulinica,Clonidina, Feverfew

71 Migraine – fármacos aprovados FDA Profilaxia Methysergide – 1962 Methysergide – 1962 Propranolol Propranolol Timolol-1990 Timolol-1990 Divalproato de Sódio – 1996 Divalproato de Sódio – 1996 Divalproato de Sódio R – 2000 Divalproato de Sódio R – 2000 Topiramato Topiramato

72 Tratamento preventivo da enxaqueca História e experiências prévias Freq e intensidade das crises Comorbilidade Efeitos adversos dos fármacos Resposta ao trat.sintomático Amitriptilina SSRI Flunarizina 5 hidroxitriptofano Propranolol Valproato Sódio Topiramato

73 Enxaqueca: tratamento Profiláctico Propranolol- 80mg/dia. Proscrito asmáticos Bloqueio A/V Bradicardia Propranolol- 80mg/dia. Proscrito asmáticos Bloqueio A/V Bradicardia (ou outro bloqueante beta sem actividade intrínseca) (ou outro bloqueante beta sem actividade intrínseca) Valproato de Sódio mg/dia Proscrito Insuficiência hepática crianças pequenas peso. É estabilizador do humor! Valproato de Sódio mg/dia Proscrito Insuficiência hepática crianças pequenas peso. É estabilizador do humor! Topiramato - 100mg/dia Proscrito Litíase Dormência nas mãos e alterações cognitivas peso. É estabilizador do humor! Fármaco melhor estudado na prevenção da enxaqueca Topiramato - 100mg/dia Proscrito Litíase Dormência nas mãos e alterações cognitivas peso. É estabilizador do humor! Fármaco melhor estudado na prevenção da enxaqueca ( 1sem-25mg à noite // 2ªsem 25mg manhã + 25mg noite ( 1sem-25mg à noite // 2ªsem 25mg manhã + 25mg noite //3ª sem 25mg+50 mg// a seguir 50mg+50mg) //3ª sem 25mg+50 mg// a seguir 50mg+50mg) Flunarizina-10mg/dia (em desuso só crianças peso +depressão Flunarizina-10mg/dia (em desuso só crianças peso +depressão Candersartran - 1cp/dia (preferência hipertensos) Candersartran - 1cp/dia (preferência hipertensos) Trat:2 meses, se melhor 4-6m

74 Tratamento Profiláctico Cincofarm-1cap 3id alterações digestivas Cincofarm-1cap 3id alterações digestivas evita-se com doses crescentes 2 dias -1cap após refeição,2 dias 1+1,a seguir Amitriptilina mg à noite alguns estudos 10 mg melhor que 25mg! Amitriptilina mg à noite alguns estudos 10 mg melhor que 25mg! Paroxetina – 20mg-1cp/d (outro SSRI) Paroxetina – 20mg-1cp/d (outro SSRI) Duloxetina- 1cp/dia Duloxetina- 1cp/dia Alprazolan Xanax, Pazolan 0.5 (½+½+1) Alprazolan Xanax, Pazolan 0.5 (½+½+1) Trat:2 meses, se melhor 4-6m Enxaqueca/Cef Tensão

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