Os antidepressivos e a depressão

Apresentação em tema: "Os antidepressivos e a depressão"— Transcrição da apresentação:

1 Os antidepressivos e a depressão
Dr. Alexandre Duarte Gigante Mestre e doutorando em psiquiatria pela USP Fellow do Mood Disorders Centre, UBC, Vancouver, Canadá. Pesquisador e colaborador do Programa de Transtorno Bipolar (PROMAN) do Instituto de Psiquiatria da USP Professor da Faculdade de Medicina da UNOESTE Tenho trabalhado na assistência e pesquisa dos transtornos do humor nos últimos anos

2 O impacto da depressão Estimativas de prevalência na população em 12 meses é de 6,6% e na vida de 16,2%. Afeta 340 milhões de pessoas em todo o mundo. mulheres/ homens = 2:1 (diferença tem início na adolescência). Início em qualquer idade, mas o período de maior incidência é dos 25 aos 30 anos e de prevalência dos 30 aos 44 anos. 0,4 a 2,5% das crianças e adolescentes. A depressão é uma doença altamente prevalente, afetando milhões de pessoas em todo o mundo. Ha predomínio entre as mulheres e pode afetar desde crianças até idosos. Kessler et al., 2003

3 Prejuízo global acentuado
2004 2030 Infecções respiratórias baixas 1 Depressão Diarréias 2 Doença cardíaca isquêmica 3 Acidentes de trânsito 4 Doenças cerebrovasculares HIV/AIDS 5 DPOC 6 Prematuridade e baixo peso ao nascer 7 Perda auditiva iniciada no adulto Asfixia e trauma ao nascer 8 Erros de refração 9 Infecções neonatais e outras 10 Diabetes mellitus No final dos anos 90 a OMS passou a avaliar a gravidade das doenças não apenas pela taxa de mortalidade, mas levando em conta a morbidade associada à doença. Criou o indice DALY, que representa a quantidade de anos vividos com disfunção psicosocial + o risco de morte prematura. que Quando avaliado Terceira causa de prejuízo global no mundo hoje, perdendo apenas para as infecções respiratórias baixas e diarréias. Em 2030 será a primeira causa de prejuízo global. OMS, 2004

4 Impacto econômico No Reino Unido o custo direto com a depressão é maior que o custo com diabetes e hipertensão juntos. Os custos indiretos são ainda maiores e correspondem a 62% dos custos totais (estes incluem perda da produtividade no trabalho, absenteísmo e desemprego). (Scot and Dickey, 2003; Greenberg et al., 2003)

5 Atenção primária Nos serviços de atenção primária a prevalência da depressão é de 10 a 30% entre todos pacientes. Estes pacientes recebem tratamentos não psiquiátricos 2 a 4 vezes mais que aqueles sem depressão. Portanto a depressão é uma doença altamente prevalente, incapacitante, que tem um impacto econômico direto e indireto extremo e que está presente na atenção primária e portanto será vista constantemente pelos médicos generalistas. (Simon e Katzelnick, 1997)

6 Saúde mental na atenção básica
OMS tem incentivado o treinamento de médicos da atenção básica em saúde para o reconhecimento e tratamento dos transtornos mentais. Esta medida tem a intenção de detectar e tratar um número maior de pessoas e também diminuir o estigma associado à doença mental. Em função da elevada prevalência da doença e do prejuízo socio-ocupacional causado pela mesma, a OMS tem orientado e investido no tratamento da depressão por médicos não especialistas desde de 2000. A OMS produz um relatório anual sobre a saúde no mundo e em 2001 este foi focado na saúde mental e uma recomendação principal é o dx e tratamento da depressão na ateção básica, que em nosso país se refere aos PSFs e às UBSs

7 Programa QUALIS/UNOESTE (2002-2007)
Treinamento de equipes do PSF para atendimento em saúde mental. Preceptorias presenciais, aulas teóricas, discussão de casos. Treinamento para o reconhecimento e tratamento das doenças mentais leves e moderadas. Orientação da equipe para o desenvolvimento de medidas de apoio psicossocial. A UNOESTE tem realizado um trabalho desse tipo em nossa região e eu participei como responsável pela área de saúde mental de 2002 a 2007.Adiquiri experiência no treinamento dos clínicos e nas questões principais associadas Às dificuldades dos mesmos com o reconhecimento e tratamento da doença. Gostaria de chamar a atenção para alguns pontos importantes nessa minha fala.

8 Uso inadequado dos antidepressivos
Estudo investigou diagnóstico e uso de antidepressivos (n =20013) na população americana. 9,5% haviam usado antidepressivo no último ano. 26,3% desses indivíduos não tinham qualquer diagnóstico que pudesse justificar o uso do antidepressivo. 61,0% por médicos de família, 22,7% por outros profissionais de saúde, 16,3% por psiquiatras Pagura et al, 2011

9 DEPRESSÃO ANTIDEPRESSIVO DIAGNÓSTICO TRATAMENTO - -
No conhecimento sobre o reconhecimento e o tratamento da depressão, tem havido uma simplificação que faz uma ligação direta da depressão com o antidepressivo.

10 Sintomas da depressão Sintomas típicos: 1. humor depressivo 2. perda de interesse ou prazer (anedonia) 3. energia reduzida, fadiga constante O humor depressivo é a presença de um estado de ânimo caracterizado a maior parte do tempo por tristeza, onde o ind´víduo muitos vezes tem vontade de chorar e sente –se desanimado a maior parte do tempo. Anedonia é o falta de capacidade de sentir prazer e interesse em quase todas as atividades da vida. Parece que as situações e pessoas que antes davam prazer não tem mais graça, isso pode até causar um estranhamento na pessoa. Muitas vezes este sintoma é mais proeminente que o humor depressivo. Outro fator é a falta de energia física e psiquica. O paciente passa a adiar os compromissos, sente se cansado mesmo após tirar férias e descansar.

11 Outros sintomas comuns
1. atenção e concentração reduzidas 2. auto-confiança e auto-estima reduzidas 3. idéias de culpa e ruína 4. agitação ou retardo psicomotor 5. idéias ou atos contra si mesmo ou de suicídio 6. sono prejudicado 7. alteração do apetite. A pessoa passa a voltar-se cada vez mais para os seus pensamentos que passam a ser de menos valia, culpa e pessimistas em relação ao futuro. A concentração diminui e o paciente passa a se queixar de falta e memória. Passa a identificar nas suas relações e nas suas atividades, através de um julgamento enviesado, evidências que confirmam a sua falta de capacidade e a sua visão negativa do mundo. Pode concluir que a vida não tem sentido e ter idéias que o melhor seria morrer ou mesmo se matar. Alterações vegetativas ligadas a falta ou aumento do sono, a alterações do apetite e lentificação dos processos psicomotores pode ocorrer

12 Gravidade da depressão
Duração mínima de duas semanas. leve (F32.0): pelo menos 2 sintomas típicos mais pelo menos dois outros sintomas comuns. Não causa disfunção psicossocial importante. moderado (F32.1): pelo menos 2 sintomas típicos, mais pelo menos três outros sintomas comuns. Prejuízo claro no funcionamento psicossocial. 3. grave (F32.2): todos os 3 sintomas típicos, mais pelo menos 4 outros sintomas comuns. Em geral tem incapacidade psicosocial e ideação suicida.

13 Classificação CID-10 Transtornos do Humor F30 Episódio Maníaco
F31 Transtorno Afetivo Bipolar F 32 Episódio Depressivo F 33 Transtorno Depressivo Recorrente F34 Transtornos Persistentes do Humor (inclui ciclotimia e distimia) F38.0 Outros Transtornos do Humor (inclui episódio afetivo misto) Pela cid 10 os transtornos depressivos estão localizados entre os transtornos do humor. Os transtornos depressivos podem ser divididos em episódio depressivo, episódio depressivo recorrente que se caracteriza pela ocorrência repetida de episódios depressivos e pela distimia que se trata de um rebaixamento crônico do humor que persiste por vários anos, mas não é grave o suficiente para preencher critérios para episódio depressivo. Nessa apresentação vamos nos referi principalmente ao episódio depressivo.

14 Depressão x tristeza normal
Mais intensa Mais duradoura Não reage aos estímulos positivos Prejuízo funcional Piora com o tempo Sem fator causal necessariamente Lentificação psicomotora Tristeza normal Menos intensa Menos duradoura Reage a estímulos positivos Prejuízo funcional limitado Melhora com o tempo Tem fator causal Sem lentificação psicomotora

15 Avaliação inicial Depressão Depressão Unipolar Bipolar
Primária Sem causa orgânica ou sem ligação direta com fator estressante Secundária ou Transtorno de ajustamento - Diretamente ligado a fator estressante - Doença física - Medicamentos Cuidado para não considerar que os fatores estressores “explicam” o estado depressivo e que o caso não é médico e sim apenas social. Conta muito o entendimento do que veio primeiro. Se a pessoa tem fatores como pobreza, más condições de moradia, péssimo relacionamento com o conjuge Depressão Unipolar Bipolar

16 Depressão secundária Depressões podem ser secundárias a doenças clínicas ou medicamentos: Hipotireoidismo, Cushing Câncer de pâncreas Doença de Parkinson Doenças infecciosas como a hepatite C, HIV/AIDS Lúpus eritematoso, artrite reumatóide Corticóides Anti-hipertensivos (propranolol, alfa-metil dopa). Anticoncepcionais Cimetidina Em algumas situações a depressão pode ser aliviada com a retirada da causa de base, como no tratamento do hipotireioidismo ou na retirada dos medicamentos claramente associados temporalmente à sintomatologia depressiva. Nos casos de transtorno de ajustamento, muitas vezes o mais importante é o apoio psicológico e atitudes para resolver os problemas causadores do sofrimento. Caso os sintomas depressivos se agravem, devem ser tratados.

17 Comorbidades TEPT 20% Fobia simples 24% TAG 17% DEPRESSÃO Fobia Social
27% Agorafobia 16% Pânico 10% Qualquer transtorno de ansiedade (ao longo da vida) 60% de comorbidade Kessler et al., 2003

18 Comorbidades Dependência de álcool 24% Abuso de drogas (sem dependência) 7% DEPRESSÃO Dependência de drogas 13% “Durante essas crises de absoluta falta de consciência, eu bebia - só Deus sabe o quanto. Naturalmente, meus inimigos atribuíam a loucura à bebida ao invés de atribuírem a bebida à loucura” (Edgar Allan Poe, 1848)

19 Pesquisa de Transtorno Bipolar
Presença de mania ou hipomania: Humor eufórico, otimimismo exagerado, expansividade, bem estar Aumento da energia acentuado Aceleração do pensamento Grandiosidade Distraibilidade Insônia Aumento acentuado das atividades Aumento do discurso Ações impulsivas

20 Dificuldades com o diagnóstico de TAB
Diagnosticado bipolar 20% Não foi diagnosticado bipolar ou depressão 49% 31% Diagnosticado depressão mas não bipolar This new research reveals on untapped point of entry for patients to receive either a diagnosis or a referral to a mental health professional who can make a correct diagnosis. The research team looked at the number of patients who had received a diagnosis of either bipolar disorder or depression from a community physician, and then compared that with the number of patients who were identified as having bipolar disorder through the Mood Disorder Questionnaire. As you can see, nearly half of the patients identified by the questionnaire received a diagnosis for neither bipolar disorder or depression from their community physician. 80% dos pacientes que foram triados positivamente para TAB não foram diagnosticados como TAB Hirschfeld RMA, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64:53-59.

21 MDQ

22 Fatores agravantes na depressão
Presença de psicose Ideação suicida Gravidade dos sintomas Cronicidade dos sintomas Presença de comorbidades Ausência de resposta a tratamentos prévios Melhor encaminhar ao psiquiatra!

23 Tratamentos Biológicos Tratamentos psicossociais Antidepressivos ECT
Light therapy Deep Brain Stimulation Tratamentos psicossociais

24 Evolução de tratamentos antidepressivos
Agentes de amplo espectro (ações múltiplas) Agentes mais seletivos (ação única) Novos agentes afetando múltiplos sistemas monoaminérgicos 1950s 1960s 1970s 1980s 1990s 2000+ Escitalopram Duloxetina Desvenlafaxina Imipramina (1957) Fenelzina Isocarboxazida Tranilcipramina Desipramina Clomipramina Amitriptilina Nortriptyiina Maprotilina Amoxapina Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram Bupropion Nefazodona Mirtazapina Venlafaxina Andrews JM. Am J Med. 1994;97(6A):24S-32S. Slattery DA et al. Fundam Clin Pharmacol. 2004;18(1):1-21.

25 Neuroquímica Hipótese monoaminérgica
Neurotransmissores Monoaminérgicos, particularmente noradrenalina (NA) e serotonina (5-HT) (Shildkraut, 1965, Coopen 1967). FALAR DA IMIPRAMINA E DA RESERPINA

26 Neuroquímica Hipótese Monoaminérgica Limitações:
Baseava-se no mecanismo de ação das drogas Limitações: Apesar da ação dos ADs nos receptores pós-sinápticos ser imediata, a resposta clínica só ocorre de 2 a 3 semanas depois. Medidas de metabólitos de NA e 5-HT não mostravam padrão consistente Tentativas de definir subgrupos falharam Não é possível predizer com certeza a resposta ao tratamento

27 Segundos mensageiros e expressão gênica
The monoamine hypothesis of depression postulates a deficiency in serotonin or norepinephrine neurotransmission in the brain. Monoaminergic neurotransmission is mediated by serotonin (5-hydroxytryptamine 1A [5-HT1A] and 5-hydroxytryptamine 1B [5-HT1B]) or norepinephrine (noradrenaline) released from presynaptic neurons (serotonergic neuron, shown on the left side, and noradrenergic neuron, shown on the right side [condensed virtually]). Serotonin is synthesized from tryptophan, with the first step in the synthetic pathway catalyzed by tryptophan hydroxylase; norepinephrine is synthesized from tyrosine, with the first step catalyzed by tyrosine hydroxylase. Both monoamine transmitters are stored in vesicles in the presynaptic neuron and released into the synaptic cleft, thereby affecting both presynaptic and postsynaptic neurons. Cessation of the synaptic action of the neurotransmitters occurs by means of both reuptake through the specific serotonin and norepinephrine transporters and feedback control of release through the presynaptic 5-HT1A and 5-HT1B regulatory autoreceptors for serotonin and the α2-noradrenergic autoreceptors for norepinephrine. Monoamine oxidase A (MAO-A) catabolizes monoamines presynaptically and thereby indirectly regulates vesicular content. The protein p11, which interacts with 5-HT1B receptors, increases their function. Postsynaptically, both serotonin and norepinephrine bind two kinds of guanine nucleotide triphosphate–binding protein (G protein)–coupled receptors: cyclic AMP (cAMP)–coupled receptors, which activate adenylate cyclase (AC) to generate cAMP, and phosphatidylinositol (PI)–coupled receptors, which activate phospholipase C (PLC). PLC generates inositol triphosphate (IP3) and diacylglycerol (DAG); cAMP activates protein kinase A (PKA), and IP3 and DAG activate protein kinase C (PKC). The two protein kinases affect the cAMP response element–binding protein (CREB). Findings in patients with depression that support the monoamine-deficiency hypothesis include a relapse of depression with inhibition of tyrosine hydroxylase or depletion of dietary tryptophan, an increased frequency of a mutation affecting the brain-specific form of tryptophan hydroxylase (TPH-2), increased specific ligand binding to MAO-A, subsensitive 5-HT1A receptors, malfunctioning 5-HT1B receptors, decreased levels of p11, polymorphisms of the serotonin-reuptake transporter associated with depression, an inadequate response of G proteins to neurotransmitter signals, and reduced levels of cAMP, inositol, and CREB in postmortem brains. CREB = fator de transcrição (Belmaker e Agam, 2008)

28 Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal
Níveis de cortisol estão aumentados em depressão grave e também o tamanho da hipófise anterior e do cortex da adrenal. Níveis aumentados de HCR no líquor e da expresão gênica do HCR no sistema límbico Diminuição do hipocampo e do número de neurônios e glia, possivelmente devido à redução na neurogênese devido a níveis elevados de cortisol ou diminuição de BDNF (fator neurotrófico). Antideprssivos aumentam DNF STRESS HCR Figure 2. The Hypothalamic–Pituitary–Cortisol System in Depression. The hypothalamic–pituitary–cortisol hypothesis of depression postulates that abnormalities in the cortisol response to stress may underlie depression. The black arrows show that in response to stress, which is perceived by the brain cortex and the amygdala and transmitted to the hypothalamus, corticotropin-releasing hormone (CRH) is released, inducing the anterior pituitary gland to secrete corticotropin into the bloodstream. Corticotropin stimulates the adrenal cortexes to secrete the glucocorticoid hormone cortisol. The red lines show that cortisol, in turn, induces feedback inhibition in the hypothalamus and the pituitary, suppressing the production of CRH and corticotropin, respectively. Findings in patients with depression that support the hypothalamic–pituitary–cortisol hypothesis include the following: cortisol levels are sometimes increased in severe depression, the size of the anterior pituitary and adrenal cortex is increased, and CRH levels in the cerebrospinal fluid and CRH expression in the limbic brain regions are increased. Hippocampal size and the numbers of neurons and glia are decreased, possibly reflecting reduced neurogenesis due to elevated cortisol levels or due to reduced brain-derived neurotrophic factor. ACTH CORTISOL HCR = Hormônio liberador da corticotropina (Belmaker e Agam, 2008)

29 Antidepressivos - eficácia
Entre 30 e 50% dos pacientes depressivos têm uma resposta inadequada ao primeiro antidepressivo utilizado Razões para falta de eficácia: Dosagem muito baixa Duração muito curta Falta de aderência Efeitos colaterais intoleráveis

30 Antidepressivos - tempo de uso

31 Riscos se não houver remissão sustentada
Maior risco de recaída e recorrência1-3 Episódios depressivos mais crônicos1 Deterioração contínua no trabalho e relacionamentos4 Aumento da associação com morbidade e mortalidade por AVC, complicações diabéticas, IAM, doenças cardiovasculares e HIV5 6 7, Risco de suicídio13 MI=myocardial infarction; CVD-cardiovascular disease; CHF=congestive heart failure; HIV=human immunodeficiency virus. 1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157: 2. Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25: 3. Thase ME, et al. Am J Psychiatry. 1992;149: 4. Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59: 5. Murphy JM, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987;44: 6. Everson SA, et al. Arch Intern Med. 1998;158: 7. Lustman PJ, et al. Diabetes Care. 2000;23: 8. de Groot M, et al. Psychosom Med. 2001;63: 9. Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270: Penninx BWJH, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58: Vaccarino V, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38: Ickovics JR, et al. JAMA. 2001;285: Judd LL, et al. J Affect Disord. 1997;45:5-18.

32 Depressão - recorrência
Primeiro episódio1,2 >50% Segundo episódio2 ≈70% Terceiro episódio2,3 80%-90% Risco de recorrência (%) após recuperação* *Pacientes seguidos de 3 a 15 anos após a recuperação de episódios prévios. 1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157: 2. Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156: 3. Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:

33 Antidepressivos – qual escolher?
Eficácia Evidência clínica Resolução de sintomas emocionais e somáticos Mecanismo de ação Tolerabilidade Segurança Facilidade de admnistração Custo (direto e indireto) História pessoal e familiar de tratamento Comorbidades

34 Antidepressivos – dose e efeitos colaterais

35 E se não houver resposta ao AD?
Falta de resposta ou resposta parcial ao tratamento após 2 a 4 semanas com um antidepressivo em dose adequada E se não houver resposta ao AD? Considere otimização do tratamento Combinar dois antidepre- ssivos de classes diferentes Estratégia de potenciação 1° escolha: lítio Outras: T3 ou T4, buspirona, antipsicótico atípico Trocar para um novo antidepressivo de uma classe diferente ou mesma classe Psicoterapia pode ser adicionada em qualquer fase do tratamento Considere ECT nos casos graves sem resposta ao tratamento Bauer et al., 2007

36 Tratamento psicossocial
Psicoterapia Relacionamento médico-paciente Mudanças comportamentais Controle do álcool Exercícios físicos Administrar o estresse Convívio social

37 DEPRESSÃO ANTIDEPRESSIVO DIAGNÓSTICO TRATAMENTO TRISTEZA NORMAL
DEPRESSÃO SECUNDÁRIA TRANSTORNO DE AJUSTAMENTO DEPRESSÃO BIPOLAR PRESENÇA DE COMORBIDADES FATORES AGRAVANTES ESCOLHA DO ANTIDEPRESSIVO INÍCIO ADEQUADO DOSE ADEQUADA TEMPO ADEQUADO TRATAR SINTOMAS RESIDUAIS MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS OUTROS TRATAMENTOS No conhecimento sobre o reconhecimento e o tratamento da depressão, tem havido uma simplificação que faz uma ligação direta da depressão com o antidepressivo.

38