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Os antidepressivos e a depressão Dr. Alexandre Duarte Gigante Mestre e doutorando em psiquiatria pela USP Fellow do Mood Disorders Centre, UBC, Vancouver,

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1 Os antidepressivos e a depressão Dr. Alexandre Duarte Gigante Mestre e doutorando em psiquiatria pela USP Fellow do Mood Disorders Centre, UBC, Vancouver, Canadá. Pesquisador e colaborador do Programa de Transtorno Bipolar (PROMAN) do Instituto de Psiquiatria da USP Professor da Faculdade de Medicina da UNOESTE

2 O impacto da depressão Estimativas de prevalência na população em 12 meses é de 6,6% e na vida de 16,2%. Afeta 340 milhões de pessoas em todo o mundo. mulheres/ homens = 2:1 (diferença tem início na adolescência). Início em qualquer idade, mas o período de maior incidência é dos 25 aos 30 anos e de prevalência dos 30 aos 44 anos. 0,4 a 2,5% das crianças e adolescentes. Kessler et al., 2003

3 Infecções respiratórias baixas 1 Depressão Diarréias 2 Doença cardíaca isquêmica Depressão 3 Acidentes de trânsito Doença cardíaca isquêmica 4 Doenças cerebrovasculares HIV/AIDS 5 DPOC Doenças cerebrovasculares 6 Infecções respiratórias baixas Prematuridade e baixo peso ao nascer 7 Perda auditiva iniciada no adulto Asfixia e trauma ao nascer 8 Erros de refração Acidentes de trânsito 9 HIV/AIDS Infecções neonatais e outras 10 Diabetes mellitus OMS, 2004 Prejuízo global acentuado

4 Impacto econômico No Reino Unido o custo direto com a depressão é maior que o custo com diabetes e hipertensão juntos. Os custos indiretos são ainda maiores e correspondem a 62% dos custos totais (estes incluem perda da produtividade no trabalho, absenteísmo e desemprego). (Scot and Dickey, 2003; Greenberg et al., 2003)

5 Atenção primária Nos serviços de atenção primária a prevalência da depressão é de 10 a 30% entre todos pacientes. Estes pacientes recebem tratamentos não psiquiátricos 2 a 4 vezes mais que aqueles sem depressão. (Simon e Katzelnick, 1997)

6 Saúde mental na atenção básica OMS tem incentivado o treinamento de médicos da atenção básica em saúde para o reconhecimento e tratamento dos transtornos mentais. Esta medida tem a intenção de detectar e tratar um número maior de pessoas e também diminuir o estigma associado à doença mental.

7 Programa QUALIS/UNOESTE ( ) Treinamento de equipes do PSF para atendimento em saúde mental. Preceptorias presenciais, aulas teóricas, discussão de casos. Treinamento para o reconhecimento e tratamento das doenças mentais leves e moderadas. Orientação da equipe para o desenvolvimento de medidas de apoio psicossocial.

8 Uso inadequado dos antidepressivos Estudo investigou diagnóstico e uso de antidepressivos (n =20013) na população americana. 9,5% haviam usado antidepressivo no último ano. 26,3% desses indivíduos não tinham qualquer diagnóstico que pudesse justificar o uso do antidepressivo. – 61,0% por médicos de família, – 22,7% por outros profissionais de saúde, – 16,3% por psiquiatras Pagura et al, 2011

9 DEPRESSÃO ANTIDEPRESSIVO DIAGNÓSTICO TRATAMENTO

10 Sintomas da depressão Sintomas típicos: 1. humor depressivo 2. perda de interesse ou prazer (anedonia) 3. energia reduzida, fadiga constante

11 Outros sintomas comuns 1. atenção e concentração reduzidas 2. auto-confiança e auto-estima reduzidas 3. idéias de culpa e ruína 4. agitação ou retardo psicomotor 5. idéias ou atos contra si mesmo ou de suicídio 6. sono prejudicado 7. alteração do apetite.

12 Gravidade da depressão Duração mínima de duas semanas. 1.leve (F32.0): pelo menos 2 sintomas típicos mais pelo menos dois outros sintomas comuns. Não causa disfunção psicossocial importante. 2.moderado (F32.1): pelo menos 2 sintomas típicos, mais pelo menos três outros sintomas comuns. Prejuízo claro no funcionamento psicossocial. 3. grave (F32.2): todos os 3 sintomas típicos, mais pelo menos 4 outros sintomas comuns. Em geral tem incapacidade psicosocial e ideação suicida.

13 Classificação CID-10 Transtornos do Humor F30 Episódio Maníaco F31 Transtorno Afetivo Bipolar F 32 Episódio Depressivo F 33 Transtorno Depressivo Recorrente F34 Transtornos Persistentes do Humor (inclui ciclotimia e distimia) F38.0 Outros Transtornos do Humor (inclui episódio afetivo misto)

14 Depressão x tristeza normal Depressão Mais intensa Mais duradoura Não reage aos estímulos positivos Prejuízo funcional Piora com o tempo Sem fator causal necessariamente Lentificação psicomotora Tristeza normal Menos intensa Menos duradoura Reage a estímulos positivos Prejuízo funcional limitado Melhora com o tempo Tem fator causal Sem lentificação psicomotora

15 Avaliação inicial Depressão Primária Sem causa orgânica ou sem ligação direta com fator estressante Secundária ou Transtorno de ajustamento - Diretamente ligado a fator estressante - Doença física - Medicamentos Depressão Unipolar Bipolar

16 Depressão secundária Depressões podem ser secundárias a doenças clínicas ou medicamentos: – Hipotireoidismo, Cushing – Câncer de pâncreas – Doença de Parkinson – Doenças infecciosas como a hepatite C, HIV/AIDS – Lúpus eritematoso, artrite reumatóide – Corticóides – Anti-hipertensivos (propranolol, alfa-metil dopa). – Anticoncepcionais – Cimetidina

17 DEPRESSÃO Fobia simples 24% TEPT 20% TAG 17% Agorafobia 16% Pânico 10% Fobia Social 27% Qualquer transtorno de ansiedade (ao longo da vida) 60% de comorbidade Kessler et al., 2003 Comorbidades

18 Comorbidades Durante essas crises de absoluta falta de consciência, eu bebia - só Deus sabe o quanto. Naturalmente, meus inimigos atribuíam a loucura à bebida ao invés de atribuírem a bebida à loucura (Edgar Allan Poe, 1848) DEPRESSÃO Dependência de drogas 13% Dependência de álcool 24% Abuso de drogas (sem dependência) 7%

19 Pesquisa de Transtorno Bipolar Presença de mania ou hipomania: – Humor eufórico, otimimismo exagerado, expansividade, bem estar – Aumento da energia acentuado – Aceleração do pensamento – Grandiosidade – Distraibilidade – Insônia – Aumento acentuado das atividades – Aumento do discurso – Ações impulsivas

20 Dificuldades com o diagnóstico de TAB Diagnosticado bipolar Diagnosticado depressão mas não bipolar Não foi diagnosticado bipolar ou depressão 20% 31% 49% Hirschfeld RMA, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64: % dos pacientes que foram triados positivamente para TAB não foram diagnosticados como TAB

21 MDQ

22 Fatores agravantes na depressão Presença de psicose Ideação suicida Gravidade dos sintomas Cronicidade dos sintomas Presença de comorbidades Ausência de resposta a tratamentos prévios Melhor encaminhar ao psiquiatra!

23 Tratamentos Biológicos – Antidepressivos – ECT – Light therapy – Deep Brain Stimulation Tratamentos psicossociais

24 Evolução de tratamentos antidepressivos 1950s1960s1970s1980s1990s Maprotilina Amoxapina Imipramina (1957) Agentes de amplo espectro (ações múltiplas) Agentes mais seletivos (ação única) Novos agentes afetando múltiplos sistemas monoaminérgicos Nefazodona Mirtazapina Venlafaxina Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram Bupropion Fenelzina Isocarboxazida Tranilcipramina Desipramina Clomipramina Amitriptilina Nortriptyiina Escitalopram Duloxetina Desvenlafaxina Andrews JM. Am J Med. 1994;97(6A):24S-32S. Slattery DA et al. Fundam Clin Pharmacol. 2004;18(1):1-21.

25 Neuroquímica Neuroquímica Hipótese monoaminérgica Neurotransmissores Monoaminérgicos, particularmente noradrenalina (NA) e serotonina (5-HT) (Shildkraut, 1965, Coopen 1967).

26 Neuroquímica Hipótese Monoaminérgica Baseava-se no mecanismo de ação das drogas Limitações: – Apesar da ação dos ADs nos receptores pós-sinápticos ser imediata, a resposta clínica só ocorre de 2 a 3 semanas depois. – Medidas de metabólitos de NA e 5-HT não mostravam padrão consistente – Tentativas de definir subgrupos falharam – Não é possível predizer com certeza a resposta ao tratamento

27 Segundos mensageiros e expressão gênica (Belmaker e Agam, 2008) CREB = fator de transcrição

28 Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal (Belmaker e Agam, 2008) Níveis de cortisol estão aumentados em depressão grave e também o tamanho da hipófise anterior e do cortex da adrenal. Níveis aumentados de HCR no líquor e da expresão gênica do HCR no sistema límbico Diminuição do hipocampo e do número de neurônios e glia, possivelmente devido à redução na neurogênese devido a níveis elevados de cortisol ou diminuição de BDNF (fator neurotrófico). Antideprssivos aumentam DNF Níveis de cortisol estão aumentados em depressão grave e também o tamanho da hipófise anterior e do cortex da adrenal. Níveis aumentados de HCR no líquor e da expresão gênica do HCR no sistema límbico Diminuição do hipocampo e do número de neurônios e glia, possivelmente devido à redução na neurogênese devido a níveis elevados de cortisol ou diminuição de BDNF (fator neurotrófico). Antideprssivos aumentam DNF HCR = Hormônio liberador da corticotropina STRESS HCR ACTH CORTISOL

29 Antidepressivos - eficácia Entre 30 e 50% dos pacientes depressivos têm uma resposta inadequada ao primeiro antidepressivo utilizado Razões para falta de eficácia: – Dosagem muito baixa – Duração muito curta – Falta de aderência – Efeitos colaterais intoleráveis

30 Antidepressivos - tempo de uso

31 Riscos se não houver remissão sustentada MI=myocardial infarction; CVD-cardiovascular disease; CHF=congestive heart failure; HIV=human immunodeficiency virus. 1.Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157: Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25: Thase ME, et al. Am J Psychiatry. 1992;149: Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59: Murphy JM, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987;44: Everson SA, et al. Arch Intern Med. 1998;158: Lustman PJ, et al. Diabetes Care. 2000;23: de Groot M, et al. Psychosom Med. 2001;63: Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270: Penninx BWJH, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58: Vaccarino V, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38: Ickovics JR, et al. JAMA. 2001;285: Judd LL, et al. J Affect Disord. 1997;45:5-18. Maior risco de recaída e recorrência 1-3 Episódios depressivos mais crônicos 1 Deterioração contínua no trabalho e relacionamentos 4 Aumento da associação com morbidade e mortalidade por AVC, complicações diabéticas, IAM, doenças cardiovasculares e HIV 5 6 7, Risco de suicídio 13

32 Depressão - recorrência *Pacientes seguidos de 3 a 15 anos após a recuperação de episódios prévios. 1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157: Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156: Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47: Risco de recorrência (%) após recuperação* Primeiro episódio 1,2 Segundo episódio 2 Terceiro episódio 2, >50% 70% 80%-90%

33 Antidepressivos – qual escolher ? Eficácia Evidência clínica Resolução de sintomas emocionais e somáticos Mecanismo de ação Tolerabilidade Segurança Facilidade de admnistração Custo (direto e indireto) História pessoal e familiar de tratamento Comorbidades

34 Antidepressivos – dose e efeitos colaterais

35 Bauer et al., 2007 Falta de resposta ou resposta parcial ao tratamento após 2 a 4 semanas com um antidepressivo em dose adequada Considere otimização do tratamento Estratégia de potenciação 1° escolha: lítio Outras: T3 ou T4, buspirona, antipsicótico atípico Combinar dois antidepre- ssivos de classes diferentes Trocar para um novo antidepressivo de uma classe diferente ou mesma classe Psicoterapia pode ser adicionada em qualquer fase do tratamento Considere ECT nos casos graves sem resposta ao tratamento E se não houver resposta ao AD?

36 Tratamento psicossocial Psicoterapia Relacionamento médico-paciente Mudanças comportamentais – Controle do álcool – Exercícios físicos – Administrar o estresse – Convívio social

37 DEPRESSÃO ANTIDEPRESSIVO TRISTEZA NORMAL DEPRESSÃO SECUNDÁRIA TRANSTORNO DE AJUSTAMENTO DEPRESSÃO BIPOLAR PRESENÇA DE COMORBIDADES FATORES AGRAVANTES ESCOLHA DO ANTIDEPRESSIVO INÍCIO ADEQUADO DOSE ADEQUADA TEMPO ADEQUADO TRATAR SINTOMAS RESIDUAIS MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS OUTROS TRATAMENTOS DIAGNÓSTICO TRATAMENTO

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