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MONITORIZAÇÃO INTERPRETAÇÃO DOS MONITORES: Pressão Sangüínea Prof. Antonio Roberto Carraretto, TSA-SBA-ES, UFES.

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1 MONITORIZAÇÃO INTERPRETAÇÃO DOS MONITORES: Pressão Sangüínea Prof. Antonio Roberto Carraretto, TSA-SBA-ES, UFES

2 Histórico William Harvey: circulação do sangue no corpo humano William Harvey: circulação do sangue no corpo humano anos - Rev. Stephen Hales: pressão arterial de um cavalo em uma coluna de vidro anos - Rev. Stephen Hales: pressão arterial de um cavalo em uma coluna de vidro anos - Poiseuille: pressão sangüínea em um cão usando um manômetro de mercúrio anos - Poiseuille: pressão sangüínea em um cão usando um manômetro de mercúrio von Basch: oclusão arterial com pressão hidráulica de uma artéria sobre um osso von Basch: oclusão arterial com pressão hidráulica de uma artéria sobre um osso.

3 E.J.Marey: Inserção do braço em um cilindro selado de água. Aparecimento e desaparecimento das oscilações - sistólica e diastólica E.J.Marey: Inserção do braço em um cilindro selado de água. Aparecimento e desaparecimento das oscilações - sistólica e diastólica Riva-Rocci e Hill e Barnard: Riva-Rocci e Hill e Barnard: palpação do pulso. palpação do pulso. enchimento de um manguito com ar até o desaparecimento do pulso. enchimento de um manguito com ar até o desaparecimento do pulso. Histórico

4 Gaertner: Exsangüinação de um dedo, enchimento de um manguito, esvaziamento do manguito e determinação do retorno do fluxo ao dedo - Pressão Sistólica Gaertner: Exsangüinação de um dedo, enchimento de um manguito, esvaziamento do manguito e determinação do retorno do fluxo ao dedo - Pressão Sistólica Roy e Adami: Método oscilométrico Roy e Adami: Método oscilométrico Korotokoff: Método auscultatório - ausculta antes da palpação de um pulso Korotokoff: Método auscultatório - ausculta antes da palpação de um pulso. Histórico

5 Métodos de Medida da Pressão Arterial INDIRETOS - NÃO INASIVOS: Com dispositivos de manguito. Com dispositivos de manguito. DIRETOS - INVASIVOS: Punção arterial e medida direta da pressão. Punção arterial e medida direta da pressão.

6 Métodos Não Invasivos Tenta inferir a PRESSÃO indiretamente pela detecção de FLUXO. Tenta inferir a PRESSÃO indiretamente pela detecção de FLUXO. Ausculta Ausculta Doppler Doppler Oscilometria Oscilometria Fotometria Fotometria Pletismografia Pletismografia Manual Manual Eletromecânico Eletromecânico

7 Riva-Rocci (1896) Riva-Rocci S: Un nuovo sfigmomanometro. Gaz Med Torino 47:981, 1896 Esfigmomanômetro de Riva-Rocci. Esfigmomanômetro de Riva-Rocci. Manguito elástico inflável circundando o braço. Manguito elástico inflável circundando o braço. Bulbo de borracha para inflar. Bulbo de borracha para inflar. Manômetro de mercúrio para medir a pressão do manguito. Manômetro de mercúrio para medir a pressão do manguito. Pressão na qual a palpação do pulso da artéria radial desaparecia, com a insuflação do manguito. Pressão na qual a palpação do pulso da artéria radial desaparecia, com a insuflação do manguito. Atualmente: retorno do fluxo. Atualmente: retorno do fluxo.

8 Korotkoff N S (1905) On the subject of methods of determining blood pressure. Bull Imp Med Acad St Petersburg 11: 365, Aplicação de um estetoscópio distal ao manguito e ausculta dos sons enquanto o manguito é esvaziado: Aplicação de um estetoscópio distal ao manguito e ausculta dos sons enquanto o manguito é esvaziado:FASES I - primeiro som - Sistólica II-III -alterações progressivas do som. IV - abafado -Diastólica V - desaparecimento -Diastólica

9 Manguito Largura: diâmetro do braço x 1,2. Largura: diâmetro do braço x 1,2. Manguito pneumático: Manguito pneumático: cobrir 50% do perímetro. cobrir 50% do perímetro. ser aplicado sobre a artéria. ser aplicado sobre a artéria. Esvaziar o ar contido no manguito. Esvaziar o ar contido no manguito. Deflação lenta: Deflação lenta: 3 mmHg / s ou 2 mmHg / batimento. 3 mmHg / s ou 2 mmHg / batimento.

10 Largura do Manguito Pacienteperímetromanguito (cm) (cm) RN ,5 x 5 Criança x 12 Adolescente x 18 Adulto x x x 36

11 Detecção de Fluxo Sangüíneo Palpação Palpação Detecção ultra-sônica Detecção ultra-sônica Detecção foto elétrica Detecção foto elétrica MEDIDA DA PRESSÃO SISTÓLICA

12 Palpação Inflar manguito 30 mmHg acima do ponto de desaparecimento do pulso. Inflar manguito 30 mmHg acima do ponto de desaparecimento do pulso. Desinflar (?) 2 a 3 mmHg por batimento. Desinflar (?) 2 a 3 mmHg por batimento. Pressão sistólica = verificação do primeiro pulso. Pressão sistólica = verificação do primeiro pulso. Desinflar rápido = perda de palpação Desinflar rápido = perda de palpação

13 Ultra-som Detecção de pulso radial, por sensor tipo Doppler. Detecção de pulso radial, por sensor tipo Doppler. Pressão Sistólica = primeiro batimento. Pressão Sistólica = primeiro batimento. Método sensível: Método sensível: Crianças Crianças Choque Choque Hipotermia Hipotermia

14 Foto Elétrico Medida da absorção de luz pela alteração pulsátil do volume sangüíneo. Medida da absorção de luz pela alteração pulsátil do volume sangüíneo. Avaliação do componente pulsátil Avaliação do componente pulsátil Pletismografia Pletismografia Desvantagem: Desvantagem: Movimentação do sensor Movimentação do sensor Vasoconstrição Vasoconstrição

15 Métodos Automáticos manguito e microfones: manguito e microfones: ruídos externos e movimentos. ruídos externos e movimentos. dificuldade com débito cardíaco baixo. dificuldade com débito cardíaco baixo. Microprocessador + Oscilometria Microprocessador + Oscilometria Combinação: Combinação: Oscilometria + Som ou Doppler. Oscilometria + Som ou Doppler. Determina a conveniência do uso. Determina a conveniência do uso.

16 Oscilometria Oscilações transmitidas pela pulsação para o manguito e para o sistema de medição. Oscilações transmitidas pela pulsação para o manguito e para o sistema de medição.

17 Oscilometria

18 Método Automático: Oscilometria Enchimento: pressão pré-estabelecida. Enchimento: pressão pré-estabelecida. Esvaziamento progressivo e Esvaziamento progressivo e Determinação da: Determinação da: Primeira oscilação = Sistólica. Primeira oscilação = Sistólica. Oscilação maior amplitude = Média. Oscilação maior amplitude = Média. Última oscilação = Diastólica. Última oscilação = Diastólica. Número oscilações = FC. Número oscilações = FC.

19 Oscilometria + Sons Equipamento híbrido que determina a conveniência de utilização do método oscilométrico ou da captação de sons (sons de Korotkoff) Equipamento híbrido que determina a conveniência de utilização do método oscilométrico ou da captação de sons (sons de Korotkoff)

20 Oscilometria: Desvantagens Movimentação. Movimentação. Arritmias. Arritmias. Medição prolongada: pressão do manguito. Medição prolongada: pressão do manguito. Dor por pressão excessiva. Dor por pressão excessiva. Intervalo entre medições: Intervalo entre medições: período de repouso do equipamento. período de repouso do equipamento. prevenção de lesão. prevenção de lesão.

21 Finapress Finger Arterial Pressure Finger Arterial Pressure Método de Penaz Método de Penaz Manguito conectado ao dedo. Manguito conectado ao dedo. Solenóide de resposta rápida infla e desinfla o manguito, para manter o volume do dedo constante, a medida que o fluxo sangüíneo tende a aumenta-lo. Solenóide de resposta rápida infla e desinfla o manguito, para manter o volume do dedo constante, a medida que o fluxo sangüíneo tende a aumenta-lo.

22 Finapress Boa correlação com a pressão arterial. Boa correlação com a pressão arterial. Sulfusão do dedo. Sulfusão do dedo. Dormência transitória. Dormência transitória. Sensível a diminuição da perfusão: Sensível a diminuição da perfusão: Choque Choque Espasmo arterial Espasmo arterial Sensível aos movimentos. Sensível aos movimentos.

23 Posição do Paciente

24 Pressão Arterial Média Calculada Sistólica + (2 x Diastólica) / (2 X 80)/3 = 93,33 Sistólica + (2 x Diastólica) / (2 X 80)/3 = 93,33 Diastólica + 1/3 da pressão de pulso 80 + (120-80)/3 = 93,33 Pressão de Pulso = Sistólica - Diastólica Diastólica + 1/3 da pressão de pulso 80 + (120-80)/3 = 93,33 Pressão de Pulso = Sistólica - Diastólica

25 Pressão Arterial Média Medida: área sobre a curva

26 Não Invasivo X Invasivo Baixa correlação

27 Diferença de Valores É preferível entender as qualidades e fraquezas das várias técnicas de medições e esperar os valores relativos, desde que elas não medem o mesmo evento. É preferível entender as qualidades e fraquezas das várias técnicas de medições e esperar os valores relativos, desde que elas não medem o mesmo evento. Gorbacks: Complications in Critical Care Medicine, 1988 O médico como um árbitro das diferenças e integração dos valores. O médico como um árbitro das diferenças e integração dos valores.

28 Medida Invasiva da Pressão Arterial

29 Medida Invasiva da Pressão Arterial Histórico: Ver. Stephen Hales introduziu uma cânula na artéria no pescoço de um cavalo consciente e observou uma coluna de 8 pés e 3 polegadas Ver. Stephen Hales introduziu uma cânula na artéria no pescoço de um cavalo consciente e observou uma coluna de 8 pés e 3 polegadas. Determinou o ZERO no ventrículo esquerdo. Determinou o ZERO no ventrículo esquerdo. Determinou a influência da respiração, dor e ansiedade na variação da pressão. Determinou a influência da respiração, dor e ansiedade na variação da pressão Faivre: introduziu uma cânula em uma artéria de uma perna amputada Faivre: introduziu uma cânula em uma artéria de uma perna amputada.

30 Aplicação clínica - após a heparina Aplicação clínica - após a heparina Lambert e Wood: com o desenvolvimento de tubos de plástico, que permitiu a conexão cateter - manômetro de agulha Lambert e Wood: com o desenvolvimento de tubos de plástico, que permitiu a conexão cateter - manômetro de agulha Barr: Cateter sobre a agulha Barr: Cateter sobre a agulha : Desenvolvimento da Cirurgia Cardíaca : Desenvolvimento da Cirurgia Cardíaca. Medida Invasiva da Pressão Arterial Histórico:

31 Medida Invasiva da Pressão Arterial Indicações: Alterações rápidas e de grande magnitude. Alterações rápidas e de grande magnitude. Controle estrito da pressão arterial (batimento a batimento). Controle estrito da pressão arterial (batimento a batimento). Durante cirurgia cardíaca com tórax aberto e bypass cárdio-pulmonar. Durante cirurgia cardíaca com tórax aberto e bypass cárdio-pulmonar. Medida seriada da gasometria. Medida seriada da gasometria.Lindop

32 Medida Direta (Invasiva) da Pressão Arterial Punção arterial (ou dissecção). Punção arterial (ou dissecção). Introdução de um cateter. Introdução de um cateter. Conexão a um sistema de medição com coluna líquida ou eletromecânico. Conexão a um sistema de medição com coluna líquida ou eletromecânico. Manutenção do sistema desobstruído e calibrado. Manutenção do sistema desobstruído e calibrado. Registro: contínuo, tendências... Registro: contínuo, tendências...

33 Entendimento do Sistema Monitor:Teste e Calibração. Monitor:Teste e Calibração. Artéria: Verificação e... Punção Artéria: Verificação e... Punção Cateter e Sistema:Verificação. Cateter e Sistema:Verificação. Transdutor:Calibração e posição. Transdutor:Calibração e posição. Verificação periódica do sistema. Verificação periódica do sistema.

34 Transdutores Verificação da resposta Verificação da resposta Calibração do Monitor Calibração do Monitor Nivelamento Nivelamento

35 Onda de Pulso 1- Subida sistólica 2- P. sistólica de pico 3- Descida sistólica 4- Comissura dicrótica 5- Rampa diastólica 6- P. Diastólica final

36 3 Tipos de Artérias Elástica: Aorta Elástica: Aorta de fibras conectivas elásticas em sua parede. de fibras conectivas elásticas em sua parede. Muscular: Artérias Muscular: Artérias céls. musculares sob o controle do SNA e céls. musculares sob o controle do SNA e # de fibras elásticas. # de fibras elásticas. Resistiva: Arteríolas - Meta-arteríolas e Pré-Capilares Resistiva: Arteríolas - Meta-arteríolas e Pré-Capilares responsáveis pelo principal componente da RVP. responsáveis pelo principal componente da RVP. SNA - hormônios vaso-ativos - drogas. SNA - hormônios vaso-ativos - drogas.

37 Posição do Paciente Manguito e Transdutor

38 Posição do Paciente Transdutor

39 Obstrução - Damping Perda de Detalhes e Precisão

40 Ressonância - Underdamping Exacerbação de Valores

41 O sucesso da medida invasiva da pressão arterial somente ocorre quando o médico conhece o equipamento e pode estar certo de que não está comprometendo nem a segurança do paciente nem a precisão e reprodutibilidade da medida. O sucesso da medida invasiva da pressão arterial somente ocorre quando o médico conhece o equipamento e pode estar certo de que não está comprometendo nem a segurança do paciente nem a precisão e reprodutibilidade da medida.

42 NÃO INVASIVOINVASIVO Baixo custo Baixo custo Fácil aplicação Fácil aplicação Fácil manutenção Fácil manutenção Demora de medida Demora de medida Movimentação Movimentação Perfusão baixa Perfusão baixa Posicionamento do manguito Posicionamento do manguito Baixo custo Baixo custo Fácil aplicação Fácil aplicação Fácil manutenção Fácil manutenção Demora de medida Demora de medida Movimentação Movimentação Perfusão baixa Perfusão baixa Posicionamento do manguito Posicionamento do manguito Alto custo Riscos Pessoal especializado Tempo Manutenção Precisão Rapidez (bat - bat) Alto custo Riscos Pessoal especializado Tempo Manutenção Precisão Rapidez (bat - bat)

43 Não Invasivo X Invasivo Invasivo Invasivo Mede a pressão diretamente Mede a pressão diretamente Não Invasivo Não Invasivo Detecta o fluxo turbulento e tenta inferir a pressão indiretamente. Detecta o fluxo turbulento e tenta inferir a pressão indiretamente. Medida de uma pressão externa (no sistema manguito - medidor) que comprime estruturas com diferentes resistências. Medida de uma pressão externa (no sistema manguito - medidor) que comprime estruturas com diferentes resistências.

44 Apêndice

45 Unidades de Medida (SI) Pressão = força / área Força (f) - Newton (N) = 1 kg.m/s 2 Pressão = Pascal (Pa) Pa = N/m 2 -1 kg/m.s 2 mmHg x 0,133 = kPa cmH 2 O x 0,0981 = kPa

46 Unidades de Medida Poiseuille: manômetro de mercúrio. mmHg - milímetro de mercúrio. Poiseuille: manômetro de mercúrio. mmHg - milímetro de mercúrio. Sistema Internacional (SI) 1 pascal (Pa) = 1 newton (N) / m 2 1 milibar (mb) = 100 newton (N) / m 2 1 mb = 0,75 mmHg 1 mmHg = 1,33 mb 1 mmHg = 0,133 kPa Sistema Internacional (SI) 1 pascal (Pa) = 1 newton (N) / m 2 1 milibar (mb) = 100 newton (N) / m 2 1 mb = 0,75 mmHg 1 mmHg = 1,33 mb 1 mmHg = 0,133 kPa

47 Pascal: Pressão de um Fluido em Repouso Pressão de um fluido é igual em todas as direções. Pressão de um fluido é igual em todas as direções. Pressão igual em um mesmo plano horizontal. Pressão igual em um mesmo plano horizontal. Pressão aumenta a partir da superfície para a profundidade. Pressão aumenta a partir da superfície para a profundidade. CIRCULAÇÃO: PRESSÃO DINÂMICA

48 Transdutor - Pré-Amplificador 50 uV / 10 mmHg 50 uV / 10 mmHg Freqüência Freqüência sistema cardiovascular: 20 a 30 Hz sistema cardiovascular: 20 a 30 Hz suportada pelos transdutores: 150 a 1000 Hz suportada pelos transdutores: 150 a 1000 Hz Pré-Amplificador -> Amplificador Pré-Amplificador -> Amplificador Filtros Filtros Display Display Sistólica = maior pressão Sistólica = maior pressão Diastólica = menor pressão Diastólica = menor pressão Média = área sobre a curva de pressão Média = área sobre a curva de pressão

49 Transdutor Complacência Complacência Pressão Arterial: 0,01 mm 3 / 100 mmHg Pressão Arterial: 0,01 mm 3 / 100 mmHg Pressão Venosa: 0,1 mm 3 / 100 mmHg Pressão Venosa: 0,1 mm 3 / 100 mmHg Ponte de Wheatstone Ponte de Wheatstone Estiramento de um condutor com aumento da resistência elétrica. Estiramento de um condutor com aumento da resistência elétrica. Cristais de silicone Cristais de silicone Sensores intravasculares: Sensores intravasculares: Custo elevado Custo elevado Não permite calibração depois de inserido Não permite calibração depois de inserido

50 Sistema Domo-Transdutor Preferir os descartáveis - Esterilizados. Preferir os descartáveis - Esterilizados. Calibração: Inicial + cada 1 a 2 horas. Calibração: Inicial + cada 1 a 2 horas. Posicionamento Posicionamento ao nível do ventrículo esquerdo ao nível do ventrículo esquerdo linha axilar média (?) linha axilar média (?)

51 Referências Bibliográficas Miller RD: Anesthesia, 5 a. ed., 2000 Miller RD: Anesthesia, 5 a. ed., 2000 Mark JB: Atlas of Cardiovascular Monitoring, 1998 Mark JB: Atlas of Cardiovascular Monitoring, 1998 Gravenstein JS, Paulus DA: Clinical Monitoring Practice, 2 a. ed, 1987 Gravenstein JS, Paulus DA: Clinical Monitoring Practice, 2 a. ed, 1987 Blitt C: Monitoring in Anesthesia and Intensive Care Blitt C: Monitoring in Anesthesia and Intensive Care

52 Muito Obrigado


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